PORTOFOLIO INTERNSHIP

“Aspek Etik dan Medikolegal pada kasus Penolakan oleh

Pasien terhadap Tindakan Medis pada kasus Hematemesis
melena e.c gastritis erosif”

Diajukan kepada :
dr. Ridho Munandar
dr. Ranti Waluyan

Disusun oleh :
dr. Nisha Yulita

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ABDUL AZIZ

KOTA SINGKAWANG
2019
 STATUS PENDERITA

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn N.H
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh bangunan
Alamat : Selomerto, Wonosobo
Tanggal masuk : 29 Juni 2018
Tanggal Pemeriksaan : 29 Juni 2018
No. RM : 492333

B. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Buang air besar hitam

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan BAB berwarna hitam kental
seperti krim dan berbau busuk sebanyak kurang lebih 2 gelas belimbing dan
dalam sehari pasien mengeluh BAB sebanyak 2 kali, yang dirasakan pasien
sejak 5 hari yang lalu. Saat ini pasien masih BAB berwarna hitam. Pasien
mengaku sering mengkonsumsi obat-obatan yang dibelinya diwarung
seperti puyer bintang toejoeh.
Pasien juga mengeluh pusing, pusing yang dirasakan pasien senut-
senut, pasien juga merasa nyeri kepala. Pusing senut-senut dan nyeri
kepala baru pertama kali dirasakan pasien, yang sebelumnya tidak pernah.
Pusing akan terasa berat bila pasien kurang beristirahat dan bekerja terlalu
lelah, dan akan terasa membaik bila pasien cukup beristirahat. Biasanya
pasien meminum puyer bintang toejuh untuk mengurangi rasa pusingnya.
Pasien juga merasakan nyeri perut yang berlokasi di ulu hati dan
menjalar ke pinggang belakang, keluhan tersebut dirasakan sejak 1 bulan
yang lalu. Rasa nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan perih, nyeri itu
timbul secara tiba-tiba. Pasien merasakan nyeri yang sekarang lebih berat
 dari yang sebelumnya. Nyeri timbul jika pasien terlambat makan. Nyeri
dirasakan pasien kurang lebih 30 menit dan biasanya berkurang bila pasien
makan dan minum obat-obatan yang dibeli diwarung seperti promag. Pasien
mengakui sangat menyukai makanan yang sangat pedas.
Keluhan nyeri perut disertai juga dengan mual dan muntah. Muntah
timbul 2 hari yang lalu, sehari pasien muntah sebanyak 1 kali. Banyaknya
muntah yang keluar kurang lebih seperempat gelas belimbing dan berwarna
coklat seperti kopi. Mual dan muntah timbul ketika pasien merasa nyeri
pada ulu hati dan pada saat pasien makan.
Keluhan pasien juga disertai nafsu makan yang menurun, nafsu
makan yang menurun ini sudah dirasakan pasien sejak 1 bulan yang lalu.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkal.
Riwayat penyakit maag : (+)
Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat alergi obat/makanan : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat sakit ginjal : disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital
TD : 120/75 mmHg
Nadi : 88 x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup
 RR : 20 x/ menit
Suhu : 36,80C
Kepala : Mesosefal, turgor dahi cukup
Kulit : Turgor kulit cukup, ikterik (-)
Mata : Conjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Discharge (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-)
Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-)
Tenggorok : T1-1, hiperemis (-)
Leher : JVP tidak meningkat, trakea di tengah, pembesaran nnll (-)
Thorak : Bentuk dada normal, retraksi supra sternal (-), retraksi
intercostal (-), sela iga tidak melebar.
Cor I : Ictus cordis tak tampak
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial linea mid
clavicula sinistra, kuat angkat(-), melebar (-)
Pe : Batas atas = SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan = SIC V Linea parasternal
dextra
Batas kiri = SIC V 2 cm medial linea mid
clavicula sinistra
Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-).
Pulmo depan I : Simetris statis dinamis.
Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapangan paru
Au : SD vesikuler, ST (-/-)
Pulmo belakang I : Simetris statis dinamis.
Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapangan paru
Au : SD vesikuler, ST (-/-)
 Vesikuler Vesikuler
Vesikuler, ST (-) ST (-)
ST (-)

Abdomen I : datar, venektasi (-).

Au : Bising usus (+) N
Pe : Timpani, area traube timpani, pekak sisi (+) normal,
pekak alih (-)
Pa : Supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tak
teraba.

Ekstremitas : Supor Infor

- Oedema -/- -/-
- Sianosis -/- -/-
- Akral dingin -/- -/-
- Capillary Refill <2”/<2” <2”/<2”

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 29 April 2016 di IGD RSUD Setjonegoro
GDS : 152
EKG : Sinus rhytm

E. DIAGNOSIS
Hematemesis melena e.c gastritis erosif DD : Ulkus peptikum
Anemia

F. TERAPI
1. Infus RL 20 tpm
2. Injeksi Omeprazole 1 x 1 /24 jam iv
3. Injeksi Ranitidin 2 x 1 ampul iv
4. Injeksi Kalnex (tranexamic acid) 3 x 500 mg iv
5. Injeksi Vit.K 1x1 amp iv
6. Pasang NGT
7. Sucralfate syrp 3 x 10 cc po
8. Antasida syrp 3 x 10 cc po

Pada kasus ini, tindakan yang harus dilakukan salah satunya adalah
pemasangan NGT yang bertujuan untuk bilas lambung dan monitoring
perdarahan yang berasal dari gaster. Dokter telah menjelaskan mengenai
keadaan pasien yang meliputi diagnosis, tindakan yang harus diambil, manfaat
dari tindakan yang diambil, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, serta
konsekuensi bila tidak dilakukan tindakan tersebut. Namun, pasien dan keluarga
menolak untuk dilakukan pemasangan NGT terhadap pasien dengan alasan
yang tidak jelas.
Pada kasus ini, dokter berusaha melakukan prinsip non-maleficence. Namun,
pasien tetap menolak tindakan yang ditawarkan oleh dokter, sehingga pada
akhirnya dokter harus melakukan prinsip autonomy. Pasien berhak menentukan/
menolak tindakan yang akan dilakukan terhadap dirinya. Oleh karena itu, pasien
harus menandatangani pernyataan penolakan tindakan pemasangan NGT.