Anda di halaman 1dari 4

" BPJS Kesehatan

0,14 "'

•. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial


C

Nomor : 10'1 NII-0110118 Surabaya, 31 Januari 2018


Lampiran Satu Lembar
Hal : Pemberitahuan Pemeriksaan Penunjang
Peserta Prolanis Tahun 2018

Yth. 1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya


2. Pimpinan FKTP BPJS Kesehatan KG Surabaya
di
Surabaya

Salam UHC Surabaya


Kami ucapkan terima kasih atas dukungan dan kerjasama dalam pelaksanaan
Program JKN-KIS. Semoga kerjasama as telah terjalin baik mi dapat ditingkatkan lagi.
Pemeriksaan Penunjang Peserta Prolanis merupakan pemeriksaan rutin yang
dilakukan clan diperuntukkan bagi peserta Prolanis clan peserta Program Rujuk Balik,
dengan diagnosa Diabetes Mellitus (DM), Hipertensi (HT), clan Diabetes Mellitus disertal
Hipertensi (DM+HT) terdiri atas pemeriksaan 3 (tiga) dan 6 (enam) bulanan. Terkait hal
tersebut agar FKTP memastikan kembali untuk peserta prolanis yang dapat dilakukan
pemeriksaan pada aplikasi P-Care clan FKTP dapat langsung berkoordinasi dengan
Laboratorium dengan melampirkan surat rekomendasi untuk dilakukan pemeriksaan
dengan memperhatikan beberapa hal sebagai berikut:
1. Alur pemeriksaan penunjang peserta prolanis:
a. FKTP memberikan surat Rekomendasi Pemeriksaan Penunjang yang ditujukan ke
Laboratorium (Form Terlampir)
b. Status kepesertaan peserta JKN-KIS aktif
c. FKTP memastikan peserta prolanis sudah terdaftar pada aplikasi P-Care dengan
diagnosa DM dan DM+HT, dilakukan pemeriksaan HbA1C. Kriteria peserta minimal
selama 3 (tiga) bulan rutin melakukan pemeriksaan glukosa darah.
d. FKTP memastikan peserta prolanis sudah terdaftar pada aplikasi P-Care dengan
diagnosa HT, dilakukan pemeriksaan kimia darah. Kriteria peserta adalah minimal
selama 6 (enam) bulan rutin melakukan pemeriksaan kesehatan/kontrol di
FKTP.
e. Untuk pemeriksaan kolektif, FKTP dapat menghubungi langsung PIG Laboratorium
kerjasama dengan terlebih dulu menyampaikan data pada laboratorium untuk
dilakukan kroscek data / FKTP memastikan peserta prolanis sudah terdaftar pada
aplikasi P-Care serta sudah dapat dilayani sesuai jadwal minimal pemeriksaan.

Kantor Cabang Utama Surabaya


JI. Raya Dharmahusada Indah No. 2
Surabaya 60285 - Jawa Timur
TeIp. (031) 5947747 (Hunting) Fax. (031) 5997126
www.bpjs-kesehatan .go.id
2. Jenis pemeriksaan meliputi;
a. Pemeriksaan 3 bulanan
- Pemeriksaan HbalC khusus Prolanis DM
b. Pemeriksaan 6 bulanan
Pemeriksaan kimia darah, yaltu
- Microalbuminaria
- Ureum
- Kreatinin
- kolesterol total
- kolesterol IDL
- kolesterol HDL
- trigliserida
3. Pemeriksaan dapat dilaksanakan oleh Laboratorium yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan KCU Surabaya (daftar terlampir).
4. BPJS Kesehatan menjamin biaya pemeriksaan penunjang sesual ketentuan yang
berlaku.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang balk diucapkan
terima kasih

/Kepalacabang

caria

Tembusan:
1. Laboratorium KHnik Prodia
2. Laboratorium Kilnik Pramita
3. Laboratorium Kimia farma
4. Laboratorium Parahita
5. Lanoratorium Cito
6. Ketua TKMKB BPJS Kesehatan KC Surabaya
CH/yk/PK,00
Daftar Laboratorium
a. Laboratorium Prodia Cabang Simpang Darmo, JI. Raya Darmo Permai Seatan 1 F
Surabaya. Tep: 031-7322020
b. Laboratorium Prodia Cabang Ruko Mega Gataxi, JI. Kertajaya Indah Timur 14C
No.6 Surabaya. TeIp: 031-5991010
c. Laboratorium Prodia Cabang Jemursari, JI. Raya Jemursari No.39 Surabaya, Tep:
031-8421010, 8476506
d. Laboratorium Prodia Cabang Diponegoro, JI, Raya Diponegoro No.149-150
Surabaya, TeIp. 031-28953900.
e. Laboratorium Prodia Cabang Wiyung, JI. Menganti Wiyung, Ruko Taman Pondok
Indah A-35 SurabayaTeIp. 031-99750099
f. Laboratorium Pramita Cabang Parang Kusumo, JI. Parang Kusumo No.2 Surabaya
Bambang (HP : 082142456595)
g. Laboratorium Pramita Cabang Adityawarman, JI. Adityawarman 73-75 Surabaya
TeIp. 031.5682416.
h. Laboratorium Pramita Cabang H.R Muhammad, T. H.R. Muhammad No. 128 (
Kav.354 ) TeIp. 03 1.7345727
i. Laboratorium Pramita Cabang Jemur Andayani, JI. Jemur Andayani No.67 TeIp.
031.8477700
j. Laboratorium Pramita Cabang Mulosari, JI. Raya Mulyosari No.50-52 (PEE 14-15)
TeIp. 031.5929222
k. Laboratorium Pramita Cabang Ngaget, JI. Ngagel Jaya 71 Surabaya Teip.
031.5051900
I. Laboratorium Klinik Kimia Farma JI. Dharmawangsa No. 24 Surabaya Telepon/Fax:
031-5043356
m. Parahita Diagnostic Center JI. Dharmawangsa No. 66 Surabaya, Yuanita HP:
081703833318
n. Laboratorium Klinik CITO cabang Surabaya JI. Dr. Ir. H. Soekarno 412 Kawasan
MERR Surabaya, TeIp: 031-870 3330
Ceo BPiSKesehatan
Badan PenycIengara Jarninan Sosial

SURAT REKOMENDASI
PEMERIKSAAN PENUNJANG PESERTA PROLANIS

Kepada Yth. : Laboratorium ...................................


Di . .........................................................
Mohon pemeriksaan laboratorium tahunan bagi peserta prolanis atas nama:

Nama Pemeriksaan DM/HT


No. JKN Tekanan Darah
Nama Faskes GOP
Jenis Kelamin : L/P* GDPP
Umur Pemeriksaan HT
Alamat Tekanan Darah
Diagnosa

Jenis Pemeriksaan:

Pemeriksaan DM Per 3 Bulan


D HbA1 C

Pemeriksaan DM Per 6 Bulan Pemeriksaan HI Per 6 Bulan


D Kimia Darah: Kimia Darah:
• Mikroalbuminuria • Mikroalbuminuria
• Ureum • Ureum
• Kreatinin • Kreatinin
• Kholesterol total • Kholesterol total
• Kholesterol LDL • Kholesterol [DL
• Kholesterol HDL • Kholesterol HDL
• Trigliserida • Trigliserida

Demikian atas bantuannya, diucapkan terima kasih.

Surabaya ..................................
.

Ttd stempel

(............. ............................
Dokter FKTP

*) coret yang tidak per/u


Catatan : diwajibkan Puasa 8 sd. 12 Jam sebelum pemeriksaan

Anda mungkin juga menyukai