DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PUSKESMAS KAJEN I

NO TANGGAL NAMA PASIEN PENGKAJIAN DX KEPERAWATAN RENCANA PERAWATAN TINDAKAN EVALUASI TTD
1 Nama Subjektif Gangguan bersihan jalan Auskultasi pernafasan Mengauskultasi pernafasan Subjektif: Batuk berdahak Keliek HP
............................... Sesak nafas Sputum kental nafas tidak efektif Ajarkan teknik batuk efektif Mengajarkan teknik batuk efektif Objektif : Whezing
Umur: .......... Th Batuk berdahak Ajarkan posisi nyaman fowler Mengajarkan posisi fowler Analisa
LK Pr Objektif Gangguan pola nafas Anjurkan minum air putih hangat Menganjurkan minum hangat Bersihan jalan nafas blm efektif
Whezing Takhipneu Kolaborasi pemberian ekspektoran Memberikan Therapi ekspektoran Planning:
Rr : ........... x/mnt Menganjurkan minum hangat
2 Nama Subjektif Aktual Ukur tanda-tanda vital Mengukur tanda-tanda vital Subjektif: Mual Keliek HP
............................... Diare Muntah Resiko Observasi tanda-tanda dehidrasi Mengobservasi tanda dehidrasi Objektif : Kelembaban kulit:
Umur: .......... Th Mual Volume cairan tubuh kurang Kaji turgor & membran mukosa Mengkaji turgor & membran mukosa Lembab Kering
LK Pr Objektif dari kebutuhan Anjurkan banyak minum Menganjurkan banyak minum Analisa
Turgor: Normal Kurang Kolaborasi pemberian antidiare Memberikan Therapi antidiare Resiko kurang volume cairan
Kelembaban Kulit : Planning:
Lembab Kering Menganjurkan banyak minum
TD : .............. mm/Hg
3 Nama Subjektif Aktual Ukur Tekanan darah Mengukur Tekanan darah Subjektif: Nyeri kepala Keliek HP
............................... Nyeri kepala Pusing Resiko Observasi gangguan sirkulasi Mengobservasi gangguan sirkulasi Pusing
Umur: .......... Th Tengkuk kaku Kesemutan Gangguan perfusi jaringan Ajarkan teknik nafas dalam Mengajarkan teknik nafas dalam Objektif : Nadi Kuat
LK Pr Objektif cerebral/perifer Anjurkan kurangi konsumsi garam Menganjurkan untuk kurangi Objektif : Nadi Lemah
Nadi: Kuat Lemah Kolaborasi pemberian antihipertensi konsumsi garam Analisa
Akral: Hangat Dingin Memberikan Therapi antihipertensi Gg perfusi jaringan cerebral/perifer
TD: ............. mm/Hg Planning:
Anjurkan kurangi konsumsi garam
4 Nama Subjektif Perubahan rasa nyaman; Kaji nyeri: PQRST Menglaji nyeri: PQRST Subjektif: Nyeri Keliek HP
............................... Nyeri nyeri akut Kaji perubahan TTV Mengkaji perubahan TTV Objektif : Luka
Umur: .......... Th Objektif Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam Mengajarkan teknik relaksasi nafas Analisa
LK Pr Luka Perdarahan Lakukan perawatan luka dalam Nyeri akut
TD : .............. mm/Hg Kolaborasi pemberian analgesik Melakukan perawatan luka Planning:
Nadi: .............. x/mnt Memberikan therapi analgesik Anjurkan relaksasi nafas dalam
5 Nama Subjektif Perubahan suhu tubuh; Observasi suhu Mengobservasi suhu Subjektif: badan panas Keliek HP
............................... Badan panas Hiperhermia Kaji turgor & membran mukosa Mengkaji turgor & membran mukosa Objektif : Mukosa:
Umur: .......... Th Objektif Ajarkan teknik kompres Mengajarkan teknik kompres Lembab Kering
LK Pr Mukosa : Anjurkan banyak minum Menganjurkan banyak minum Analisa
Lembab Kering Kolaborasi pemberian antipieretik memberikan therapi antipieretik Perubahan suhu; hiperthermia
Suhu: ............. o C Planning:
Nadi: .............. x/mnt Menganjurkan banyak minum