Konsep Hemodialisa

A. Pengertian Hemodialisa
Hemodialisa merupakan suatu membran atau selaput semi permiabel.

Membran ini dapat dilalui oleh air dan zat tertentu atau zat sampah. Proses ini

disebut dialisis yaitu proses berpindahnya air atau zat, bahan melalui membran

semi permiabel. Terapi hemodialisa merupakan teknologi tinggi sebagai terapi

pengganti untuk mengeluarkan sisa-sisa metabolisme atau racun tertentu dari

peredaran darah manusia seperti air, natrium, kalium, hidrogen, urea, kreatinin,

asam urat, dan zat-zat lain melalui membran semi permiabel sebagai pemisah

darah dan cairan dialisat pada ginjal buatan dimana terjadi proses difusi, osmosis

dan ultra filtrasi (Brunner & Suddarth, 2014).

Hemodialisis merupakan suatu proses yang digunakan pada pasien dalam

keadaan sakit akut dan memerlukan terapi dialisis jangka pendek (beberapa hari

hingga beberapa minggu) atau pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir atau

end stage renal disease (ESRD) yang memerlukan terapi jangka panjang atau

permanen. Tujuan hemodialisis adalah untuk mengeluarkan zat-zat nitrogen yang

toksik dari dalam darah dan mengeluarkan air yang berlebihan (Suharyanto dan

Madjid, 2015). Hemodialisis adalah proses pembersihan darah oleh akumulasi

sampah buangan. Hemodialisis digunakan bagi pasien dengan tahap akhir gagal

ginjal atau pasien berpenyakit akut yang membutuhkan dialisis waktu singkat.

Penderita gagal ginjal kronis, hemodialisis akan mencegah kematian.

Hemodialisis tidak menyembuhkan atau memulihkan penyakit ginjal dan tidak

mampu mengimbangi hilangnya aktivitas metabolik atau endokrin yang

dilaksanakan ginjal dan dampak dari gagal ginjal serta terapinya terhadap

kualitas hidup pasien (Brunner & Suddarth, 2015)

Hemodialisis adalah pengobatan yang bertujuan untuk menghapus

akumulasi sisa produk metabolik dan untuk memperbaiki komposisi elektrolit

 darah melalui suatub pertukaran antara darah pasien dan cairan dialisa meniru

cairan ekstraseluler yang normal melintasi membran semipermeable. Proses

hemodialisis yang terjadi didalam membran semipermiabel terbagi menjadi tiga

proses yaitu osmosis, difusi dan ultrafiltrasi (Corwin Elizabeth, 2016).

1. Osmosis adalah proses perpindahan zat terlarut dari bagian yang

berkonsentrasi rendah kearah konsentrasi yang lebih tinggi. \

2. Difusi adalah proses perpindahan zat terlarut dari konsentrasi tinggi kearah

konsentrasi yang rendah.

3. ultrafiltrasi adalah perpindahan cairan karena ada tekanan dalam membran

dialyzer yaitu dari tekanan tinggi kearah yang lebih rendah (Curtis & Roshto,

2014)
B. Tujuan Hemodialisa
Terapi hemodialisis mempunyai beberapa tujuan. Tujuan tersebut

diantaranya adalah menggantikan fungsi ginjal dalam fungsi ekskresi (membuang

sisa-sisa metabolisme dalam tubuh, seperti ureum, kreatinin, dan sisa metabolisme

yang lain), menggantikan fungsi ginjal dalam mengeluarkan cairan tubuh yang

seharusnya dikeluarkan sebagai urin saat ginjal sehat, meningkatkan kualitas

hidup pasien yang menderita penurunan fungsi ginjal serta Menggantikan fungsi

ginjal sambil menunggu program pengobatan yang lain (Suharyanto dan Madjid,

2015).
Dialisis didefinisikan sebagai difusi molekul dalam cairan yang melalui

membran semipermeabel sesuai dengan gradien konsentrasi elektrokimia. Tujuan

utama Hemodialisis adalah untuk mengembalikan suasana cairan ekstra dan

intrasel yang sebenarnya merupakan fungsi dari ginjal normal. Dialisis dilakukan

dengan memindahkan beberapa zat terlarut seperti urea dari darah ke dialisat. dan

dengan memindahkan zat terlarut lain seperti bikarbonat dari dialisat ke dalam

darah. Konsentrasi zat terlarut dan berat molekul merupakan penentu utama laju

difusi. Molekul kecil, seperti urea, cepat berdifusi, sedangkan molekul yang

susunan yang kompleks serta molekul besar, seperti fosfat, β2microglobulin, dan

albumin, dan zat terlarut yang terikat protein seperti pcresol, lebih lambat
 berdifusi. Disamping difusi, zat terlarut dapat melalui lubang kecil (pori-pori) di

membran dengan bantuan proses konveksi yang ditentukan oleh gradien tekanan

hidrostatik dan osmotik – sebuah proses yang dinamakan ultrafiltrasi (Cahyaning,

2014)). Dialisis ditujukan untuk menghilangkan komplek gejala (symptoms)

yang dikenal sebagai sindrom uremi (uremic syndrome), walaupun sulit

membuktikan bahwa disfungsi sel ataupun organ tertentu merupakan penyebab

dari akumulasi zat terlarut tertentu pada kasus uremia. Tujuan utama tindakan

hemodialisis adalah mengembalikan keseimbangan cairan intraseluler dan

ekstraseluler yang terganggu akibat dari fungsi ginjal yang rusak (Himmelfarb &

Ikizler, 2014)
C. Indikasi dan kontra indikasi
1. Gagal ginjal akut
2. Gagal ginjal kronik, bila laju filtrasi gromelurus kurang dari 5 ml/menit .
3. Kalium serum lebih dari 6 mEq/l 4. Ureum lebih dari 200 mg/dl
4. PH darah kurang dari 7,1
5. Anuria berkepanjangan, lebih dari 5 hari
6. Intoksikasi obat dan zat kimia
7. Sindrom Hepatorenal
kontra indikasi pada pasien yang hemodialisa adalah
1. Hipertensi berat (TD >200/100 mmhg
2. Hipotensi (TD < 100 mmhg)
3. Adanya pendarahan hebat
D. Prinsip Hemodialisa
Tindakan Hemodialisa memiliki tiga prinsip yaitu: difusi, osmosis dan

ultrafiltrasi (Baticaca 2016). Sisa akhir dari proses metabolisme didalam darah

dikeluarkan dengan cara berpindah dari darah yang konsentrasinya tinggi ke

dialisat yang mempunyai konsentrasi rendah. Ureum, kreatinin, asam urat dan

fosfat dapat berdifusi dengan mudah dari darah ke cairan dialisat karena unsure-

unsur yang tidak terdapat dalam dialisat. Natrium asetat atau bicarbonate yang

lebih tinggi konsentrasinya dalam dialisat akan berdifusi kedalam darah.

Kecepatan difusi solut tergantung kepada koefisien difusi, luas permukaan

membrane dialiser dan perbedaan konsentrasi serta perbedaan tekanan hidrostatik

diantara membrane dialysis. Air yang berlebihan akan dikeluarkan dari dalam

tubuh melalui proses osmosis. Pengeluaran air dapat dikendalikan dengan

 menciptakan gradient tekanan; dengan kata lain air bergerak dari daerah dengan

tekanan yang lebih tinggi (tubuh klien) ketekanan yang lebih rendah (dialisat).

Gradient ini dapat ditingkatkan melalui penambahan tekanan tekanan negative

yang dikenal dengan ultrafiltrasi pada mesin hemodialisa. Tekanan negative

sebagai kekuatan penghisap pada membrane dan memfasilitasi pengeluaran air

sehingga tercapainya keseimbangan. (Brunner & Suddart, 2014).

E. Proses Hemodialisa
Efektifitas hemodialisa dilakukan 2 – 3 kali dalam seminggu selama 4 – 5

jam atau paling sedikit 10 – 12 jam perminggunya. Sebelum dilakukan hemodilisa

maka perawat harus melakukan pengkajian pradialisa, dilanjutkan dengan

menghubungankan klien dengan mesin hemodialisa dengan memasang blood line

dan jarum ke akses vaskuler klien, yaitu akses untuk jalan keluar darah ke dialiser

dan akses masuk darah ke dalam tubuh. Arterio Venous (AV) fistula adalah akses

vaskuler yang direkomendasikan karena kecendrungan lebih aman dan juga

nyaman bagi pasien. (Brunner & Suddart, 2015). Setelah blood line dan akses

vaskuler terpasang, proses hemodialisa dimulai. Saat dialysis darah dialirkan

keluar tubuh dan disaring didalam dialiser. Darah mulai mengalir dibantu pompa

darah. Cairan normal salin diletakkan sebelum pompa darah untuk mengantisipasi

adanya hipotensi intradialisis. Infuse heparin diletakkan sebelum atau sesudah

pompa tergantung peralatan yang digunakan.

Darah mengalir dari tubuh melalui akses arterial menuju ke dialiser

sehingga terjadi pertukaran darah dan sisa zat. Darah harus dapat keluar masuk

tubuh klien dengan kecepatan 200-400 ml/menit Proses selanjutnya darah akan

meninggalkan dialiser. Darah meninggalkan dialiser akan melewati detector

udara. Darah yang sudah disaring kemudian dialirkan kembali kedalam tubuh

melalui akses venosa Dialysis diakhiri dengan menghentikan darah dari klien,

membuka selang normal salin dan membilas selang untuk mengembalikan darah

pasien. Pada akhir dialysis, sisa akhir metabolism dikeluarkan, keseimbangan

 elektrolit tercapai dan buffer system telah diperbaharui (Brunner & Suddart,

2015).
F. Prinsip yang mendasari kerja hemodialisis
Aliran darah pada hemodialisis yang penuh dengan toksin dan limbah

nitrogen dialihkan dari tubuh pasien ke dializer tempat darah tersebut dibersihkan

dan kemudian dikembalikan lagi ke tubuh pasien. Sebagian besar dializer

merupakan lempengan rata atau ginjal serat artificial berongga yang berisi ribuan

tubulus selofan yang halus dan bekerja sebagai membran semipermeabel. Aliran

darah akan melewati tubulus tersebut sementara cairan dialisat bersirkulasi di

sekelilingnya. Pertukaran limbah dari darah ke dalam cairan dialisat akan terjadi

melalui membrane semipermeabel tubulus (Brunner & Suddarth, 20015). Tiga

prinsip yang mendasari kerja hemodialisis, yaitu difusi, osmosis, ultrafiltrasi.

Toksin dan zat limbah di dalam darah dikeluarkan melalui proses difusi dengan

cara bergerak dari darah yang memiliki konsentrasi tinggi, ke cairan dialisat

dengan konsentrasi yang lebih rendah (brenner 2014). Cairan dialisat tersusun

dari semua elektrolit yang penting dengan konsentrasi ekstrasel yang ideal.

Kelebihan cairan dikeluarkan dari dalam tubuh melalui proses osmosis.

Pengeluaran air dapat dikendalikan dengan menciptakan gradien tekanan, dimana

air bergerak dari daerah dengan tekanan yang lebih tinggi (tubuh pasien) ke

tekanan yang lebih rendah (cairan dialisat). Gradient ini dapat ditingkatkan

melalui penambahan tekanan negative yang dikenal sebagai ultrafiltrasi pada

mesin dialisis. Tekanan negative diterapkan pada alat ini sebagai kekuatan

penghisap pada membran dan memfasilitasi pengeluaran air (Elizabeth, et all,

2016)).
G. Penatalakasanaan pasien yang menjalani hemodialisis
Hemodialisis merupakan hal yang sangat membantu pasien sebagai upaya

memperpanjang usia penderita. Hemodialisis tidak dapat menyembuhkan

penyakit ginjal yang diderita pasien tetapi hemodialisis dapat meningkatkan

kesejahteraan kehidupan pasien yang gagal ginjal (Arliza, 2012). Pasien

 hemodialisis harus mendapat asupan makanan yang cukup agar tetap dalam gizi

yang baik. Gizi kurang merupakan prediktor yang penting untuk terjadinya

kematian pada pasien hemodialisis. Asupan protein diharapkan 1-1,2

gr/kgBB/hari dengan 50 % terdiri atas asupan protein dengan nilai biologis tinggi.

Asupan kalium diberikan 40-70 meq/hari. Pembatasan kalium sangat diperlukan,

karena itu makanan tinggi kalium seperti buah-buahan dan umbi-umbian tidak

dianjurkan untuk dikonsumsi. Jumlah asupan cairan dibatasi sesuai dengan jumlah

urin yang ada ditambah insensible water loss. Asupan natrium dibatasi 40120

mEq.hari guna mengendalikan tekanan darah dan edema. Asupan tinggi natrium

akan menimbulkan rasa haus yang selanjutnya mendorong pasien untuk minum.

Bila asupan cairan berlebihan maka selama periode di antara dialisis akan terjadi

kenaikan berat badan yang besar (Banyak obat yang diekskresikan seluruhnya

atau atau sebagian melalui ginjal. Pasien yang memerlukan obat-obatan (preparat

glikosida jantung, antibiotik, antiaritmia, antihipertensi) harus dipantau dengan

ketat untuk memastikan agar kadar obat-obatan ini dalam darah dan jaringan

dapat dipertahankan tanpa menimbulkan akumulasi toksik. Resiko timbulnya efek

toksik akibat obat harus dipertimbangkan (Himmelfarb & Ikizler, 2014)

H. Komplikasi Hemodialisa
Selama proses hemodialisis sering muncul komplikasi yang berbedabeda

untuk setiap pasien. Menurut Brunner dan Suddart (2016) salah satu komplikasi

selama hemodialisis adalah hipertensi.

1. Intradialytic Hypotension (IDH) : Intradialytic Hypotension adalah tekanan

darah rendah yang terjadi ketika proses hemodialisis sedang berlangsung. IDH

terjadi karena penyakit diabetes millitus, kardiomiopati, left ventricular

hypertrophy (LVH), status gizi kurang baik, albumin rendah, kandungan Na

dialysate rendah, target penarikan cairan atau target ultrafiltrasi yang terlalu

tinggi, berat badan kering terlalu rendah dan usia diatas 65 tahun,
2. Kram otot; Kram otot yang terjadi selama hemodialisis terjadi karena target

ultrafiltrasi yang tinggi dan kandungan Na dialysate yang rendah.

 3. Mual dan muntah Komplikasi mual dan muntah jarang berdiri sendiri, sering

menyertai hipotensi dan merupakan salah satu presensi klinik disequillibrium

syndrom. Bila tidak disertai gambaran klinik lainnya harus dicurigai penyakit

hepar atau gastrointestinal.

4. Sakit kepala; Penyebab tidak jelas, tapi bisa berhubungan dengan dialisat

acetat dan disequillibrium syok syndrome (DDS).

5. Emboli udara; Emboli udara dalam proses hemodialisis adalah masuknya

udara kedalam pembuluh darah selama prose hemodialisis.

6. Hipertensi Keadaan hipertensi selama proses hemodialisis bisa diakibatkan

karena kelebihan cairan, aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron,

kelebihan natrium dan kalsium, karena erythropoietin stimulating agents dan

pengurangan obat anti hipertensi.

I. Bentuk/ gambaran peralatan yang digunakan
1. Dialiser atau Ginjal Buatan Terdiri dari membran semi permeabel yang

memisahkan kompartemen darah dan dialisat.

2. Dialisat atau Cairan Dialisis Yaitu cairan yang terdiri dari air dan elektrolit

utama dari serum normal. Dialisat ini dibuat dalam sistem bersih dengan air

kran dan bahan kimia saring. Bukan merupakan sistem yang steril, karena

bakteri terlalu besar untuk melewati membran dan potensial terjadinya infeksi

pada pasien minimal. Karena bakteri dari produk sampingan dapat

menyebabkan reaksi pirogenik, khususnya pada membran permeabel yang

besar, maka air untuk dialisat harus aman secara bakteriologis. Konsentrat

dialisat biasanya disediakan oleh pabrik komersildan umumnya digunakan

oleh unit kronis.

3. Sistem Pemberian Dialisat Yaitu alat yang mengukur pembagian proporsi

otomatis dan alat mengukur serta pemantau menjamin dengan tepat kontrol

rasio konsentrat-air.
4. Aksesori Peralatan
a. Perangkat Keras, terdiri dari :
1) Pompa darah, pompa infus untuk mendeteksi heparin
2) Alat pemonitor suhu tubuh apabila terjadi ketidakamanan konsentrasi

dialisat, perubahan tekanan udara dan kebocoran darah.

b. Perangkat Disposibel yang digunakan selain ginjal buatan :
 1) Selang dialisis yang digunakan untuk mengalirkan darah antara dialiser

dan pasien.
2) Transfer tekanan untuk melindungi alat monitor dari pemajanan

terhadap darah.
3) Kantong cairan garam untuk membersihkan sistem sebelum digunakan.
5. Komponen Manusia/Pelaksana Tenaga pelaksana hemodialisa harus mempunyai

keahlian dalam menggunakan teknologi tinggi, tercapai melalui pelatihan

teorits dan praktikal dalam lingkungan klinik. Aspek yang lebih penting adalah

pemahaman dan pengetahuan yang akan digunakan perawat dalam

memberikan asuhan pada pasien selama dialisis berlangsung.

J. Persiapan Administrasi
a. Perawat melakukan persiapan pasien sebelum tindakan HD
a. Timbang BB
b. Observasi tanda- tanda vital
c. anamnesa
b. Perawat melakukan tindakan dialysis sesuai program dokter
c. Perawat melakukan pencatatan semua tindakan dialysis di lembar observasi

dialysis pasien HD
d. Perawat melaporkan hasil tindakan dialysis kepada dokter penanggung jawab

HD setelah tindakan dialysis selesai

K. Persiapan Pasien

 sebelum hemodialisa

o Mempersiapkan perangkat HD
o Mempersiapkan mesin HD
o Mempersiapkan cara pemberian heparin
o Mempersiapkan pasien baru dengan memperhatikan factor BioPsikososial,

agar penderita dapat bekerja sama dalam hal program HD

o Mempersiapkan akses darah
o Menimbang berat bada, mengukur tekanan darah, nadi, pernapasan
o Menentukan berat badan kering
o Mengambil pemeriksaan rutin dan sewaktu

 Selama Hemodialisa

Selama HD berjalan ada 2 hal pokok yang diobservasi yaitu penderita

dan mesin HD

 Persiapan Pasien :

1. Segera/ indikasi mutlak : over hidrasi atau edema paru,

 hiperkalemi, aliguri berat atau anuria, asidosis, hipertensi maligma.

2. Dini/ profilaksis : gejala uremia (mual muntah) perubahan

mental, penyakit tulang, gangguan pertumbuhan dan seks,

perubahan kualitas hidup.

Bila penderita baru yang datang di ruang HD, sebelum kita

melakukan HD terlebih dahulu periksa kembali hasil-hasil

pemeriksaan yang penting (Hb, hematokrit, ureum, kreatinin, dan

HbsAg), hal ini perlu untuk menentukan tindak lanjut sperlu untuk

menentukan tindak lanjut suatu HD.

L. Langkah-langkah HD

a. Timbang dan catat BB

b. Ukur dan catat tekanan darah (dapat digunakan untuk menginterpretasikan

kelebihan cairan)
c. Tentukan akses darah yang akan ditusuk.
d. Bersihkan daerah yang akan ditusuk dengan betadine 10% lalu alcohol 70%

kemudian ditutup pakai duk steril.

e. Sediakan alat-alat yang steril didalam bak spuit kecil :spuit 2,5cc

sebanyak 1, spuit 1 cc 1 buah, mangkok kecil berisi saline 0,9% dan kasa

steril.
f. Sediakan obat-obatan yang perlu yaitu lidonestdan heparin.
g. Pakai masker dan sarung tangan steril.
h. Lakukan anestesi local didaerah akses darah yang akan ditusuk.
i. Tusuk dengan AV fistula lalu berikan heparin sebanyak 2000 unit

pada inlet sedangkan outlet sebanyak 1000 unit.

j. Siap sambungkan ke sirkulasi tertutup yang telah disediakan.
k. Aliran darah permulaan sampai 7 menit 75 ml/menitkemudian dinaikkan

perlahan sampai 200 ml/menit.

l. Tentukan TMP sesuai dengan kenaikkan berat badan.
m. Segera ukur kemabali tekanan darah, nadi, pernapasan, akses darah yang

digunakan dicatat dalam status yang telah tersedia.

M. Persiapan Alat

1. Jarum arteri

2. Selang normal saline

 3. Dialiser

4. Bilik drip vena

5. Detektor

6. Port pemberian obat

7. Pemantau tekanan arteri

8. Pompa darah

9. Sistem pengalir dialiser

10. Pemantau tekanan vena

11. Jarum vena

12. Penginfus hepar

M. Persiapan mesin dan perangkat HD

1. Pipa pembuangan sudah masuk dalam saluran pembuangan

2. Sambungkan kabel mesin dengan stop kontak
3. Hidupkan mesin ke rinse selama 15-30 menit
4. Pindahkan ke posisi dialyze lalu sambungkan slang dialisat ke

jaringan tempat dialisat yang telah disiiapkan.

5. Tunggu sampai lampu hijau
6. Tes conductivity dan temperature
7. Gantungkan saline normal sebanyak 4 flatboth yang telah

diberikan heparin sebanyak 25-30 unit dalam masing-masing flatboth

8. Siapkan ginjal buatan sesuai dengan kebutuhan pasien
9. Siapkan blood lines dan AV fiskula sebanyak2
10. Ginjal buatan dan blood lines diisi saline normal (priming)
11. Sambungkan dialisatelines pada ginjal buatan
12. Sambil mempersiapkan pasien slang inlet dan outlet

disambungkan lalu jalankan blood pump (sirkulasi tertutup).

N. Prosedure Tindakan

Persiapan mesin dan perangkat HD

- Pipa pembuangan sudah masuk dalam saluran pembuangan

- Sambungkan kabel mesin dengan stop kontak
- Hidupkan mesin ke rinse selama 15-30 menit
- Pindahkan ke posisi dialyze lalu sambungkan slang dialisat ke

jaringan tempat dialisat yang telah disiiapkan.

- Tunggu sampai lampu hijau
- Tes conductivity dan temperature
- Gantungkan saline normal sebanyak 4 flatboth yang telah
 diberikan heparin sebanyak 25-30 unit dalam masing-masing

flatboth
- Siapkan ginjal buatan sesuai dengan kebutuhan pasien
- Siapkan blood lines dan AV fiskula sebanyak2
- Ginjal buatan dan blood lines diisi saline normal (priming)
- Sambungkan dialisatelines pada ginjal buatan
- Sambil mempersiapkan pasien slang inlet dan outlet

disambungkan lalu jalankan blood pump (sirkulasi tertutup).

O. Tekhnik hemodialisa

Sebelum berbicara tentang tekhnik hemodialisa terlebih dahulu menjelaskan

beberapa istilah :

a. Sirkulasi ekstrakorporeal
b. Sirkulasi diluar tubuh selama terjadi hemodialisa.
c. Sirkulasi sistemik
d. Sirkulasi dalam tubuh
e. Selaput semipermiabel
f. Selaput yang sangat tipis mempunyai pori-pori halus, hanya dapa dilihat

dengan mikroskop.
g. Blood pump (Roller Pump)
h. Pompa mesin hemodialisa yang gunanya mengalirkan darah dari sirkulasi

sistemik ke sirkulasi ekstrakorporea dan kembali lagi ke sirkulasi sistemik

selama proses hemodialisa.

i. Blood Lines, selang darah yang mengalirkan darah dari tubuh penderita ke

dyalizer disebut arteria blood lines/inlet, sedangkan selang yang mengalirkan

darah dari dyalizer ke tubuh penderita disebut venous blood line/outlet.

Perawatan pasien Hemodialisa

a. Observasi terhadap pasien HD

 Tekanan darah, nadi diukur setiap 1 jam lalu dalam status
 Dosis pemberian heparin dicatat setiap 1 jam dalam status
 Cairan yang masuk perparenteral maupun peroral dicatat jumlahnya dalam

status
 Akses darah dihentikan

3. Observasi terhadap mesin HD

 Kecepan aliran darah /Qb, kecepatan aliran dialisat/Qd dicatat

setiap 1 jam

 Tekanan negatif, tekanan positif, dicatat setiap jam

 Suhu dialisa, conductivity diperhatikan bila perlu diukur

 Jumlah cairan dialisa, jumlah air diperhatikan setiap jam

 Ginjal buatan, slang darah, slang dialisat dikontrol setiap 1 jam.

DAFTAR PUSTAKA

Arliza, 2016. Prosedur dan Teknik Operasional Hemodialisa. Edisi pertama. Yogyakarta:

Tugu Pustaka
Batticaca, B. Fransisca. 2016. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem

Metabolisme. Jakarta: Salemba Medika.

Brunner & Suddarth.2014. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Smeltzer,
Brunner dan Suddarth. 2015. Buku Ajar keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta :

EGC.
Cahyaningsih, Niken. 2014. Hemodialisis : Panduan Praktis Perawatan Gagal Ginjal.

Jogjakarta : Mitra Cendekia Press.

Corwin, Elizabeth J. 2016. Buku Saku Patofisiologi (diterjemahkan oleh Nkhe Budhi

subekti). Jakarta : EGC

Suzanne C dan Brenda G Bare. (2014). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner

& Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC

Suharyanto dan Madjid, (2015). Konsep Dasar Hemodilisa. Edisi 2, Jakarta : EGC
Curtis & Roshto, (2014), Panduan Medikal Bedah. Edisi 1 Jakarta. EGC
Himmelfarb & Ikizler, (2014). Pengantar Hemodialisa. Edisi 2 Jakarta : Selmba Medika
Brenner, B., dan lazarus j. m