Anda di halaman 1dari 1

RS.

FIRDAUS NAMA PASIEN :


Jl. Siak J5 / 14 Komp. Bea Cukai Jakarta
Telp : (021) 4407322, 4400077
TGL LAHIR/UMUR :
Fax : (021) 4400063 NO RM :

Dokter : Berat Badan :

Ruangan :

Tanggal :
Riwayat Alergi Obat :

PENGKAJIAN RESEP: Ya Tidak

1. Tulisan dokter,jelas
2. Identitas pasien benar
3. Obat, benar
4. Dosis, benar
5. Cara pemberian obat,
benar
6. Waktu dan frekuensi
pemberian obat,
benar
7. Jumlah obat, benar
8. Polifarmasi, ada
9. Duplikasi terapi, ada
10. ESO yang mungkin
terjadi, ada
11. Interaksi obat, ada

H. (Harga)

T. (Teknik)

K. (Kemas)

P. (Penyerahan)

Menerima Obat Beserta Informasi

PERUBAHAN RESEP
Petugas Farmasi Disetujui
Tertulis Menjadi