Anda di halaman 1dari 1

CV.

MITRAAGIAN PERSADA
ADDRESS i JL. PIERRE TANDEAN PERUM GRIYA WSATA BIOK H NO36 RT.l4 EONTANG
HP : 0812 571 I 1 144 Emoil : mitrol9T6cv@gmoil.com

Nomor : 00$Qy'MAP-BTG/1V.2O18

Sehubungan dengan keikutsertaan kami, CV. MITRA AGIAN PERSADA (?erusahaart) yang
beralamat di JL. PIERRE TANDEAN PERUM GRIYA WISATA BLOK H NO.36 RT.14 BONTANG 75314,
dalam proses pengadaan untuk Pekerjaan JASA CLEANING SERVICE GEDUNG PERKANTORAN
AREA 1 PLANT SITE PT. PUPUK KALIMANTAN TIMUR, maka yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ZOICA LOMOISAS


Jabatan : DireKur /Pimpinan Perusahaan

Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama Perusahaan sebagaimana disebutkan di atas,
menyatakan dengan sesungguh4€ bahura :

1. Saya dan/alau Perusahaan sa)ra tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas
tindakan i€ng berkaitan dengan kondite profesional sala ;
2. Saya dan/alau Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit, kegiatan usaha tidak sedang
dihentikan, tidak sedang menjalani proses hukum pidana sebagai tersangka dan tidak sedang
dalam pengawasan pengadilan ;
3. Saya dan/atau Perusahaan sa]€ tidak masuk dalam Daftar Hitam PT Pupuk Kalimantan Timur
atau perusahaan lain ;
4. Saya dan/atau Perusahaan sa]€ tidak terdapat conflict of,nterest dalam mengikuti proses
pengadaan ini ;
5. Saya dan/aIau Perusahaan sajra menjamin bahwa setiap p€rnyataan yang dibuat, dokumen,
data, dan/atau informasi yang disampaikan sehubungan dengan pelal€anaan pengadaan ini
adalah lengkap, benar dan tepat dalam setiap rinciannya serta dapat dipertanggungawabkan.
6. Saya dan/alau Perusahaan s€rya sanggup melaksanakan pekerjaaan apabila ditunjuk sebagai
Pemenang.
7. Saya danlatau Perusahaan saya tidak akan menuntut dan/atau melakukan gugatan hukum
apapun kepada PT Pupuk Kalimantan 'Iimur apabila tidak dinyatakan sebagai pemenang
dan/atau proses pengadaannya dibatalkan karena perubahan sasaran dan pencapaian target
dan/atau kondisi lain yang diperlukan PT Pupuk Kalimantan Timur tanpa diperlukan
pemberian penjelasan atau pemberitahuan alasan pembatalannya.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan yang kami buat di atas terbuKi tidak lengkap, tidak benar dan/atau tidak
tepat maka kami bersedia menerima sanksi administratif yaitu dimasukkan dalam Daftar Hitam
Perusahaan dalam jangka waKu selama 2 (dua) tahun dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan ]6ng berlaku danlatau tindakan lainnya sesuai
ketentuan yang berlaku di PT Pupuk lGlimantan Timur.

DireKur

Anda mungkin juga menyukai