C.V, AMERTHA NIRWANA —————— PAKTA INTEGRITAS ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Irma Suryant, ST, MT No, Idenitas '51,7104,530584,0001 Jabaten Diretrs Bestindak untuk an atas nama (CV. AMERTHA NIRWANA, Dalam rangka pengadsan Pekerjaan Studi Review Rasionalisasi Pos Hidrologi di Provinsi Sulawesi Tenggara pada Kelompok Kerja (Potja) Pengadaan Barang/ Jasa Pemerntah Pekerjaan Jaca Konsuitans! Balal Wllayah Sungai Sulawesi IV Kendari Kementerian Pekerjaan Unum dan Perumahan Rakyat Tahun Anggaren 2019, dengan ini menyatakan bahwa 1, Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kosi, dan Nepotisme (KKN), 2, Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, ransparan, dan profesional untuk ‘memnharkan hasi kerja ara sail ketentuan peraturan perundang-undanoan: 3. Apabla melanggar ha-hal yang dnyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia rmenerima sanksi administra, menerima sanks| pencantuman dalam Daftar Hitam, cligugat secara perdata danfatau dlaporkan secara pidana, Denpasar, 11 Janusri 2019 Dirks ‘Namat : Bajar Oinas Baur Tenga, Desa Batt Kecamstan Kerambtan, Kabupaten Tabanan Stlo. J Pawa No. 8 TepFax (051) 4743835, Denpasar - Bl {mall :amerthairwana@ma.comC.V, AMERTHA NIRWANA a FORMULIR ISIAN KUALIFIKAS! Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Irma Suryant, ST, MT Jabatan Diroktis Bertindak untuk (CV. Amertha Niwana ddan atas nama ‘Alama Kantor ‘r, Dinas Baturtl Tengah, Ds. Baturit, Kec. Kerambitan, Kab, Tabenan studio alan Plawa No. 68, Denpaser ‘Telepon | Fax (0261) 4749895 Email amertha.nirwana@gmailcom Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa 1 ‘saya secara hukum mempunyai kapastas menandatangani Konak berdsarkan Surat Akte Pendiian oleh Nolaris NI Kelut Ardani, SH. Nomor : 9 tanggal 18 September 2008 dan Alte Perubahan olah Notes Jefiey Firmanyo Soegiante, SH, Mikr. Nomor: 24 tanggal 14 Pebruari 2018, saya bukan sebagai pegawal K/LDM; ‘aya tidak sedang monjalani sanksi para; Saya tidak sedang dan tidak akan terat perantangan kepaniingan dangan para pinak yang terkal,langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan in badan usaha yang saya wakll tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam engawasan pengadian, tidak palit, dan keglatan usahanya tidak sedang Sinentikan; salah satu der/atau semua pengurus badan ussha yang saya wakil tidak masuk ‘dalam Daftar Fite; ‘data-datasaya/badan usaha yang saya wakil adalah sebagal bert ‘Alamat: Bair Diss Satrt Tengah, Oesa tur KecamatanKeranbitan, Kabypsten Tabanan, Seo tail, "Paws No.8 Tp an (361) 4743855, Denpasa— Ea amerthasrwana@gmaiicom{A Data Adminisrasi "AMERTHA NIRWANA 7 Nema wy. 2. Statue [iz ppuset [Jeeves Hana Taras Fisal 7 Dinas Bat Tengah, Ds: Bal Ree: Kear Kab. Tabanan No Telepen {o2e1) 474035 No, Far Eat ‘enor newann@una com 7 Ramat Ravi la Pawa ho, 58 Dopossr a | No. Teepon (cae 4749895 No Fax : Ena Jrennarivanagigaiicon tain Usaha (SUJK) See | Wo SIUIK “02-1 DOGET-OGREDO Tana? Wave! 2018 ‘Masa beaks iin sf Tangs! 7 Maret 2021 Insta! poner izin Pomerintan Kabupaten Tabansn ©. Surat Badan Ussha (SBU) Nos Sa TEST Tard 5 Tanuan 2078 No. Regitas ‘-5102.02.000-1.22-023500 ls. Masa beri ein sia 4 Jonuar 2024 la instant porba iin Pak Landasan Hukum Peneian Badan Usaha [1 ite Penaiion SV Amare Niwa ‘2 Nomor Ake ° », Tangpal {6 September 2008 Nama Notts NiKatut Adan SH Z Ais Porubahan Tear ‘a, Nomoe Alto 24 >. Tango! 14 Februan 2018 fe Nama Notas Jefiey Fimanyo Soegarto, SH, M Kn