Eksisi pterygium dengan suture-free, glue-free conjunctival

autograft (SFGF-CAG): Pengalaman dari rumah sakit tersier

di India Utara

Tujuan: Mengevaluasi dan menganalisa hasil bedah suture-free, glue-free

conjunctival autograft (SFGF-CAG) setelah eksisi pterygium. Desain: Prospektif,
intervensi, studi berbasis rumah sakit. Bahan dan Metode: Enam puluh mata dari
enam puluh pasien dengan pterygium primer dinilai, dan eksisi dilakukan oleh
ahli bedah tunggal. Untuk mencegah kekambuhan, CAG bebas diambil dari
kuadran inferotemporal atau inferior dari mata dan sklera yang sama ditutupi
tanpa penggunaan jahitan atau lem fibrin, yang memungkinkan koagulum
autologous alami dari tempat tidur penerima untuk bertindak sebagai bioadhesive.
Mata ditambal selama 24 jam. Pasca operasi, pasien memakai tetes mata topikal
(moksifloksasin 0,5%, loteprednol etabonat 0,5%, dan karboksimetil selulosa 1%)
selama 6 minggu. Hasilnya dinilai dalam hal kekambuhan, komplikasi, dan waktu
operasi pada setiap kunjungan follow up pada hari ke 1, 7, 15, 30, 120, dan 180.
Hasil: Ada 44 wanita (73%) dan 16 laki-laki (27%). Usia rata-rata semua pasien
adalah 38,92 ± 11,2 tahun, berkisar 18-60 tahun. Cacat kosmetik adalah indikasi
operasi utama (42 mata, 70%). Kekambuhan terjadi pada satu mata (2%) dan
komplikasi terkait graft terjadi pada satu mata (2%; graft dehiscence). Resurgery
dibutuhkan pada yang terakhir (2%) karena yang pertama menolak hal yang sama.
Tidak ada komplikasi lain yang dicatat. Waktu operasi rata-rata adalah 16 ± 2
menit. Kesimpulan: Kekambuhan, tingkat komplikasi, dan waktu operasi SFGF
CAG tampaknya sebanding dengan teknik saat ini dalam praktik, tanpa
menambahkan kemungkinan potensi bahaya tambahan bedah.

Kata kunci: Komplikasi, pterygium, rekurensi, jahitan free lem free conjunctival
autograft.
 Kerusakan kosmetik, peradangan berulang, gangguan penglihatan,
diplopia dari pembatasan motilitas, dan sulit untuk memakai lensa kontak adalah
indikasi utama operasi (yaitu eksisi pterygium). [1] Hasil operasi pterygium sering
dikompromikan dengan kekambuhan pasca operasi, yang merupakan penyebab
utama kegagalan bedah dalam sejumlah kasus. Faktor risiko kekambuhannya
adalah lokasi geografis, usia, jenis kelamin, morfologi dan tingkat pterygium, dan
jenis teknik bedah. [2,3] Sebagian besar kekambuhan terjadi dalam 6 bulan
pertama pasca operasi, dan telah dikaitkan dengan upregulasi proses inflamasi. [4]

Prosedur pembedahan konvensional yang dipraktikkan saat ini untuk

mencegah kekambuhan, sendiri atau kombinasi, adalah flap konjungtiva, autograft
rotasi konjungtiva, amnion membrane gradient (AMG), atau conjunctival
autograft (CAG) atau limbal CAG (LCAG) dengan tambahan bedah (mis. ,
jahitan, lem fibrin komersial, mitomycin intra atau postoperative 0,02% C
[MMC]), dengan tingkat kekambuhan pascaoperasi dan / atau tingkat keberhasilan
(5).

Sampai beberapa tahun terakhir, operasi CAG dengan penggunaan lem

fibrin, jahitan, atau MMC pada umumnya dianggap sebagai prosedur pilihan di
mana operasi diindikasikan untuk pengobatan pterygium primer dan rekuren,
terutama karena tingkat kekambuhan, kemanjuran, dan lamanya yang sebanding.
keamanan jangka panjang berbeda dengan prosedur lainnya. [6,7] Namun, dengan
menggunakan tambahan bedah ini juga memiliki risiko dan komplikasi bedah.
[5,6,8]

Kami sedang mencari teknik yang memiliki kekambuhan dan tingkat

komplikasi yang sebanding dengan mengorbankan penanganan tambahan bedah
(dan karenanya, komplikasi terkait tambahan) tanpa mengorbankan total waktu
operasi.

Tujuan penelitian kami adalah untuk mengevaluasi dan menganalisis hasil

suture-free, glue-free CAG (SFGF CAG) setelah eksisi pterygium yang
memanfaatkan bed serum alami pasien untuk kepatuhan graft tanpa menggunakan
tambahan bedah (seperti jahitan, lem fibrin, atau MMC) , dalam hal kekambuhan
postoperatif, komplikasi, termasuk waktu operasi. Sepengetahuan kami, hasil dari
prosedur tersebut belum didokumentasikan dalam jurnal ini.

Bahan dan metode

Studi prospektif ini terdiri dari enam puluh mata dari enam puluh pasien
yang menjalani operasi pterygium di rumah sakit rujukan perkotaan kami yang
berbukit-bukit di India Utara. Subjek yang termasuk dalam penelitian ini adalah
dari 18 sampai 60 tahun memiliki pterygium primer yang melibatkan mata.
Diperlukan persetujuan dari Komite Etika Medis Kelembagaan yang telah ada
sebelumnya. Mata dengan patologi apapun yang akan menghambat penyembuhan
luka seperti infeksi aktif atau pembengkakan, symblepharon, riwayar operasi mata
dalam 6 bulan terakhir, trauma, dan penyakit sistemik seperti diabetes mellitus,
penyakit pembuluh darah kolagen, kehamilan, dan gangguan perdarahan tidak
disertakan. Informed consent tertulis diambil dari masing-masing pasien.
Pemeriksaan okuler preoperatif meliputi pembiasan dan penilaian ketajaman
visual terbaik yang dikoreksi, biomaterika celah lampu, pengukuran tekanan
intraokular awal (IOP) dengan tonometer appliance Goldmann, pemeriksaan
fundus, dan dokumentasi fotografi pterygium. Dimanapun pasien ditemukan
memakai obat antiinflamasi nonsteroid oral (NSAID) dan / atau antikoagulan,
mereka dihentikan 1 minggu sebelum operasi. Grading pterygium dilakukan saat
kepala pterygium Grade I sampai ke limbus, kepala kelas II antara limbus dan titik
tengah antara limbus dan margin pupillary, kepala kelas III antara titik tengah
antara limbus dan margin pupil dan margin pupillary, dan Grade. Persimpangan
pupil IV persimpangan Semua operasi dilakukan di bawah mikroskop oleh ahli
bedah tunggal yang sama (Sushobhan Dasgupta) dengan menggunakan teknik
yang sama. Mata dianestesi dengan proparacaine topikal 0,5%, satu tetes setiap
interval 10 menit, diulang dua kali. Dengan mengambil semua tindakan
pencegahan aseptik, kelopak mata kemudian dipisahkan oleh spekulum, dan
subconjunctival dan subpterygial 0,5 ml larutan lignokain (xylocaine 2%)
disuntikkan. Pijatan lembut di atas lesi diaplikasikan oleh aplikator berujung
kapas selama beberapa detik [Gambar 1a]. Leher pterygium kemudian diangkat
dengan bantuan forceps bergigi halus, sementara kepala pterygium dengan lembut
terangkat dari kornea dengan menempelkan ujung-ujung gunting kornea lengkung
atau repositori Iris di bawah leher massa pterygium, menjaga gaya traktor konstan
yang sama sepanjang [Gambar 1b]. Saat melakukan ini, pasien diminta untuk
memperbaiki tatapannya sementara. Pembedahan lembut kemudian dilakukan di
antara konjungtiva dan sklera dengan bantuan gunting Vannas yang miring atau
melengkung (World Precision Instruments, Inc., FL, AS), untuk memastikan
setidaknya 4-5 mm massa pterygium yang mencakup keduanya. batas superior
dan inferior. Baik irigasi keringat atau garam tidak digunakan selama operasi,
kecuali tamponade dengan aplikator berujung kapas setiap kali diperlukan untuk
memeriksa perdarahan berlebih. Ukuran cacat sklera yang telanjang kemudian
diukur dengan kaliper Castroviejo (World Precision Instruments, Inc., Fl, USA).
Perawatan kornea dilakukan dengan menerapkan viskoelastik sepanjang prosedur.
Sekarang, pasien diminta untuk memperbaiki pandangannya ke atas, dan kira-kira
0,5 ml xylocaine 2% digunakan untuk balon pada flap konjungtiva inferotemporal
atau inferior [Gambar 1c]. Gunting Vannas digunakan untuk membuat film
dengan baik dengan graft conjunctival 0,5 mm yang besar, dengan hati-hati
menghindari masuknya tenon, atau membuat lubang kunci di dalamnya [Gambar
1d]. Cangkok itu kemudian diletakkan di atas sklera telanjang yang memastikan
orientasi limbus yang sama dengan limbus [Gambar 1e]. Kami menunggu 10
menit untuk hemostasis terjadi. Dalam kasus, di mana ahli bedah menghargai
kurangnya jumlah yang cukup berdarah di lokasi penerima, pembuluh darah
episkleral sengaja ditusuk untuk menciptakan perdarahan. Mata kemudian
ditambal selama 24 jam dengan tetes mata moksifloksasin 0,5%. Setiap
komplikasi intraoperatif, dan juga waktu operasi, didokumentasikan dari rekaman
video dari keseluruhan operasi. Keesokan harinya, mata dinilai untuk gejala,
kecacatan graft, atau komplikasi di bawah lampu celah. Pasca operasi, pasien
dimasukkan ke tetes racun moxifoxacin 0,5% empat kali sehari selama 2 minggu
(Vigamox®, Alcon, Inc., AS), loteprednol etabonat 0,5% tetes mata empat kali
sehari selama 2 minggu pertama setelahnya meruncing selama 4 minggu
berikutnya ( L Pred ™, Allergan, Inc., USA), dan karboksimetil selulosa 1% tetes
mata empat kali sehari selama 6 minggu (Refresh Liquigel®, Allergan, Inc.,
USA). Setelah itu, upaya tindak lanjut kumulatif 6 bulan (pada hari pasca operasi
1, 7, 15, 30, 120, dan 180) dilakukan pada setiap pasien. Pada setiap kunjungan
pasca operasi, pemeriksaan lampu celah, tonometri, dan dokumentasi foto selesai
dilakukan, dan setiap kekambuhan, komplikasi, atau keluhan dicatat. Ukuran hasil
utama adalah kekambuhan dan tindakan sekunder adalah komplikasi dan waktu
operasi. Kami mendefinisikan (1) "kekambuhan" saat kemunculan kembali
pertumbuhan fibrovaskular di lokasi eksisi pesisir sebelumnya yang melampaui
limbus ke kornea bening. (2) "Komplikasi" sebagai efek samping yang
berhubungan dengan (a) pembedahan pada periode intra dan pasca operasi, (b)
cangkok itu sendiri, atau (c) obat yang diresepkan.

Hasil

Sebanyak enam puluh mata dari enam puluh pasien menjalani eksisi
pterygium primer diikuti oleh SFGF CAG. Usia rata-rata semua pasien adalah
38,92 ± 11,2 tahun, kisaran 18-60 tahun. Ada 44 wanita (73%) dan 16 laki-laki
(27%) dengan perbedaan bermakna dalam usia rata-rata (38,83 ± 9,2 tahun dan
38,88 ± 6,5 tahun berturut-turut, P = 0,98, t test), dengan kejadian tertinggi terlihat
di antara 40 -50 tahun (29 mata, 48%). Grade II pterygium ditemukan sebagai
grade yang paling umum (34 mata, 57%), diikuti oleh Grade III (19 mata; 32%)
dan Grade I (7 mata; 12%). Tidak ada yang memiliki Grade IV, bilateral,
temporal, atau double head pterygium [Tabel 1]. Indikasi operasi yang paling
umum adalah cacat kosmetik (42 mata, 70%), diikuti peradangan berulang (15
mata, 25%). Waktu operasi rata-rata adalah 16 ± 2 menit, berkisar 14-18 menit.
Tindak lanjut ≥ 6 bulan diamati pada 100% pasien. Pasca operasi, kekambuhan
terlihat pada satu pasien (2%) pada follow up 3½ bulan, yang tidak muncul untuk
resurgery.

Sampel yang dipindahkan secara parsial (oleh karena itu, komplikasi

terkait graft) diketahui pada satu pasien (2%) pada hari pertama pasca operasi,
yang menjalani resurgery (2%), dimana cangkok tersebut diulang dan dijahit di
tempat yang diusulkan berdasarkan anestesi regional yang akhirnya menghasilkan
dalam pemulihan yang tidak lancar tanpa kekambuhan. Tidak ada komplikasi lain
yang terkait dengan cangkok, operasi, atau obat-obatan yang terlihat sampai akhir
penelitian kami. Perbedaan rata-rata antara IOP pra dan pasca operasi tidak
signifikan (14 ± 3 mmHg dan 15 ± 3 mmHg, masing-masing; P = 0,07, uji t). Data
demografi dan klinis disajikan pada Tabel 2. Dokumentasi fotografi pada berbagai
tahapan tindak lanjut yang digambarkan pada Gambar 2a e.

Pembahasan

Perhatian modern untuk menghindari kekambuhan dan komplikasi sambil

menawarkan pemulihan cepat dengan aman dengan ketidaknyamanan minimal
telah mendorong ahli bedah untuk merevisi metode bedah konvensional untuk
pterygium meskipun hasilnya sangat baik. Sebuah analisis meta yang baru-baru
ini dilaporkan oleh Kaufman dkk. menunjukkan keunggulan CAG dan LCAG atas
AMG, serta risiko terkait penglihatan yang mengancam komplikasi dengan MMC.
[9] Studi lain walaupun melaporkan LCAG memiliki sedikit kekambuhan dan
tingkat komplikasi namun tampaknya lebih menuntut secara teknis, lebih
kompleks, dan memakan waktu, bahkan dapat dengan cemas menghasilkan
defisiensi sel induk limbal dari situs donor. [7,10] Luanratanakorn et al . Dalam
studi mereka menyimpulkan bahwa AMG memiliki kekambuhan yang jauh lebih
tinggi daripada CAG bebas. Selanjutnya, ia menambahkan biaya tambahan untuk
operasi, pengadaannya tidak praktis dan memerlukan keahlian bedah. [11] Risiko
kontaminasi adalah masalah lain karena protokol sterilisasi ketat dipertahankan
selama pemrosesannya. [12]

Meskipun demikian, CAG, AMG, atau LCAG memerlukan jahitan, lem

fibrin, atau darah autologous sebagai tambahan bedah tambahan untuk
mengamankan graft di tempat. [5]

Perut lebih banyak memakan waktu, menyebabkan ketidaknyamanan

postoperatif yang lebih tinggi, kekambuhan yang lebih tinggi, dan komplikasi
daripada yang lain, seperti penyembuhan berkepanjangan, fibrosis, dan
pembentukan granuloma. [4,6] Lem Fibrin komersial, walaupun memiliki
keuntungan untuk menghindari komplikasi terkait jahitan. s), namun tidak mudah
didapat dimana-mana, terutama di daerah terpencil, dan ini melibatkan biaya.
Selanjutnya, mereka membawa risiko penularan prion dan parvovirus B19. [5,6]
Anafilaksis, bahkan kematian juga telah dilaporkan dari penggunaannya, di mana
protein proinfrotinin adalah alergen yang dapat dipercaya. [13] Padahal, di rumah
persiapan darah autologous mahal, membutuhkan cadangan laboratorium yang
canggih, dan setidaknya 24 jam pengolahan dan produk yang dihasilkan memiliki
konsentrasi komponen pembekuan (trombin, fibrinogen) yang bervariasi. [14,15]

Meskipun sedikit data yang ada, laporan terbaru tentang SFGF CAG oleh
penulis India yang berbeda, [16 28] seperti Kurian et al., [16] Singh dkk., [17]
Choudhuri dkk., [18] Kulthe et al. [19] Sharma dkk., [20] dan Mitra, [21] sangat
menggembirakan dan sebanding dengan penelitian kami saat ini. Padahal,
penelitian yang dilakukan di Inggris oleh de Wit dkk. [5] dan Shaw dkk. [29] luar
biasa tidak menunjukkan komplikasi atau kekambuhan sama sekali [Tabel 3].
Alasan untuk kekambuhan pada satu pasien (2%) dalam penelitian kami dapat
dikaitkan dengan penyertaan tenon yang tidak disengaja dalam cangkok atau
karena respons jaringan yang diperparah terkait usia lebih muda, bukan karena
metode bedah. Dimasukkannya tenon pada graft, edema graft, atau perdarahan
subgraft telah dikaitkan dengan kekambuhan oleh beberapa penulis. [8,29]
Gesekan mata yang kuat menyebabkan dehiscence graft pasca operasi pada hari
pertama pasca operasi pada pasien lain (2%), yang membutuhkan resurgery (2%)
seperti dilaporkan oleh Hall et al. Tidak ada pasien lain dalam penelitian kami
yang menunjukkan adanya komplikasi terkait graft seperti edema graft berlebih,
perdarahan subgraft, kehilangan cangkok atau nekrosis, infeksi, pembentukan
kista atau dellen, symblepharon, dan granuloma. Kami telah mengamati beberapa
jumlah dehiscence graft dari konjungtiva inang (sampai 0,5 mm) umum terjadi
karena penyusutan cangkok atau pergerakan okular. Ini bisa ditoleransi dengan
baik dan tidak perlu ditangani secara operasi selama cangkok aman di tempatnya,
dan sembuh dengan baik. Mitra melaporkan, "Kerugian utama SFGF CAG adalah
risiko kerugian korupsi pada periode pasca operasi segera, tapi begitu korupsi
bertahan pada 24-48 jam pertama, akan bertahan." [21] de Wit et al. Dalam studi
serupa mereka mendalilkan bahwa ada ketegangan di seluruh antarmuka graft dan
tidak ada ketegangan langsung pada tepi graft bebas seperti halnya jahitan,
sehingga mengurangi rangsangan untuk pembentukan jaringan parut
subconjunctival. [5]

Waktu operasi rata-rata dalam penelitian kami adalah 16 ± 2 menit

(standar deviasi), yang membandingkannya dengan penelitian lain juga, dan pasti
lebih rendah daripada teknik penjahitan dan kemungkinan waktu tambahan yang
dibutuhkan untuk menyiapkan lem fibrin [Tabel 3]. [4,5,15 19,21]

Dalam penelitian kami, temuan terkait lainnya yang perlu disebutkan di

sini: pertama, secara intraoperatif dalam semua kasus, penggunaan topikal
bersamaan dengan anestesi suntikan subkonjungtiva membantu kami mencapai
analgesia total tanpa mengurangi motilitas dunia dan kepatuhan pasien, sehingga
lebih mudah pembedahan jaringan pterygium, serta graft. Teknik avulsion yang
diadopsi oleh kami membantu mencapai kornea halus dalam beberapa detik, yang
tampaknya mengurangi waktu operasi yang terjadi untuk mengikis sisa kornea.
Selanjutnya, kebutuhan minimal untuk instrumen bedah seperti kauterisasi, jarum
dengan dudukannya, membuat prosedur semacam itu minimal traumatis. Kedua,
pasca operasi dalam semua kasus, situs donor sembuh dengan baik tanpa
komplikasi sehingga membantu mempertahankan konjungtiva superior yang tidak
terganggu karena kemungkinan kebutuhan akan operasi glaukoma masa depan,
dan loteprednol etabonat 0,5% tetes mata tampaknya merupakan obat
antiinflamasi yang aman dan efektif tanpa memiliki dari setiap komplikasi seperti
lonjakan IOP. Beberapa penelitian dilaporkan serupa dengan temuan ini. [30 32]

Koranyi dkk., Yang menemukan teknik teknik "Cut and Paste Method"
untuk operasi pterygium menggunakan lem Fibrin, melaporkan bahwa teknik ini
memiliki kurva belajar yang sangat singkat dan dapat diajarkan dan dijelaskan
dengan mudah oleh konsultan yang berkualitas namun bersamaan dengan itu
mereka juga percaya bahwa ahli bedah Kualitas umum dan pengabdian
mempengaruhi waktu operasi, komplikasi, dan tingkat kekambuhan lebih banyak
daripada kurva belajar metode ini. [6,33] Meskipun, sampai saat ini, pencarian
literatur menunjukkan bahwa tidak ada studi serupa yang dilakukan pada SFGF
CAG, kami berpendapat bahwa ini Teknik yang relatif lebih baru lebih mudah
dipelajari dan dilakukan, namun secara bersamaan menekankan pentingnya
kebutuhan untuk menerapkan tindakan pencegahan khusus pada seleksi pasien,
eksisi jaringan pterygium teliti, mengambil cangkok graft yang sedikit boros,
membuat area subgraft bebas dari perdarahan, dan masa tunggu. minimal 10 menit
pada akhir operasi yang memberi petunjuk keberhasilan keseluruhan seperti yang
dianjurkan oleh Mitra [21] dan Shaw dkk. [29]

Kami juga mempelajari beberapa batasan. Studi populasi dan waktu tindak
lanjut relatif lebih kecil, bahwa hal itu tidak acak-acakan dan oleh karena itu
tampaknya memiliki bias gender, nonkomparatif, kasus berulang dikeluarkan.
Tidak ada upaya untuk mengukur kekuatan perekat darah autologus atau untuk
mengkorelasikan kurva belajar, perbaikan visual, dan faktor sosioekonomi yang
dapat mempengaruhi hasil bedah secara langsung atau tidak langsung.

Kesimpulan

Meskipun tampaknya ada beberapa faktor yang belum terselesaikan terkait

dengan kepatuhan terhadap graft, kami menemukan kekambuhan, tingkat
komplikasi, dan waktu operasi SFGF CAG sebanding dengan teknik saat ini
dalam praktik, tanpa menambahkan kemungkinan potensi bahaya tambahan
bedah. Namun, percobaan multisenter acak dengan kelompok yang lebih besar
dan tindak lanjut yang lebih lama diperlukan untuk memperkuat penelitian kami.

Pernyataan persetujuan pasien

Penulis menyatakan bahwa mereka telah mendapatkan semua bentuk

persetujuan pasien yang tepat. Dalam bentuk pasien telah / telah memberikan /
nya persetujuan mereka untuk / gambar mereka dan informasi klinis lainnya untuk
dilaporkan dalam jurnal. Pasien memahami bahwa nama dan inisial mereka tidak
akan dipublikasikan dan upaya akan dilakukan untuk menyembunyikan identitas
mereka, namun anonimitas tidak dapat dijamin.