UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

LAPORAN RESUME DI RUANG PONEK

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama Klien : Ny. M
Umur : 39 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Diagnosa Medis : Anemia + post manual plasenta
Tanggal Pengkajian : 30 Desember 2018

2. Keluhan Utama
Klien mengatakan kepala terasa berkunang-kunang, dan banyak mengeluarkan darah.

3. Data Fokus
DS:
a. Klien mengatakan kepala terasa berkunang kunang
b. Klien mengatakan banyak mengeluarkan darah
DO:
a. TTV
TD: 80/60
N : 133x/m
R : 22x/m
T : 37°C
b. Tampak perdarahan ±500 cc
c. Klien tampak lemah
 d. Palpasi
TFU : 2 jari dibawah pusat

4. Analisa Data
No Data Problem Etiologi
1 DS : Nyeri akut Agen cedera
- Klien mengatakan nyeri perut kuadran bawah. (00132) biologis
DO : (NANDA (kista
- Pengkajian PQRST Internasional ovarium)
Nyeri muncul saat kontraksi, nyeri seperti 2015-2017)
diremas-remas, skala nyeri 4 (sedang) dari
skala 0-10 dan nyeri berlangsung selama 5-10
menit

2 DS:
- Klien mengatakan khawatir dengan
keadaannya Ansietas Kurang
DO: (00146) pengetahuan
- Klien tampak cemas (NANDA
- Skala cemas 2 (sedang), skor kecemasan Internasional
sedang (15-27), menurut HARS 2015-2017)
- TTV:
TD : 128/77 mmHg
N : 98 x/menit
R : 22x/m
T : 36,4°C

5. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cedera biologis (00132)
2. Ansietas b.d kurang pengetahuan (00146)
6. Intervensi
1) Nyeri akut b.d agen cidera biologis (00132)
Intervensi Rasional
 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 1. Mengidentifikasi tingkat nyeri pasien
2. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk 2. Melakukan pengkajian nyeri pasien di
mengetahui pengalaman nyeri pasien masa lampau
3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri 3. Meminimalkan sterssor nyeri
4. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi.
 Teknik relaksasi dengan cara : menarik 4. Tindakan keperawatan dalam penanganan
napas melalui mulut kemudian nyeri
menghembuskan nya melalui mulut
sebanyak 3-5x.
 Teknik distraksi dengan cara :
mengalihkan perhatian ibu dengan
membayangkan hal yang menyenangkan

5. Istirahat dapan mengurangi nyei yang

5. Tingkatkan istirahat pasien
dirasakan
6. Nyeri dapat berkurang dengan pemberian
6. Kolaborasi pemberian obat analgetik
obat analgetik

2) Ansietas b.d Kurang pengetahuan (00146)

Intervensi Rasional
1. Kaji tanda-tanda vital 1. Mengetahui keadaan umum klien

2. Kaji tingkat kecemasan klien 2. Tingkat kecemasan ringan dan sedang bisa
ditoleransi dengan pemberian dan
pengertian, sedangkan yang berat diperlukan
tindakan medika mentosa

3. Jelaskan bagaimana keadaan klien dan proses 3. Pengetahuan terhadap keadaan bayi didalam
pengobatan klien kandungan klien diharapkan dapat
mengurangi emosional klien yang
maladaptive
4. Gali dan tingkatkan mekanisme koping klien 4. Kecemasan akan dapat teratasi jika
yang efektif mekanisme koping yang dimiliki klien
 efektif

7. Implementasi & Evaluasi

Jam Implementasi Evaluasi Paraf
16.00 1. Melakukan pengkajian nyeri Jam 18.00 wita
secara komprehensif
Klien mengatakan nyeri pada S : Klien mengatakan mengerti
abdomen kuadran bawah, Skala cara melakukan teknik
nyeri 4 (sedang), nyeri saat relaksasi distraksi dan
kontraksi, nyeri seperti diremas- akan melaksanakan apa
remas, nyeri berlangsung selama yang diajarkan namun
5-10 menit masih terasa nyeri pada
16.30 perut bagian bawah
2. Menggunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui O : Klien tampak kooperatif
pengalaman nyeri klien
A : Masalah belum teratasi
16.35 3. Mengajarkan teknik relaksasi dan
distraksi P : Intervensi dilanjutkan
 Teknik relaksasi dengan cara :
menarik napas melalui mulut
kemudian menghembuskan
nya melalui mulut sebanyak 3-
5x.
 Teknik distraksi dengan cara :
mengalihkan perhatian ibu
dengan membayangkan hal
yang menyenangkan

16.40 4. Menganjurkan klien untuk

meningkatkan istirahat

16.45 1. Melakukan pengkajian TTV: Jam 18.20

TD : 120/70 mmHg S : Klien mengatakan masih
N : 89 x/menit cemas
 O : - Klien tampak masih
16.50 2. Menjelaskan keadaan klien sekarang cemas
tentang nyeri yang dialaminya, - TTV
tentang plasenta previa. TD : 130/70 mmHg
N : 89 x/menit
A :Masalah ansietas belum
3. Memberi support sistem pada klien
17.10 teratasi
dengan cara memberikan motivsi agar
kembali sehat dan sembuh.
P : Lanjutkan Intervensi
4. Gali dan tingkatkan koping klien
17.15 1) Kaji tanda-tanda vital
yang efektif seperti berdoa
2) Kaji tingkat
kecemasan klien
3) Jelaskan bagaimana
keadaan klien dan
proses pengobatan
klien
4) Gali dan tingkatkan
mekanisme koping
klien yang efektif
 Kapuas, 31 Desember 2018

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik

( ) ( )