Topik : Acute Renal Failure (ARF)

Tanggal (kasus): 8 November 2018 Presenter: dr. Misbah Munawwaroh Harahap

Tanggal (Presentasi): 3 Januari 2019 Pendamping : dr. Bariani Anwar
Tempat presentasi: RSUD Pantura MA Sentot Patrol

Obyektif Presentasi
 Keilmuan Keterampilan Penyelenggaraan Tinjauan pustaka
 Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja ✓Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Seorang pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAK sejak 1 hari SMRS. Pasien juga
mengeluhkan nyeri perut bagian bawah. Riw. Keluar batu (-), BAK berdarah (-). Ketika dipasang
kateter di IGD urin pasien tidak ada keluar. Demam (+).

Tujuan : Menentukan diagnosis dan penanganan yang tepat pada pasien dengan Acute Renal Failure
(ARF)

Bahan Tinjauan pustaka Riset  Kasus Audit

Bahasan
Cara  Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos
membahas

Data Pasien: An, Tn. Eda, 53 Tahun (No.reg : 170886)

Nama Wahana : RSUD MA Sentot Patrol

Data utama untuk bahan diskusi

Diagnosis/ Gambaran Klinis

Pasien datang ke IGD dengan keluhan tidak bisa BAK sejak 1 hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan
nyeri perut bagian bawah. Riw. Keluar batu (-), BAK berdarah (-). Ketika dipasang kateter di IGD
urin pasien tidak ada keluar. Demam (+).

Riwayat pengobatan
Pasien belum pernah berobat sebelumnya.
Riwayat kesehatan/ penyakit dahulu
(-)

Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama.

Pemeriksaan fisik
Kondisi Umum : Tampak sakit sedang
Status Vital : Kesadaran : Compos Mentis
Tek. Darah : 110/70 mmHg
HR : 90x/ menit, regular
Pernapasan : 20x / menit
Suhu : 37,8 0C, suhu axila
Kepala : Normocefal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : Tidak ada pembesaran KGB
Thorax :
- Pulmo
Inspeksi : Bentuk dada normal, Gerakan dada kiri dan kanan simetris, penggunaan otot
bantu pernafasan (-)
Palpasi : Vokal fremitus dada kiri dan kanan sama
Perkusi : Hipersonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Ves ka = ki, Wheezing (-/-), rhonki (-/-)
- Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V LMCS
Perkusi : Batas – batas jantung
Atas : ICS II LMCS
Kanan : ICS IV linea parasternal dekstra
Kiri : ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I-II regular
- Abdomen
Inspeksi : Soepel, masa (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
 Palpasi : Nyeri tekan (-) hepar/lien tidak teraba membesar
Perkusi : Timpani (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2”

Pemeriksaan penunjang (Tanggal 27 Oktober 2018)

Hb : 14.9 gr/dl
Ht : 44.2 %
Leukosit : 9.100 / mm3
Trombosit : 247.000 /mm3
GDS : 98.1 mg/dl
Ureum : 71*
Creatinin : 2,62*

Diagnosis

Acute Renal Failure (ARF)

Terapi
- IVFD RL / 8 jam
- Inj. Ketorolac 3x1
- Inj. Ranitidin 2x1
- Paracetamol tab 3x500 mg
- Drip resfar 1fls dalam D5% 400cc habis dalam 8 jam
- Inj. Metoclopramide 2x10 mg
- Lactulosa syr 3xCI

Daftar Pustaka
1. Hadi, Sjahfiri. 1996. Penatalaksanaan Gagal ginjal Akut. Malang : Sub Bagian Ginjal
Hipertensi Lab/SMF Ilmu Penyakit Dalam, FK UNIBRAW – RS Dr. Saiful Anwar Malang
2. Sinto, Robert. Ginova Nainggolan. 2010. Acute Kidney Injury: Pendekatan Klinis dan Tata
Laksana. Majalah Kedokteran Indonesia Volume 6(2). Hal 81 – 88.
Hasil Pembelajaran
1. Kasus pasien dengan Acute Renal Failure (ARF)
2. Menegakan diagnosis Acute Renal Failure (ARF)
3. Penatalaksanaan Acute Renal Failure (ARF)

RANGKUMAN
Subjektif
Seorang Pasien datang ke IGD dengan keluhan tidak bisa BAK sejak 1 hari SMRS. Pasien juga
mengeluhkan nyeri perut bagian bawah. Riw. Keluar batu (-), BAK berdarah (-). Ketika dipasang
kateter di IGD urin pasien tidak ada keluar. Demam (+).

Objektif
Dari hasil anamensis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang sangat mendukung diagnosis
Acute Renal Failure (ARF). Pada kasus ini ditegakan berdasarkan:
- Gejala klinis : Tidak bisa BAK
- Pemeriksaan fisik : sudah dilakukan pemasangan kateter di IGD urin (-)
- Pemeriksaan laboratorium : Ureum dan Kreatinin meningkat dua kali lipat.

Assesment
Acute Renal Failure adalah sindrom klinik akibat adanya gangguan fungsi ginjal yang
terjadi secara mendadak (dalam beberapa jam sampai beberapa hari) yang menyebabkan retensi sisa
metabolism nitrogen (urea-kreatinin) dan non-nitrogen, dengan atau tanpa disertai oluguria.
Etiologi
A. GGA pra renal
1. Hipovolemia, seperti Kehilangan darah/plasma, Kehilangan cairan melalui
gastrointestinal
2. Redistribusi cairan tubuh, seperti pancreatitis, peritonitis, edama, asites
3. Vasodilatasi sistemik, seperti Sepsis, Sirosis hati, Reaksi anafilaksis
4. Penurunan curah jantung/kegagalan pompa jantung, seperti infark jantung, Gagal
jantung kongestif, Temponade jantung, Emboli paru
B. GGA renal
1. Kelainan glomerulus, seperti Glomerulonefritis akut
2. Kelainan tubulus, seperti Nekrosis Tubular Akut (NTA) akibat iskemia
 C. GGA pasca renal
1. Obstruksi intra renal
2. Obstruksi ekstra renal

Penegakan Diagnosis
Diagnosis GGA berdasarkan pemeriksaan laboratorium ditegakkan bila terjadi peningkatan secara
mendadak kreatinin serum 0,5 mg% pada pasien dengan kadar kreatinin awal <2,5 mg% atau
peningkatan > 20% bila kreatinin awal > 2,5 mg%. dengan demikian gagal ginjal akut pada gagal
ginjal kronis (acute on chronic renal disease) termasuk dalam definisi ini. The Acute Dialysis Quality
Intiations Group membuat RIFLE sistem yang mengklasifikasikan GGA dalam tiga katagori menurut
beratnya (Risk Injury Failure) serta dua katagori akibat klinik (Loss dan End Stage renal disease)

Klasifikasi GGA menurut The Acute Dialysis Quality Intiations Group

Kriteria Laju Filtrasi Glomerulus Kriteria Jumlah Urine

Risk Peningkatan serum kreatinin 1,5 kali < 0,5 ml/kg/jam selama
Trauma Peningkatan serum kreatinin 2 kali 6jam
Gagal Peningkatan serum kreatinin 3 kali atau < 0,5 ml/kg/jam selama
kreatinin 355 μmol/l 12 jam
Loss Gagal ginjal akut persisten, kerusakan total < 0,5 ml/kg/jam selama
fungsi ginjal selama lebih dari 4 minggu 24 jam atau anuria
ESRD Gagal ginjal terminal lebihdari 3 bulan selama 12 jam

Dalam menegakkan diagnosis gagal ginjal akut perlu diperiksa :

1. Anamnesis yang baik serta pemeriksaan fisik yang teliti ditujukan untuk mencari penyebab
GGA seperti misalnya operasi kardivaskuler, angiografi, riwayat infeksi (Infeksi kulit, infeksi
tenggorokan, infeksi saluran kemih), riwayat adanya bengkak, riwayat kencing batu.
2. Membedakan gagal ginjal akut dan gagal ginjal kronis GGK misalnya anemia dan ukuran
ginjal yang kecil menunjukkan gagal ginjal kronis.
3. Untuk mendiagnosis GGA diperlukan pemeriksaan berulang fungsi ginjal yaitu kadar ureum,
kreatinin dan filtrasi glomerulus. Pada pasien yang dirawat selalu diperiksa asupan dan
keluaran cairan, berat badan dan untuk memperkirakan adanya kekurangan atau kelebihan
cairan tubuh. Pada gagal ginjal akut yang berat dengan berkurangnya fungsi ginjal ekskresi
air dan garam berkurang sehingga dapat menimbulkan asidosis metabolic dengan kompensasi
 pernafasan Kussmaul. Umumnya pasien GGA lebih didominasi oleh faktor-faktor presipitasi
atau penyakit utamanya.
4. kadar kreatinin serum. Pada gagal ginjal akut faal ginjal dinilai dengan memeriksa berulang
kali kadar serum creatinin.
5. volume urin. Anuria akut atau oliguria berat merupakan indikator yang spesifik untuk gagal
ginjal akut, yang dapat terjadi sebelum perubahan nilai-nilai biokimia darah.

Plan
Diagnosis: Acute Renal Failure (ARF)
- Penatalaksanaan
A. Medikamentosa
1. Tatalaksana etiologi
Penyebab GGA pada pasien tersebut adalah diare dan mengalami dehidrasi berat, sehingga
harus segera dilakukan rehidrasi.
Resusitasi awal
- Lakukan penilaian ABC
- Berikan oksigen 100%
- Pasang akses vaskuler
- Berikan cairan pengganti, cairan kristaloid NaCl 0,9% sebanyak kurang lebih 2liter cairan
dengan makro drip tetesan cepat (guyur) Infus 100ml/kg dalam 3-6jam dalam 2 tahap :
Tahap 1 : 30 ml/kg selama 30 menit
Tahap 2 : 70 ml/kg selama 2,5 jam
Pemantauan awal
- Respon cairan pengganti, amati tanda-tanda dehidras membaik atau tidak. Jika belum
membaik, dilakukan rehidrasi ulang.
- Produksi urin : menggunakan kateter
- Memulai pemeriksaan penunjang (px. Darah)
2. Koreksi hiperkalemia dan koreksi asidosis metabolik
- Hiperkalemia dapat diberikan pilihan terapi (Hadi, 1996) :
Jenis/Dosis Mekanisme Onset Lama Kerja

Resin Exchange Ekskresi 1-2 jam 4-6 jam

25-50 gr oral
Furosemid 40 mg I.VEkskresi > 1 beberapa jam
atau lebih lewat urin jam
Kalsium glukonate Antagonis beberapa jam < 1 jam
100%
10cc/I.V dalam menit
Na HCO3 50-100 Redistribusi <1 jam Beberapa jam
mEq/I.V dalam 5
menit
Glukosa 40% 50 cc + Redistribusi <1 jam Beberapa jam
10 unit insulin
Dialisis Eliminasi Beberapa Beberapa jam
jam

- Asidosis Metabolik dapat diberikan Natrium Bikarbonat (Jumlah bikarbonat = 0,5 x BB (kg)
x 15 – serum HCO3). Pemberian secara lambat, maksimum 50% dari kebutuhan diberikan
dalam 12 jam. Usahakan kadar serum bikarbonat plasma >15 mmol/L dan pH arteri >7,2.
(Hadi, 1996 ; Sinto, 2010)

3. Terapi Dialisis
Indikasi dilakukan dialisa pada GGA adalah sebagai berikut (Hadi, 1996 ; Davey, 2003) :
- Klinis adalah overload cairan, pendarahan hebat, sindrom ureumia, asidosis metabolik,
koma yang tidak dapat diobati secara konservatif.
- Laboratoris, bila HCO3 < 12 mEq/l, K > 6,0 mEq/l, Natrium < 120 mEq/l, dan BUN > 100
mg/dl, Kreatinin > 500 µmol/L

B. Non medikamentosa
- Pembatasan asupan protein dan kalium dari makan
- Asupan tinggi karbohidrat mencegah metabolisme protein
- Bed rest dengan posisi badan setengah tidur
- Edukasi
Edukasi bertujuan agar keluarga memahami penyakit yang diderita pasien dan membatasi
asupan protein untuk sementara waktu.

- Konsultasi
Konsultasi dengan spesialis penyakit dalam untuk penanganan selanjutnya.

Peserta Pendamping

(dr. Misbah Munawwaroh Harahap) (dr. Bariani Anwar)