Anda di halaman 1dari 757

BUKU PANDUAN PELAYANAN NEONATAL

UKK NEONATOLOGI PP IDAI

Edisi pertama
2018

Penyunting:
Adhi Teguh Perma Iskandar
Kartika Darma Handayani
Rocky Wilar
Setyadewi Lusyati
Tetty Yuniati
Toto Wisnu Hendrarto
Tunjung Wibowo
TIM PENYUSUN

KONTRIBUTOR
1. Dr. R. Adhi Teguh Perma Iskandar, SpA(K)
UKK Neonatologi, PP IDAI
Bagian Neonatologi RSCM Jakarta
2. Dr. Agnes Yunie Purwita Sari, SpA(K)
Bagian Neonatologi RS Persahabatan Jakarta
3. Dr. Agus Harianto, SpA(K)
Bagian Neonatologi RSUD dr. Sutomo Surabaya
4. Dr. Akira Prayudijanto, SpA
Bagian Neonatologi RSAB Harapan Kita Jakarta
5. Dr. Andhika Tiurmaida Hutapea, SpA(K)
Bagian Neonatologi RSUD Cengkareng
6. Dr. Aris Primadi, SpA(K)
Bagian Neonatologi RS Hasan Sadikin Bandung
7. Dr. Arum Gunarsih, SpA(K)
Bagian Neonatologi RSU Tangerang Selatan
8. Dr. Desiana Nurhayati, SpA(K)
Bagian Neonatologi RSU Bunda Margonda Depok
9. Dr. Dina Angelika, SpA(K)
Bagian Neonatologi RSUD dr. Sutomo Surabaya
10. Dr. Distyayu Sukarja, SpA
Bagian Neonatologi RSCM Jakarta
11. Dr. Ellen R Sianipar, SpA(K)
Bagian Neonatologi RSUD Pasar Rebo Jakarta
12. Dr. Firaz Alfarizi Alkaff, SpA
Bagian Neonatologi RSUD dr. Sutomo Surabaya
13. Dr. Gatot Irawan Sarosa, Sp.A(K)
Bagian Neonatologi RSUP dr. Kariadi Semarang

ii
14. Dr. Indrayady, SpA(K)
Bagian Neonatologi RSUP dr. Moh. Hoesin Palembang
15. DR. Dr. Johanes Edy Siswanto, SpA (K)
Bagian Neonatologi RSAB Harapan Kita Jakarta
16. Dr. Johnwan Usman, SpA
RS. Hermina Kemayoran Jakarta
17. Dr. Kartika Darma Handayani, SpA(K)
UKK Neonatologi, PP IDAI
Bagian Neonatologi RSUD dr. Sutomo Surabaya
18. Dr. Lily Rundjan,SpA(K)
Bagian Neonatologi RSCM Jakarta
19. Dr. Lucia Nauli Simbolon, SpA
Bagian Neonatologi RSAB Harapan Kita Jakarta
20. Dr. Mahendra Tri Arif Sampurna, SpA
Bagian Neonatologi RSUD dr. Sutomo Surabaya
21. DR. Dr. Martono Tri Utomo, SpA(K)
Bagian Neonatologi RSUD dr. Sutomo Surabaya
22. DR. Dr. Rinawati Rohsiswatmo, SpA(K)
Bagian Neonatologi RSCM Jakarta
23. DR. Dr. Risa Etika, SpA(K)
Bagian Neonatologi RSUD dr. Sutomo Surabaya
24. Dr. Rizalya Dewi, Sp.A(K)
Bagian Neonatologi RSIA Budhi Mulia Pekanbaru
25. DR. Dr. Rocky Wilar, SpA(K)
UKK Neonatologi, PP IDAI
Bagian Neonatologi RSUP Prof Kandou
26. Dr. Setyadewi Lusyati, SpA(K)., PhD
UKK Neonatologi, PP IDAI
Bagian Neonatologi RSAB Harapan Kita Jakarta

iii
27. Dr. Setya Wandita, M.Kes, SpA(K)
Bagian Neonatologi RSUP dr. Sardjito Yogyakarta
28. DR. Dr. Tetty Yuniati, SpA(K)
UKK Neonatologi, PP IDAI
Bagian Neonatologi RS Hasan Sadikin Bandung
29. Dr. Thomas Harry Adoe, SpA(K)
Bagian Neonatologi RSUD Kota Bekasi
30. DR. Dr Toto Wisnu Hendrarto, SpA(K)., DTM&H
UKK Neonatologi, PP IDAI
Bagian Neonatologi RSAB Harapan Kita Jakarta
31. Dr. Tunjung Wibowo, SpA(K)
UKK Neonatologi, PP IDAI
Bagian Neonatologi RSUP dr. Sardjito Yogyakarta
32. Dr. Vinny Yoana, SpA
Bagian Neonatologi RSAB Harapan Kita Jakarta
33. Dr. Yanti Susianti, SpA(K)
FK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

iv
PENYUNTING
1. Dr. R. Adhi Teguh Perma Iskandar, SpA(K)
UKK Neonatologi, PP IDAI
Bagian Neonatologi RSCM Jakarta
2. Dr. Kartika Darma Handayani, SpA(K)
UKK Neonatologi, PP IDAI
Bagian Neonatologi RSUD dr .Sutomo Surabaya
3. DR. Dr. Rocky Wilar, SpA(K)
UKK Neonatologi, PP IDAI
Bagian Neonatologi RSUP Prof Kandou
4. Dr. Setyadewi Lusyati, SpA(K)., PhD
UKK Neonatologi, PP IDAI
Bagian Neonatologi RSAB Harapan Kita Jakarta
5. DR. Dr. Tetty Yuniati, SpA(K)
IDAI, UKK Neonatologi
Bagian Neonatologi RS Hasan Sadikin Bandung
6. DR. Dr Toto Wisnu Hendrarto, SpA(K)., DTM&H
UKK Neonatologi, PP IDAI
Bagian Neonatologi RSAB Harapan Kita Jakarta
7. Dr. Tunjung Wibowo, SpA(K)
UKK Neonatologi, PP IDAI
Bagian Neonatologi RSUP dr. Sardjito Yogyakarta

DIBANTU OLEH:
Tim Sekretariat UKK Neonatologi 2017 – 2020:
• dr. Chindy Arya Sari
• dr. Reza Latumahina
• dr. Dilla Aprilia
• dr. Ferry Liwang
• dr. M. Reza Syahli

v
KATA SAMBUTAN

Kata Sambutan
Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia

Pertama-tama marilah kita panjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT atas
berkat rahmat dan karunia-Nya kita masih diberikan kesempatan dalam
mengembangkan ilmu pengetahuan terutama di bidang Ilmu Kesehatan Anak.
Selamat dan terima kasih kami ucapkan kepada Unit Kerja Koordinasi Neonatologi
IDAI yang telah menyelesaikan Buku Panduan Pelayanan Neonatal.
Dalam upaya mencapai tujuan Sustainable Development Goals (SDGs) 2030, IDAI
berusaha melaksanakan program untuk meningkatkan kesehatan dan kesejahteraan
anak Indonesia. Berbagai bentuk usaha harus dilakukan untuk menyelaraskan tujuan
SDG, yaitu mengurangi kematian bayi hingga 12 per 1.000 kelahiran hidup dan
kematian dibawah usia 5 tahun hingga paling rendah 25 per 1.000 kelahiran hidup
pada tahun 2030. Fokus lainnya terkait pelayanan neonatal yang dimaksud adalah
dengan mengurangi 1/3 kematian prematur dari penyakit tidak menular.
Target IDAI saat ini yang juga sesuai dengan fokus program Asia Pacific Pediatric
Association (APPA) adalah mengenai periode seribu hari pertama kehidupan,
penyakit tidak menular, tuberkulosis dan kehamilan pada remaja. Seribu hari
pertama kehidupan merupakan periode yang penting sebagai fondasi untuk
mengoptimalkan kesehatan, pertumbuhan, dan perkembangan anak. Mengingat
angka kematian neonatus di Indonesia menyumbang lebih dari setengah kematian
bayi (59,4%), acuan mengenai sistem pelayanan neonatus di fasilitas kesehatan
sangat diperlukan. Adanya pelayanan kesehatan yang terstandardisasi dapat
membantu untuk menurunkan angka kematian neonatal.
Data Riskesdas 2018 menunjukkan bahwa prevalensi bayi dengan berat badan lahir
rendah berkurang dari 10,2 persen pada tahun 2013 menjadi 6,2% pada tahun 2018.
Bayi berat lahir rendah merupakan salah satu faktor yang memegang peran penting
dalam kematian neonatal dengan kematian utamanya akibat prematuritas, infeksi,
asfiksia dan hipotermi. Penanganan awal mengenai hal itu akan tertuang dalam Buku
Panduan Pelayanan Neonatal. Buku ini merupakan panduan dalam pelayanan
kesehatan di bidang neonatus meliputi kompetensi tenaga medis, kebutuhan
fasilitas, alat dan obat-obatan serta panduan prosedur klinis yang telah dibuat dan
disusun oleh para ahli dibidangnya.
Ucapan terima kasih dan penghargaan kami berikan kepada seluruh kontributor
yang turut serta membantu dalam penyelesaian buku pedoman ini. Semoga buku
ini dapat menjadi panduan dalam praktik klinis dokter guna menurunkan angka

vi
kematian bayi di Indonesia. Bersama kita bisa meningkatkan kesehatan generasi
penerus bangsa.
Jakarta, Februari 2019
Ketua Umum PP IDAI

DR. Dr. Aman B. Pulungan, Sp.A(K), FAAP

vii
KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas izin-
Nya, Buku Panduan Pelayanan Neonatal Unit Kerja Koordinasi
(UKK) Neonatologi PP IDAI ini dapat diterbitkan. Panduan ini
merupakan salah satu rujukan dasar bagi unit pelayanan intensif
neonatal di Indonesia menuju standarisasi pelayanan neonatus
berkualitas. Tidak mudah mencapai standarisasi pelayanan
neonatal di Indonesia karena adanya disparitas yang luas mulai dari
jumlah dokter spesialis anak dan konsultan neonatologi,
kelengkapan fasilitas unit pelayanan intensif neonatal serta alat
antar satu rumah sakit dengan rumah sakit yang lain, di berbagai
wilayah di Indonesia.

Adanya perbedaan kapasitas layanan neonatus dari satu


daerah dengan daerah lain memerlukan pembagian tingkat
kemampuan yang mampu laksana. Atas dasar tersebut panduan
cetakan pertama ini memodifikasi panduan American Academy of
Pediatric (AAP) tahun 2012 yang berlandaskan pada konsep
regionalisasi Toward Improving the Outcome of Pregnancy III (TIOP
III), yaitu pada pembagian tingkat layanan neonatus menurut AAP
tahun 2004 (TIOP II). Keadaan tersebut disesuaikan dengan
kapasitas rumah sakit di Indonesia menurut Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia (PMK RI) nomor 56 tahun 2014
tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit.

Panduan ini juga menjelaskan kodifikasi diagnosis dan


prosedur di bidang Neonatologi sebagai upaya memperkenalkan
sistem pembiayaan kesehatan di era Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN) saat ini. Inti dari panduan ini adalah tiga Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran (PNPK) yang sudah disahkan oleh Menteri
Kesehatan Republik Indonesia dan Panduan Praktik Klinis (PPK)

viii
yang disusun oleh tim UKK Neonatologi sebagai rujukan di tiap unit
pelayanan neonatus.
Hasil dari upaya menuju standarisasi pelayanan neonatus
adalah tercapainya kualitas pelayanan neonatal di Indonesia
menuju ke tingkat yang lebih baik, sehingga diharapkan dapat
membantu upaya penurunan angka kematian di Indonesia pada
angka 9 per 1000 kelahiran hidup di tahun 2025. Upaya tersebut
harus dilaksanakan bersama dan serentak di bawah koordinasi
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (Kem Kes RI) melalui
program Rangkaian Aksi Nasional (RAN) Neonatal yang terdiri dari
upaya tercapainya cakupan pelayanan neonatal berkualitas,
intervensi klinis untuk menurunkan kematian neonatus mulai dari
tatakelola klinis ibu hamil dan bersalin sampai pada penanganan
neonatus sakit, yang mengikut sertakan peran orang tua, keluarga
dan masyarakat.
Sudah tentu panduan ini masih jauh dari sempurna, dan
sudah seharusnya secara periodik direvisi sesuai dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang
Neonatologi minimal dua tahun sekali. Semoga buku panduan ini
bermanfaat terutama untuk para dokter spesialis anak yang
bertanggung jawab atas tatakelola klinis, untuk pengelola tatakelola
manajemen di fasilitas kesehatan dan pemangku kebijakan dalam
menentukan tatakelola program dalam sistem layanan neonatus di
Indonesia. Dan pada kesempatan ini diucapkan terima kasih untuk
seluruh keluarga besar UKK Neonatologi yang dengan ikhlas
meluangkan waktunya menyusun buku panduan ini.
Jakarta, November 2018

Dr. Toto Wisnu Hendrarto, dr., SpA(K)., DTM&H


Ketua UKK Neonatologi, PP IDAI

ix
DAFTAR SINGKATAN

AAP American Academy of Pediatrics


AC Assist Control
ACCEPT Assesment, Control, Communication, Evaluation, Preparation,
Transportation
ACOG American College of Obstetric and Gynaecology
ADH Antidiuretic Hormone
aEEG Amplitude Integrated Electroencephalography
AGD Analisis Gas Darah
AGREE II Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II
AHA American Heart Association
AIDS Acquired Immuno Deficiency Syndrome
AKB Angka Kematian Bayi
ALT Alanin Aminotransferase
APTT Activated Partial Tromboplastin Time
ASD Atrial Septal Defect
ASI Air Susu Ibu
AST Aspartate Aminotransferase
ATM Aset Tenaga Manusia
BAER Brainstem Auditory Evoked Responses
BBL Berat Badan Lahir
BBLASR Bayi Berat Lahir Amat Sangat Rendah
BBLR Bayi Berat Lahir Rendah
BBLSR Bayi Berat Lahir Sangat Rendah
BIND-M Bilirubin Induced Neurological Dysfunction-Modified
BKB Bayi Kurang Bulan
BMK Besar Masa Kehamilan
BMS Balon Mengembang Sendiri
BPD Bronchopulmonary Dysplasia
BPJS Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
BTMS Balon Tidak Mengembang Sendiri
BUN Blood Urea Nitrogen
CAB Clinical Advisory Board
COX inhibitors Cyclo-oxygenae inhibitors

x
CPAP Continuous Positive Airway Pressure
CP Clinical Pathway
CRP C-Reactive Protein
CRT Capillary Refill Time
CSS Cairan Serebrospinal
CT-Scan Computed Tomography Scan
DIC Disseminated Intravascular Coagulation
DM Diabetes Melitus
DMG Diabetes Melitus Gestasional
DPJP Dokter Penanggung Jawab Pasien
DPM Dewan pertimbangan Medis
D10W Dektrosa 10%
D12,5W Dektrosa 12,5%
D15W Dektrosa 15%
EBM Evidence Based Medicine
ECMO Extracorporeal Membrane Oxygenationn
EEG Electroencephalography
EKG Elektrokardiografi
ET Expiration time
ETT Endotracheal Tube
FFP Fresh Frozen Plasma
FFS Fee For Services
FiO2 Fraksi Oksigen
FIRS Fetal Inflammatory Response Syndrome
FJ Frekuensi Jantung
FKTP Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
FKRTL Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut
G6PD Glucose-6-Phospatase Dehydrogenase
GD Glukosa Darah
GDS Glukosa Darah Sewaktu
GIR Glucose Infusion Rate
GIT Gastrointestinal Tract
GLUT-1 Glucose Transporter-1
HDN Hemorrhagic Disease of the Newborn
HIE Hypoxic Ischemic Encephalopathy (Ensefalopati Hipoksik Iskemik)

xi
HIV Human Immunodeficiency Virus
HMF Human Milk Fortifier
HSV Herpes Simplex Virus
HTA Health Technology Assessment
IFN Interferon
IGD Instalasi Gawat Darurat
IK Interval Kepercayaan
ILCOR The International Liaison Committee on Resuscitation
IMD Inisiasi Menyusu Dini
INA-DRG Indonesia Diagnosis Related Group
INA-CBG Indonesia Case Based Group
IT Inspiration time
ITP Idiopathic Thrombocytopenic Purpura
IUGR Intrauterine Growth Retardation
IVH Intraventricular Hemorrhage (perdarahan intraventrikular)
IVIg Intavenous Immunoglobulin
IWL Insensible Water Loss
JKN Jaminan Kesehatan Nasional
KLB Kejadian Luar Biasa
KMC Kangaroo Mother Care
KMK Kecil Masa Kehamilan
KPD Ketuban Pecah Dini
KSD Kernicterus Spectrum Disorder
LBP Lipopolysacharide-Binding Protein
LFT Liver Function Test
LJ Laju Jantung
MAP Mean Arterial Pressure
MAS Meconium Aspiration Syndrome
MDGs Millenium Development Goals
MODS Multiple Organ Dysfunction Syndrome
MRI Magnetic Resonance Imaging
NAP Natriuretic Atrial Peptide
NAIT Neonatal Alloimmunie Thrombocytopenia
NCC National Casemix Center
NCPAP Nasal Continuous Positive Airway Pressure

xii
NEC Necrotizing Enterocolitis
NETS Newborn Amergency Transport Service
NGT Naso Gastric Tube
NICE National Institute for Health and Care Excellence
NICHD The Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human
Development
NICU Neonatal Intensive Care Unit
NIPPV Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation
NIRS Near Infrared Spectroscopy
NNH Number Needed to Harm
NNT Number Needed to Treat to Benefit
NO Nitric Oxide
NRP Neonatal Resuscitation Program
nRBC nucleated Red Blood Cell
NRM Non-rebreathing mask
OGT Oro Gastric Tube
PaO2 Tekanan Parsial Oksigen arteri
PCT Procalcitonin
PCV Polisitemia Vera
PDA Patent Ductus Arteriosus
PDVK Perdarahan akibat Defisiensi Vitamin K
PEEP Positive End Expiratory Pressure
PES Pediatric Endocrine Society
PIP Peak Inspiratory Pressure
PJB Penyakit Jantung Bawaan
PJT Pertumbuhan Janin Terhambat
PMK Peraturan Menteri Kesehatan
PMK Perawatan Model Kanguru
PNPK Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
PPHN Persistent Pulmonary Hipertension of the Newborn
PPK Panduan Praktik Klinis
PT Prothrombin Time
PRC Packed Red Cell
PVL Periventricular Leukomalacia (leukomalasia periventrikular)
RAN Rangkaian Aksi Nasional

xiii
RDS Respiratory Distress Syndrome
RO Rasio Odds
ROP Retinopathy of Prematurity
RR Respiratory Rate
SAA Serum Amiloid-A
SDGs Sustainable Developmental Goals
SDKI Survei Demografi Kesehatan Indonesia
SEP Surat Eligibilitas Peserta
SHC Selective Head Cooling
SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SIMV Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation
SKRT Survei Kesehatan Rumah Tangga
SLE Systemic Lupus Erythematosus
SpO2 Saturasi Oksigen
SSP Susunan Syaraf Pusat
STABLE Sugar, Temperature, Airway, Blood Pressure, Lab work, and Emotional
support
STOP-ROP Supplemental Therapeutic Oxygen for Prethreshold Retinopathy of
Prematurity
TAR Trombocytopenia Absent Radius
TcB Transcutaneus Bilirubin
TEF Tracheaoesophageal fistula
TGA Transposition of Great Arteries
TIOP Toward Improving the Outcome of Pregnancy
TKMKB Tim Kendali Mutu Kendali Biaya
TMI Transient Myocardial Ischaemia
TMR Transient Tricuspid Regurgitation
TNF Tumor Necrosis Factor
TOF Tetralogy of Fallot
TORCH Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus Herpes Simplex Virus and other
disease
TSB Total Serum Bilirubin
TTN Transient Tachypnea of the Newborn
UDCA Ursodeoxycholic acid
USAID US Agency for International Development

xiv
USG Ultrasonography
WBC Whole Body Cooling
WHO World Health Organization
VATER Vertebral defect, Anal atresia, Tracheoesophageal fistula with Esophageal
atresia, Radial/Renal anomaly
Vedika Verifikasi di Kantor
VILI Ventilator Induced Lung Injury
VKDB Vitamin K Deficiency Bleeding
VSD Ventricular Septal Defect
VTP Ventilasi dengan Tekanan Positif

xv
DAFTAR ISI
TIM PENYUSUN...................................................................................................................................... ii
KATA SAMBUTAN ................................................................................................................................ vi
KATA PENGANTAR ............................................................................................................................ viii
DAFTAR SINGKATAN .......................................................................................................................... x
DAFTAR ISI .......................................................................................................................................... xvi
DAFTAR TABEL.................................................................................................................................. xviii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................................................. xix
RINGKASAN EKSEKUTIF.................................................................................................................... xx
BAB I PANDUAN TINGKAT PELAYANAN NEONATUS ................................................................ 1
1.1 Pendahuluan ................................................................................................................................... 1
1.2 Batasan tingkat pelayanan neonatus ....................................................................................... 3
1.3 Uraian unit layanan sesuai dengan tingkat kompetensinya ................................................ 6
1.3.1 Unit layanan neonatus tingkat I (di fasilitas kesehatan primer/ puskesmas, fasilitas
kesehatan sekunder/ ruang rawat gabung rumah sakit) ........................................................ 6
1.3.2 Unit layanan neonatus tingkat II (di fasilitas kesehatan sekunder/ rumah sakit) ..12
1.3.3 Unit layanan neonatus tingkat III (di fasilitas kesehatan tersier/ rumah sakit) ......22
1.4 Uraian panduan prosedur registri morbiditas, mortalitas dalam pengelolaan rekam
medik pasien; manajemen ATM; manajemen fasilitas, alat kesehatan dan obat-obatan ..31
BAB II KODIFIKASI DIAGNOSIS DAN PROSEDUR NENATOLOGI ...........................................34
2.1 Rujukan berjenjang .....................................................................................................................34
2.2 Sistem pembiayaan JKN ...........................................................................................................35
2.3 Proses klaim, persyaratan dan permasalahannya ..............................................................39
2.4 Manfaat rekam medis ................................................................................................................44
BAB III PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN ......................................................47
1. PNPK BBLR: Resusitasi, Stabilisasi dan Transport Neonatus ..................................................48
2. PNPK Asfiksia Neonatorum ....................................................................................................... 193
3. PNPK Hiperbilirubinemia .......................................................................................................... 356
BAB IV PANDUAN PRAKTIK KLINIS.............................................................................................. 473
4.1 Kriteria rawat inap dan keluar dari rumah sakit .............................................................. 473
4.2 Komunikasi interpersonal dan konseling .............................................................................. 478
4.3 Penilaian fisik ............................................................................................................................ 483
4.4 Dampak penyakit ibu pada neonatus ................................................................................. 496
4.5 Kelainan bawaan yang sering ditemui pada neonatus ................................................... 506
4.6 Trauma lahir .............................................................................................................................. 514
4.7 Resusitasi neonatus ................................................................................................................... 519

xvi
4.8 Pedoman stabilisasi neonatus ................................................................................................ 529
4.9 Transportasi neonatus.............................................................................................................. 537
4.10 Asfiksia perinatal dan HIE ................................................................................................... 546
4.11 Kejang pada neonatus ......................................................................................................... 552
4.12 Transient tachypnea of newborn (TTN)................................................................................ 559
4.13 Respiratory distress syndrome (RDS) ................................................................................... 562
4.14 Meconium aspiration syndrome (MAS) ................................................................................ 565
4.15 Pneumonia pada neonatus .................................................................................................. 569
4.16 Air leak syndrome................................................................................................................... 572
4.17 Apnea of prematurity............................................................................................................. 575
4.18 Terapi oksigen........................................................................................................................ 578
4.19 CPAP ........................................................................................................................................ 583
4.20 Ventilasi invasif ...................................................................................................................... 595
4.21 Bayi kurang bulan dan PJT ................................................................................................. 604
4.22 Asuhan kontak kulit dengan kulit ........................................................................................ 615
4.23 Kangaroo Mother Care (KMC) ............................................................................................ 618
4.24 Termoregulasi neonatus ........................................................................................................ 628
4.25 Hipoglikemia pada neonatus .............................................................................................. 635
4.26 Hiperbilirubinemia pada neonatus .................................................................................... 641
4.27 Anemia pada neonatus ........................................................................................................ 646
4.28 Polisitemia neonatorum ....................................................................................................... 651
4.29 Trombositopenia pada neonatus ........................................................................................ 654
4.30 Hemorrhagic Disease of The Newborn (HDN) pada neonatus ....................................... 657
4.31 Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) pada neonatus ...................................... 660
4.32 Pengendalian infeksi di Unit Perawatan Neonatus ....................................................... 663
4.33 Sepsis Neonatorum................................................................................................................ 668
4.34 Syok pada neonatus ............................................................................................................. 673
4.35 Kelainan jantung yang sering ditemui pada neonatus .................................................. 676
4.36 Pemberian ASI di fasilitas kesehatan ................................................................................ 680
4.37 Pemberian nutrisi enteral bagi neonatus .......................................................................... 692
4.38 Tatalaksana nutrisi parenteral pada neonatus ............................................................... 699
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN .............................................................................................. 706
4.1 Kesimpulan ................................................................................................................................ 706
4.2 Saran .......................................................................................................................................... 706
DAFTAR RUJUKAN .......................................................................................................................... 707
Lampiran 1. Kodifikasi diagnosis dan prosedur neonatologi................................................. 717

xvii
DAFTAR TABEL

Tabel 1. Batasan tingkat pelayanan neonatus TIOP II 1993 ..................................................... 4


Tabel 2. Parameter penilaian neurologis neonatus ................................................................. 487
Tabel 3. Parameter penilaian pernapasan neonatus .............................................................. 488
Tabel 4. Parameter penilaian kardiovaskular .......................................................................... 488
Tabel 5. Parameter penilaian gastrointestinal.......................................................................... 489
Tabel 6. Evaluasi gawat napas dengan menggunakan Skor Downe ................................... 559
Tabel 7. Evaluasi gawat napas dengan menggunakan Skor Downe ................................... 562
Tabel 8. Evaluasi gawat napas dengan menggunakan Skor Downe................................... 565
Tabel 9. Evaluasi gawat napas dengan menggunakan Skor Downe ................................... 569
Tabel 10. Evaluasi gawat napas dengan menggunakan Skor Downe ................................ 572
Tabel 11. Evaluasi gawat napas dengan menggunakan Skor Downe ................................ 575
Tabel 12. Standar transfusi internasional ................................................................................. 650
Tabel 13. Rute pemberian nutrisi pada bayi prematur ......................................................... 694
Tabel 14. Frekuensi dan volume nutrisi enteral bayi prematur ............................................ 695
Tabel 15. Pemantauan laboratorium terkait pemberian nutrisi pada bayi prematur .... 696
Tabel 16.Nilai rujukan parameter biokimia pascarawat ...................................................... 697
Tabel 17. Pemantauan laboratorium terkait pemberian nutrisi pada bayi prematur .... 704

xviii
DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Area cuci tangan ............................................................................................................ 9


Gambar 2. Area resusitasi ...............................................................................................................11
Gambar 3. Ruang Transisi ................................................................................................................17
Gambar 4. Unit layanan neonatus tingkat III. Perbedaan di unit layanan tingkat II pada
tunjangan ventilasi non-invasif. ........................................................................................................20
Gambar 5. Area laktasi (contoh gambar ada wastafel, tempat duduk nyaman) ...............21
Gambar 6. Trolley emergency..........................................................................................................26
Gambar 7. Area pencucian inkubator ...........................................................................................31
Gambar 8. Kaidah penulisan resume medik ................................................................................43
Gambar 9. Klasifikasi neonatus berdasarkan maturitas dan pertumbuhan intrauterin ... 494
Gambar 10. Perkiraan usia kehamilan menurut maturitasnya .............................................. 495
Gambar 11. Algoritma resusitasi neonatus ............................................................................... 528
Gambar 12. Alur persiapan dan komunikasi proses rujukan bayi baru lahir .................... 531
Gambar 13. Mengukur panjang pipa ........................................................................................ 534
Gambar 14. Fiksasi pipa orogastrik ........................................................................................... 534
Gambar 15. Alogaritma tatalaksana kejang ........................................................................... 558
Gambar 16. Peralatan untuk pemberian oksigen.................................................................... 579
Gambar 17. Penggunaan BMS dengan atau tanpa reservoir .............................................. 581
Gambar 18. Inspirasi pendek saat pertukaran gas ................................................................ 598
Gambar 19. Akibat waktu ekspirasi terlalu pendek ............................................................... 598
Gambar 20. Oksigenasi selama dibantu ventilasi invasif ...................................................... 599
Gambar 21. Eliminasi CO2 selama dibantu ventilasi invasif ................................................. 600
Gambar 22. Posisi bayi untuk KMC ............................................................................................ 621
Gambar 23. Posisi bayi dalam KMC .......................................................................................... 621
Gambar 24. Memberikan ASI yang telah diperah menggunakan selang nasogastrik ... 625
Gambar 25. Kehilangan panas pada neonatus....................................................................... 629
Gambar 26. Alogaritma tatalaksana hipoglikemia ................................................................ 639
Gambar 27. Penentuan faktor risiko untuk menjadi hiperbilirubinemia berat pada bayi
dengan usia kehamilan ≥ 36 minggu dengan berat lahir ≥ 2000 gram, atau dengan usia
kehamilan 35-36 minggu dengan berat lahir ≥ 2500 gram berdasarkan kadar bilirubin
serum sesuai dengan usia (dalam jam) ....................................................................................... 644

xix
RINGKASAN EKSEKUTIF

Standarisasi pelayanan neonatus merupakan kebutuhan saat ini


agar percepatan penurunan angka kematian neonatus (AKN) 9 per
1000 kelahiran hidup di tahun 2025 dapat tercapai. Upaya kearah
tersebut juga diperlukan untuk mengatasi adanya disparitas
jumlah dan kompetensi aset tenaga manusia (ATM), fasilitas
kesehatan serta alat kedokteran di berbagai wilayah di Indonesia.
Upaya standarisasi dilaksanakan dengan menghilangkan
fragmentasi pelaksanaan sistem kesehatan neonatal pada
tatakelola program, manajemen dan klinis. Pada buku panduan ini
diuraikan tingkat pelayanan neonatus sebagai dasar pelaksanaan
tatakelola manajemen di fasilitas kesehatan. Disamping itu
diuraikan pula kodifikasi diagnosis dan prosedur di bidang
neonatologi sebagai bagian dari sistem pendanaan di era Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN), yang merupakan kesatuan dari
tatakelola program, manajemen dan klinis. Tatakelola klinis
dibahas lebih rinci baik sebagai dasar bagi panduan nasional
maupun panduan di tiap fasilitas kesehatan yaitu dalam bentuk
Panduan Nasional Pelayanan Kesehatan (PNPK) dan Panduan
Praktik Klinis (PPK).
Panduan Nasional Pelayanan Kedokteran di bidang Neonatal
pada edisi pertama tahun 2018 buku panduan ini baru
menyampaikan tiga topik yang sudah resmi menjadi panduan
nasional yaitu PNPK bayi berat lahir rendah (BBLR) untuk
Resusitasi, Stabilisasi dan Transport, PNPK Asfiksi Neonatus serta
PNPK Hperbilirubinemia. Panduan Praktik Klinis yang sudah
tersusun oleh tim UKK Neonatologi dengan format PP IDAI meliputi
38 topik, dimana PPK tersebut merupakan rujukan dasar tatakelola
klinis bagi fasilitas kesehatan yang harus direvisi minimal setiap

xx
dua tahun sekali menurut basis bukti terbaru dan kapasitas yang
dimiliki oleh masing-masing fasilitas kesehatan.
Pada lampiran diuraikan algoritma sistem pendanaan di era
JKN ini yang masih merujuk pada sistem kodifikasi ICD 9-CM
untuk prosedur dan ICD 10 untuk diagnosis. Dengan demikian
buku panduan ini diharapkan dapat secara paripurna memberikan
pedoman dalam pelaksananan pelayanan di bidang neonatal.

xxi
BAB I

PANDUAN TINGKAT PELAYANAN NEONATUS

1.1 Pendahuluan
Standarisasi pelayanan neonatus menjadi kebutuhan saat ini
dengan semakin berkembangnya kemampuan rumah sakit di
seluruh Indonesia dalam melaksanakan tugasnya. Unit kerja
koordinasi (UKK) Neonatologi PP IDAI perlu menetapkan panduan
baku dalam sistem pelayanan tersebut, meliputi kompetensi aset
tenaga mediknya, fasilitas, alat dan obat-obatan yang digunakan
serta panduan prosedur pelayanannya.
Tujuan dari buku ini adalah menetapkan acuan baku sistem
pelayanan neonatus di fasilitas kesehatan mulai dari tingkat
primer di puskesmas (pelayanan neonatus tingkat satu atau
dasar), sekunder (pelayanan neonatus spesialistik di rumah sakit
tipe D dan tipe C menurut PMK No 604/MenKes/SK/VII/2008
tentang pedoman pelayanan maternal perinatal pada rumah sakit
kelas B, kelas C dan kelas D) dan tersier (pelayanan neonatus
subspesialistik di rumah sakit tipe B dan A). Peraturan menteri
kesehatan tersebut sudah waktunya direvisi karena sudah tidak
sesuai dengan perkembangan pengetahuan saat ini. Dan untuk
melengkapi peraturan tersebut disusun buku panduan ini yang
nantinyapun harus dievaluasi dan apabila perlu direvisi setiap
tahun. Adapun program Kementerian Kesehatan RI dalam
pelayanan neonatal pada prinsipnya mengacu pada Rangkaian
Aksi Nasional di bidang neonatal (RAN-Neonatal) yang memiliki tiga
kerangka aksi yaitu cakupan pelayanan neonatal yang berkualitas,
intervensi klinis untuk kelangsungan hidup neonatus (tatakelola

1
klinis kehamilan, persalinan dan neonatus sakit) serta
pemberdayaan partisipasi keluarga.
Kepentingan standarisasi adalah upaya mencapai cakupan
pelayanan neonatal berkualitas, menetapkan acuan dalam
melaksanakan tugas pelayanan khususnya di bidang neonatus
sebagai bagian dari intervensi klinis dalam tatakelola neonatus
sakit. Tetapi karena adanya disparitas yang sangat luas di negara
kita, maka pada saat ini belum dapat dilakukan standarisasi secara
baku. Oleh sebab itu, pada saat ini baru dapat ditetapkan panduan
minimal yang harus dilaksanakan dalam pelayanan di bidang
neonatus. Panduan minimal meliputi kompetensi aset tenaga
medis, kebutuhan fasilitas, alat dan obat-obatan serta panduan
prosedur klinis yang harus dilakukan, sesuai dengan:
• PMK No 604/MENKES/SK/VII/2008 tentang pedoman
pelayanan maternal perinatal pada rumah sakit kelas B, kelas
C dan kelas D
• PMK No 1051/MENKES/SK/XI/2008 tentang pedoman
penyelenggaraan PONEK 24 jam di rumah sakit
• PMK No 39 tahun 2016 tentang pedoman penyelenggaraan
program indonesia sehat dengan pendekatan keluarga
• PMK No 43 tahun 2016 tentang standar pelayanan minimal
bidang kesehatan.
Hasil dari panduan ini menuju kesamaan konsep dalam
melaksanakan pelayanan neonatus. Kesamaan konsep akan
mendukung konsep rujukan regionalisasi (sesuai PMK No
HK.02.02/MENKES/391/2014 tentang pedoman penetapan rumah
sakit rujukan regional), dan ini sangat dibutuhkan oleh kondisi
Indonesia yang sangat unik secara geografis. Selain itu juga
mendukung program Kementerian Kesehatan RI dalam
mengupayakan penurunan angka kematian neonatal 9 per 1000

2
kelahiran di tahun 2025.

1.2 Batasan tingkat pelayanan neonatus


Batasan tingkat pelayanan neonatus di Indonesia memodifikasi
klasifikasi Toward Improving the Outcome of Pregnancy I (TIOP I)
pada Tabel 1 karena adanya disparitas kemampuan rumah sakit di
Indonesia. Pada pelayanan neonatus tingkat II, modifikasi
ditetapkan berdasarkan berat badan lahir. Pelayanan neonatus
tingkat IIA diperuntukan rumah sakit tipe D yang pada umumnya
mempunyai kapasitas yang hampir sama untuk melakukan
perawatan pada bayi berat lahir 2000 gram, tingkat IIB untuk
rumah sakit tipe C yang pada umumnya mempunyai kapasitas
merawat bayi berat lahir 1800 gram. Pada pelayanan neonatus
tingkat IIIA diperuntukkan pada rumah sakit tipe B yang hanya
memiliki pelayanan spesialistik luas, tingkat IIIB untuk rumah sakit
tipe B dengan kemampuan minimal spesialistik plus (mendapat
pelatihan khusus di bidangnya) atau subspesialistik terbatas.
Pelayanan neonatus tingkat IIIC dan IIID adalah rumah sakit tipe A
yang memiliki kemampuan subspesialistik luas.

3
Tabel 1. Batasan tingkat pelayanan neonatus TIOP II 19931

Tingkat Pelayanan Uraian tingkat kompetensi dan kemampuan pelayanan

Layanan Neonatus Dasar Evaluasi dan perawatan pasca lahir neonatus bugar pasca
(tingkat I), Perawatan resusitasi
neonatus bugar Stabilisasi neonatus sakit sampai dilaksanakan proses
rujukan ke RS dengan tingkat layanan spesialistik.

Modifikasi di Indonesia:
• Mengupayakan pertolongan persalinan, janin dan
neonatus normal.
• Identifikasi tanda bahaya pada neonatus
• Resusitasi, stabilisasi dan transport neonatus non-
bugar/ sakit untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan
sekunder atau tersier sesuai regionalisasi wilayahnya.
• Perawatan neonatal esensial pada neonatus sehat

Layanan Neonatus Layanan neonatus dengan berat lahir 1500 gram


Spesialistik (tingkat II) Resusitasi dan stabilisasi bayi prematur bugar atau sakit
sampai dirujuk ke RS yang memiliki layanan
subspesialistik

Modifikasi di Indonesia:
Rumah sakit tipe D (kompetensi dan kemampuan layanan
neonatus tingkat IIA, spesialistik terbatas).
• Kompetensi dan kemampuan layanan neonatus
tingkat I, ditambah:
• Layanan neonatus dengan batasan berat lahir 2000
gram dan usia kehamilan 36 minggu.
• Dapat melaksanakan tunjangan ventilasi non-invasif.
Rumah sakit tipe C (kompetensi dan kemampuan layanan
neonatus tingkat IIB, spesialistik luas).
• Kompetensi dan kemampuan layanan neonatus
tingkat IIA, ditambah:
• Layanan neonatus dengan batasan berat lahir 1800
gram dan usia kehamilan 35 minggu.
• Dapat melaksanakan tunjangan ventilasi invasif
dengan ventilator konvensional ≤5 hari untuk
stabilisasi neonatus sebelum dirujuk ke fasilitas
kesehatan tersier.
• Dapat melaksanakan tindakan bedah minor pada
neonatus.

Layanan Neonatus Unit atau fasilitas layanan intensif neonatus yang


Subspesialistik (tingkat III) membutuhkan tunjangan ventilasi mekanik.
Tingkat III A
Modifikasi di Indonesia:
Rumah sakit tipe B (kompetensi dan kemampuan layanan
neonatus tingkat IIIA, spesialistik dengan pelatihan
tambahan manajemen neonatus tingkat III atau
subspesialistik terbatas, dokter spesialis lain).
• Kompetensi dan kemampuan layanan neonatus
tingkat IIB, ditambah:
• Layanan neonatus dengan batasan berat lahir 1000
gram dan usia kehamilan 28 minggu.
• Dapat melaksanakan tunjangan ventilasi invasif
dengan ventilator konvensional.

4
• Dapat melaksanakan tindakan bedah major terbatas
(tindakan bedah spesialistik) pada neonatus.

Tingkat III B Unit layanan tingkat III A dengan kemampuan tambahan


dapat melaksanakan prosedur bedah major seperti reparasi
omfalokel, atresia trakeheo esophagus dengan atau tanpa
fistel, prosedur bedah saluran cerna neonatus, reparasi
mielomeningokel, dan pemasangan VP-shunt. Tidak ada
batasan usia kehamilan dan berat lahir.

Modifikasi di Indonesia:
Rumah sakit tipe A (kompetensi dan kemampuan layanan
neonatus tingkat IIIA, subspesialistik/ konsultan
neonatologi, dokter subspesialis/ konsultan lain tidak
terbatas)
• Kompetensi dan kemampuan layanan neonatus
tingkat IIIA, ditambah:
• Layanan neonatus tanpa batas batasan berat lahir
dan usia kehamilan.
• Dapat melaksanakan tunjangan ventilasi invasif tidak
terbatas (ventilator konvensional, high frequency
ventilator, high frequency oscillator).
• Dapat melaksanakan tindakan bedah major tidak
terbatas (tindakan bedah subspesialistik) pada
neonatus.

Tingkat III C Unit layanan tingkat III B dengan kemampuan tambahan


dapat melaksanakan prosedur bedah jantung kompleks
yang tidak melaksanakan tindakan bypass kardiopulmonar
dan/ atau dengan ECMO.

Modifikasi di Indonesia:
Rumah sakit tipe A (kompetensi dan kemampuan layanan
neonatus tingkat IIIB, subspesialistik/ konsultan
neonatologi, dokter subspesialis/ konsultan lain tidak
terbatas, fasilitas prosedur kardiotorasis terbatas)
• Kompetensi dan kemampuan layanan neonatus
tingkat IIIB, ditambah:
• Dapat melaksanakan prosedur kardiotorasis kompleks
yang tidak melaksanakan tindakan bypass
kardiopulmonal dan/ atau dengan ECMO.

Tingkat III D Unit layanan tingkat III C dengan kemampuan tambahan


dapat melaksanakan prosedur bedah jantung kompleks
dengan tindakan bypass kardiopulmonar dan/ atau dengan
ECMO.

Modifikasi di Indonesia:
Pusat rujukan nasional untuk neonatal terintegrasi dengan
Pusat Jantung Nasional (kompetensi dan kemampuan
layanan neonatus tingkat IIIC, subspesialistik/ konsultan
neonatologi, dokter subspesialis/ konsultan lain tidak
terbatas, fasilitas prosedur kardiotorasis lengkap)
• Kompetensi dan kemampuan layanan neonatus
tingkat IIIC, ditambah:
• Dapat melaksanakan prosedur kardiotorasis kompleks
dengan tindakan bypass kardiopulmonal dan/ atau
dengan ECMO.

5
1.3 Uraian unit layanan sesuai dengan tingkat kompetensinya
1.3.1 Unit layanan neonatus tingkat I (di fasilitas kesehatan
primer/ puskesmas, fasilitas kesehatan sekunder/ ruang rawat
gabung rumah sakit)
1.3.1.1 Uraian tugas aset tenaga manusia (ATM) seperti
profesi medis, bidan dan perawat.

A. Dokter

• Kompetensi: tingkat dasar untuk pengetahuan, ketrampilan dan


sikap profesional di bidang neonatologi, yaitu:
o Tanda bahaya kedaruratan pada neonatus
o Resusitasi, stabilisasi dan transport neonatus tidak terbatas
pada berat lahir dan usia kehamilan.
o Manajemen neonatal esensial.
• Uraian tugas dan tanggung jawab:
o Tatakelola klinis neonatus dengan tingkat kompetensi dasar
yang direkam dalam cacatan medis pasien.
o Tatakelola manajemen:
▪ Pencatatan, pelaporan, kajian morbiditas dan mortalitas hasil
aktivitas medis yang telah dilakukan di unitnya untuk tindak
lanjut perbaikan secara internal unit pelayanan.
▪ Perencanaan, pengadaan dan pemeliharaan fasilitas, alat
kedokteran dan obat-obatan kebutuhan di unitnya.
▪ Penyusunan dan revisi/ updating panduan prosedur klinik di
unitnya.
o Tatakelola program:
▪ Pencatatan, pelaporan, kajian morbiditas dan mortalitas hasil
aktivitas medis yang telah dilakukan di unitnya untuk tindak
lanjut perbaikan secara eksternal berkolaborasi dan
berkoordinasi lintas sektoral dalam satu sistem rujukan di

6
wilayah regionalnya, misalnya dalam kegiatan audit maternal
peri-neonatal.
▪ Perencanaan, pengadaan dan pemeliharaan fasilitas, alat
kedokteran dan obat-obatan kebutuhan di unitnya
terintegrasi dalam sistem pengadaan layanan kesehatan
vertikal dari tingkat kabupaten, provinsi maupun nasional.
▪ Standarisasi panduan prosedur klinis secara regional
maupun nasional.

B. Bidan dan perawat

• Kompetensi: tingkat dasar untuk pengetahuan, ketrampilan dan


sikap profesional asuhan keperawatan di bidang neonatologi,
yaitu:
o Tanda bahaya kedaruratan pada neonatus
o Asistensi dalam melaksanakan resusitasi, stabilisasi dan
transport neonatus tidak terbatas pada berat lahir dan usia
kehamilan.
o Asuhan keperawatan dalam manajemen neonatal esensial.
• Uraian tugas dan tanggung jawab:
o Tatakelola klinis dalam asuhan keperawatan neonatus dengan
tingkat kompetensi dasar yang direkam dalam cacatan medis
pasien.
o Tatakelola manajemen:
▪ Membantu dalam pencatatan, pelaporan, kajian morbiditas
dan mortalitas hasil aktivitas medis yang telah dilakukan di
unitnya untuk tindak lanjut perbaikan secara internal unit
pelayanan.
▪ Membantu dalam perencanaan, pengadaan dan
pemeliharaan fasilitas, alat kedokteran dan obat-obatan
kebutuhan di unitnya.

7
▪ Penyusunan dan revisi/ updating panduan asuhan
keperawatan prosedur klinik di unitnya.

1.3.1.2 Uraian fasilitas kesehatan, alat kedokteran dan obat-


obatan

A. Area cuci tangan


1. Struktur Fisik
1.1 Spesifikasi area
Lokasi strategis dekat di sekitar pintu masuk lokasi neonatus ditempatkan, mudah
dijangkau tetapi tidak mengganggu lalu lintas baik pasien, petugas dan pengunjung.

1.2 Kebersihan harus terjaga dengan struktur yang mudah dibersihkan.


1.3 Pencahayaan terang dan nyaman
1.4 Ventilasi optimal dengan aliran udara bebas yang maksimal
1.5 Wastafel
Ukuran besar untuk menampung cipratan air saat melakukan cuci tangan, dengan
aliran air limbah yang lancer, memiliki kran yang dioperasikan dengan siku atau
lengan.

2. Mebel
2.1 Rak atau gantungan gaun bersih untuk petugas atau pengunjung.
2.2 Wadah gaun kotor setelah digunakan
2.3 Rak sepatu
2.4 Lemari untuk barang pribadi petugas atau pengunjung
2.5 Wadah limbah tertutup dengan kantung plastik, terpisah antara limbah organik, non-
organik, infeksius.
3. Bahan-bahan
3.1 Sabun
Tersedia sabun dalam jumlah cukup, dianjurkan sabun cair antibakteri dalam
dispenser dengan pompa.

3.2 Pengering
Harus tersedia pengering minimal kertas tisu habis pakai atau pengering elektronik.
Tidak dianjurkan pengering handuk

8
Gambar 1. Area cuci tangan

B. Area resusitasi, stabilisasi dan transport


1. Struktur Fisik
1.1 Spesifikasi area
- Lokasi:
o Di IGD: terletak diluar alur lalu lintas petugas dan pasien.
o Di ruang bersalin, lokasi harus sangat dekat dengan tempat menolong ibu
bersalin.
- Ukuran luas minimal 4 m2 untuk posisi meja resusitasi, di luar kebutuhan untuk meja
alat, sumber oksigen dan sumber udara serta peralatan lainnya.
1.2 Kebersihan terjaga setiap waktu dan siap pakai
1.3 Pencahayaan optimal menerangi area resusitasi
1.4 Ventilasi baik, dihindari adanya aliran udara.
1.5 Suhu ruangan dapat diatur sekitar 24-28ºC dengan kelembaban udara optimal
1.6 Steker listrik
Ruang harus dilengkapi paling sedikit enam steker yang dipasang dengan tepat untuk
peralatan listrik. Steker harus mampu memasok beban listrik yang diperlukan, aman
dan berfungsi baik.
2. Mebel
2.1 Meja resusitasi dengan penghangat (berupa lampu pijar 60 watt berjarak 60 cm dari
alas meja atau radiant warmer) lengkap, minimal memiliki:
- Lampu penerang sekaligus sebagai alat penghangat area resusitasi yang dapat
diatur suhunya.
- Matras yang cukup keras, bersih, kering dan mudah menyerap panas.
- Selimut alas yang bersih kering dan hangat
- Mudah dibersihkan dan dikeringkan, dengan bagian logam bebas berkarat.

9
2.2 Jam dengan fasilitas stop watch sebagai penunjuk waktu yang tepat dan berfungsi
baik.
2.3 Selimut penghangat bayi atau plastik pembungkus bayi prematur lengkap dengan
topinya, kering, bersih dan hangat.
3. Fasilitas, alat dan obat-obatan
3.1 Meja untuk meletakan alat resusitasi dan obat-obatan
3.1 Perlengkapan jalan napas (air way):
- Alat penghisap lendir harus ada minimal alat penghisap lendir dinding atau portable
dengan segala kelengkapannya
3.2 Pasokan oksigen dan udara
- Sumber oksigen dapat berasal dari dinding atau tabung portable, dilengkapi selang
atau pipa aliran menuju blender pencampur dengan udara agar didapat persentase
kadar oksigen yang optimal diinginkan.
- Persediaan oksigen tidak dapat terputus, harus tersedia terus menerus.
- Sumber udara juga dapat berasal dari dinding atau tabung portable yang
tersambung langsung ke blender.
- Persediaan udara juga tidak dapat terputus, harus tersedia terus menerus.
- Blender lengkap dengan regulator persentase oksigen dan selang menuju bayi.

Sumber oksigen dan udara yang tercampur dengan konsentrasi optimal dialirkan dan
diberikan ke neonatus melalui:
- Alat ventilasi non-invasif
- Kanul nasal dengan regulator oksigen aliran rendah (low flowmeter) dan tinggi (high
flowmeter)

3.3 Alat bantu ventilasi:


Ventilasi non-invasif dengan segala kelengkapannya:
- t-piece resuscitator
- CPAP neonatus lengkap

3.4 Troley emergency atau kotak resusitasi harus berisi perlengkapan berikut:
3.4.1 Alat pembebas jalan napas:
- Harus ada kateter penghisap lendir no 6FR, 8FR
- Harus ada balon penghisap lendir atau mucous extractor untuk penghisapan lendir
sederhana dan reservoir cairan lambung apabila diperlukan
- Harus ada kateter oro-gastrik untuk mengurangi tekanan dalam lambung ukuran
5FR dan 8FR.
- Alat laringoskop neonatus yang berfungsi baik dengan baterei AA siap pasang dan
digunakan.
- Bola lampu laringoskop cadangan
- Bilah laringoskop (Miller, lurus panjang) ukuran 00, 0 dan 1
3.4.2 Alat pemberi oksigenisasi:
- Balon mengembang sendiri dengan perlengkapannya yang berfungsi baik
- Sungkup oksigen berbagai ukuran untuk bayi prematur dan cukup bulan
- Nasal kanul oksigen untuk pemberian ventilasi non-invasif.
- Pipa endotrakeal ukuran 2,5; 3,0; 3,5; 4,0. Dengan perlengkapan plester dan
gunting untuk melakukan fiksasi untuk pemberian ventilasi invasif.
3.4.3 Alat monitor
- Alat pengukur saturasi oksigen (pulse oximeter) dan frekuensi jantung portable.
- Stetoskop bayi atau anak
3.4.4 Obat-obatan:
- Alat sunti/spuit 1cc; 2,5cc; 3cc; 5cc; 10cc; 20cc; 50cc
- Obat Epinefrin dalam ampul (1:1000)
- Nalokson HCL (1mg/ mL atau 0,4mg/ mL)
3.4.5 Alat penunjang sirkulasi dan cairan:
- Set alat insersi kateter vena umbilikalis steril lengkap
- Kateter vena umbilikalis ukuran 3,5FR; 5FR atau pipa orogastrik ukuran 5FR
- Three-way stopcock
- Cairan NaCl 0,9% atau Ringer Lactate
3.5 Alat pelindung diri:

10
- Topi
- Masker
- Kaca mata google
- Sarung tangan steril lengan pendek dan lengan panjang
- Gaun plastic
- Sepatu pelindung
3.6 Pengatur suhu ruangan dan penghangat meja resusitasi:
- AC yang siap pakai suhu diatur antara 24-28ºC
- Termometer ruangan
- Penghangat (Radiant warmer) yang berfungsi dengan baik
- Topi bayi, selimut untuk pembungkus bayi, selimut untuk pembersih dan selimut
untuk alat, serta plastik untuk penghangat bayi prematur
3.7 Inkubator transport atau kain/ gaun metode kanguru
3.8 Laboratorium penunjang:
- Pemeriksaan laboratorium darah lengkap sederhana
- Pemeriksaan laboratorium gula darah

Gambar 2. Area resusitasi

11
1.3.2 Unit layanan neonatus tingkat II (di fasilitas kesehatan
sekunder/ rumah sakit)
1.3.2.1 Uraian tugas aset tenaga manusia (ATM) seperti
profesi medis, bidan dan perawat.

A. Dokter spesialis anak


• Kompetensi: tingkat spesialistis untuk pengetahuan,
ketrampilan dan sikap profesional di bidang neonatologi.
• Uraian tugas dan tanggung jawab:
o Tatakelola klinis neonatus dengan tingkat kompetensi
spesialistis yang direkam dalam cacatan medis pasien.
o Tatakelola manajemen dan program: membantu melancarkan
kinerja fasilitas kesehatan dalam tatakelola manajemen
neonatus dan kinerja sistem rujukan neonatus di regional
wilayah kerjanya.

B. Bidan dan perawat


• Kompetensi: tingkat spesialistis untuk pengetahuan,
ketrampilan dan sikap profesional asuhan keperawatan di
bidang neonatologi.
• Uraian tugas dan tanggung jawab:
Membantu dokter spesiais dalam tatakelola klinis, manajemen
progran di unit layanan neonatus tingkat II di rumah sakit.

12
1.3.2.2 Uraian fasilitas kesehatan, alat kedokteran dan obat-
obatan

A. Area cuci tangan


1. Struktur Fisik
1.1 Spesifikasi area
Lokasi strategis dekat di sekitar pintu masuk ruang rawat atau tindakan neonatus,
mudah dijangkau tetapi tidak mengganggu lalu lintas baik pasien, petugas dan
pengunjung.
Ruang rawat atau tindakan neonatus di rumah sakit: IGD, kamar bersalin, kamar
operasi, ruang transisi, ruang rawat gabung.
1.2 Kebersihan harus terjaga dengan struktur yang mudah dibersihkan.
1.3 Pencahayaan terang dan nyaman
1.4 Ventilasi optimal dengan aliran udara bebas yang maksimal
1.5 Wastafel
Ukuran besar untuk menampung cipratan air saat melakukan cuci tangan, dengan
aliran air limbah yang lancar, memiliki kran yang dioperasikan dengan siku atau
lengan.
2. Mebel
2.1 Rak sepatu
2.2 Wadah limbah tertutup dengan kantung plastik, terpisah antara limbah organik, non-
organik, infeksius.
3. Bahan-bahan
3.1 Sabun
Tersedia sabun dalam jumlah cukup, dianjurkan sabun cair antibakteri dalam dispenser
dengan pompa.
3.2 Pengering
Harus tersedia pengering minimal kertas tisu habis pakai.
Tidak dianjurkan pengering handuk

B. Area resusitasi, stabilisasi dan transport


1. Struktur Fisik
1.1 Spesifikasi area
- Harus tersedia di IGD, ruang bersalin, ruang kamar operasi.
- Di ruang rawat neonatus, menyatu dalam unit layanan neonatus baik di tingkat II
maupun tingkat III.
- Lokasi di area yang tidak mengganggu lalu lintas baik pasien, petugas dan
pengunjung. Di kamar bersalin dan kamar operasi harus terletak dekat dengan
tempat menolong ibu.
- Ukuran luas minimal 4 m2 untuk posisi meja resusitasi, di luar kebutuhan untuk meja
alat, sumber oksigen dan sumber udara serta peralatan lainnya.
1.2 Kebersihan terjaga setiap waktu dan siap pakai
1.3 Pencahayaan optimal menerangi area resusitasi
1.4 Ventilasi baik, dihindari adanya aliran udara.
1.5 Suhu ruangan dapat diatur sekitar 24-28ºC dengan kelembaban udara optimal
1.6 Steker listrik
Ruang harus dilengkapi paling sedikit enam steker yang dipasang dengan tepat untuk
peralatan listrik. Steker harus mampu memasok beban listrik yang diperlukan, aman
dan berfungsi baik.
2. Mebel
2.1 Meja resusitasi dengan penghangat (berupa lampu pijar 60 watt berjarak 60 cm dari
alas meja atau radiant warmer) lengkap, minimal memiliki:
- Lampu penerang sekaligus sebagai alat penghangat area resusitasi yang dapat
diatur suhunya.
- Matras yang cukup keras, bersih, kering dan mudah menyerap panas.
- Selimut alas yang bersih kering dan hangat

13
Mudah dibersihkan dan dikeringkan, dengan bagian logam bebas berkarat.

2.2 Jam dengan fasilitas stop watch sebagai penunjuk waktu yang tepat dan berfungsi
baik.
2.3 Selimut penghangat bayi atau plastik pembungkus bayi prematur lengkap dengan topi,
kering, bersih dan hangat.
3. Fasilitas, alat dan obat-obatan
3.1 Meja untuk meletakan alat resusitasi dan obat-obatan
3.1 Perlengkapan jalan napas (air way):
- Alat penghisap lendir harus ada minimal alat penghisap lendir dinding atau portable
dengan segala kelengkapannya.
3.2 Pasokan oksigen dan udara
- Sumber oksigen dapat berasal dari dinding atau tabung portable, dilengkapi selang
atau pipa aliran menuju blender pencampur dengan udara agar didapat persentase
kadar oksigen yang optimal diinginkan.
- Persediaan oksigen tidak dapat terputus, harus tersedia terus menerus.
- Sumber udara juga dapat berasal dari dinding atau tabung portable yang
tersambung langsung ke blender.
- Persediaan udara juga tidak dapat terputus, harus tersedia terus menerus.
- Blender lengkap dengan regulator persentase oksigen dan selang menuju bayi.

Sumber oksigen dan udara yang tercampur dengan konsentrasi optimal dialirkan dan
diberikan ke neonatus melalui:
- Alat ventilasi non-invasif
- Kanul nasal dengan regulator oksigen aliran rendah dan tinggi

3.3 Alat bantu ventilasi:


Ventilasi non-invasif dengan segala kelengkapannya:
- t-piece resuscitator
- CPAP

3.4 Troley emergency atau kotak resusitasi harus berisi perlengkapan berikut:
3.4.1 Alat pembebas jalan napas:
- Harus ada kateter penghisap lendir no 6FR, 8FR
- Harus ada balon penghisap lendir atau mucous ectractor untuk penghisapan lendir
sederhana dan reservoir cairan lambung apabila diperlukan
- Harus ada kateter oro-gastrik untuk mengurangi tekanan dalam lambung ukuran
5FR dan 8FR.
- Alat laringoskop neonatus yang berfungsi baik dengan baterei AA siap pasang dan
digunakan.
- Bola lampu laringoskop cadangan
- Bilah laringoskop (Miller, lurus panjang) ukuran 00, 0 dan 1
3.4.2 Alat pemberi oksigenisasi:
- Balon mengembang sendiri dengan perlengkapannya yang berfungsi baik
- Sungkup oksigen berbagai ukuran untuk bayi prematur dan cukup bulan
- Nasal kanul oksigen untuk pemberian ventilasi non-invasif.
- Pipa endotrakeal ukuran 2,5; 3,0; 3,5; 4,0. Dengan perlengkapan plester dan
guntingnya untuk melakukan fiksasi untuk pemberian ventilasi invasif.
3.4.3 Alat monitor
- Alat pengukur saturasi oksigen (pulse oximeter) dan frekuensi jantung portable.
- Stetoskop bayi atau anak
3.4.3 Obat-obatan:
- Alat suntik /spuit 1cc; 2,5 cc; 3 cc; 5 cc; 10 cc; 20 cc; 50cc
- Obat Epinefrin dalam ampul (1:1000)
- Nalokson HCL (1mg/ mL atau 0,4mg/ mL)

14
3.4.4 Alat penunjang sirkulasi dan cairan:
- Set alat insersi kateter vena umbilikalis steril lengkap
- Kateter vena umbilikalis ukuran 3,5FR; 5FR atau pipa orogastrik ukuran 5FR
- Three-way stopcock
- Cairan NaCl 0,9% atau Ringer Lactate
3.5 Alat pelindung diri:
- Topi
- Masker
- Kaca mata google
- Sarung tangan steril lengan pendek dan lengan panjang
- Gaun plastic
- Sepatu pelindung
3.6 Pengatur suhu ruangan dan penghangat meja resusitasi:
- AC yang siap pakai suhu diatur antara 24-28ºC
- Termometer ruangan
- Penghangat (Radiant warmer) yang berfungsi dengan baik
- Topi bayi, selimut untuk pembungkus bayi, selimut untuk pembersih dan selimut
untuk alat, serta plastik untuk penghangat bayi prematur
3.7 Inkubator transport atau kain/ gaun metode kanguru
3.8 Laboratorium penunjang:
- Pemeriksaan laboratorium darah lengkap sederhana
- Pemeriksaan laboratorium gula darah

C. Ruang transisi (ruang observasi neonatus bugar pasca lahir)


1. Struktur Fisik
1.1 Spesifikasi ruang
- Lokasi ruang harus berdekatan dengan kamar operasi, dan merupakan bagian atau
bersebelahan dengan kamar bersalin.
- Alur transport bayi tidak melalui ruang yang menjadi lalu lintas pengunjung rumah
sakit, terutama untuk menuju ruang perawatan neonatus maupun ruang rawat
gabung (ruang rawat bayi sehat gabung dengan perawatan ibu pasca lahir).
- Ukuran ruang disesuaikan dengan kebutuhan minimal 4m 2 untuk setiap inkubator
pasien dan perlengkapannya.
- Lokasi tersendiri, tetapi mudah dijangkau oleh keluarga yang ingin menjenguknya.
- Prosedur menjenguk hanya dapat melalui jendela kaca. Struktur fisik didisain
sedemikian rupa menyerupai aquarium, karena yang dapat masuk ruangan hanya
ayah bayi baru lahir pada saat melaksanakan komunikasi, informasi edukasi
tentang bayinya segera setelah lahir.
1.2 Pencahayaan
Secara umum nyaman dan terang sehingga pengunjung dapat melihat dari luar ruang
ke segala arah.

1.3 Ventilasi
Aliran udara bebas dengan sirkulasi optimal.
Suhu ruangan dan kelembaban
Suhu ruangan sekitar 24-28ºC dengan kelembaban optimal
1.4 Sumber listrik:
Minimal tiga steker untuk setiap inkubator dengan kemampuan bebas yang sesuai
untuk kebutuhan alat, aman dan berfungsi baik.

1.5 Tersedia sumber oksigen dan udara yang siap pakai apabila terjadi kegawatan pada
neonatus
1.6 Tersedia sumber tekanan negatif untuk alat hisap lendir yang siap pakai apabila
terjadi kegawatan pada neonatus

15
1.7 Kebersihan terjaga setiap waktu
1.8 Lampu darurat
1.9 Memiliki area cuci tangan yang memenuhi kebutuhan dan siap pakai.
2. Mebel
2.1
Lemari instrumen
Tersedia dua:
- Lemari linen, set alat steril.
- Lemari alat kedokteran, bahan habis pakai dan obat-obatan untuk pelayanan
neonatal esensial.

2.2 Meja
Tersedia tiga meja:
- Meja trolley pertama untuk meletakkan kotak resusitasi dan kelengkapannya.
Apabila fasilitas terbatas, kotak resusitasi untuk kamar bersalin dan kamar operasi
diletakkan dan disimpat di ruang transisi.
- Meja trolley kedua untuk meletakkan perlengkapan antropometri (timbangan berat
badan analog atau digital, alat pengukur panjang badan, pita pengukur lingkar
kepala), alat untuk pemeriksaan laboratorium pada pelayanan neonatal esensial.
- Meja ketiga di area administrasi, selain untuk keperluan administrasi juga untuk
melakukan komunikasi, informasi dan edukasi kepada keluarga pasien.
2.3 Kursi
- Harus ada tiga kursi di area administrasi dan edukasi yang berfungsi baik.
2.4 Wadah sampah tertutup dengan kantong plastik, terdiri dari sampai organik, non-
organik dan sampai infeksius.
2.5 Jam dinding
- Harus menunjukkan waktu yang tepat dan berfungsi baik (dilengkapi hitungan
detik)
3. Fasilitas, alat kedokteran dan obat-obatan
3.1
Alat periksa:
- Stetoskop bayi atau anak
- Termometer
- Alat pengukur saturasi oksigen (oximeter)
Alat dan jarum suntik serta swab alkohol untuk memberikan:
- Vitamin K1
- Imunisasi Hepatitis B
- Pengambilan darah untuk pemeriksaan golongan darah/ Rh, darah rutin lengkap,
gula darah

3.2
Inkubator, asuhan normal
- Paling sedikit harus ada 2 inkubator yang berfungsi baik.
- Jarak satu inkubator dengan yang lain minimal 1m 2
- Inkubator transport
3.3 Penghangat (Radiant warmer)
- Paling sedikit harus ada satu penghangat yang berfungsi baik.
Cairan pencuci tangan

16
Gambar 3. Ruang Transisi

D. Ruang perawatan untuk layanan neonatus tingkat II


1. Struktur Fisik
1.1 Spesifikasi ruang
- Lokasi ruang harus bersebelahan dan satu lantai dengan kamar bersalin dan kamar
operasi.
- Alur transport bayi tidak melalui ruang yang menjadi lalu lintas pengunjung rumah
sakit, terutama untuk menuju ruang rawat gabung (ruang perawatan ibu pasca
lahir).
- Ukuran ruang disesuaikan dengan kebutuhan minimal 4m 2 untuk setiap inkubator
pasien dan perlengkapannya.
- Ruang terdiri dari:
o Area perawatan
o Ruang peracikan obat/ ruang obat
o Ruang tindakan
o Ruang perah ASI/ Area laktasi
o Area konsultasi
o Ruang administrasi
o Ruang pencucian inkubator
1.2 Pencahayaan
Secara umum nyaman, pencahayaan terang hanya disekitar inkubator untuk
melaksanakan prosedur klinis pada bayi
1.3 Ventilasi
Aliran udara bebas dengan sirkulasi optimal.
Suhu ruangan dan kelembaban
Suhu ruangan sekitar 24-28ºC dengan kelembaban optimal
1.4 Sumber listrik:
Minimal enam steker untuk setiap inkubator dengan kemampuan bebas yang sesuai
untuk kebutuhan alat, aman dan berfungsi baik.
1.5 Sumber oksigen dan udara pada dinding untuk satu inkubator
1.6 Sumber tekanan negatif untuk alat hisap dinding untuk satu inkubator
1.7 Kebersihan selalu terjaga setiap waktu
1.8 Lampu darurat

17
1.9 Jam dinding
- Harus menunjukkan waktu yang tepat dan berfungsi baik (dilengkapi hitungan
detik)
1.10 Area cuci tangan di pintu masuk ruang perawatan neonatus
1.11 Generator listrik darurat
- Harus ada generator listrik cadangan yang dioperasikan jika pasokan listrik utama
tidak ada.
2. Area perawatan: memiliki unit layangan neonatus tingkat II.
Satu unit layanan neonatus tingkat II, terdiri dari:
2.1 Perlengkapan menjaga jalan napas.
Minimal satu alat penghisap lendir dinding atau portable lengkap dengan:
- Regulator pengukur tekanan negatif
- Selang penghisap
- Kateter penghisap nomor 6FR, 8FR, 10FR/12FR
2.2 Pasokan oksigen dan udara
- Minimal satu sumber oksigen dapat berasal dari dinding atau tabung portable,
dilengkapi selang atau pipa aliran menuju blender pencampur dengan udara agar
didapat persentase kadar oksigen yang optimal diinginkan.
- Persediaan oksigen tidak dapat terputus, harus tersedia terus menerus.
- Setiap sumber oksigen dilengkapi dengan regulator aliran rendah dan alirang
tinggi.
- Minimal satu sumber udara yang dilengkapi dengan selang menuju alat pencampur
udara (blender).
- Persediaan udara tidak boleh terputus, harus tersedia terus menerus.
- Minimal satu alat pencampur oksige (blender oxygen) dengan regulatornya.
2.3 Alat bantu ventilasi:
Harus ada alat ventilasi non-invasif (untuk unit layanan neonatus tingkat IIA):
- t-piece resuscitator
- CPAP dengan segala perlengkapannya.

Harus ada alat bantu ventilasi non-invasif (untuk unit layanan neonatus tingkat IIB):
- Ventilator mekanik konvensional.
2.4 Inkubator
2.5 Radiant warmer
2.6 Monitor bed-side
2.7 Infusion pump
2.8 Syringe pump
2.9 Kursi kangaroo care dan perlengkapannya
2.10 Unit terapi sinar
- Paling sedikit harus ada satu unit terapi sinar yang berfungsi baik untuk setiap tiga
inkubator atau tempat tidur bayi
2.11 Timbangan bayi
- Paling sedikit harus ada satu timbangan bayi yang berfungsi baik di setiap
ruangan.
2.12 Stetoskop
- Harus ada stetoskop yang berfungsi baik untuk setiap tiga inkubator atau tempat
tidur bayi
2.13 Cairan pencuci tangan
2.14 Wadah sampah tertutup dengan kantung plastik, terpisah antara limbah organik, non-
organik, infeksius.
3. Area tempat meletakkan troley emergency dengan segala kelengkapan yang siap
pakai
4. Ruang penyimpanan dan peracikan obat
Memiliki lemari instrument tempat menyimpan bahan-bahan habis pakai dan obat-
obatan
4.1 Gaun

18
4.2 Masker
4.3 Sarung tangan
4.4 Alat suntik /spuit 1 cc, 2,5 cc, 3 cc , 10 cc, 20 cc, 50cc
4.5 Pipa minum, ukuran 5 Fr dan 8 Fr
4.6 Pipa penghisap lendir, ukuran 6 dan 8
4.7 Kanula, ukuran 22 dan 24
4.8 Kateter umbilikus, ukuran 3 ½, 5, 8
4.9 Masker oksigen neonatus
4.10 Terapi oksigen :
• Nasal kanul high flow
• Nasa kanul low flow

4.11 Penutup mata untuk terapi sinar


4.12 Popok sekali pakai (Pampers)
4.13 Penutup sepatu sekali pakai
4.14 Betadine/alkohol untuk disinfeksi
4.15 Kantung plastik untuk wadah sampah besar
4.16 Cairan infus
- Dextrose 5%, 10%, 40%
- NaCL 0,9%; NaCl 3%
- KCl 7,4%
- Ca glukonas 10%
- Ringer Lactate
4.17 Cairan nutrisi parenteral
- Solusio asam amino 6%
- Intralipid 20%
4.18 Antibiotik
- Ampisilin
- Gentamisin
4.19 Obat respirasi
- Aminofilin
4.20 Kardiotonik
- Dopamin
- Dobutamin
- Epinefrin
4.21 Lemari es
5. Ruang tindakan memiliki perlengkapan:
5.1 Meja atau tempat tidur untuk melakukan tindakan
5.2 Lampu tindakan
5.3 Cairan pencuci tangan
5.4 Wadah sampah tertutup dengan kantung plastik, terpisah antara limbah organik, non-
organik, infeksius.
6. Ruang konsultasi
Mebel
6.1 Meja
- Untuk keperluan komunikasi informasi dan edukasi
- Harus dicat dengan bahan yang bisa dibersihkan.
6.2 Kursi
- Harus ada tiga kursi yang berfungsi baik.
7. Ruang administrasi
7.1 Meja
- Untuk keperluan administras
- Harus dicat dengan bahan yang bisa dibersihkan.

19
7.2 Kursi
- Harus ada kursi yang berfungsi baik.

Gambar 4. Unit layanan neonatus tingkat III. Perbedaan di unit layanan tingkat II
pada tunjangan ventilasi non-invasif.

E. Area laktasi
1. Struktur Fisik
1.1 Spesifikasi ruang
- Paling kecil, ruangan berukuran 6 m2.
1.2 Kebersihan
1.3 Pencahayaan
1.4 Ventilasi
1.5 Wastafel

20
2. Mebel
2.1 Wadah sampah tertutup dengan kantung plastik, terpisah antara limbah organik, non-
organik, infeksius.
2.2 Kursi (1-3)
-Harus mudah dibersihkan dan didisinfeksi.

F. Area pencucian inkubator


1. Struktur Fisik
1.1 Spesifikasi ruang
-Paling kecil, ruangan berukuran 6-8 m2.
1.2 Kebersihan
1.3 Pencahayaan
1.4 Ventilasi
1.5 Wastafel
1.6 Wadah sampah tertutup dengan kantung plastik, terpisah antara limbah organik, non-
organik, infeksius.

Gambar 5. Area laktasi (contoh gambar ada wastafel, tempat duduk nyaman)

G. Area pelayanan Kangaroo Mother Care


1. Struktur Fisik
1.1 Spesifikasi ruang
- Paling kecil, ruangan berukuran 6 m2
- Area Ganti pakaian yang tertutup
1.2 Kebersihan
1.3 Pencahayaan
1.4 Ventilasi
1.5 Wastafel
2. Mebel
2.1 Wadah sampah tertutup dengan kantung plastik, terpisah antara limbah organik, non-
organik, infeksius.

21
2.2 Kursi (1-3)
-Harus mudah dibersihkan dan didisinfeksi.

1.3.3 Unit layanan neonatus tingkat III (di fasilitas kesehatan


tersier/ rumah sakit)
1.3.3.1 Uraian tugas aset tenaga manusia (ATM) seperti profesi
medis, bidan dan perawat di layanan neonatus tingkat IIIA.
• Kompetensi: tingkat spesialistis dengan tambahan pelatihan
manajemen tingkat III untuk pengetahuan, ketrampilan dan
sikap profesional di bidang neonatologi.
• Uraian tugas dan tanggung jawab:
o Tata kelola klinis neonatus dengan tingkat kompetensi
subspesialistis terbatas yang direkam dalam cacatan medis
pasien.
o Tata kelola manajemen dan program: membantu melancarkan
kinerja fasilitas kesehatan dalam tatakelola manajemen
neonatus dan kinerja sistem rujukan neonatus di regional
wilayah kerjanya.

1.3.3.2 Uraian tugas aset tenaga manusia (ATM) seperti profesi


medis, bidan dan perawat di layanan neonatus tingkat IIIB, IIIC,
IIID.
• Kompetensi: tingkat subspesialistis/ konsultan neonatologi.
• Uraian tugas dan tanggung jawab:
o Tata kelola klinis neonatus dengan tingkat kompetensi
subspesialistis yang direkam dalam cacatan medis pasien.
o Tata kelola manajemen dan program: membantu melancarkan
kinerja fasilitas kesehatan dalam tatakelola manajemen
neonatus dan kinerja sistem rujukan neonatus di regional
wilayah kerjanya.

22
Bidan dan perawat
• Kompetensi: tingkat spesialistis untuk pengetahuan,
ketrampilan dan sikap profesional asuhan keperawatan di
bidang neonatologi.
• Uraian tugas dan tanggung jawab:
Membantu dokter spesiais dalam tata kelola klinis, manajemen
progran di unit layanan neonatus tingkat II di rumah sakit.

1.3.3.3 Uraian fasilitas kesehatan, alat kedokteran dan obat-


obatan

A. Area cuci tangan


1. Struktur Fisik
1.1 Spesifikasi area
- Lokasi strategis dekat di sekitar pintu masuk ruang rawat atau tindakan neonatus,
mudah dijangkau tetapi tidak mengganggu lalu lintas baik pasien, petugas dan
pengunjung.
- Ruang rawat atau tindakan neonatus di rumah sakit: IGD, kamar bersalin, kamar
operasi, ruang transisi, ruang rawat gabung.
1.2 Kebersihan harus terjaga dengan struktur yang mudah dibersihkan.
1.3 Pencahayaan terang dan nyaman
1.4 Ventilasi optimal dengan aliran udara bebas yang maksimal
1.5 Wastafel
Ukuran besar untuk menampung cipratan air saat melakukan cuci tangan, dengan
aliran air limbah yang lancer, memiliki kran yang dioperasikan dengan siku atau
lengan.
2. Mebel
2.1 Rak sepatu
2.2 Wadah sampah tertutup dengan kantung plastik, terpisah antara limbah organik, non-
organik, infeksius.
3. Bahan-bahan
3.1 Sabun
Tersedia sabun dalam jumlah cukup, dianjurkan sabun cair antibakteri dalam
dispenser dengan pompa.
3.2 Pengering
Harus tersedia pengering minimal kertas tisu habis pakai
Tidak dianjurkan pengering handuk

B. Area resusitasi, stabilisasi dan transport


1. Struktur Fisik
1.1 Spesifikasi area
- Harus tersedia di IGD, ruang bersalin, ruang kamar operasi.
- Di ruang rawat neonatus, menyatu dalam unit layanan neonatus baik di tingkat II
maupun tingkat III.
- Lokasi di area yang tidak mengganggu lalu lintas baik pasien, petugas dan
pengunjung. Di kamar bersalin dan kamar operasi harus terletak dekat dengan
tempat menolong ibu.

23
- Ukuran luas minimal 4 m2 untuk posisi meja resusitasi, di luar kebutuhan untuk meja
alat, sumber oksigen dan sumber udara serta peralatan lainnya.

1.2 Kebersihan terjaga setiap waktu dan siap pakai


1.3 Pencahayaan optimal menerangi area resusitasi
1.4 Ventilasi baik, dihindari adanya aliran udara.
1.5 Suhu ruangan dapat diatur sekitar 24-28ºC dengan kelembaban udara optimal
1.6 Steker listrik
Ruang harus dilengkapi paling sedikit enam steker yang dipasang dengan tepat untuk
peralatan listrik. Steker harus mampu memasok beban listrik yang diperlukan, aman
dan berfungsi baik.
2. Mebel
2.1 Meja resusitasi dengan penghangat (radiant warmer) lengkap, minimal memiliki:
- Lampu atau alat penghangat area resusitasi yang dapat diatur suhunya.
- Matras yang cukup keras, bersih, kering dan mudah menyerap panas.
- Selimut alas yang bersih kering dan hangat
- Mudah dibersihkan dan dikeringkan, dengan bagian logam bebas berkarat.
2.2 Jam dengan fasilitas stop watch sebagai penunjuk waktu yang tepat dan berfungsi baik.
2.3 Selimut penghangat bayi atau plastik pembungkus bayi prematur lengkap dengan
topinya, kering, bersih dan hangat.
3. Fasilitas, alat dan obat-obatan
3.1 Meja untuk meletakan alat resusitasi dan obat-obatan
3.2 Perlengkapan jalan napas (air way):
- Alat penghisap lendir harus ada minimal alat hisap lendir dinidng atau portable
dengan segala kelengkapannya
3.3 Pasokan oksigen dan udara
- Sumber oksigen dapat berasal dari dinding atau tabung portable, dilengkapi selang
atau pipa aliran menuju blender pencampur dengan udara agar didapat persentase
kadar oksigen yang optimal diinginkan.
- Persediaan oksigen tidak dapat terputus, harus tersedia terus menerus.
- Sumber udara juga dapat berasal dari dinding atau tabung portable yang tersambung
langsung ke blender.
- Persediaan udara juga tidak dapat terputus, harus tersedia terus menerus.
- Blender lengkap dengan regulator persentase oksigen dan selang menuju bayi.
Sumber oksigen dan udara yang tercampur dengan konsentrasi optimal dialirkan dan
diberikan ke neonatus melalui:
- Alat ventilasi non-invasif
- Kanul nasal dengan regulator oksigen aliran rendah dan tinggi

Sumber oksigen dan udara yang tercampur dengan konsentrasi optimal dialirkan dan
diberikan ke neonatus melalui:
- Alat ventilasi invasif
- Alat ventilasi non-invasif
- Kanul nasal dengan regulator oksigen aliran rendah dan tinggi

3.4 Alat bantu ventilasi:

Ventilasi non-invasif dengan segala kelengkapannya:


- t-piece resuscitator
- CPAP

Ventilasi invasif dengan segala kelengkapannya:


- Ventilator konvensional (tingkat IIIA)
- High frequency ventilator (HFV)(tingkat IIIB, IIIC, IIID)
- High frequency oscillator (HFO)(IIIB, IIIC, IIID)

3.5 Troley emergency atau kotak resusitasi harus berisi perlengkapan berikut:

24
3.5.1 Alat pembebas jalan napas:
- Harus ada kateter penghisap lendir no 6FR, 8FR
- Harus ada balon penghisap lendir atau mucous ectractor untuk penghisapan lendir
sederhana dan reservoir cairan lambung apabila diperlukan
- Harus ada kateter oro-gastrik untuk mengurangi tekanan dalam lambung ukuran 5FR
dan 8FR.
- Alat laringoskop neonatus yang berfungsi baik dengan baterei AA siap pasang dan
digunakan.
- Bola lampu laringoskop cadangan
- Bilah laringoskop (Miller, lurus panjang) ukuran 00, 0 dan 1
3.5.2 Alat pemberi oksigenisasi:
- Balon mengembang sendiri dengan perlengkapannya yang berfungsi baik
- Sungkup oksigen berbagai ukuran untuk bayi prematur dan cukup bulan
- Nasal kanul oksigen untuk pemberian ventilasi non-invasif.
- Pipa endotrakeal ukuran 2,5; 3,0; 3,5; 4,0. Dengan perlengkapan plester dan
guntingnya untuk melakukan fiksasi untuk pemberian ventilasi invasif.
3.5.3 Alat monitor
- Alat pengukur saturasi oksigen (pulse oximeter) dan frekuensi jantung portable.
- Stetoskop bayi
3.5.4 Obat-obatan:
- Alat suntik /spuit 1cc; 2,5 cc; 3 cc; 5 cc; 10 cc; 20 cc; 50cc
- Obat Epinefrin dalam ampul (1:1000)
- Nalokson HCL (1mg/ mL atau 0,4mg/ mL)
3.5.5 Alat penunjang sirkulasi dan cairan:
- Set alat insersi kateter vena umbilikalis steril lengkap
- Kateter vena umbilikalis ukuran 3,5FR; 5FR atau pipa orogastrik ukuran 5FR
- Three-way stopcock
- Cairan NaCl 0,9% atau Ringer Lactate
3.6 Alat pelindung diri:
- Topi
- Masker
- Kaca mata google
- Sarung tangan steril lengan pendek dan lengan panjang
- Gaun plastik
- Sepatu pelindung
3.7 Pengatur suhu ruangan dan penghangat meja resusitasi:
- AC yang siap pakai suhu diatur antara 24-28ºC
- Termometer ruangan
- Penghangat (Radiant warmer) yang berfungsi dengan baik
- Topi bayi, selimut untuk pembungkus bayi, selimut untuk pembersih dan selimut
untuk alat, serta plastik untuk penghangat bayi prematur
3.8 Inkubator transport atau kain/ gaun metode kanguru
3.9 Laboratorium penunjang:
- Pemeriksaan laboratorium darah lengkap sederhana
- Pemeriksaan laboratorium gula darah

25
Gambar 6. Trolley emergency

C. Ruang Transisi (ruang observasi neonatus bugar pasca lahir)


1. Struktur Fisik
1.1 Spesifikasi ruang
- Lokasi ruang harus berdekatan dengan kamar operasi, dan merupakan bagian atau
bersebelahan dengan kamar bersalin.
- Alur transport bayi tidak melalui ruang yang menjadi lalu lintas pengunjung rumah sakit,
terutama untuk menuju ruang perawatan neonatus maupun ruang rawat gabung
(ruang rawat bayi sehat gabung dengan perawatan ibu pasca lahir).
- Ukuran ruang disesuaikan dengan kebutuhan minimal 4m 2 untuk setiap inkubator
pasien dan perlengkapannya.
- Lokasi tersendiri, tetapi mudah dijangkau oleh keluarga yang ingin menjenguknya.
- Prosedur menjenguk hanya dapat melalui jendela kaca. Struktur fisik didisain
sedemikian rupa menyerupai aquarium, karena yang dapat masuk ruangan hanya
ayah bayi baru lahir pada saat melaksanakan komunikasi, informasi edukasi tentang
bayinya segera setelah lahir.
1.2 Pencahayaan
Secara umum nyaman dan terang sehingga pengunjung dapat melihat dari luar ruang
ke segala arah.
1.3 Ventilasi
Aliran udara bebas dengan sirkulasi optimal.
Suhu ruangan dan kelembaban
Suhu ruangan sekitar 24-28ºC dengan kelembaban optimal
1.4 Sumber listrik:
Minimal tiga steker untuk setiap inkubator dengan kemampuan bebas yang sesuai
untuk kebutuhan alat, aman dan berfungsi baik.

26
1.5 Tersedia sumber oksigen dan udara yang siap pakai apabila terjadi kegawatan pada
neonatus
1.6 Tersedia sumber tekanan negatif untuk alat hisap lendir yang siap pakai apabila terjadi
kegawatan pada neonatus
1.7 Kebersihan terjaga setiap waktu
1.8 Lampu darurat
1.9 Memiliki area cuci tangan yang memenuhi kebutuhan dan siap pakai.
2. Mebel
2.1 Lemari instrumen
Tersedia dua:
- Lemari linen, set alat steril.
- Lemari alat kedokteran, bahan habis pakai dan obat-obatan untuk pelayanan neonatal
esensial.
2.2 Meja
Tersedia tiga meja:
- Meja trolley pertama untuk meletakkan kotak resusitasi dan kelengkapannya.
- Meja trolley kedua untuk meletakkan perlengkapan antropometri (timbangan berat
badan digital, alat pengukur panjang badan, pita pengukur lingkar kepala), alat untuk
pemeriksaan laboratorium pada pelayanan neonatal esensial.
- Meja ketiga di area administrasi, selain untuk keperluan administrasi juga untuk
melakukan komunikasi, informasi dan edukasi kepada keluarga pasien.
2.3 Kursi
- Harus ada tiga kursi di area administrasi dan edukasi yang berfungsi baik.
2.4 Wadah sampah tertutup dengan kantong plastik, terdiri dari sampai organik, non-
organik dan sampai infeksius.
2.5 Jam dinding
- Harus menunjukkan waktu yang tepat dan berfungsi baik.
3. Fasilitas, alat kedokteran dan obat-obatan
3.1 Alat periksa:
- Stetoskop
- Termometer
- Alat pengukur saturasi oksigen (oximeter)
Alat dan jarum suntik serta swab alkohol untuk memberikan:
- Vitamin K1
- Imunisasi Hepatitis B
- Pengambilan darah untuk pemeriksaan golongan darah/ Rh, darah rutin lengkap,
gula darah
3.2 Inkubator, asuhan normal
- Paling sedikit harus ada 2 inkubator yang berfungsi baik.
- Jarak satu inkubator dengan yang lain minimal 1m 2
- Inkubator transport
3.3 Penghangat (Radiant warmer)
- Paling sedikit harus ada satu penghangat yang berfungsi baik.
3.4 Cairan pencuci tangan

D. Ruang perawatan untuk layanan neonatus tingkat III


1. Struktur Fisik
1.1 Spesifikasi ruang
- Lokasi ruang harus bersebelahan dan satu lantai dengan kamar bersalin dan kamar
operasi.
- Alur transport bayi tidak melalui ruang yang menjadi lalu lintas pengunjung rumah
sakit, terutama untuk menuju ruang rawat gabung (ruang perawatan ibu pasca
lahir).
- Ukuran ruang disesuaikan dengan kebutuhan minimal 4m 2 untuk setiap inkubator
pasien dan perlengkapannya.
- Ruang terdiri dari:
o Area perawatan

27
o Ruang peracikan obat/ ruang obat
o Ruang tindakan
o Ruang perah ASI/ Area laktasi
o Area konsultasi
o Ruang administrasi
o Ruang pencucian inkubator
1.2 Pencahayaan
Secara umum nyaman, pencahayaan terang hanya disekitar inkubator untuk
melaksanakan prosedur klinis pada bayi
1.3 Ventilasi
Aliran udara bebas dengan sirkulasi optimal.
Suhu ruangan dan kelembaban
Suhu ruangan sekitar 24-28ºC dengan kelembaban optimal
1.4 Sumber listrik:
Minimal enam steker untuk setiap inkubator dengan kemampuan bebas yang sesuai
untuk kebutuhan alat, aman dan berfungsi baik.
1.5 Sumber oksigen dan udara pada dinding untuk satu inkubator
1.6 Sumber tekanan negatif untuk alat hisap dinding untuk satu inkubator
1.7 Kebersihan selalu terjaga setiap waktu
1.8 Lampu darurat
1.9 Jam dinding
- Harus menunjukkan waktu yang tepat dan berfungsi baik.
1.10 Area cuci tangan di pintu masuk ruang perawatan neonatus
1.11 Generator listrik darurat
- Harus ada generator listrik cadangan yang dioperasikan jika pasokan listrik utama
tidak ada.
2. Area perawatan: memiliki unit layangan neonatus tingkat II dan III.
Satu unit layanan neonatus tingkat III, terdiri dari:
2.1 Perlengkapan menjaga jalan napas.
Minimal dua alat penghisap lendir dinding atau portable lengkap dengan:
- Regulator pengukur tekanan negatif
- Selang penghisap
- Kateter penghisap nomor 6FR, 8FR
2.2 Pasokan oksigen dan udara
- Minimal dua sumber oksigen dapat berasal dari dinding atau tabung portable,
dilengkapi selang atau pipa aliran menuju blender pencampur dengan udara agar
didapat persentase kadar oksigen yang optimal diinginkan.
- Persediaan oksigen tidak dapat terputus, harus tersedia terus menerus.
- Setiap sumber oksigen dilengkapi dengan regulator aliran rendah dan alirang
tinggi.
- Minimal dua sumber udara yang dilengkapi dengan selang menuju alat pencampur
udara (blender).
- Persediaan udara tidak boleh terputus, harus tersedia terus menerus.
- Minimal satu alat pencampur oksige (blender oxygen) dengan regulatornya.
2.3 Alat bantu ventilasi:
Harus ada alat ventilasi non-invasif (untuk unit layanan neonatus tingkat IIA):
- t-piece resuscitator
- CPAP dengan segala perlengkapannya.

Harus ada alat bantu ventilasi non-invasif (untuk unit layanan neonatus tingkat IIB):
- Ventilator mekanik konvensional.
- High Frequency Ventilatior
- High Frequency Oscillator
2.4 Inkubator
2.5 Radiant warmer
2.6 Monitor bed-side
2.7 Infusion pump
2.8 Syringe pump
2.9 Kursi kangaroo care dan perlengkapannya

28
2.10 Unit terapi sinar
- Paling sedikit harus ada satu unit terapi sinar yang berfungsi baik untuk setiap tiga
inkubator atau tempat tidur bayi
2.11 Timbangan bayi
- Paling sedikit harus ada satu timbangan bayi yang berfungsi baik di setiap
ruangan.
2.12 Stetoskop
- Harus ada stetoskop yang berfungsi baik untuk setiap tiga inkubator atau tempat
tidur bayi
2.13 Cairan pencuci tangan
2.14 Wadah sampah tertutup dengan kantung plastik, terpisah antara limbah organik, non-
organik, infeksius.
3. Area tempat meletakkan troley emergency dengan segala kelengkapan yang siap
pakai
4. Ruang penyimpanan dan peracikan obat
Memiliki lemari instrument tempat menyimpan bahan-bahan habis pakai dan obat-
obatan
4.1 Gaun
4.2 Masker
4.3 Sarung tangan
4.4 Alat suntik /spuit 1cc, 2,5 cc, 3 cc, 5 cc, 10 cc, 20 cc, 50cc
4.5 Pipa minum, ukuran 5 Fr dan 8 Fr
4.6 Pipa penghisap lendir, ukuran 6 dan 8 Fr
4.7 Kanula, ukuran 22 dan 24
4.8 Kateter umbilikus, ukuran 3 ½, 5, 8
4.9 Masker oksigen neonatus
4.10 Head box / t-piece reuscitator
4.11 Penutup mata untuk terapi sinar
4.12 Popok sekali pakai (Pampers)
4.13 Penutup sepatu sekali pakai
4.14 Betadine/alkohol untuk disinfeksi
4.15 Kantung plastik untuk wadah sampah besar
4.16 Cairan infus
- Dextrose 5%, 10%, 40%
- NaCL 0,9%; NaCl 3%
- KCl 7,4%
- Ca glukonas 10%
- Ringer Lactate
4.17 Cairan nutrisi parenteral
- Solusio asam amino 6%
- Intralipid 20%
4.18 Antibiotik
- Ampisilin
- Gentamisin
4.19 Obat respirasi
- Aminofilin
4.20 Kardiotonik
- Dopamin
- Dobutamin
- Epinefrin
4.21 Lemari es
5. Ruang tindakan memiliki perlengkapan:
5.1 Meja atau tempat tidur untuk melakukan tindakan
5.2 Lampu tindakan
5.3 Cairan pencuci tangan
5.4 Wadah sampah tertutup dengan kantung plastik, terpisah antara limbah organik, non-
organik, infeksius.
6. Ruang konsultasi
Mebel

29
6.1 Meja
- Untuk keperluan komunikasi informasi dan edukasi
- Harus dicat dengan bahan yang bisa dibersihkan.
6.2 Kursi
- Harus ada tiga kursi yang berfungsi baik.
7. Ruang administrasi
7.1 Meja
- Untuk keperluan administras
- Harus dicat dengan bahan yang bisa dibersihkan.
7.2 Kursi
- Harus ada kursi yang berfungsi baik.

E. Area laktasi
1. Struktur Fisik
1.1 Spesifikasi ruang
- Paling kecil, ruangan berukuran 6 m2.
1.2 Kebersihan
1.3 Pencahayaan
1.4 Ventilasi
1.5 Wastafel
2. Mebel
2.1 Wadah sampah tertutup dengan kantung plastik, terpisah antara limbah organik, non-
organik, infeksius.
2.2 Kursi (1-3)
-Harus mudah dibersihkan dan didisinfeksi.

F. Area pencucian inkubator


1. Struktur Fisik
1.1 Spesifikasi ruang
-Paling kecil, ruangan berukuran 6-8 m2.
1.2 Kebersihan
1.3 Pencahayaan
1.4 Ventilasi
1.5 Wastafel
1.6 Wadah sampah tertutup dengan kantung plastik, terpisah antara limbah organik, non-
organik, infeksius.

30
Gambar 7. Area pencucian inkubator

1.4 Uraian panduan prosedur registri morbiditas, mortalitas


dalam pengelolaan rekam medik pasien; manajemen ATM;
manajemen fasilitas, alat kesehatan dan obat-obatan
1. Panduan prosedur klinik
1.1 Panduan prosedur klinik, harus ada di unit perawatan neonatus, dan selalu di revisi minimal
satu tahun sekali.
Uraian secara rinci panduan klinis neonatologi diuraikan pada bab II.
2. Perangkat registri pasien, sistem informasi pasien
2.1 Perangkat registri pasien meliputi:
• Buku register masuk dan keluarnya pasien lengkap dengan data mortalitas dan
morbiditas.
• Catatan medik pasien yang menggambarkan:
o Alur pelayanan pasien menurut unit perawatan atau DPJP
o Proses tatalaksana pasien lengkap mulai dari penegakkan diagnosis
sampai pada tindakan prosedur yang diberikan.
o Ringkasan akhir pasien yang menggambarkan diagnosis akhir pasien
selama dirawat dan sebab kematian pasien apabila pasien meninggal
o Ssurat rujukan pasien yang menyebutkan:
▪ Keadaan terakhir pasien, tunjangan yang diberikan untuk
menjaga stabilisainya dalam proses rujukan
▪ Rumah sakit rujukan yang dituju
• Rekapitulasi pencatatan dan pelaporan bulanan pasien di unit pelayanan neonatus.
2.2 Sistem database catatan medis pasien yang dapat diakses dan disimpan kembali setiap
waktu
3. Aset tenaga manusia
3.1 Jumlah, gambaran tugas dan pembagian waktu

31
3.1.1 Pelayanan neonatus tingkat I di fasilitas kesehatan primer: seorang dokter sebagai DPJP
yang bertanggung jawab selain untuk tatakelola klinis, juga memiliki tugas pokok dan fungsi
untuk tatakelola manajemen dan program lintas sekoral berhubungan dengan sistem rujukan

Pelayanan neonatus tingkat IIA, di rumah sakit tipe D dan tipe C: minimal seorang dokter
spesialis anak yang dibantu oleh dokter, perawat dan bidan.
• Tata kelola klinis: 100% menjadi kewenangannya yang disupervisi oleh komite
medik:
o Gambaran tugas sesuai tingkat kompetensi tingkat II (pelayanan neonatal
spesialistik)
o Waktu kerja minimal 6 jam kerja on-site, 18 jam kerja on-call dengan
pendelegasian kewenangan kepada dokter jaga.
• Tata kelola manajemen: koordinasi dan kolaborasi interprofesi dalam struktur
manajemen rumah sakit, disupervisi oleh komite mutu dan difasilitasi oleh jajaran
direktur rumah sakit
• Tata kelola program: koordinasi dan kolaborasi dalam sistem rujukan antar fasilitas
kesehatan yang difasilitasi oleh manajemen rumah sakit, dinas kesehatan setempat
dan jajaran lintas sektoral terkait.

Pelayanan neonatus tingkat IIIA, IIIB di rumah sakit tipe B: minimal seorang dokter
spesialis anak dengan kompetensi tambahan dari pelatihan perawatan intensif neonatus
yang dibantu oleh dokter, perawat dan bidan.
• Tata kelola klinis: 100% menjadi kewenangannya yang disupervisi oleh komite
medik:
o Gambaran tugas sesuai tingkat kompetensi tingkat III minimal didapat dari
pelatihan tambahan pelayanan neonatus subspesialistik atau yang
setingkat)
o Idealnya ada DPJP dengan waktu kerja 24 jam on-site. Apabila jumlah
tenaga tidak memadai dapat disesuaikan dengan kondisi setempat yang
disetujui oleh komite medik dan disahkan oleh direktu RS setempat dengan
adanya konsulen jaga on-call dengan pendelegasian kewenangan kepada
dokter jaga.
• Tata kelola manajemen: koordinasi dan kolaborasi interprofesi dalam struktur
manajemen rumah sakit, disupervisi oleh komite mutu dan difasilitasi oleh jajaran
direktur rumah sakit
• Tata kelola program: koordinasi dan kolaborasi dalam sistem rujukan antar fasilitas
kesehatan yang difasilitasi oleh manajemen rumah sakit, dinas kesehatan setempat
dan jajaran lintas sektoral terkait.

Pelayanan neonatus tingkat IIIC, IIID di rumah sakit tipe A: minimal seorang dokter
spesialis anak konsultan neonatologi yang dibantu oleh dokter spesialis anak, dokter,
perawat dan bidan.
• Tata kelola klinis: 100% menjadi kewenangannya yang disupervisi oleh komite
medik:
o Gambaran tugas sesuai tingkat kompetensi tingkat III yang didapat dari
pendidikan subspesialistik/ konsultan neonatologi.
o Idealnya ada DPJP dengan waktu kerja 24 jam on-site. Apabila jumlah
tenaga tidak memadai dapat disesuaikan dengan kondisi setempat yang
disetujui oleh komite medik dan disahkan oleh direktu RS setempat dengan
adanya konsulen jaga on-call dengan pendelegasian kewenangan kepada
dokter jaga.
• Tata kelola manajemen: koordinasi dan kolaborasi interprofesi dalam struktur
manajemen rumah sakit, disupervisi oleh komite mutu dan difasilitasi oleh jajaran
direktur rumah sakit
• Tata kelola program: koordinasi dan kolaborasi dalam sistem rujukan antar fasilitas
kesehatan yang difasilitasi oleh manajemen rumah sakit, dinas kesehatan setempat
dan jajaran lintas sektoral terkait.
3.1.2 Dokter yang melaksanakan tugas jaga dengan mendapat pendelegasian kewenangan dari
DPJP /shift *

32
3.1.3 Proporsi perawat di pelayanan neonatus tingkat II:
Satu perawat/ 3-4 inkubator/ shift
Porporsi perawat di pelayanan neonatus tingkat III:
Satu perawat/ 2 inkubator/ shift
3.2 Berikut ini adalah kompetensi minimal yang harus dimiliki oleh petugas di pelayanan
neonatus tingkat I, II dan III
3.2.1 Pelatihan manajemen neonatus tingkat II untuk dokter, dokter spesialis anak
Pelatihan manajemen neonatus tingkat II untuk perawat
3.2.2 On the job training manajemen neonatal tingkat II untuk dokter, dokter spesialis anak
On the job training manajemen neonatal tingkat II untuk perawat
3.2.3 Pelatihan manajemen neonatus tingkat III untuk dokter, dokter spesialis anak
Pelatihan manajemen neonatus tingkat III untuk perawat
3.2.4 On the job training manajemen neonatal tingkat III untuk dokter, dokter spesialis anak
On the job training manajemen neonatal tingkat III untuk perawat
3.2.5 Program pendidikan subspesialistik/ konsultan di bidang neonatologi
3.3. Program pendidikan kedokteran berkelanjutan di bidang neonatologi secara periodik
4. Manajemen perencanaan, pemeliharaan dan penggantian fasilitas kesehatan, alat
kedokteran dan obat-obatan

33
BAB II

KODIFIKASI DIAGNOSIS DAN PROSEDUR NEONATOLOGI

2.1 Rujukan berjenjang


Pada era JKN pelayanan kesehatan harus dilakukan berjenjang
menurut tingkat kompetensi dan fasilitas pendukung. Dimulai dari
pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan (faskes) tingkat primer
dengan kompetensi dasar, faskes sekunder dengan kompetensi
spesialis dan faskes tersier dengan kompetensi subspesialis.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun
2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
menyebutkan bahwa sistem rujukan pelayanan kesehatan
merupakan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur
pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara
timbal balik baik vertikal maupun horisontal.
Pelayanan rujukan bisa dilakukan secara horisontal maupun
vertikal. Rujukan horisontal adalah rujukan yang dilakukan antar
pelayanan kesehatan dalam satu tingkatan jika fasilitas kesehatan
yang merujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai
dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan
dan atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau menetap
sedangkan rujukan vertikal adalah rujukan yang dilakukan antar
pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan, dapat dilakukan
dari tingkat pelayanan yang lebih rendah ke tingkat pelayanan
yang lebih tinggi atau sebaliknya.
Ketentuan pelayanan rujukan berjenjang dapat dikecualikan dalam
kondisi:
1. Terjadi keadaan gawat darurat (Kondisi kegawatdaruratan
mengikuti ketentuan yang berlaku)

34
2. Bencana (Kriteria bencana ditetapkan oleh Pemerintah Pusat
dan atau Pemerintah Daerah)
3. Kekhususan permasalahan kesehatan pasien;untuk kasus yang
sudah ditegakkan rencana terapinya dan terapi tersebut hanya
dapat dilakukan di fasilitas kesehatan lanjutan.
4. Pertimbangan geografis
5. Pertimbangan ketersediaan fasilitas.

2.2 Sistem pembiayaan JKN


Pembiayaan kesehatan merupakan bagian yang penting
dalam implementasi JKN. Dalam Permenkes No 76 tahun 2016
disebutkan bahwa metode pembayaran program JKN menggunakan
sistem case based payment (casemix). Sistem casemix adalah
pengelompokan diagnosis dan prosedur dengan mengacu pada ciri
klinis yang mirip/sama dan penggunaan sumber daya/biaya
perawatan yang mirip/sama. Pengelompokan dilakukan dengan
menggunakan software grouper.
Sistem casemix pertama kali dikembangkan di Indonesia
pada Tahun 2006 dengan nama INA-DRG (Indonesia- Diagnosis
Related Group). Pada tanggal 31 September 2010 dilakukan
perubahan nomenklatur dari INA-DRG (Indonesia Diagnosis
Related Group) menjadi INA-CBG (Indonesia Case Based Group)
yang sampai saat ini masih digunakan dalam pelaksanaan JKN.
Tujuan sistem ini adalah dalam rangka pengendalian biaya
kesehatan, mendorong peningkatan mutu sesuai standar,
membatasi pelayanan kesehatan yang tidak diperlukan,
mempermudah administrasi klaim, adanya kendali biaya.
Beberapa pengertian terkait sistem INA-CBG sebagai metode
pembayaran kepada FKRTL dalam pelaksanaan JKN :
1) Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan

35
kesehatan 
agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan
kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan
dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang
telah membayar iuran atau iurannya dibayarkan oleh
pemerintah. 

2) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang
selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum
yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan
Kesehatan. 

3) Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas
Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
berupa Fasilitas Kesehatan tingkat pertama dan Fasilitas
Kesehatan rujukan tingkat lanjutan. 

4) Fasilitas Kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan
yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan
kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah,
Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat. 

5) Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL)
meliputi klinik utama atau yang setara, rumah sakit umum
dan rumah sakit khusus. 

6) Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan adalah
upaya pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan
tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap
di ruang perawatan khusus. 

7) Pelayanan Kesehatan Darurat Medis adalah pelayanan
kesehatan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah
kematian, keparahan, dan/atau kecacatan sesuai dengan

36
kemampuan fasilitas kesehatan. 

8) Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan
komprehensif yang meliputi pelayanan kesehatan promotif,
preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan kesehatan darurat
medis, pelayanan penunjang dan atau pelayanan
kefarmasian. 

9) Pelayanan rawat inap adalah pelayanan kepada pasien untuk
observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi,
dan/atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati
tempat tidur. 

10) Sumber daya adalah segala dukungan berupa material,
tenaga, pengetahuan, teknologi dan/atau dukungan lainnya
yang digunakan untuk menghasilkan manfaat dalam
pelayanan kesehatan. 

11) Peserta bayi baru lahir dalam JKN menurut Pasal 16
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 82 tahun 2018
tentang Jaminan Kesehatan adalah apabila didaftarkan
kepada BPJS Kesehatan paling lama 28 hari setelah
dilahirkan.

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan membayar


klaim atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada fasilitas
kesehatan tingkat pertama (FKTP) dengan sistem kapitasi dan
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) dengan sistem
paket INA-CBGs yang menganut sistem prospectife payment.
Pembayaran pelayanan kesehatan dengan menggunakan sistem di
luar paket INA-CBGs terhadap FKRTL berdasarkan pada ketentuan
Menteri Kesehatan. Semua faskes meskipun tidak menjalin kerja
sama dengan BPJS Kesehatan wajib melayani pasien dalam
keadaan gawat darurat, setelah keadaan gawat daruratnya teratasi

37
dan pasien dapat dipindahkan, maka fasilitas kesehatan tersebut
wajib merujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial akan
membayar kepada fasilitas kesehatan yang tidak menjalin
kerjasama setelah memberikan pelayanan gawat darurat setara
dengan tarif yang berlaku di wilayah tersebut.
Dengan sistem pembiayaan prospectife payment ini,
manajemen Rumah sakit (RS) harus melakukan efisiensi pada sisi
input dan melakukan subsidi silang dari biaya pelayanan lain yang
surplus. Rumah Sakit membayar jasa dokter yang layak dan sesuai
dengan kaidah. Namun demikian, efisiensi yang diterapkan dalam
pelayanan Rumah sakit harus tetap mempertahankan mutu dan
wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran sebagaimana
disebutkan dalam Undang–Undang Praktik Kedokteran No. 29
Tahun 2004 .
Standar pelayanan kedokteran di rumah sakit atau disebut
Panduan Praktik Klinik (PPK) disusun mengacu pada Pedoman
Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) atau pustaka mutakhir dan
dengan menyesuaikan kondisi setempat. Panduan Praktik Klinik
dibuat oleh staf medis setiap departemen atau divisi dibawah
koordinasi komite medis dan baru dapat dilaksanakan setelah
diresmikan oleh direksi. Dalam PPK terdapat hal-hal yang
memerlukan rincian langkah demi langkah. Sesuai dengan
karakteristik permasalahan serta kebutuhan pelayanan maka
disusun pula clinical pathway (CP) untuk mendukung kesuksesan
pelayanan kesehatan.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan RI No.
1438/PER/MENKES/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran yang menyebutkan bahwa setiap rumah sakit membuat
Standar Prosedur Operasional dalam bentuk PPK, maka RS

38
memiliki kewajiban dalam menyusun CP demi menunjang
pelayanan kesehatan yang efisien dan berkualitas. Clinical Pathway
adalah dokumen perencanaan pelayanan kesehatan terpadu yang
merangkum pelayanan yang dilakukan pada pasien mulai masuk
sampai keluar RS berdasarkan standar pelayanan medis, standar
asuhan keperawatan dan standar pelayanan tenaga kesehatan
lainnya yang berbasis bukti dengan hasil yang dapat diukur. Tujuan
CP antara lain : memfasilitasi penerapan clinical guide dan audit
klinik dalam praktek, memperbaiki komunikasi dan perencanaan
multidisiplin, mencapai atau melampaui standar mutu yang ada,
mengurangi variasi yang tidak diperlukan dalam praktek klinik,
memperbaiki komunikasi antara klinisi dan pasien, meningkatkan
kepuasan pasien, identifikasi masalah riset dan pengembangan.

2.3 Proses klaim, persyaratan dan permasalahannya


Dalam era pelaksanaan JKN saat ini pengisian rekam medik yang
lengkap menjadi hal yang sangat penting. Ringkasan pulang atau
resume medik terdapat rincian diagnosis pasien selama dalam
pelayanan yang merupakan dasar bagi petugas koding untuk
menetapkan kode diagnosis yang pada akhirnya mempengaruhi
tarif INA-CBGs. Menurut Permenkes No 76 Tahun 2016 Tentang
Petunjuk Teknis INA-CBGs, Tarif INA-CBGs merupakan besaran
pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada FKRTL atas paket
layanan yang diberikan didasarkan kepada pengelompokan
diagnosis dan prosedur. Penulisan diagnosis seorang pasien adalah
tanggung jawab dokter yang merawat dan tidak boleh diwakilkan.
Formulir resume medik merupakan salah satu formulir yang sangat
penting dalam menilai mutu suatu rekam medik. Resume medik
digunakan oleh tim koder rumah sakit untuk memberikan kode

39
diagnosis atau mengkoding yang akan menentukan besaran
pembayaran klaim oleh BPJS kesehatan.
Menurut Petunjuk Teknis dari Pedoman Pelaksanaan Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan, Panduan Praktis
Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan, klaim
diajukan kepada kantor cabang/kantor operasional
kabupaten/kota BPJS kesehatan secara kolektif setiap bulan
dengan kelengkapan administrasi umum antara lain sebagai
berikut:
1. Rekapitulasi pelayanan
2. Berkas pendukung masing-masing pasien, yang terdiri dari:
• Surat eligibilitas peserta (SEP)
• Surat perintah rawat inap
3. Resume medis yang ditandatangani oleh dokter penanggung
jawab pasien (DPJP)
4. Bukti pelayanan lain yang ditandatangani oleh DPJP (bila
diperlukan), misal:
• Laporan operasi
• Protokol terapi dan regimen (jadwal pemberian obat)
pemberian obat khusus
• Perincian tagihan rumah sakit
• Berkas pendukung lain yang diperlukan

Dalam alur baku, setelah selesai pelayanan dalam satu


bulan, kemudian RS menyusun dan mengajukan berkas klaim.
Pekerjaan menyusun berkas klaim ini dilakukan oleh pihak RS
dengan menyertakan proses verifikasi internal oleh stafnya untuk
selanjutnya berkas klaim diserahkan untuk diverifikasi oleh
verifikator eksternal dari BPJS Kesehatan. Dalam proses verifikasi
oleh BPJS Kesehatan, sebagian berkas tidak langsung disetujui dan

40
dapat dikembalikan ke RS untuk diperbaiki dan dilengkapi,
sementara proses klaim akan ditunda (pending claim). Bila sudah
dilengkapi namun masih belum disetujui, sangat mungkin terjadi
perbedaan pendapat atau persepsi antara verifikator internal RS
dan eksternal (BPJSK), dan masuk dalam “Dispute Claim”.
Terhadap dispute claim ini, dapat dicari jalan keluar dengan
dilakukan diskusi bersama Tim Kendali Mutu Kendali Biaya
(TKMKB), Dewan pertimbangan Medis (DPM), Dewan Pertimbangan
Klinis/ Clinical Advisory Board (CAB) yang difasilitasi oleh BPJS
Kesehatan mulai dari level cabang sampai pusat.
Beban verifikasi oleh BPJS Kesehatan makin berat seiring
bertambah banyaknya jumlah peserta JKN , jumlah Faskes dan
variasi kasus penyakit. Untuk standarisasi dan percepatan proses
verifikasi, BPJS Kesehatan mengembangkan sistem Verifikasi di
Kantor (Vedika), yaitu sebuah sistem untuk proses verifikasi dan
klaim dari Fasilitas Kesehatan, salah satu tujuan vedika adalah
untuk mengurangi kegiatan yang dioperasikan secara manual.
Beberapa hal tentang Vedika adalah sebagai berikut:
1. Dilakukan di kantor cabang BPJS Kesehatan
2. Dilakukan oleh verifikator BPJS Kesehatan dan Verifikator
Internal Rumah Sakit
3. Verifikasi Administrasi dilakukan pada seluruh klaim
4. Verifikasi pelayanan hanya sampling klaim
5. Klaim yang masuk, langsung secara menyeluruh setiap bulanan
hal ini akan meminimalisir adanya klaim susulan
6. Rumah Sakit juga berperan aktif dalam melakukan verifikasi
dengan verifikator internal rumah sakit
7. Rumah Sakit juga melakukan audit klaim (post review claim)
8. Rumah Sakit membuat Surat tanggung jawab mutlak dalam
pengajuan klaim oleh FKTL

41
9. Lama waktu verifikasi sampai pembayaran sama (15 hari) di
setiap daerah
10. Konfirmasi klaim dilakukan baik ke Rumah Sakit dan ke
Peserta

42
Gambar 8. Kaidah penulisan resume medik
sesuai National Casemix Center (NCC)

43
Hal hal yang dapat menjadi kendala proses klaim BPJS
1. Penulisan diagnosis pada form casemix tidak sesuai dengan
resume medis.
2. Kesalahan penempatan penulisan diagnosis utama dengan
diagnosis sekunder
3. Ketidaklengkapan berkas rekam medis, misalnya : Tidak ada
laporan operasi / tindakan medis lainnya dan hasil penunjang
diagnosis .
4. Resume medis tidak lengkap, misalnya :
• Diagnosis dan prosedur tidak terisi
• Tanda tangan dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) tidak ada.
5. Ketidaklengkapan berkas klaim
6. Perbedaan persepsi terhadap peraturan dan verifikasi klaim
antara petugas BPJS dengan petugas RS (Diagnosis penyakit
dan tindakan, kelengkapan berkas klaim, dan lain lain).

2.4 Manfaat rekam medis


Manfaat rekam medis berdasarkan Permenkes Nomor
269/MenKes/Per/III/2008, tentang rekam medis adalah sebagai
berikut:
1. Pengobatan.
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk
merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan
pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus
diberikan kepada pasien
2. Peningkatan kualitas pelayanan.
Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik
kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan

44
kualitas pelayanan, untuk melindungi tenaga medis dan untuk
pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
3. Pendidikan dan penelitian.
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan
kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan
medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan
pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan
kedokteran gigi.
4. Pembiayaan.
Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk
menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada
sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti
pembiayaan kepada pasien.
5. Statistik kesehatan.
Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik
kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan
kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita
pada penyakit- penyakit tertentu
6. Pembuktian masalah hukum, disiplin dan etik.
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga
bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan
etik.
Salah satu tujuan dari rekam medis adalah pembiayaan rumah
sakit, dilaksanakannya program JKN mulai tanggal 1 Januari 2014
diterapkan metode pembayaran prospektif dengan INA-CBGs, maka
ketepatan koding diagnosis dan prosedur sangat berpengaruh
terhadap hasil grouper dalam aplikasi INA-CBG. Kodefikasi
diagnosis dan tindakan/prosedur yang ditulis oleh dokter selama
merawat pasien sesuai dengan ICD-10 untuk diagnosis dan ICD-9-
CM untuk tindakan/prosedur yang bersumber dari rekam medis

45
pasien dan dilakukan oleh Perekam medis atau petugas Casemix.
Perekam Medis dan dokter harus paham ICD 10 dan ICD 9- CM.
Perekam medis harus selalu berkoordinasi dengan dokter bila
menemukan ketidakjelasan dalam penulisan diagnosis.
Ketidaktepatan dalam pengkodean, dapat menyebabkan kerugian
finansial berdampak pada perhitungan biaya rumah sakit.
Kodefikasi diagnosis dan tindakan/ prosedur di bidang Neonatologi
dapat dilihat pada Lampiran 1.

46
BAB III
PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

Pedoman nasional pelayanan kedokteran (PNPK) merujuk pada


PerMenKes Nomor 1438/MenKes/PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran. Standar pelayanan kedokteran bertujuan
untuk memberikan jaminan kepada pasien memperoleh pelayanan
kedokteran yang berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai dengan
kebutuhan medis pasien. Disamping itu, untuk mempertahankan
dan meningkatkan mutu pelayanan kedokteran yang diberikan oleh
dokter dan dokter gigi. Untuk itu Pedoman nasional pelayanan
kedokteran (PNPK) secara umum diperlukan apabila :
• Jumlah kasus banyak (high volume)
• Mempunyai resiko tinggi (high risk)
• Cenderung memerlukan biaya tinggi atau banyak sumber praktisi
untuk penanganan kasus yang sama.

Pada periode 2018 ada tiga PNPK di bidang neonatologi yang


sudah ditanda tangani oleh Menteri Kesehatan Republik Indonesia
yaitu:
1. PNPK bayi berat lahir rendah (BBLR) untuk resusitasi, stabilisasi
dan transport.
2. PNPK asfiksia
3. PNPK hiperbilirubinemia.

47
1. PNPK BBLR: Resusitasi, Stabilisasi dan Transport Neonatus

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar belakang


Angka kematian bayi (AKB) adalah jumlah kematian bayi
sampai usia satu tahun, per 1000 kelahiran hidup.1 Dalam masalah
mortalitas bayi kita mengenal istilah the two third rule atau aturan
2/3, yang maksudnya 2/3 AKB berasal dari angka kematian
neonatus. Berikutnya dari angka kematian neonatus, 2/3 kematian
terjadi dalam usia kurang dari 1 minggu, dan 2/3 dari angka
tersebut meninggal dalam 24 jam pertama.2,3 Dengan demikian
aturan ini memperlihatkan bahwa kematian neonatus merupakan
komponen utama kematian bayi dan berpengaruh terhadap tinggi
rendahnya AKB.1,4
Di Indonesia, Hasil Survei Penduduk Antar Sensus (SUPAS)
2015 menunjukkan AKB sebesar 22,23 per 1.000 kelahiran hidup,
yang artinya sudah mencapai target MDG 2015 sebesar 23 per
1.000 kelahiran hidup, sedangkan angka kematian neonatus (AKN)
19 per 1.000 kelahiran hidup tidak berbeda jauh dengan SDKI
tahun 2007 yaitu 20 per 1.000 kelahiran.5 Bayi berat lahir rendah
(BBLR) memiliki mortalitas dan morbiditas yang lebih tinggi
dibandingkan dengan bayi berat lahir normal, tidak hanya pada
periode neonatal melainkan juga selama masa bayi dan masa anak.
Angka kelahiran BBLR di dunia adalah 15,5% atau sekitar 20 juta
bayi setiap tahunnya. Sebanyak 95,6% kelahiran BBLR terjadi di
negara berkembang dan 18,3% di antaranya terjadi di Asia.4,6
Berat lahir rendah menurut World Health Organization (WHO)
adalah berat lahir <2500 g. Batasan 2500 g ini berdasarkan data

48
epidemiologis bahwa bayi dengan berat <2500 g berisiko mengalami
kematian 20 kali lebih besar dibanding bayi dengan berat >2500 g.7
Berat lahir rendah dapat terjadi akibat kelahiran prematur (kurang
dari usia gestasi 37 minggu), pertumbuhan janin yang terhambat,
atau keduanya.6,7 Berat lahir rendah sangat berpengaruh terhadap
tingginya mortalitas dan morbiditas masa neonatal serta gangguan
pertumbuhan dan perkembangan.8-10
Besaran masalah ekonomi yang timbul akibat berat lahir
rendah tergambar dari satu analisis biaya di Kanada (1995). Untuk
tiap BBLR, biaya perawatan selama satu tahun pertama termasuk
perawatan NICU adalah $48.183. Khusus BBLR yang lahir
prematur, biaya untuk menghadapi berbagai disabilitas permanen
akibat berbagai masalah perinatal adalah $676.800.11 Di Amerika
Serikat pembiayaan kesehatan BBLR ini mencapai 10% dari seluruh
pembiayaan kesehatan bagi populasi anak usia 0-15 tahun,12
dengan laporan biaya medis, pendidikan, dan kehilangan
produktivitas orangtua berkisar $ 26.2 milyar.13 Italia mendapatkan
data rata-rata biaya perawatan bayi berat lahir sangat rendah
€20,502 (standar deviasi= SD €8409) dengan rata-rata lama rawat
59,7 hari (SD 21,6 hari).14

1.2. Permasalahan
Upaya menurunkan angka kejadian BBLR senantiasa dilakukan,
terutama dari aspek nutrisi selama kehamilan. Namun upaya
tersebut masih belum berhasil menurunkan angka kejadian BBLR
secara bermakna, bahkan di negara maju sekalipun.15 Demikian
pula di Indonesia, jika diamati dari bayi lahir, prevalensi bayi
dengan berat badan lahir rendah (BBLR) berkurang dari 11,1 persen
tahun 2010 menjadi 10,2 persen tahun 2013.16

49
Asupan energi dan protein yang tidak mencukupi pada ibu
hamil dapat menyebabkan Kurang Energi Kronis (KEK). Ibu hamil
dengan KEK berisiko melahirkan bayi berat lahir rendah (BBLR).
Anemia pada ibu hamil dihubungkan dengan meningkatnya
kelahiran prematur, kematian ibu dan anak dan penyakit infeksi.
Anemia defisiensi besi pada ibu dapat memengaruhi pertumbuhan
dan berkembangan janin/bayi saat kehamilan maupun
setelahnya.17
Di Indonesia, berat lahir rendah akibat kurang bulan adalah
penyebab nomor 3 kematian masa perinatal di rumah sakit pada
tahun 2005.18 Riset Kesehatan Dasar Departemen Kesehatan (2007)
menyebutkan kematian bayi baru lahir usia 0-6 hari paling banyak
disebabkan oleh gangguan pernapasan/asfiksia (37%),
prematuritas (34%), dan sepsis (12%).19
Hal ini menunjukkan bahwa upaya resusitasi dan mengatasi
gangguan pernapasan di awal kehidupan atau segera pasca-lahir
merupakan faktor penting dalam menurunkan mortalitas bayi baru
lahir. Tata laksana saat kelahiran BBLR sangat menentukan
prognosis, bukan saja dalam harapan hidup, melainkan juga dalam
morbiditas jangka panjang. Meta-analisis oleh Laswell et al20 (2010)
menunjukkan bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) yaitu bayi
dengan berat lahir <1500 g, memiliki risiko kematian yang lebih
tinggi jika lahir bukan di rumah sakit dengan fasilitas perawatan
neonatal level III. Morbiditas BBLSR tersebut juga meningkat, hal
ini berhubungan dengan tingginya kejadian perdarahan
intraventrikular dan leukomalasia periventrikular, yang berkaitan
dengan kelainan perkembangan saraf.21
Studi morbiditas jangka panjang lainnya dilakukan oleh
Ribeiro et al.22 (2011) terhadap 1288 subyek BBLR (<2500 g) dengan
usia gestasi <38 minggu, dan menyimpulkan bahwa berat lahir

50
rendah bersama prematuritas merupakan risiko gangguan
berbahasa pada usia 18-36 bulan. Studi oleh Robertson et al.23
(2009) pada 1279 anak yang lahir sangat prematur (usia gestasi ≤28
minggu dan berat lahir <1250 g), menemukan ketulian pada 3,1%
kasus serta gangguan pendengaran sedang dan berat pada 1,9%
kasus. Studi tersebut menyimpulkan bahwa penggunaan oksigen
jangka lama merupakan faktor prediktor yang paling penting untuk
terjadinya gangguan pendengaran.
Kesintasan BBLR kini makin baik berkat penggunaan
surfaktan dan steroid maternal, serta kemajuan teknologi
perawatan neonatal dalam 50 tahun terakhir.24 Di negara maju
bahkan viabilitas BBLR dapat tercapai mulai kelahiran usia gestasi
23 minggu.25 Meskipun mortalitas menurun, proporsi BBLR hidup
yang kemudian mengalami gejala sisa berat seperti penyakit paru
kronik,26,27 kelainan ginjal,28,29 gangguan kognitif dan gangguan
perilaku,30 palsi serebral, serta defisit neurosensorik termasuk
kebutaan31 dan ketulian26 ternyata tetap besar.
Komplikasi akut pada masa perinatal dapat berakibat gejala
sisa berat pada jangka panjang dan memengaruhi kualitas hidup
pasien maupun keluarganya.32 Bayi berisiko seperti BBLR harus
ditangani di fasilitas perawatan yang sesuai dengan kebutuhan
medisnya, sehingga memfasilitasi tercapainya luaran yang optimal.
American Academy of Pediatrics (AAP) merekomendasikan
pembagian level perawatan bayi baru lahir menjadi level I, II, dan III
berdasarkan tingkat kemampuan fasilitas tersebut dalam
menangani bayi baru lahir.33
Level I (pelayanan neonatal dasar) mampu melakukan
stabilisasi dan merawat bayi baru lahir usia gestasi 35-37 minggu
yang secara fisiologis stabil, serta stabilisasi usia gestasi <35
minggu maupun bayi baru lahir sakit sampai dapat dirujuk ke

51
fasilitas perawatan yang memadai. Level II (pelayanan neonatal
spesialistik) mampu merawat bayi baru lahir usia gestasi >32
minggu dan berat lahir >1500 g yang memiliki fungsi fisiologis yang
imatur (apne of prematurity, tidak mampu mempertahankan suhu
tubuh, dan tidak mampu menerima diet per oral (PO), sakit sedang
dengan masalah yang diperkirakan akan membaik dalam waktu
singkat dan tidak akan memerlukan perawatan subspesialistik,
serta dalam pemulihan pasca-perawatan intensif. Level III
(pelayanan neonatal subspesialistik) adalah NICU dengan
kelengkapan petugas dan peralatan yang mampu menyediakan
continuous life support dan perawatan yang komprehensif untuk
bayi baru lahir berisiko sangat tinggi serta bayi dengan sakit
kompleks dan kritis.34 Level IV (pelayanan neonatal subspesialistik)
mampu menangani kasus di level III dan dapat menangani kasus
kelainan kongenital kompleks atau kelainan didapat. Di level IV
kasus-kasus bedah subspesialis dapat segara ditangani dengan
adanya tenaga konsultan pediatrics anesthesiologist dan konsultan
bedah anak on site.35
Idealnya tindakan merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih
baik dilakukan pada ibu hamil berisiko tinggi, sehingga bayi yang
lahir bermasalah segera memperoleh penanganan yang memadai di
NICU. Faktanya mayoritas kelahiran bayi bermasalah termasuk
BBLR terjadi di pelayanan kesehatan tanpa fasilitas yang
memadai.36,37 Pada 30-50% kasus bayi lahir yang akhirnya
memerlukan perawatan NICU, ibu hamil baru datang ke fasilitas
kesehatan pada masa intrapartum akhir, sehingga tindakan
merujuk ibu pada saat itu justru akan berisiko.38 Riskesdas 2013
mendapatkan anemia terjadi pada 37,1% ibu hamil di Indonesia,
36,4% ibu hamil di perkotaan dan 37,8% ibu hamil di perdesaan.17

52
Mortalitas BBLR akan berhasil diturunkan jika ada
koordinasi yang baik antara pelayanan kesehatan berbasis
komunitas dengan rumah sakit. Bayi prematur yang bermasalah
dapat mengalami kematian akibat ketiadaan fasilitas, SDM, dan
mekanisme merujuk yang memadai dari pelayanan tingkat
komunitas sampai dengan pelayanan Level III. Koordinasi yang
komprehensif antar pelayanan kesehatan mutlak diperlukan untuk
mengurangi kematian neonatus.39-46
Faktor yang berpengaruh buruk terhadap kesintasan BBLSR
terdiri atas kelahiran sebelum tiba di rumah sakit,40 skor APGAR
rendah,41-46 tidak bernapas spontan di ruang bersalin,43 intubasi di
ruang bersalin,47-49 memerlukan kompresi dada atau adrenalin di
ruang bersalin,42 resusitasi di ruang bersalin,47 respiratory distress
syndrome (RDS),47 hipotensi,42 dan penggunaan nasal continuous
positive airway pressure (NCPAP).42 Sedangkan faktor yang
berpengaruh memperbaiki kesintasan BBLR adalah kelahiran di
fasilitas kesehatan tersier.48,49 Faktor-faktor tersebut menunjukkan
bahwa upaya resusitasi neonatus yang tepat akan memengaruhi
luaran BBLR.
Pada BBLR yang stabil, tata laksana selanjutnya adalah di
ruang rawat gabung. Untuk BBLR bermasalah misalnya mengalami
ancaman gagal napas, gagal sirkulasi atau syok, dan kelainan
kongenital berat, maka tata laksana berikutnya adalah merujuk ke
ruang rawat bayi berisiko tinggi atau ke rumah sakit lain dengan
fasilitas unit perinatal yang lengkap.34,38
Bayi berat lahir sangat rendah yang memperoleh perawatan
NICU (meskipun tidak lahir di fasilitas level III tetapi mengalami
rujukan), kesintasannya lebih tinggi 21% dibandingkan dengan
BBLSR yang tidak dirawat di NICU.50 Studi epidemiologi
menunjukkan bahwa BBLSR yang lahir di rumah sakit yang

53
mempunyai fasilitas level III, mencapai kesintasan yang lebih tinggi
hingga 51% dibandingkan dengan BBLSR yang lahir di level
perawatan neonatal yang lebih rendah atau BBLSR yang mengalami
rujukan.20 Dengan demikian perawatan di NICU adalah penting
untuk kesintasan BBLR, demikian pula merujuk kasus BBLSR yang
bermasalah. Dalam mengerjakan mekanisme merujuk, tenaga
kesehatan harus terlebih dahulu memastikan bahwa BBLR dalam
kondisi yang sudah stabil.
Pedoman ini bertujuan untuk memberikan rekomendasi
langkah-langkah yang dapat dikerjakan di fasilitas kesehatan
primer hingga tersier dalam menangani kelahiran BBLR, dalam
lingkup resusitasi, stabilisasi, dan mekanisme merujuk. Dengan
penerapan rekomendasi ini, BBLR diharapkan mendapat
penanganan yang optimal sesuai degan kondisinya, menurunkan
morbiditas neonatus, dan mengurangi risiko gejala sisa, sehingga
BBLR yang hidup akan memiliki kualitas hidup yang lebih baik.

1.3. Tujuan
1.3.1.Tujuan umum
Menurunkan mortalitas dan morbiditas BBLR.

1.3.2.Tujuan khusus
a. Membuat pernyataan secara sistematis yang berdasarkan
pada bukti ilmiah (scientific evidence), untuk membantu
dokter, bidan, dan perawat tentang tata laksana BBLR
dalam fase resusitasi, stabilisasi, dan mekanisme
merujuk.
b. Memberi rekomendasi bagi fasilitas pelayanan kesehatan
primer sampai dengan tersier serta penentu kebijakan
untuk penyusunan protokol setempat atau Panduan

54
Praktik Klinis (PPK), dengan melakukan adaptasi terhadap
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) ini.

1.4. Sasaran
1) Semua tenaga kesehatan yang terlibat dalam proses
kelahiran BBLR, termasuk dokter, bidan, dan perawat.
Panduan ini dapat diterapkan di fasilitas pelayanan
kesehatan primer sampai dengan tersier.
2) Pembuat kebijakan di lingkungan rumah sakit, institusi
pendidikan, serta kelompok profesi terkait.

55
BAB II

METODOLOGI

2.1. Penelusuran kepustakaan


Penelusuran bukti sekunder berupa meta-analisis, telaah
sistematik, ataupun guidelines berbasis bukti sistematik dilakukan
pada situs Cochrane Systematic Database Review, Bandolier
(http://www.medicine. ox.ac.uk/bandolier/), dan ACP Journal Club
(http://www.acpjc.org/) memakai kata kunci “low birth weight”
pada judul artikel yang dipublikasikan dalam 15 tahun terakhir,
dan menghasilkan 50 artikel. Setelah dilakukan penelaahan lebih
lanjut terhadap judul dan abstrak, 3 artikel dianggap relevan
dengan topik “Manajemen BBLR resusitasi, stabilisasi, dan
mekanisme merujuk”.
Penelusuran bukti primer dilakukan pada mesin pencari TRIP
database (www.tripdatabase.com) dan Pubmed. Pencarian
mempergunakan kata kunci “low birth weight” yang terdapat pada
judul artikel, dengan batasan publikasi bahasa Inggris dan dalam
waktu 15 tahun terakhir, menghasilkan 7045 artikel. Setelah
penelaahan lebih lanjut terhadap judul dan abstrak, sebanyak 36
artikel dianggap relevan dengan topik PNPK ini.

2.2. Penilaian – telaah Kritis Pustaka


Setiap evidence yang diperoleh telah dilakukan telaah kritis oleh
dua pakar dalam bidang Ilmu Kesehatan Anak.

2.3. Peringkat bukti (hierarchy of evidence)


Levels of evidence ditentukan berdasarkan klasifikasi yang
dikeluarkan oleh Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels

56
of Evidencei yang dimodifikasi untuk keperluan praktis, sehingga
peringkat bukti adalah sebagai berikut:
IA metaanalisis, telaah sistematik
IB uji klinis yang besar dengan validitas yang baik
IC all or none
II uji klinis tidak terandomisasi
III studi observasional (kohort, kasus kontrol)
IV konsensus dan pendapat ahli

2.4. Derajat rekomendasi


Berdasarkan peringkat bukti, rekomendasi/simpulan dibuat
sebagai berikut:
1) Rekomendasi A bila berdasar pada bukti level IA atau IB.
2) Rekomendasi B bila berdasar atas bukti level IC atau II.
3) Rekomendasi C bila berdasar atas bukti level III atau IV.

57
BAB III

HASIL DAN PEMBAHASAN

Bayi berat lahir rendah adalah bayi dengan berat lahir (BBLR)
<2500 g.8,10 Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) yaitu bayi berat
lahir <1500 g dan bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR)
adalah bayi berat lahir <1000 g. Makin rendah usia gestasi dan
makin rendah berat lahir bayi, makin berat pula stres fisiologis dan
inflamasi yang dapat dialaminya. Respons tubuh terhadap stres
pada masing-masing kelompok BBLR berdasarkan penggolongan
berat lahir berbeda-beda,24 oleh sebab itu dalam tata laksana
resusitasi, stabilisasi, dan mekanisme merujuk pada tiap kelompok
tersebut juga berbeda.

3.1. RESUSITASI
Sekitar 10% bayi membutuhkan intervensi bantuan untuk
mulai bernapas saat lahir dan 1% membutuhkan intervensi yang
lebih ekstensif.51 Panduan baru untuk resusitasi bayi baru lahir
disusun oleh The International Liaison Committee on Resuscitation
(ILCOR), American Heart Association (AHA), American Academy of
Paeditrics (AAP) dan Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) 2017 dan
menyatakan kunci kesuksesan resusitasi bayi baru lahir adalah
ventilasi yang efektif.18,52,53 Rekomendasi utama resusitasi
neonatus menurut ILCOR, AHA 2015 dan IDAI 2017 adalah sebagai
berikut (Gambar 1) yaitu:ii
• Setiap usaha resusitasi neonatus harus didahului oleh persiapan
yang baik. Persiapan resusitasi meliputi konsultasi antenatal,
persiapan tim penolong dan persiapan tempat beserta alat-alat
resusitasi.54-56

58
• Penilaian awal kondisi bayi sesaat setelah dilahirkan akan
menentukan perlu tidaknya resusitasi neonatus. Penilaian ini
berupa penilaian tonus otot dan usaha nafas. Jika terdapat tonus
otot atau usaha napas yang buruk maka bayi harus segera
mendapat resusitasi.18
• Resusitasi harus selalu didahului oleh langkah awal yang terdiri
dari meletakkan bayi dibawah infant warmer, membersihkan
jalan napas jika terdapat sumbatan, mengeringakan dan
merangsang taktil dan memosisikan bayi dalam posisi
menghidu.18,57
• Tindakan resusitasi selanjutnya setelah langkah awal ditentukan
oleh penilaian simultan dua tanda vital, yaitu frekuensi denyut
jantung dan pernapasan. Oksimetri digunakan untuk menilai
oksigenasi karena penilaian warna kulit tidak dapat
diandalkan.57
• Apabila bayi tidak bernapas (apnea) ataupun bernapas sangat
lemah (gasping) maka ventilasi tekanan positif yang efektif harus
segera dilakukan sesegera mungkin.57
• Resusitasi bayi cukup bulan lebih baik dilakukan dengan udara
kamar (FiO2 21%) oksigen konsentrasi rendah (FiO2 30%) untuk
neonatus dengan usia kehamilan kurang dari 35 minggu.58,59
• Oksigen tambahan diberikan dengan mencampur oksigen dan
udara (blended oxygen), dan pengaturan konsentrasi oksigen
berdasarkan panduan oksimetri.18
• Bukti yang ada tidak menganjurkan dilakukannya pengisapan
trakea secara rutin pada bayi dengan air ketuban bercampur
mekonium, bahkan pada bayi dalam keadaan tidak
bugar/depresi (lihat keterangan pada Langkah Awal).60
• Rasio kompresi dada dan ventilasi efektif adalah 3 banding 1.61-66

59
• Terapi hipotermia dipertimbangkan untuk bayi yang lahir cukup
bulan atau mendekati cukup bulan dengan perkembangan
kearah terjadinya ensefalopati hipoksik iskemik sedang atau
berat, dengan protokol dan tindak lanjut sesuai panduan.58
• Penghentian resusitasi dipertimbangkan jika tidak terdeteksi
detak jantung selama 10 menit. Banyak faktor berperan dalam
keputusan melanjutkan resusitasi setelah 10 menit.67-71
• Penjepitan tali pusat harus ditunda sedikitnya 30 detik sampai 3
menit untuk bayi yang tidak membutuhkan resusitasi. Tidak
terdapat cukup bukti untuk merekomendasikan lama waktu
penjepitan talipusat pada bayi yang memerlukan resusitasi.51,54

60
Gambar 1. Algoritma resusitasi bayi baru lahir rekomendasi IDAI.18

61
Rekomendasi AHA modifikasi IDAI (2017)18 menyatakan
bahwa kita dapat melakukan penilaian cepat pada bayi baru lahir,
yaitu memutuskan seorang bayi memerlukan resusitasi atau
berdasarkan dua karakteristik berikut:
1) Menangis atau bernapas?
2) Tonus otot baik?

Penilaian usia kehamilan sesuai rekomendasi AHA tidak


diprioritaskan karena memerlukan ketrampilan khusus dan waktu
dalam menilai usia kehamilan. Jika jawaban untuk kedua
pertanyaan tersebut adalah “ya”, maka bayi memerlukan perawatan
rutin, tidak memerlukan resusitasi dan tidak boleh dipisahkan dari
ibunya. Bayi dikeringkan, diposisikan kontak kulit dengan kulit
(skin-to-skin) pada ibu, dan diselimuti dengan linen kering untuk
mempertahankan temperatur. Selanjutnya tenaga kesehatan tetap
melakukan pemantauan pernapasan, aktivitas, dan warna bayi.18
Jika ada jawaban “tidak” dari kedua pertanyaan tersebut,
maka langkah yang harus dikerjakan berikutnya secara umum
serupa dengan rekomendasi oleh ILCOR, AHA, AAP dan IDAI yaitu
dilakukan satu atau lebih tindakan secara berurutan di bawah
ini:72-74
A. Langkah awal memberikan kehangatan, membersihkan jalan
napas jika diperlukan, mengeringkan, dan memberi stimulasi
B. Ventilasi tekanan positif yang efektif jika bayi apnea atau
pertimbankan pemberian CPAP jika bayi mengalami sesak napas
C. Kompresi dada
D. Pemberian epinefrin dan/atau cairan penambah volume.
Waktu 60 detik (the Golden Minute) diberikan untuk
melengkapi langkah awal, menilai kembali, dan memulai ventilasi.
Tindakan lanjut meneruskan ventilasi dengan meningkatkan

62
oksigenisasi pada 30 detik berikut, dan apabila tidak berhasil
dilanjutkan dengan 60 detik berikut dengan tambahan tindakan
kompresi dada. Empat langkah tersebut dilakukan secara simultan.
Keputusan petugas resusitasi untuk melanjutkan dari satu langkah
ke langkah berikutnya adalah berdasarkan evaluasi laju denyut
jantung, usaha napas pernapasan dan tonus otot.18 Petugas
resusitasi maju ke langkah berikutnya jika langkah sebelumnya
sudah dikerjakan dengan baik. Berikut adalah penjelasan untuk
tiap-tiap langkah tersebut di atas:

1. Langkah awal
Langkah awal resusitasi ialah memberikan kehangatan dengan
meletakkan bayi di bawah penghangat atau radiant warmer,
memosisikan bayi pada posisi menghidu (posisi setengah
ekstensi) untuk membuka jalan napas, membersihkan jalan
napas jika perlu, mengeringkan bayi, dan memberi stimulasi
napas. Penggunaan topi dan plastik transparan yang menutupi
bayi (BBLSR) sampai leher dapat digunakan untuk mencegah
kehilangan panas tubuh secara konveksi dan evaporasi.18,54
Membersihkan jalan napas atas dilakukan sebagai berikut:
• Jika cairan amnion jernih, pengisapan langsung pada
orofaring segera setelah lahir tidak dilakukan secara rutin,
tetapi hanya dilakukan pada bayi yang mengalami obstruksi
napas dan yang memerlukan VTP.75,76
• Jika terdapat mekonium dan bayi tidak bugar atau depresi,
bukti yang ada tidak menganjurkan pengisapan trakea
secara rutin.60
2. Ventilasi tekanan positif
Pimpinan resusitasi harus segera memberikan VTP bila bayi
mengalami apne atau gasping, atau laju denyut jantung <100

63
per menit. Ventilasi tekanan positif (VTP) yang dilakukan harus
efektif sehingga mampu mengembalikan usaha napas hampir
semua bayi baru lahir yang apne atau bradikardia. Ventilasi
tekanan positif yang efektif ditandai dengan pengembangan
dada, peningkatan laju denyut jantung dan peningkatan saturasi
pada monitor saturasi (SpO2).18,57
Sebaiknya VTP yang efektif sudah teridentifikasi paling lama 15
detik pasca VTP dimulai oleh asisten sirkulasi.
Pimpinan resusitasi harus menghentikan VTP jika teridentifikasi
tidak efektif dan mulai melakukan langkah koreksi.
Langkah koreksi yang dilakukan agar VTP menjadi efektif adalah
sebagai berikut : reposisi sungkup agar perlekatan menjadi
sempurna dan tidak bocor, reposisi kepala menjadi posisi
menghidu, membersihkan saluran napas dari lendir yang
menyumbat, membuka mulut agar lebih terbuka, menaikkan
tekanan puncak inspirasi secara bertahap namun tidak lebih
dari 40 cmH2O dan lakukan pemasangan sungkup laring atau
intubasi orotrakeal sebagai jalan akhir.54
Apabila dalam 30 detik VTP efektif tidak berhasil meningkatkan
laju denyut jantung di atas 60x/menit, maka segera lakukan
intubasi endotrakeal atau pemasangan sungkup laring dan
tingkatkan pemberian oksigen menjadi 100%.57

3. Kompresi dada
Indikasi kompresi dada ialah jika frekuensi denyut jantung <60
denyut per menit setelah ventilasi dilakukan secara efektif
selama 30 detik. Untuk neonatus, rasio kompresi berbanding
ventilasi efektif adalah 3:1, yang berarti setiap 3 kali kompresi
dada harus di berikan 1 VTP efektif. Kompresi dada dan VTP
efektif harus dilakukan secara sinkron dengan durasi 2 detik

64
untuk setiap 3 kompresi dada dan 1 VTP efektif. Kompresi dada
dan VTP efektif ini dilakukan selama 60 detik tanpa jeda.
Titik penekanan kompresi dada adalah pertengahan antara
processus xyphoideus dan garis imajiner yang menghubungkan
kedua mamae. Kedalaman kompresi dada adalah 1/3 diameter
antero-posterior dinding dada bayi. Terdapat 2 teknik kompresi
dada yang umum digunakan yaitu teknik 2 ibu jari dan teknik 2
jari (jari tengah dan telunjuk). Pastikan dada mengembang saat
VTP diberikan dengan cara tidak menekan diding dada.54,61-66
Kompresi dada dihentikan sementara pasca 30 siklus kompresi
dada (60 menit) untuk memberikan kesempatan pada asisten
sirkulasi menilai laju denyut jantung. Langkah resusitasi
selanjutnya akan ditentukan oleh laju denyut jantung dan usaha
napas seperti tertera pada Tabel 1 di bawah ini.

Tabel 1 Langkah resusitasi didasari pada laju denyut jantung dan usaha napas
Laju denyut Usaha napas Tindakan resusitasi lanjutan
jantung
< 60x/menit Apnea Pemberian Adrenalin dilanjutkan
dengan kompresi dada dan VTP
efektif
>60x/menit Apnea Hentikan kompresi dada ,
lanjutkan VTP efektif
>100 x /menit Bernafas Hentikan VTP efektif,
spontan pertimbangan pemberian CPAP
PEEP 7 cmH2O sampai bayi
bernapas adekuat

4. Medikamentosa
Obat-obatan jarang digunakan pada resusitasi bayi baru lahir.
Namun jika frekuensi denyut jantung tetap <60 per menit

65
walaupun telah diberikan ventilasi efektif dengan oksigen 100%
dan kompresi dada secara sinkron selama 60 detik, maka
terindikasi pemberian obat Adrenalin atau Epinefrin.
Konsentrasi adrenalin/epinefrin yang direkomendasikan adalah
1/10.000 (0,1 mg/mL adrenalin/epinefrin).77
Terdapat 2 jalur pemberian adrenalin/epinefrin yaitu
intratrakeal dan intravena. Pemberian adrenalin /epinefrin
melalui jalur intratrakeal bukan merupakan pilihan karena
beberapa penelitian menemukan tingkat keamanan dan efikasi
tidak sebaik pemberian adrenalin/epinefrin intravena, tetapi
pemberian intratrakeal dapat diberikan sambil menunggu
tersedianya akses intravena.54,57,78
Dosis adrenalin/epinefrin intratrakeal yang
direkomendasikan adalah 0,05-0,1 mg/kgBB setara dengan 0,5-
1 mL/KgBB larutan adrenalin/epinefin. Diberikan tanpa
dilakukan flusing dengan larutan NaCl 0,9% dan dilanjutkan
dengan VTP. Sementara dosis intravena yang direkomendasikan
adalah 0,1 sampai 0,3 mL/KgBB larutan 0,1 mg/mL larutan
adrenalin/epinefrin ( perbandingan 1:10.000).Q2016, Eu 2015 Dosis
intravena lebih kecil dari dosis intratrakeal dan membutuhkan
flushing NaCl 0,9% 2-3 ml sesudah diberikan. Pemberian dapat
diulang 2-3 menit kemudian apabila frekuensi nadi masih
kurang dari 60 kali/menit.77
Pemberian volume expanders dipertimbangkan jika diketahui
atau diduga terjadi kehilangan darah dan frekuensi denyut
jantung bayi tidak menunjukkan respons adekuat terhadap
upaya resusitasi lain. NaCl 0,9% atau darah dapat diberikan
dengan dosis 10 mL/kg dan dapat diulangi sesuai kebutuhan.57
Masa sejak bayi lahir sampai dilakukannya ventilasi, dikenal
sebagai the golden minute untuk resusitasi. Resusitasi kardio-

66
pulmoner dilakukan selama 10 menit dan setelahnya dapat
dihentikan jika tidak ada denyut jantung. Setelah resusitasi yang
adekuat, resusitasi dapat dihentikan jika tidak ada denyut
jantung (asistol) selama 10 menit.58
Pada semua bayi, skor Apgar harus dicatat pada menit ke-1 dan
menit ke-5, dan pada bayi yang diresusitasi ditambah dengan
skor Apgar menit ke-10 (Tabel 2). Skor Apgar dinilai dengan 0, 1,
atau 2 dengan skor total minimal 0 dan maksimal 10, tapi tidak
memengaruhi tindakan resusitasi.79

Tabel 2 Skor APGAR74


Kriteria 0 1 2
Warna Seluruhnya Tubuh merah muda, Seluruh tubuh dan
(Appearance) pucat atau ekstremitas ekstremitas
kebiruan kebiruan berwarna merah
muda
Denyut Tidak ada < 100 kali per menit >100 kali per
Jantung menit
(Pulse)
Refleks Tidak ada Meringis/menangis Menangis/bergerak
(Grimace) respon lemah aktif
Tonus Otot Tidak Sedikit fleksi Bergerak aktif
(Activity) ada/lumpuh
Pernapasan Tidak ada Lemah dan iregular Menangis kuat,
(Respiration) pernapasan baik
dan teratur

Pada bayi yang sangat prematur (< 25 minggu), keputusan


untuk melakukan resusitasi masih kontroversi, karena
kemungkinan keberhasilannya yang kecil. Pada bayi sangat
prematur yang berhasil diresusitasi pun, beberapa studi
melaporkan luaran yang beragam dengan berbagai gejala sisa.80,81
Oleh sebab itu ketika seorang tenaga kesehatan menghadapi
kelahiran bayi yang sangat prematur, resusitasi sebaiknya tetap
dimulai. Sementara meresusitasi, tenaga kesehatan mengevaluasi
kemungkinan prognosis dan selanjutnya memutuskan hendak

67
menghentikan atau melanjutkan resusitasi yang telah dimulainya
itu.
Resusitasi hampir selalu diindikasikan pada kasus yang
kesintasannya tinggi atau kasus yang kemungkinan morbiditasnya
dapat diterima.82 Tindakan resusitasi tidak terindikasi pada kasus
dengan usia gestasi, berat lahir, ataupun kelainan kongenital yang
hampir pasti menyebabkan kematian dini atau morbiditas yang
sangat berat, misalnya bayi yang sangat prematur (< 25 minggu).
Pada kasus yang prognosisnya tidak pasti, misalnya kasus dengan
kesintasan borderline dan morbiditas yang relatif tinggi, maka
keputusan untuk resusitasi harus melibatkan pertimbangan
orangtua.83,84

Resusitasi dilakukan pada kasus yang kesintasannya tinggi atau


yang kemungkinan morbiditasnya dapat diterima. Tindakan
resusitasi tidak dilakukan pada kasus dengan usia gestasi, berat
lahir, ataupun kelainan kongenital yang hampir pasti
menyebabkan kematian dini atau morbiditas yang sangat berat.
Pada kasus yang prognosisnya tidak pasti, keputusan untuk
resusitasi harus melibatkan pertimbangan orangtua.
Level of evidence II, derajat rekomendasi B

Pada bayi yang tidak berespons terhadap resusitasi adekuat


selama 10 menit, kemungkinan bayi hidup adalah kecil. Selain itu
jika saja resusitasi berhasil, risiko morbiditas terutama kelainan
neurologis adalah besar. Oleh sebab itu resusitasi bayi baru lahir
dapat dihentikan jika setelah resusitasi yang adekuat tidak terdapat
denyut jantung setelah 10 menit. Resusitasi dapat dilanjutkan
setelah 10 menit tersebut, jika (1) dipertimbangkan resusitasi ada
kemungkinan berhasil, dan (2) orangtua (yang telah diedukasi

68
sebelumnya) menyatakan akan menerima risiko morbiditas yang
dapat timbul.85 Belum ada bukti yang cukup untuk memutuskan
akan menghentikan atau melanjutkan resusitasi pada bayi baru
lahir yang tetap bradikardia setelah 10 menit dengan resusitasi
adekuat.86,87

Resusitasi bayi baru lahir dapat dihentikan jika setelah


resusitasi yang adekuat tidak terdapat denyut jantung selama
10 menit.
Level of evidence II, derajat rekomendasi B

Pemberian ventilasi bantuan dalam resusitasi dapat


diberikan dengan balon mengembang sendiri83 (Gambar 2)88 Pada
BBLR, alat yang sebaiknya digunakan adalah pompa yang mampu
memberikan tekanan positif akhir ekspirasi (TPAE) dan tekanan
puncak inspirasi (TPI) terukur (Gambar 3). Dalam resusitasi yang
membutuhkan continuous positive airway pressure (CPAP) di kamar
bersalin, dapat digunakan alat T-piece resuscitator (Gambar 4).

Gambar 2 Balon mengembang sendiri89

69
Gambar 3 Balon resusitasi yang dapat memberikan TPAE dan TPI terukur

Gambar 4 T-piece resuscitator89

70
Gambar 5 T-piece resuscitator dengan blender O2,
sumber O2 bertekanan (FiO2 100%), dan gas medis/kompresor (FiO2 21%)
untuk pemberian O2 dengan konsentrasi O2 yang diinginkan.

Tabel 3 Perbandingan alat untuk pemberian VTP89

Jenis alat Kelebihan Kelemahan


Balon 1. Selalu terisi 1. Tetap mengembang
mengembang setelah diremas walaupun tidak
sendiri atau walaupun tanpa terdapat perlekatan
self inflating sumber gas antara sungkup dan
bag bertekanan wajah bayi
2. Katup pelepas Membutuhkan reservoir
tekanan berfungsi oksigen untuk
untuk menjaga mendapatkan oksigen
agar tidak terjadi kadar tinggi
pengembangan

71
balon yang 2. Tidak dapat digunakan
berlebihan dengan baik untuk
memberikan oksigen
aliran bebas melalui
sungkup
3. Tidak dapat digunakan
untuk memberikan
CPAP dan baru dapat
memberikan TPAE bila
ditambahkan katup
TPAE
T-piece 1. Tekanan konsisten 5. Membutuhkan aliran
resuscitator 2. Pengatur TPI dan gas bertekanan
TPAE dapat 6. Pengaturan tekanan
diandalkan dilakukan sebelum
3. Dapat mengalirkan digunakan
oksigen 100% 7. Mengubah tekanan
4. Operator tidak inflasi selama resusitasi
lelah karena akan lebih sulit
memompa 8. Risiko waktu inspirasi
memanjang

Pada fasilitas yang tidak memiliki blender oksigen ataupun Y-


tube, pemberian oksigen resusitasi dapat dilakukan menggunakan
modifikasi balon mengembang sendiri sehingga menghasilkan FiO2
21%, 40%, dan 100% (Gambar 6).

72
Gambar 6 Modifikasi terapi oksigen dalam resusitasi
dengan balon mengembang sendiri pada fasilitas terbatas

73
1. Penggunaan oksigen pada resusitasi: oksigen ruangan
(fraksi oksigen 21%), fraksi oksigen 100%, atau
lainnyaiii,iv,v,vi,vii

Berdasarkan meta analisis dari 7 uji klinis terandomisasi yang


membandingkan inisiasi pemberian oksigen konsentrasi tinggi
(≥65%) dan oksigen konsentrasi rendah (21%-30%) pada resusitasi
dari bayi baru lahir prematur (usia kehamilan kurang dari 35
minggu) menunjukkan tidak ada perbedaan lama waktu perawatan
di rumah sakit.90-96 Demikian pula, pada studi-studi lainnya yang
menilai outcome tersebut, tidak terdapat manfaat untuk mencegah
terjadinya displasia bronkopulmoner,91,93-96 perdarahan
intraventrikular, dan retinopati pada bayi premature.91,94,95 Ketika
target saturasi digunakan sebagai terapi tambahan, konsentrasi
oksigen pada udara resusitasi dan saturasi oksigen preductal
didapatkan adanya persamaan antara grup yang mendapat oksigen
konsentrasi tinggi dan grup yang mendapat oksigen konsentrasi
rendah pada 10 menit pertama kehidupan.91,94
Pada semua studi95, terlepas dari penggunaan oksigen pada
inisiasi resusitasi dengan konsentrasi oksigen udara bebas (21%)
atau oksigen konsentrasi tinggi (≥65% sampai 100%), hampir
seluruh bayi berada pada kadar oksigen 30% saat stabilisasi.
Resusitasi bayi prematur dengan usia kehamilan kurang dari 35
minggu harus diinisiasi / diawali dengan oksigen konsentrasi
rendah (21%-30%), dan konsentrasi oksigen tersebut harus dititrasi
hingga mencapai saturasi oksigen preductal yang mendekati ukuran
kisaran interkuartil pada bayi baru lahir yang sehat setelah
dilahirkan pervaginam pada ketinggian sejajar permukaan laut.123
(Level of Evidence 1A, Rekomendasi A).

74
Mengawali resusitasi bayi prematur dengan oksigen
konsentrasi tinggi (≥65%) tidak direkomendasikan. (Level of
Evidence 1A, Rekomendasi A). Rekomendasi ini mencerminkan
kecenderungan untuk tidak memaparkan bayi baru lahir prematur
dengan oksigen tambahan tanpa data yang menunjukkan bukti
adanya manfaat atau untuk luaran yang penting.

Resusitasi awal (initial resuscitation) sebaiknya dilakukan


dengan udara ruangan. Resusitasi awal dengan udara ruangan
dapat menurunkan mortalitas dan disabilitas neurologis pada
bayi baru lahir bila dibandingkan dengan pemberian oksigen
100%.
Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

Pemberian oksigen dapat ditingkatkan hingga mencapai 100%


bila resusitasi awal dengan udara ruangan gagal.
Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

Alur IDAI (Gambar 1) merekomendasikan penggunaan


pencampur oksigen (blender) (Gambar 7) untuk mengatur
konsentrasi oksigen selama proses resusitasi, dan sementara itu
pulse oxymeter tetap dipasang untuk memantau saturasi oksigen
(Gambar 8).58 Pemantauan dengan pulse oxymeter harus dilakukan
pada semua neonatus yang mendapatkan terapi oksigen.97 Untuk
mengurangi kemungkinan artefak akibat gerak bayi, pengukuran
saturasi oksigen (SpO2) dan denyut jantung menggunakan pulse
oximeter khusus bayi.

75
Pengukuran saturasi oksigen dan denyut jantung menggunakan
pulse oximeter hasilnya terpercaya jika dilakukan mulai 30
detik pasca lahir saat dimulainya tindakan ventilasi tekanan
positif.
Level of evidence II, derajat rekomendasi B

a b c

Gambar 7.
a. Pencampur oksigen (blender) dengan T-piece resuscitator tampak depan.
b. Pencampur oksigen (blender) dengan T-piece resuscitator tampak samping.
c. Pengatur FiO2 blender xxx .97

Gambar 8 Pulse oximeter.

76
Tekanan parsial oksigen arteri (PaO2) janin adalah 15-30
mmHg dan menghasilkan saturasi oksigen (SpO2) 45-55%. Setelah
kelahiran, nilai ini akan meningkat dalam beberapa menit menjadi
50-80 mmHg (SpO2 >90%), tergantung pada fungsi paru, sirkulasi
pulmonal, dan adanya stresor lain saat persalinan. Kadar oksigen
pada fetus yang beralih menjadi neonatus mengalami peningkatan
secara bertahap dalam 5-10 menit pertama setelah lahir.98
Mekanisme pertahanan antioksidan sebenarnya secara alami baru
terbentuk pada usia gestasi yang lanjut, oleh sebab itu bayi yang
sangat prematur rentan terhadap hiperoksia.99
Oksigen ruangan telah terbukti bermanfaat untuk mengatasi
asfiksia pada bayi cukup bulan.96,100,101 Pada bayi kurang bulan,
beberapa studi prospektif membandingkan efek penggunaan
oksigen konsentrasi rendah dan tinggi selama resusitasi, namun
studi-studi tersebut tidak melakukan evaluasi dalam jangka
panjang, seperti evaluasi perkembangan saraf yang merupakan
parameter penting untuk efek samping terapi oksigen.95,102,103
Saugstad et al104 (2008) menyatakan bahwa pada bayi baru
lahir, penggunaan oksigen ruangan (fraksi oksigen (FiO2) 21%)
menurunkan risiko mortalitas dan HIE. Resusitasi dengan VTP
dimulai dengan oksigen ruangan (FiO2 21%), kemudian
ditingkatkan/dititrasi sesuai dengan kebutuhan neonatus.
Beberapa studi menyimpulkan bahwa pada bayi kurang bulan
dengan berat lahir >1000 g, resusitasi menggunakan udara ruangan
menurunkan mortalitas dibandingkan dengan resusitasi
menggunakan FiO2 100% (21% vs. 35%, rasio odds (RO) 0,51:
interval kepercayaan 95% (IK95%) 0,28-0,9;P<0,02).104-106 Namun
sebenarnya belum ada bukti yang memadai untuk menetapkan
fraksi oksigen untuk resusitasi bayi usia gestasi 32-37
minggu.58viii,ix,x,xi

77
Pada bayi usia gestasi <32 minggu, resusitasi yang dimulai
dengan udara ruangan atau FiO2 100% berisiko menghasilkan
hipoksemia atau hiperoksemia, dibandingkan dengan FiO2 30%
atau 90% yang kemudian dititrasi.95,103 Pada BBLR usia gestasi <32
minggu, Wang et al96 (2008) menunjukkan bahwa resusitasi dengan
udara ruangan (FiO2 21%) gagal mencapai target SpO2 70% dalam
3 menit pertama kehidupan. Beberapa studi lain menyatakan pada
bayi kurang bulan usia gestasi ≤28 minggu, resusitasi yang dimulai
dengan oksigen 30% akan menurunkan stress oksidatif, inflamasi,
kebutuhan oksigen, dan risiko BPD.10,95,107,108 Pada BBLSR, Stola
dkk109 (2009) menyimpulkan bahwa resusitasi dapat dimulai
dengan udara ruangan tanpa menimbulkan morbiditas yang
bermakna.

Selama resusitasi, pencampur oksigen (blender) digunakan


untuk mengatur konsentrasi oksigen dan pulse oxymeter
dipasang untuk memantau saturasi oksigen.
Level of evidence IV, derajat rekomendasi C

Resusitasi bayi usia gestasi <35 minggu dimulai dengan fraksi


oksigen 30% atau Hal ini dilakukan dengan panduan oksimeter
dan blender oksigen.
Level of evidence IB, derajat rekomendasi A

Pada semua bayi usia gestasi 36 minggu atau lebih, IDAI


merekomendasikan untuk memulai resusitasi dengan udara kamar
(FiO2 21%).18 Suplementasi oksigen baru diberikan pada resusitasi
jika kondisi bayi tidak membaik atau SpO2 dibawah target saturasi
berdasarkan waktu (usia 1 menit: 60 sampai 65%, usia 2 menit:

78
65% sampai 70%, 3 menit: 70% sampai 75%, 4 menit: 75% sampai
80%, 5 menit: 80% sampai 85%, 10 menit: 85% sampai 95%.18
Pengaturan FiO2 berikutnya disesuaikan ketika saturasi telah
mencapai >90%. Untuk mencegah toksisitas oksigen terjadi, maka
terapi oksigen diberikan dengan target mempertahankan PaO2 <100
mmHg dan SpO2 88-92%.18
Namun pada fasilitas terbatas, campuran oksigen dapat
dilakukan dengan:48
• Sumber oksigen dengan udara bertekanan yang dihubungkan
dengan konektor Y

Gambar 9 Sumber oksigen dengan udara bertekanan


yang dihubungkan dengan konektor Y

• Konsentrator oksigen dengan kompresor udara

Gambar 10 Konsentrator oksigen

79
• T-piece resuscitator (mixsafe®) dengan mini kompresor

Gambar 11 Mixsafe®
Pemberian campuran oksigen dan udara bertekanan tersebut
dapat dilakukan dengan panduan tabel 4 berikut ini.

Tabel 4. Panduan campuran oksigen dan udara bertekanan

Sumber: UKK Neonatologi IDAI. Resusitasi neonatus; 2017.18 (dengan modifikasi)

Untuk menyederhanakan tabel pemberian campuran oksigen


dan udara tekan, digunakan prinsip rule of eight. Misalnya klinisi
ingin memulai ventilasi dengan memberikan oksigen berkonsentrasi
21%, maka dapat digunakan 8 L udara tekan, tanpa oksigen murni.
Begitu pula dengan oksigen 100% didapatkan dari 8 L oksigen

80
murni tanpa udara tekan. Bila konsentrasi oksigen dinaikkan
menjadi 31%, klinisi dapat menggunakan udara tekan 7 L per menit
dengan kombinasi 1 L per menit oksigen murni, demikian
seterusnya seperti pada tabel yang diarsir.18

Pada fasilitas terbatas, dimana pencampur oksigen (blender)


tidak tersedia, resusitasi bayi usia gestasi <35 minggu dimulai
dengan udara ruangan atau fraksi oksigen 21%. Suplementasi
oksigen diberikan pada resusitasi jika kondisi bayi tidak
membaik dalam pemantauan saturasi oksigen tiap menit (sesuai
algoritme resusitasi).
Level of evidence I, derajat rekomendasi A

Pada fasilitas terbatas, bayi usia gestasi > 35 minggu, resusitasi


dimulai dengan udara ruangan atau fraksi oksigen 21%.
Suplementasi oksigen diberikan pada resusitasi jika kondisi
bayi tidak membaik dalam pemantauan saturasi oksigen tiap
menit (sesuai algoritme resusitasi).
Level of evidence I, derajat rekomendasi A

Pada bayi kurang bulan yang memerlukan bantuan ventilasi,


dengan bantuan alat, tekanan inisial yang dapat diberikan adalah
20-25 cmH2O. Jika besarnya tekanan tidak dapat diketahui karena
keterbatasan fasilitas, maka besarnya inflasi yang diberikan adalah
inflasi minimal yang sudah dapat menimbulkan peningkatan
denyut jantung. Petugas resusitasi harus menghindari
pengembangan dinding dada yang berlebihan. Jika dengan tekanan
inisial 20-25 cmH2O tersebut belum tercapai peningkatan denyut
jantung dan pergerakan dinding dada, maka pemberian tekanan

81
yang lebih besar dapat diberikan sehingga menghasilkan ventilasi
yang efektif. Pada bayi kurang bulan yang apne pasca-lahir,
bantuan ventilasi inisial dengan TPAE perlu diberikan jika fasilitas
tersedia.110

Pada bayi kurang bulan yang memerlukan bantuan ventilasi,


dengan bantuan alat, tekanan inisial yang dapat diberikan
adalah 20-25 cmH2O.
Level of evidence III, derajat rekomendasi C

2. Imaturitas sistem respirasi: penggunaan continuous


positive airway pressure

Pada bayi kurang bulan yang bernapas spontan tetapi mengalami


gangguan napas, dapat diberi bantuan dengan CPAP atau intubasi
dan ventilasi mekanis.58 Pada BBLR yang memerlukan, intubasi
dan surfaktan diberikan sebagai upaya untuk membantu
pematangan sistem respirasi. Continuous positive airway pressure
dini dianjurkan pada bayi <32 minggu, dapat menurunkan
mortalitas dan kejadian gagal napas pada BBLR.111
Tiga uji klinis acak terkontrol melibatkan 2358 bayi lahir
prematur (usia kehamilan <30 minggu) menunjukkan penggunaan
CPAP segera pada bayi baru lahir lebih bermanfaat dibandingkan
dengan intubasi dan PPV. Penggunaan CPAP dini berdampak pada
menurunnya tindakan intubasi di ruang bersalin, menurunnya
durasi pemakaian ventilasi mekanik, mengurangi kematian atau
displasia bronkopulmoner. Penggunaan CPAP dini tidak
berhubungan bermakna dengan peningkatan kejadian air leak
syndrome atau perdarahan intraventrikel yang berat. Berdasarkan

82
bukti tersebut, bayi prematur yang bernapas spontan dengan sesak
napas dapat dibantu dengan penggunaan CPAP dini.21,112,113

Selama resusitasi neonatus, intubasi endotrakeal dilakukan


jika terdapat indikasi diantaranya ketika bag-mask tidak efektif
atau digunakan berkepanjangan, terdapat penekanan pada rongga
dada, atau terdapat kondisi khusus seperti hernia diafragma
kongenital. Saat PPV dilakukan dengan intubasi endotrakea,
indikator terbaik dalam mengetahui keberhasilan inflasi dan aerasi
paru-paru adalah dengan meningkatnya denyut jantung. Namun,
studi pada tahun 2010 membahas bahwa deteksi pengeluaran CO2
tetap membutuhkan konfirmasi penempatan ETT dengan metode
yang reliabel. Kegagalan dalam mendeteksi pengeluaran CO2 pada
neonatus dengan cardiac output yang adekuat menunjukkan secara
kuat bahwa intubasi yang dilakukan adalah intubasi esofageal.
Sedikitnya atau ketiadaan dari aliran darah ke paru-paru
(misalnya selama henti jantung) dapat mengakibatkan kegagalan
dalam mendeteksi pengeluaran CO2 meskipun penempatan ETT
dilakukan dengan benar di trakea dan dapat mengakibatkan
ekstubasi dan reintubasi yang tidak perlu pada bayi baru lahir
dengan kondisi kritis. Penilaian klinis seperti pergerakan dada,
suara napas yang simetris dan kondensasi pada ETT adalah
indikator tambahan bawa ETT ditempatkan dengan
benar.18,21,112,113
Studi lain merekomendasikan intubasi dini untuk pemberian
surfaktan profilaksis pada BBLSR segera di kamar bersalin. Finer
et al113 (2010) merekomendasikan CPAP dini (sejak di kamar
bersalin) sebagai alternatif dari intubasi dini dan surfaktan
profilaksis dalam satu jam pasca-lahir, pada bayi BBLASR dengan
usia gestasi 24-28 minggu.

83
Pada BBLSR yang bernapas spontan dan teratur saat lahir,
bantuan pernapasan diberikan CPAP dengan PEEP 7 cmH2O.
Jika bayi masih retraksi, tekanan CPAP dapat ditingkatkan
menjadi maksimal 8 cmH2O.
Pertimbangkan pemberian surfaktan jika masih didapati sesak
napas walaupun sudah mendapat CPAP 8 cmH2O.
Pemberian surfaktan dapat diberikan dengan metode INSURE
(intubate-surfactant-extubate) atau metode MIST (minimally
invasive surfactant therapy).
Level of evidence IB, derajat rekomendasi A

3. Terapi Surfaktan

Saat ini pemberian surfaktan berperan penting dalam manajemen


bayi dengan Respiratory Distress Syndrome. Sejak tahun 2013
dengan membaiknya penggunaan steroid prenatal, surfaktan
profilaksis (pemberian surfaktan pada bayi baru lahir <28 minggu
sebelum mengalami sesak napas) sudah tidak direkomendasikan.
Pemberian CPAP dini menjadi pilihan pertama untuk mencegah
sesak napas bayi prematur. Jika terdapat tanda tanda gagal CPAP
(masih didapati sesak napas walaupun sudah menggunakan
tekanan 8 cmH2O Fio2 >40%) maka terindikasi pemberian surfaktan
(surfactant rescue). Beberapa uji klinis membuktikan pemberian
surfaktan ini dapat mencegah penggunaan ventilator mekanik,
displasia bronkopulmoner, dan memperpendek lama rawat.
Surfaktan sebaiknya diberikan sedini mungkin pada bayi yang
mengalami RDS dan gagal CPAP.114-116

Terdapat beberapa teknik pemberian surfaktan. INSURE


(intubate-surfactant-extubate to CPAP), adalah teknik pemberian

84
surfaktan melalui endotracheal tube yang diikuti dengan proses
ekstubasi segera dan pemberian CPAP. Ikatan Dokter Anak
Indonesia sejak tahun 2014 merekomendasikan pemberian
surfactant rescue melalui metode INSURE.114

a. Metode Pemberian Surfaktan

Pemberian surfaktan merupakan sebuah keahlian yang


membutuhkan pengalaman kerja tim secara klinis yang handal
melakukan intubasi neonatus dan ventilasi mekanik jika
dibutuhkan. Hingga saat ini sebagian besar uji klinis tentang
surfaktan diberikan secara bolus melalui ETT dalam periode waktu
singkat dengan penggunaan ventilasi manual atau ventilasi
mekanik untuk mendistribusikan obat, baik yang diikuti oleh
ventilasi mekanik atau ekstubasi segera untuk beralih pada CPAP
ketika telah didapatkan napas spontan (jika menggunakan metode
INSURE). Dalam pedoman tahun 2013, INSURE direkomendasikan
karena dapat mengurangi cedera paru.114,117 Namun dalam studi
sedasi untuk intubasi, INSURE dipertimbangkan sebagai pilihan
(masih diperdebatkan. Sejak saat itu telah dilakukan studi-studi
untuk menentukan jika pemberian surfaktan dilakukan tanpa
intubasi endotrakeal, maka menghasilan luaran yang lebih baik.114
Dua metode serupa yang tentang pemberian surfaktan
melalui kateter tanpa melakukan intubasi “tradisional” telah
dipelajari. Metode pertama dikembangkan di Jerman dan sekarang
digunakan di beberapa negara Eropa. Ujung kateter fleksibel
diposisikan dalam trakea di bawah pita suara menggunakan
laringoskopi dan cunam Magil sementara itu bayi tetap dalam
CPAP.118 Metode ini dikenal sebagai LISA (less invasive surfactant
administration). Metode kedua dikembangkan di Australia, dengan

85
menggunakan kateter vaskular yang lebih kaku dan tipis. Ujung
kateter dapat diposisikan dalam trakea di bawah pita suara dengan
laringoskopi indirek tanpa forceps sementara bayi tetap dalam
CPAP119, disebut sebagai MIST (minimally invasive surfactant
treatment).
Kedua metode tersebut bertujuan untuk mempertahankan
napas spontan pada CPAP, sementara surfaktan diberikan secara
bertahap beberapa menit dengan menggunakan syringe sehingga
bayi terhindar dari ventilasi tekanan positif. Kedua metode ini telah
dibandingkan dengan pemberian surfaktan metode INSURE. Studi-
studi ini melaporkan berkurangnya penggunaan ventilasi mekanik
dan kejadian BPD pada bayi yang menggunakan metode LISA atau
MIST. Uji klinis tanpa randomisasi dengan subjek bayi amat sangat
prematur (usia gestasi 23–27 minggu) menunjukkan tidak ada
peningkatan signifikan terhadap kesintasan (survival) tanpa BPD
pada subjek yang diberikan surfaktan dengan metode lisa LISA,
meskipun bayi-bayi tersebut lebih sedikit membutuhkan ventilator
mekanik.120
Studi ini juga menunjukkan kejadian pneumothoraks dan
perdarahan intraventrikuler yang lebih rendah. Namun demikian,
hampir 75% subyek yang mendapat intervensi (LISA) akhirnya
membutuhkan ventilasi mekanik dengan kejadian desaturasi yang
lebih berat.121 Meskipun perbandingan dengan INSURE secara
langsung melaporkan hasil tersebut dalam satu studi.122 Meta
analisis menunjukkan tidak ada perbedaan luaran yang signifikan
antara kedua metode ini.123 Penggunaan surfaktan yang paling
tidak invasif adalah dengan cara nebulisasi, namun hingga saat ini
belum mencapai tahap rekomendasi untuk penggunaan klinis
secara rutin.124

86
b. Sediaan Surfaktan

Sediaan surfaktan yang banyak tersedia saat ini dapat dilihat di


tabel 5 Surfaktan alami (surfaktan yang berasal dari hewan)
sebelumnya disebut, lebih baik dibandingkan dengan surfaktan
sintetik lama (tidak mengandung protein, hanya mengandung
fosfolipid), dapat mengurangi kejadian air leaks syndrome dan
kematian.125

Tabel 5 Sediaan Surfaktan Alami

Nama Nama Produsen


Sumber Dosis (Volume)
Generik Dagang Manufaktur

Beractant Survanta® Bovine Ross Laboratories 100 mg/kg/dosis


(USA)
(4 ml/kg)

Bovactant Alveofact® Bovine Lyomark (Germany) 50 mg/kg/dose

(1.2 ml/kg)

Poractant Curosurf® Porcine Chiesi Farmaceutici 100-200


alfa (Italy) mg/kg/dose
(1.25-2.5 ml/kg)

Surfaktan sintetis mengandung analog protein SP-B dan


protein SP-C yang saat ini masih dalam evaluasi uji klinis.126
Perbandingan penggunaan berbagai surfaktan alami menunjukkan
efektivitas yang berbeda-beda. Secara umum, terdapat peningkatan
angka kesintasan (survival) bayi yang mendapatkan 200 mg/kg
poractant alfa (surfaktan yang berasal dari paru babi) dibandingkan
dengan 100 mg/kg beractant (surfaktan yang berasal dari paru

87
sapi). Belum dapat dipastikan apakah hal ini disebabkan oleh
karena perbedaan dosis pemberian atau perbedaan jenis sediaan
surfaktan.127

c. Kapan Bayi Mendapat Terapi Surfaktan?

Bayi yang menunjukkan gejala RDS harus segera mendapatkan


CPAP sedini mungkin, apabila memungkinkan CPAP dipertahankan
tanpa beralih pada intubasi dan ventilasi mekanik. Jika RDS
memburuk dan surfaktan dibutuhkan, pemberian surfaktan dini
memiliki luaran yang lebih baik dalam upaya mengurangi air leaks
syndrome.128 Dalam sebuah studi observasional, Agertoft dkk
menyimpulkan penggunaan CPAP dengan Fio2 >30% pada saat bayi
berusia 2 jam merupakan prediktor kegagalan CPAP pada saat bayi
berusia 6 jam, sehingga akan memberikan luaran yang lebih
buruk.129

Sehingga IDAI merekomendasikan pemberian surfaktan dini


(<2 jam sejak bayi lahir) untuk mencegah mencegah intubasi dan
penggunaan ventilator mekanik. Pemberian dosis surfaktan
ulangan memberikan luaran lebih baik (penurunan kejadian air
leaks syndrome). Namun kesimpulan ini diambil dari berbagai uji
klinis terandomisasi pada masa sebelum ventilasi non-invasif
banyak digunakan. Kesimpulan ini menjadi tidak tepat saat
penggunaan ventilasi non-invasif umum digunakan.130 Pemberian
ulangan dengan surfaktan metode INSURE juga telah berhasil dan
tidak memberikan luaran yang lebih buruk.131

88
Bayi yang mengalami RDS dan gagal membaik pasca pemberian
CPAP (tekanan 8 cm H2O dan Fio2 >40%) dapat diberikan
surfaktan alami.
Surfaktan sebaiknya diberikan sedini mungkin (<2 jam) dan
tidak direkomendasikan pemberian surfaktan bila usia bayi >12
jam.
Surfaktan boleh diberikan di kamar bersalin/NICU dengan
syarat terdapat monitor kardiorespirasi dan alat-alat bantuan
penyelamat hidup.
Metode pemberian surfaktan dapat berupa INSURE atau
LISA/MIST.
Pemberian surfaktan dosis ulangan dapat diberikan apabila ada
bukti perburukan RDS, seperti kebutuhan oksigen persisten
yang membutuhkan ventilasi mekanik.

Level of Evidence IV, Rekomendasi C

4. T-piece resuscitator sebagai pengganti CPAP dini di kamar


bersalin menurunkan angka kegagalan CPAP pada bayi kurang
bulan dengan gangguan napas
Ventilasi pada bayi baru lahir dapat diberikan dengan balon
mengembang sendiri maupun T-piece resuscitator. Tekanan inflasi
atau TPAE yang dihasilkan T-piece resuscitator lebih stabil daripada
balon mengembang sendiri.54 Penelitian mengenai efektivitas T-
piece resuscitator menunjukkan hasil bervariasi. Dibandingkan
dengan balon mengembang sendiri, T-piece resuscitator relatif
aman, menghasilkan tekanan optimal dengan risiko volutaruma
dan barotrauma yang kecil, dan tekanan yang diberikan tidak
dipengaruhi keahlian operator. Fitur T-piece resuscitator dengan

89
ukuran yang relatif kecil, portabel, sederhana, dan mudah
digunakan serta dapat berfungsi seperti CPAP, membuat alat ini
direkomendasikan oleh Rekomendasi IDAI sebagai alat ventilasi di
tempat bayi dilahirkan. Penggunaan rutin T-piece resuscitator
memiliki kendala yaitu harga yang cukup mahal dibandingkan
dengan balon mengembang sendiri.132-137
Penggunaan CPAP secara rutin di tempat bayi dilahirkan
memiliki kendala terkait biaya per unit dan ketidakpraktisannya.
Balon mengembang sendiri merupakan alat ventilasi yang lebih
sering digunakan di kamar bersalin atau kamar operasi, namun alat
ini memiliki risiko volutrauma dan barotrauma yang besar.73 T-piece
resuscitator digunakan sebagai alat pengganti CPAP di tempat bayi
dilahirkan. Alat tersebut memberi ventilasi dengan tekanan yang
relatif stabil, kontinu, dan dapat berfungsi sebagai CPAP.97,108,133-
135,137-140

Studi mengenai efektivitas CPAP pada bayi kurang bulan


dengan gangguan napas menunjukkan hasil yang positif, namun
belum banyak penelitian yang menilai efektivitas T-piece resuscitator
sebagai pengganti CPAP dini pada bayi kurang bulan dengan
gangguan napas. Prinsip kerja CPAP yang memberikan tekanan
terus-menerus secara kontinu dapat menimbulkan efek samping
yang serius, yaitu efek barotrauma atau volutrauma hingga
pneumotoraks. Komplikasi jangka panjang seperti BPD, ROP, dan
IVH juga dapat terjadi. Mengingat angka komplikasi yang tinggi,
maka saat ini pengunaan T-piece resuscitator lebih disarankan. Satu
studi kohort prospektif mengevaluasi bayi kurang bulan dengan
gangguan napas yang mendapat ventilasi dengan T-piece
resuscitator di kamar bersalin dan dilanjutkan dengan CPAP,
dibandingkan dengan bayi kurang bulan dengan gangguan napas
yang mendapatkan ventilasi dengan balon resusitasi dan

90
dilanjutkan dengan CPAP. Penggunaan T-piece resuscitator
menurunkan risiko kegagalan CPAP sebesar 90% (RR 0,1;IK95%
0,02-0,5;P=0,003).137

Penggunaan T-piece resuscitator dibandingkan dengan


penggunaan balon resusitasi tanpa katup TPAE di kamar
bersalin, menurunkan risiko kegagalan CPAP.
Level of evidence III, derajat rekomendasi C

Pada bayi baru lahir, nasal prong merupakan salah satu


pilihan jalur pemberian bantuan pernapasan (Gambar 12).
Pemberian VTP melalui nasal prong menghasilkan luaran yang lebih
baik dibandingkan dengan sungkup.134

Dalam pemberian bantuan ventilasi pada bayi baru lahir, nasal


prong merupakan cara yang lebih efektif dibandingkan dengan
sungkup muka.

Level of evidence IB, derajat rekomendasi A

a b

Gambar 12a Single nasal prong. 12b CPAP dengan single nasal prong

91
5. Resusitasi di Fasilitas Terbatas (Helping Babies Breathe)
Helping Babies Breathe merupakan kurikulum resusitasi bayi baru
lahir yang disusun oleh American Academy of Pediatrics, US Agency
for International Development (USAID), The Eunice Kennedy Shriver
National Institute of Child Health and Human Development (NICHD),
dan Saving Newborn Lives/Save the Children, yang didukung oleh
WHO (Gambar 13). Kurikulum ini dapat diterapkan pada fasilitas
yang terbatas. Kurikulum Helping Babies Breathe menekankan
pentingnya keterampilan tenaga kesehatan yang membantu
kelahiran dalam menilai kondisi klinis, mempertahankan suhu
tubuh, menstimulasi pernapasan, dan memberikan ventilasi
bantuan bayi jika diperlukan.141
Alur resusitasi bayi baru lahir menurut Helping Babies
Breathe dimulai dengan menilai kondisi bayi. Jika terdapat
mekonium saat bayi lahir, segera bersihkan jalan napas dan
keringkan bayi. Kemudian petugas mengevaluasi kondisi bayi
menangis atau tidak.79
a. Apabila bayi menangis spontan, jaga agar bayi tetap hangat,
periksa pernapasan, dan potong tali pusat. Biarkan bayi di atas
badan ibu.
b. Apabila bayi tidak menangis, bersihkan jalan napas dan beri
stimulasi. Periksa ulang pernapasan, bila bayi bernapas dengan
baik, jaga agar bayi tetap hangat dan potong tali pusat. Bila bayi
belum bernapas dengan baik, potong tali pusat dan berikan
bantuan ventilasi. Kemudian jika bayi bernapas, bayi dapat
dibiarkan bersama ibunya dengan pengawasan. Jika bayi masih
belum bernapas, panggil bantuan, beri dan perbaiki bantuan
ventilasi, lalu periksa detak jantung. Apabila detak jantung
lambat, lanjutkan ventilasi dan rawat bayi di perawatan lanjutan
(advanced care).

92
Gambar 13 Rencana pelaksanaan Helping Baby Breathe141

93
3.2. STABILISASI PASCA-RESUSITASI
Pencatatan perkembangan keadaan bayi maupun tindakan medis
adalah penting. Dokumentasi ditulis dalam satu format formulir
pemantauan yang mudah diisi, jelas, dan singkat.135 Pasca-
resusitasi di kamar bersalin, bayi yang bermasalah harus
distabilisasi untuk selanjutnya dirujuk ke perawatan yang lebih
memadai. Upaya stabilisasi dilakukan sebelum bayi dirujuk. Bayi
harus dirujuk dalam keadaan stabil dan kondisi tersebut dapat
dicapai dengan menerapkan program STABLE.38

1. PROGRAM STABLE: MEMBUAT KONDISI BAYI “WARM,


PINK, AND SWEET”
Program STABLE adalah panduan yang dibuat untuk tata laksana
bayi baru lahir yang sakit, mulai dari pasca-resusitasi/pra-
transportasi. Program ini berisi standar tahap-tahap stabilisasi
pasca-resusitasi untuk memperbaiki kestabilan, keamanan, dan
luaran bayi. STABLE tersebut merupakan singkatan dari:38
S: SUGAR and SAFE care (kadar gula darah dan keselamatan bayi)
T: TEMPERATURE (suhu)
A: AIRWAY (jalan napas)
B: BLOOD PRESSURE (tekanan darah)
L: LAB WORK (pemeriksaan laboratorium)
E: EMOTIONAL SUPPORT (dukungan emosional)
Catatan:
Di dalam proses stabilisasi, penting mengutamakan stabilisasi
pernafasan, di samping stabilisasi suhu. Aspek stabilisasi yang lain,
dilakukan kemudian.

94
a. SUGAR
Inisiasi terapi cairan IV pada bayi yang berisiko hipoglikemia.
Pemberian cairan dan nutrisi untuk bayi sakit dilakukan secara
parenteral. Koordinasi menghisap, menelan, dan bernapas
terganggu ketika bayi bernapas cepat, sehingga pemberian secara
enteral (PO maupun melalui pipa nasogastrik) dihindari karena
risiko aspirasi yang tinggi. Bayi yang sakit terutama bayi dengan
infeksi juga dapat mempunyai waktu pengosongan lambung yang
lambat karena adanya ileus intestinal. Pada bayi dengan riwayat
kadar oksigen darah yang rendah atau tekanan darah yang rendah
selama ataupun pasca-lahir, aliran darah ke usus halus berkurang,
sehingga meningkatkan risiko iskemia.38
Bayi baru lahir paska resusitasi tidak direkomendasikan
mendapat asupan nutrisi enteral. Bayi dengan paska resusitasi
akibat hipoksia yang dialaminya memiliki risiko cedera hipoksik
iskemik. Oleh sebab itu pemberian glukosa IV harus segera
diberikan setelah resusitasi selesai, untuk menghindari
hipoglikemia.136,142 Tempat pemasangan akses IV yang paling baik
adalah umbilikal dan ekstremitas. Akses vena umbilikal masih
dapat digunakan hingga usia satu minggu dan hingga dua minggu
pada kasus khusus.38

Glukosa IV diberikan segera setelah resusitasi untuk


menghindari hipoglikemia.
Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

Bayi yang berisiko tinggi mengalami hipoglikemia adalah bayi


kurang bulan (usia gestasi <37 minggu), kecil masa kehamilan
(KMK), besar masa kehamilan (BMK), bayi dari ibu DM, bayi sakit,
dan bayi dari ibu yang mengonsumsi obat-obat tertentu (beta-

95
simpatomimetik, penghambat beta, klorpropamid, benzotiazid, dan
anti-depresan trisiklik) selama kehamilan. Janin memperoleh
glukosa dan asam amino transplasenta. Setelah pemotongan tali
pusat dilakukan, maka secara fisiologis enzim mengaktivasi
konversi glikogen menjadi glukosa untuk selanjutnya
didistribusikan melalui aliran darah. Ada tiga faktor yang dapat
menimbulkan gangguan terhadap kemampuan bayi
mempertahankan kadar glukosa darah yang normal setelah
kelahiran, yaitu simpanan glikogen yang tidak adekuat,
hiperinsulinemia, dan utilisasi glukosa yang meningkat.38,142
Baku emas kadar glukosa adalah glukosa darah vena, namun
pemeriksaan tersebut memerlukan sejumlah sampel darah dan
lebih sulit sehingga membutuhkan waktu yang lama. Maka
pemeriksaan yang lazim dikerjakan adalah skrining gula darah
melalui darah kapiler. Alat skrining yang dianjurkan adalah alat
dengan tingkat kesalahan 15% dari nilai glukosa darah vena.38
Hasil skrining yang menunjukkan hasil LOW dapat saja tidak
akurat dan menyebabkan over ataupun undertreatment. Jika hasil
skrining LOW, petugas sebaiknya mengonfirmasi dengan
pemeriksaan glukosa darah vena, sementara itu terapi hipoglikemia
tetap dikerjakan.38
Gejala klinis hipoglikemia seringnya asimtomatis. Gejala
hipoglikemia adalah tidak spesifik jitteriness, rewel/gelisah,
hipotonia, letargi, tangis yang high-pitch atau tangis lemah,
hipotermia, gangguan menghisap, takipne, sianosis, apne, dan
kejang).38 Sehingga panapisan gula darah dilakukan pada semua
bayi dengan memiliki risiko hipoglikemia. Penting bagi praktisi
untuk mengenali risiko hipoglikemia pada bayi baru lahir.
World Health Organization merekomendasikan terapi
hipoglikemia dimulai jika kadar gula darah neonatus <47 mg/dl (2,6

96
mmol/L). Pada bayi berisiko hipoglikemi, pemeriksaan kadar gula
darah dilakukan segera setelah lahir dan selanjutnya dilakukan
secara berkala.
Kadar glukosa terendah yang bisa diterima berdasar
algoritma AAP adalah 25 mg/dL sesudah pemberian minum
pertamakali, rentang yang ditatalaksana lebih lanjut adalah kadar
glukosa 25-40 mg/dL selama 4 jam pertama kehidupan atau masa
transisi pasca lahir. Umur 4-24 jam kadar terendah adalah 35
mg/dL, tatalaksana lanjut pada kadar glukosa 35-45 mg/dL.143
Perbedaan hasil pemeriksaan dapat terjadi pada bayi baru
lahir karena bergantung pada waktu pemeriksaan. Bayi usia 0 - <4
jam kadar gula darah harus ≥40 mg/dl, usia ≥4 - 24 jam kadar gula
darah harus ≥45 mg/dl, dan usia ≥24 jam kadar gula darah harus
≥50 mg/dL. Karena adanya proses hipoglikemia fisiologis pada bayi
baru lahir, maka setelah pemeriksaan kadar gula darah pasca-lahir,
pemeriksaan kadar gula darah ulangan disarankan pada 2-4 jam
setelah pemeriksaan kadar gula pertama.144,145
Skrining dan manajemen homeostasis glukosa pasca lahir
pada bayi late preterm dan bayi cukup bulan kecil masa kehamilan,
bayi lahir dari ibu diabetes/besar masa kehamilan sebagai berikut,
bila bayi pasca lahir simtomatik dan kadar gula < 40mg/dL
diberikan infus glukosa. Simtom hipoglikemia termasuk iritabilitas,
tremor, jitteriness, refleks Moro yang berlebihan, tangis melengking,
kejang, letargi, kelemahan anggota gerak, sianosis, apnea, malas
minum. Bayi pasca lahir asimtomatik, bila umur 0-4 jam dimulai
minum peroral dalam 1 jam pertama, kemudian 30 menit
sesudahnya dilakukan pemeriksaan kadar gula darah. Bila hasil <
25 mg/dL diberikan minum dan kemudian 1 jam sesudahnya
dilakukan pemeriksaan kadar gula darah. Bila hasil < 25 mg/dL
diberikan infus glukosa 200mg/kg (dektrosa 10% 2ml/kg) dan atau

97
infus dengan kecepatan 5-8 mg/kg/menit (80-100 ml/kg/hari).
Kadar glukosa plasma yang diharapkan 40-50 mg/dL. Bila kadar
gula 25-40 mg/dL diberikan minum atau infus glukosa seperti
tersebut di atas sesuai kebutuhan. Pada umur 4 sampai 24 jam
lanjutkan minum tiap 2-3 jam, dilakukan skrining pemeriksaan
glukosa pada tiap kali sebelum diberikan minum, bila hasilnya < 35
mg/dL maka diberikan minum dan cek glukosa dalam waktu 1 jam.
Bila kadar gula < 35 mg/dL maka diberikan infus glukosa, bila
kadar gula 35-45 mg/dL diberikan minum atau infus glukosa
sesuai kebutuhan seperti tersebut di atas.143

Terapi hipoglikemia dilakukan jika kadar gula darah neonatus


<47 mg/dL.
Level of evidence II, derajat rekomendasi B

Pada BBLR, pemeriksaan kadar gula darah dilakukan segera


setelah lahir dan diulang 2-4 jam kemudian.
Level of evidence II, derajat rekomendasi B

98
Tatalaksana hipoglikemi

99
Pemberian cairan parenteral inisial menggunakan dektrosa 10%
(D10W) dengan target glucose infusion rate (GIR) 4 – 6
mg/kgBB/menit. Pemberian cairan D10W 80 mL/kgBB/hari
menghasilkan GIR 5,5 mg/kgBB/menit. Bila ada riwayat syok dan
normoglikemia, maka pemberian cairan dibatasi menjadi 60
mL/kgBB/hari menggunakan D10W (GIR 4,2 mg/kgBB/menit),
D12,5W (GIR 5,2 mg/kgBB/menit), atau D15W (GIR 6,2
mg/kgBB/menit). Akses vena sentral diperlukan untuk pemberian
cairan dekstrosa >12,5% atau dekstrosa 12,5% yang diberi
zat/komponen tambahan. Perhitungan GIR dilakukan dengan
persamaan berikut:38,146

GIR (mg/kg/menit) = kecepatan cairan (mL/jam) x konsentrasi dekstrosa (%)


6 x BB (kg)

GIR 4-7 mg/kg/menit bisa digunakan pada sebagian besar


bayi cukup bulan dan near term. GIR 6-8 mg/kg/menit diperlukan
lebih sering pada bayi IUGR.147
Pada masa stabilisasi bayi dapat menerima nutrisi enteral
hanya bila bayi tersebut asimtomatik dan berisiko hipoglikemia,
namun diikuti pemantauan ketat. Pada bayi dengan kadar gula
darah 25-< 45 mg/dl terapi bolus Dextrosa dianjurkan pada bayi
dengan simtomatik hipoglikemi. Pada pasien yang mengalami
hipoglikemia(<25 mg/dL) diberikan cairan bolus D10W 2 mL/kgBB
dengan kecepatan 1 mL/menit. Pemeriksaan kadar gula darah
diulangi tiap 15-30 menit berikutnya setelah pemberian bolus atau
peningkatan jumlah cairan parenteral. Bila kadar gula darah masih
≤45 mg/dL, ulangi pemberian bolus D10W 2 mL/kgBB. Jika kadar
gula darah masih belum stabil setelah dua kali bolus, maka ulangi
bolus dan naikkan cairan dekstrosa 10% menjadi 100-120

100
mL/kgBB/hari atau naikkan konsentrasi dekstrosa bila
peningkatan volume cairan dihindari karena kondisi tertentu pada
bayi.38,148
Pemeriksaan gula darah evaluasi dilakukan tiap 30-60 menit
sampai kadarnya stabil pada dua pemeriksaan berturut-turut.
Sesudahnya frekuensi pemeriksaan ulangan ditentukan oleh tenaga
kesehatan, berdasarkan penilaian perkembangan klinis.38 Kotak 1
menunjukkan pendekatan umum inisiasi cairan dan pemberian
glukosa pada BBLR sakit.

Pendekatan umum inisiasi cairan dan pemberian glukosa


pada BBLR sakit

1. Bayi tidak diberikan apapun secara enteral.


2. Mulai pemberian cairan dengan dekstrosa 10% tanpa
elektrolit, sebanyak 80 mL/kgBB/hari melalui vena
perifer atau vena umbilikus. Pada bayi usia >24 jam,
elektrolit dapat ditambahkan ke dalam larutan IV.
3. Pantau gula darah secara berkala dan pertahankan kadar
gula darah 45-110 mg/dL (2,8-6 mmol/L).
4. Apabila Apabila glukosa <45 m/dL (2,6 mmol/L), berikan
bolus dekstrosa 10% 2 mL/kg disamping infus dekstrosa
10% 80 mL/kg/hari. Hitung asupan GIR. Pertahankan
GIR berkisar 4-6 mg/kg/menit dan dinaikkan bertahap 2
mg/kg/menit ampai maksimal 12 mg/kg menit bila
ulangan pemeriksaan gula darah tetap rendah.
5. Periksa kadar gula darah dalam 15-30 menit:
a. pada setiap bolus glukosa
b. setelah memulai pemberian cairan IV

101
c. pada BBLR yang pernah mempunyai kadar gula darah
yang rendah
6. Lakukan penilaian klinis berdasarkan kondisi BBLR dan
faktor risiko hipoglikemia, untuk menentukan kekerapan
pemeriksaan gula darah yang perlu dilakukan setelah
kadar gula darah stabil.
7. Konsentrasi glukosa tertinggi yang diberikan melalui vena
perifer adalah dekstrosa 12,5%. Apabila konsentrasi
glukosa yang lebih tinggi diperlukan atau jika zat
tambahan ditambahkan ke dalam dekstrosa 12,5%
(misalnya untuk memberikan nutrisi parenteral total),
maka sebaiknya pemberian cairan melalui vena sentral.
8. Pemberian dekstrosa melalui vena sentral sebaiknya tidak
lebih dari 25% pada hipoglikemia dengan maksimal GIR
15-30. Apabila bayi tetap mengalami hipoglikemia, harus
diberikan obat seperti glukagon, diazoksid,
glukokortikoid, octreotide dan konsultasikan kepada ahli
neonatologi atau endokrinologi anak.149
9. Jika kadar glukosa darah >150 mg/dL (8,3 mmol/L) dan
tidak mengalami penurunan pada ulangan berikutnya
setelah bayi stabil ini dapat terjadi akibat intoleransi
glukosa atau sebagai respons stres. Kadar gula darah
>250 mg/dL yang tidak membaik memerlukan pemberian
insulin, konsultasikan kepada ahli neonatologi atau
endokrinologi jika tidak membaik.

Kotak 1. Pendekatan umum inisiasi cairan dan pemberian glukosa


pada BBLR sakit.38,148

102
b. TEMPERATURE
Hal-hal yang menyebabkan bayi kehilangan panas, cara
menurunkan kehilangan panas, akibat hipotermia, serta metode
rewarming bayi hipotermia
Hipotermia adalah kondisi yang dapat dicegah dan dapat
memengaruhi morbiditas dan mortalitas bayi baru lahir, terutama
bayi kurang bulan. Bayi baru lahir yang berisiko tinggi mengalami
hipotermia adalah bayi yang kurang bulan dan BBLR terutama
BBLSR, KMK, mengalami resusitasi berkepanjangan terutama yang
mengalami hipoksia, mengalami sakit akut (penyakit infeksi,
kardiak, neurologik, endokrin, dan yang memerlukan pembedahan
terutama dengan defek dinding tubuh), serta bayi yang kurang aktif
dan hipotonia akibat obat sedatif, analgesik, paralitik, atau
anestetik (Kotak 2).38
Suhu normal bayi baru lahir adalah 36,5-37,5˚C di aksila.
Hipotermia diklasifikasikan menjadi 3 kelompok suhu, yaitu ringan
(36-36,4˚C), sedang (32-35,9˚C), dan berat (<32˚C). Tata laksana
suhu bertujuan mempertahankan suhu pada 37°C. Pemeriksaan
suhu dilakukan tiap 15-30 menit sampai suhu berada pada kisaran
normal, kemudian sekurang-kurangnya tiap jam sampai bayi
dirujuk. Jika temperatur bayi cenderung sudah berada pada
kisaran normal, maka pemeriksaan dapat dijarangkan.38
Suhu lingkungan yang tidak mendukung untuk menjaga
suhu badan bayi dapat menyebabkan kehilangan panas tubuh
secara konduksi dan konveksi. Suhu ruang bersalin maupun ruang
perawatan bayi harus diatur pada suhu ≥26˚C.72,150 Suhu ruang
bersalin <26˚C berhubungan dengan suhu BBLR (usia gestasi <28
minggu) yang lebih rendah ketika dimasukkan ke NICU.151

103
Suhu kamar bersalin pada BBLR usia gestasi <28 minggu
sekurang-kurangnya 26˚C.
Level of evidence II, derajat rekomendasi B

Pada keadaan hipotermia terjadi peningkatan konsumsi


oksigen dan penurunan tingkat kesadaran, frekuensi napas, denyut
jantung, dan tekanan darah. Bayi kurang bulan memiliki risiko
hipotermia yang lebih tinggi dibandingkan dengan bayi cukup bulan
karena simpanan lemak coklat (brown fat) sedikit, lemak insulator
(insulating fat) tidak ada, kemampuan vasokonstriksi rendah, tonus
otot dan kemampuan fleksi lemah, serta simpanan glikogen terbatas
sehingga berisiko tinggi hipoglikemia. Faktor-faktor tersebut
mengakibatkan hipoksia dan hipoglikemia pada bayi kurang bulan
yang hipotermia.38
Kehilangan panas tubuh dapat terjadi melalui mekanisme
konduksi, konveksi, evaporasi, dan radiasi. Proses ini dipercepat
oleh permukaan kulit yang basah, suhu ruangan yang dingin, dan
pergerakan udara melalui bayi meningkat. Tindakan pencegahan
hipotermia yang dapat dilakukan meliputi:38
1) Kehilangan panas secara konduksi
• Baringkan bayi di tempat yang permukaannya telah
dihangatkan.
• Hangatkan terlebih dahulu obyek yang akan kontak
dengan bayi: tempat tidur, tangan, stetoskop, permukaan
film Röntgen, dan selimut.
• Kenakan topi.
• Alasi timbangan dengan selimut hangat dan jangan lupa
buat skala kembali nol sebelum menimbang bayi.

104
• Jangan lakukan pemanasan perlengkapan memasukkan
ke dalam microwave ataupun meletakkannya di atas
lampu radiant warmer, gunakan selimut hangat.
• Gunakan matras chemical thermal di bawah bayi dan
tutupi bayi dengan kain atau selimut tipis.
• Hindarkan kontak dengan alat-alat yang berisiko
menimbulkan luka bakar maupun hipertermia: botol air
panas, sarung tangan panas, dan selimut yang
dihangatkan dengan microwave.
2) Kehilangan panas secara konveksi
• Naikkan suhu ruangan menjadi 25-28˚C.152
• Tutupi BBLSR dengan plastik polietilen dari leher sampai
kaki.
• Rujuk bayi sakit dan atau kurang bulan dari kamar
bersalin ke ruang perawatan dengan inkubator tertutup
dan telah dihangatkan sebelumnya. Jika hal ini tidak
mungkin, maka bayi dibungkus dengan plastik (tanpa
menghalangi jalan napas) sebelum dirujuk melalui
jalan/lorong penghubung yang dingin.
• Hangatkan inkubator terlebih dahulu sebelum meletakkan
bayi di dalamnya.
• Gunakan oksigen yang telah dihangatkan dan
dilembabkan.
• Pastikan heating unit pada radiant warmer tidak tertutupi
oleh petugas yang sedang bekerja.
3) Kehilangan panas secara evaporasi
• Segera keringkan bayi setelah kelahiran, atau lap dengan
selimut atau handuk yang telah dihangatkan dan segera
singkirkan semua kain yang basah.
• Setelah mengeringkan kepala bayi, kenakan topi.

105
• Tutupi BBLSR segera setelah kelahiran dengan plastik
polietilen dari leher sampai kaki.
• Naikkan suhu ruangan menjadi 25-28˚C.153
• Minimalkan atau hindarkan bayi dari aliran udara di
sekelilingnya.
• Hangatkan dan lembabkan oksigen segera.
• Hangatkan cairan atau krim yang akan berkontak dengan
kulit bayi, misalnya hangatkan cairan antiseptik terlebih
dahulu, tetapi jangan over-heated yang dapat
menimbulkan luka bakar.
4) Kehilangan panas secara radiasi
• Jauhkan bayi dari kaca atau dinding yang dingin.
• Pasang penghalang hantaran suhu pada jendela.
• Tutupi inkubator dan menjauhkannya dari kaca atau
dinding yang dingin.
• Gunakan inkubator berdinding ganda untuk menyediakan
permukaan yang lebih hangat di dekat bayi.

Suhu ruang perawatan BBLR adalah 25-28˚C.


Level of evidence IV, derajat rekomendasi C

Kotak 2 menunjukkan secara garis besar tata laksana


temperatur pada BBLR untuk menciptakan kondisi “warm”.38

106
Tata laksana suhu BBLR

1. Waspada dengan hipotermia.


2. Bayi yang paling rentan mengalami hipotermia:
a. kurang bulan dan KMK
b. mengalami resusitasi yang berkepanjangan
c. sedang sakit akut
d. mengalami defek kulit terbuka (pada perut dan tulang
belakang)
3. Ingat dasar-dasar penting:
▪ gunakan oksigen yang hangat dan lembab
▪ hangatkan peralatan yang akan digunakan sebelum
bersentuhan dengan bayi
▪ gunakan radiant warmer on servo-control (bukan manual)
4. Lakukan rewarming pada bayi yang mengalami
hipotermia dengan hati-hati dan persiapkan untuk
keperluan resusitasi pada saat atau setelah rewarming.

Kotak 2. Tata laksana suhu BBLR.38

Bayi juga perlu dihindarkan dari terkena panas terlalu


banyak (heat gain). Over-heated dapat terjadi dengan paparan bayi
terhadap sinar matahari langsung, penghangat tempat tidur bayi
berada dalam mode manual control sementara tidak ada pengukur
suhu yang melekat pada tubuh bayi, serta penggunaan lampu
pemanas yang tidak berhati-hati. Penghangat tempat tidur bayi
sebaiknya diatur dalam servo-control.38
Tenaga kesehatan harus melakukan rewarming pada bayi
yang hipotermia. Rewarming disarankan untuk dilakukan
bertahap, sekitar 0,5⁰C per jam. Rewarming yang dilakukan dengan
cepat bisa memicu kejang pada neonatus. Untuk melakukan

107
rewarming, inkubator atau radiant warmer dapat digunakan.
Inkubator memungkinkan tenaga kesehatan untuk dapat
mengontrol proses rewarming lebih baik dibandingkan dengan
radiant warmer. Saat proses rewarming, pemantauan ketat meliputi
suhu aksilar denyut dan irama jantung (waspadai aritmia), tekanan
darah (waspadai hipotensi akibat vasodilatasi yang tiba-tiba),
frekuensi dan usaha napas, saturasi oksigen, tingkat kesadaran,
status asam/basa, dan kadar gula darah. Rewarming dapat
dilakukan menggunakan:
1) Inkubator
Kelebihan menggunakan inkubator adalah kemudahan
dalam mengontrol kecepatan rewarming (Gambar 14).
Inkubator diatur dalam mode air temperature yang diatur 1-
1,5˚C di atas suhu bayi, lalu naikkan suhu inkubator secara
perlahan sesuai toleransi bayi. Tenaga kesehatan harus tetap
melakukan pemantauan ketat selama proses rewarming. Saat
suhu bayi telah mencapai set point inkubator dan tidak ada
tanda perburukan klinis pada bayi, suhu inkubator dapat
dinaikkan 1-1,5˚C di atas suhu aksila sampai suhu bayi
mencapai normal. Tanda-tanda perburukan klinis yang dapat
terjadi saat proses rewarming meliputi takikardia, aritmia,
hipotensi, hipoksemia, perburukan gangguan napas, dan
perburukan status asidosis.38 Inkubator unggul dalam
mengurangi risiko insensible water loss (IWL) maupun
kehilangan panas secara konveksi, oleh sebab itu inkubator
cenderung dipilih untuk bayi kurang bulan. Tetapi inkubator
dapat menyulitkan ketika tenaga kesehatan hendak
melakukan prosedur/tindakan medis.136

108
2) Radiant warmer
Radiant warmer yang digunakan untuk rewarming harus
diatur dalam mode servo-control dengan suhu 36,5˚C (Gambar
15). Bayi dibaringkan telentang dan servo-temperature probe
diposisikan di atas hati. Tenaga kesehatan harus memantau
ketat hal-hal yang disebutkan di atas beserta tanda-tanda
perburukan klinis. Kecepatan rewarming tidak dapat diatur
pada radiant warmer, maka rewarming menggunakan radiant
warmer memiliki risiko vasodilatasi jika output panas terlalu
tinggi. Untuk mengantisipasi terjadinya hipotensi, tenaga
kesehatan sebaiknya mempersiapkan tambahan cairan dan
obat inotropik.38 Radiant warmer unggul dibandingkan
inkubator dalam kemudahan tenaga kesehatan untuk
memantau serta melakukan prosedur/tindakan pada bayi.
Kekurangan radiant warmer yaitu meningkatkan IWL dan
tidak melindungi bayi dari kehilangan panas secara konveksi
dan evaporasi. Adanya risiko peningkatan IWL ini
menyebabkan penyesuaian dengan perhitungan kebutuhan
cairan perlu dilakukan sesuai dengan kondisi tiap bayi.136

Penggunaan radiant warmer meningkatkan insensible water


loss (IWL) sehingga perhitungan kebutuhan cairan perlu
disesuaikan dengan kondisi tiap-tiap bayi.
Level of evidence IB, derajat rekomendasi A

Jika bayi diletakkan di radiant warmer, skin probe perlu


dipasang pada bayi untuk melindunginya dari over-heating.
Dengan demikian warmer dapat berfungsi seperti termostat
dan mempertahankan suhu bayi 36,5-37,5°C. Bayi harus
dalam keadaan telanjang di dalam warmer, dan tindakan

109
menutupi bayi justru akan mencegah panas sampai ke bayi.
Pencatatan temperatur bayi harus dilakukan selama bayi
berada dalam radiant warmer maupun inkubator.154

Gambar 14 Inkubator Gambar 15 Radiant warmer

3) Perawatan metode kanguru (PMK) atau Kangoroo mother care


(KMC)
Perawatan metode kanguru adalah alternatif yang efektif
untuk mencegah hipotermia pada BBLR di sarana dengan
fasilitas terbatas.155 Perawatan metode kanguru dilakukan
pada berat lahir ≤1800 g, tidak ada kegawatan napas dan
sirkulasi, tidak ada kelainan kongenital yang berat, dan
mampu bernapas sendiri. Apabila BBLR tersebut masih
memerlukan pemantauan kardiopulmonal, oksimetri,
pemberian terapi oksigen, atau pemberian VTP atau CPAP,
infus IV, dan pemantauan lain, maka hal-hal tersebut tidak
mencegah pelaksanaan PMK (Gambar 16).

110
Metode perawatan metode kanguru (PMK) efektif untuk
mencegah hipotermia pada BBLR di sarana dengan fasilitas
terbatas.
Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

111
Gambar 16 Tahap-tahap perawatan bayi kangguru

112
Selain menggunakan inkubator, radiant warmer, dan PMK,
teknik lain untuk mengatasi hipotermia adalah menggunakan cling
wrap. Cling wrap adalah polythene film yang umumnya digunakan
sehari-hari untuk membungkus makanan (Gambar 17a dan
17b).156

a
b

Gambar 17a Cling wrap.157 17b Bayi dibungkus plastik untuk mencegah
hipotermia.157

Pemakaian plastik transparan pada bayi baru lahir <1500 g


dan/atau usia gestasi <28 minggu dari leher sampai kaki, tanpa
terlebih dahulu mengeringkan bayi, dapat mempertahankan suhu
bayi baru lahir sehingga menurunkan kejadian hipotermia.158
Setelah dibungkus dengan plastik transparan, bayi baru lahir
diletakkan di radiant warmer, selanjutnya resusitasi dan stabilisasi
dapat dimulai sesuai dengan pedoman standar. Pada bayi baru
lahir usia gestasi <28 minggu, kombinasi pengaturan suhu kamar
bersalin sekurang-kurangnya 26°C dan penggunaan plastik
polythene merupakan metoda yang paling efektif untuk
mempertahankan temperatur.151,159

113
Membungkus bayi dengan berat lahir <1500 g dan/atau usia
gestasi <28 minggu menggunakan plastik transparan setinggi
leher sampai kaki, tanpa mengeringkan bayi terlebih dahulu,
mengurangi kejadian hipotermia.
Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

Pada bayi baru lahir usia gestasi <28 minggu, kombinasi setting
suhu kamar bersalin sekurang-kurangnya 26°C dan penggunaan
plastik polythene merupakan metoda yang paling efektif untuk
mempertahankan temperatur.
Level of evidence II, derajat rekomendasi B

1) Terapi hipotermia: penggunaan aliran oksigen yang


dihangatkan dan dilembabkan (heated and humidified air)
xii,xiii,xiv

Salah satu masalah yang sering dijumpai pada BBLR adalah


hipotermia akibat kehilangan panas tubuh melalui penguapan.
Luasnya permukaan kulit BBLR disertai rendahnya temperatur di
ruang bersalin akan meningkatkan risiko terjadinya hipotermia.160-
162 Panduan resusitasi neonatal internasional menganjurkan
berbagai teknik untuk mengatasi hipotermia, salah satunya adalah
membungkus bayi dengan plastik yang ditutup sampai leher untuk
mengurangi kehilangan panas tubuh97 disertai penggunaan matras
yang telah dihangatkan dan penyesuaian temperatur ruang
bersalin.140,151
Te Pas et al161 (2010) melaporkan bahwa penggunaan udara
yang telah dihangatkan dan dilembabkan (heated and humidified
air) mengurangi kejadian hipotermia pada BBLR. Alat yang
digunakan adalah MR850 heated humidifier dan heated circuit
(900RD110 humidified resuscitation circuit). Udara dilembabkan

114
dengan mengisi 20 mL air pada humidifier, volume udara diatur
sebesar 8 L/menit dan udara dihangatkan pada suhu 37˚C.

c. AIRWAY dan breathing


Airway adalah melakukan evaluasi bebasnya jalan napas untuk
identifikan adanya gangguan napas. Breathing upaya memberikan
bantuan bernapas dengan memberikan tunjangan terapi oksigen.

Penggunaan aliran oksigen yang telah dihangatkan dan


dilembabkan (heated and humidified air) mengurangi kejadian
hipotermia pada BBLR.
Level of evidence III, derajat rekomendasi C

1) Evaluasi gangguan napas


Kegagalan respiratorik dapat terjadi dengan cepat, sehingga
penanganan penanganan jalan napas atau airway yang cepat dan
tepat merupakan salah satu modalitas utama untuk meningkatkan
kesintasan neonatus. Neonatus dengan RDS merupakan kasus
gangguan napas yang paling banyak memerlukan perawatan
intensif. Neonatus dengan masalah respiratorik ini membutuhkan
evaluasi setiap beberapa menit dan jika sudah stabil, maka evaluasi
dapat dilakukan setiap 1-3 jam sekali.38
Penilaian RDS dapat dilakukan dengan melihat derajat RDS
itu sendiri, menilai frekuensi napas, usaha bernapas, kebutuhan
oksigen, saturasi oksigen, foto dada, dan AGD. Derajat RDS dibagi
menjadi tiga, yaitu:38
a) Ringan
Frekuensi napas meningkat (>60x/menit) tanpa suplementasi
oksigen, dengan atau tanpa usaha napas yang minimal
seperti retraksi dan napas cuping hidung.

115
b) Sedang
Neonatus sudah tampak sianosis dalam udara kamar dan
menunjukkan tanda-tanda usaha bernapas yang meningkat,
dengan AGD yang abnormal.
c) Berat
Neonatus mengalami sianosis sentral, kesulitan bernapas,
dengan AGD yang abnormal.
Penilaian berat gangguan napas pada bayi dapat dilakukan dengan
sistem penilaian Downes (Downes score)163 dan dapat digunakan
pada segala kondisi dan usia gestasi bayi (Tabel 6)164,165

Tabel 6 Downes Score164,166

Karakteristik 0 1 2
Frekuensi <60 kali per 60-80 kali per >80 kali per menit
napas menit menit atau apne
Retraksi dada Tidak ada Ringan Berat
Sianosis Tidak ada Hilang dengan Menetap walaupun
terapi oksigen diberi terapi
oksigen
Masuknya Udara Penurunan ringan Tidak ada udara
udara masuk masuk
Merintih Tidak ada Terdengar dengan Terdengar tanpa
stetoskop stetoskop

Frekuensi napas yang rendah (<30 kali per menit)


mengindikasikan adanya gangguan pada otak (seperti ensefalopati
hipoksik iskemik atau hypoxic ischemic encephalopathy (HIE),
edema, atau perdarahan intrakranial), pengaruh obat (opioid), atau
mengalami syok yang berat. Neonatus dengan kondisi seperti ini
dapat mengalami apne atau gasping.38
Frekuensi napas yang cepat (takipne) merupakan indikasi
untuk melakukan evaluasi yang lebih menyeluruh meliputi usaha
napas, oksigenasi, SpO2, foto dada, dan AGD. Takipne yang terjadi

116
tanpa peningkatan PaCO2 (<35 mmHg) kemungkinan tidak berasal
dari masalah pulmonal, misalnya penyakit jantung bawaan (PJB),
asidosis metabolik, dan kerusakan otak. Takipne yang disertai
peningkatan PaCO2 dapat terjadi karena masalah pulmonal seperti
RDS, pneumonia, transient tachypnea of the newborn (TTN), aspirasi
mekonium, perdarahan paru, obstruksi jalan napas, massa paru,
hernia diafragmatika, atau pneumotoraks.38

2) Terapi oksigen
Neonatus yang mengalami sianosis di udara kamar, dan mengalami
RDS ringan hingga sedang membutuhkan oksigen dalam
penanganannya. Terapi oksigen adalah salah satu terapi yang
sering digunakan dalam penanganan neonatus yang bermasalah,
untuk mencegah hipoksemia, mengurangi kerja otot pernapasan,
dan menurunkan beban miokardium.166 Terapi oksigen dalam
jangka panjang dapat menimbulkan toksisitas sehingga
pemakaiannya harus diatur. Efek toksisitas oksigen yang dapat
terjadi adalah ROP, BPD, enterokolitis nekrotikans, PVL, dan dapat
juga memengaruhi pertumbuhan dan perkembangan anak.167,168
Saat ini pemberian oksigen melalui inkubator sudah tidak
direkomendasikan lagi. Sehubungan konsekuensi intoksikasi
oksigen pada neonatus, maka disarankan oksigen diberikan dengan
dititrasi, dan dimulai dari konsentrasi 21%, serta 25-30% pada bayi
prematur dengan usia gestasi < 35 minggu.
Target saturasi oksigen adalah >90-95%. Udara yang
digunakan sebaiknya udara yang telah dihangatkan dan
dilembabkan untuk mengurangi cold stress dan IWL. Observasi
klinis respons bayi terhadap terapi oksigen meliputi warna,
frekuensi napas, usaha napas, dan keadaan umum (bayi yang
hipoksia dapat terlihat letargis). Pencatatan respons bayi dilakukan

117
tiap jam hingga kondisi bayi stabil, selanjutnya tiap 2-4 jam sesuai
dengan kebutuhan.74
Penelitian terakhir menunjukkan bahwa pemberian terapi
oksigen pada bayi prematur dengan menjaga kecukupan oksigen
(dihindari dari hipoksia atau hiperoksia) adalah dengan
mempertahankan saturasi oksigen berkisar antara >90%-95%.169
Pada bayi dengan SaO2 <90% ternyata 50% dari bayi tersebut
mempunyai PaO2 yang sangat bervariasi serta pada umumnya <
45mmHg. Sebaliknya pada bayi dengan Sa)2 > 95% didapatkan
PaO2 dari 80 mmHg -300mmHg.

Tabel 7 Kadar SpO2 yang dibutuhkan neonatus.170

Alarm limits (low-


Neonatus Rentang SpO2 (%)
high) (%)
Cukup bulan dan kurang bulan >90-95% 88-96
Neonatus dengan hipertensi
Sesuai pertimbangan dokter
pulmonal
Semua neonatus dalam udara
Data tidak tersedia 86-100
bebas

Target saturasi oksigen dalam fase stabilisasi adalah >90-95%


Level of evidence II, derajat rekomendasi

a) Metode pemberian terapi oksigen


Mengingbat pentinganya stabilisasi pernafasan dengan menjaga
agar alveoli paru senantiasa terbuka, maka pada fase akut
/stabilisisai pemberian terapi oksigen melalui sungkup kepala,
nasal kanula aliran rendah tidak direkomendasikan.

118
Gambar 18 Terapi oksigen melalui sungkup kepala

Gambar 19 Terapi oksigen menggunakan nasal kanul

(1) Continuous positive airway pressure (CPAP)


CPAP merupakan salah satu modalitas utama terapi oksigen
non-invasif yang memberikan TPAE. Indikasi penggunaan CPAP
adalah semua neonatus dengan kesulitan bernafas selama tidak
didapatkan kontra indikasi seperti obstruksi saluran cerna dan
NEC stadium II.

119
Gambar 20 Peralatan CPAP Gambar 21 Ventilator
Pemberian oksigen melalui nasal kanula aliran tinggi dapat
dipertimbangkan bila tidak ada fasilitas pemberian cpap, namun
dengan beberapa hal yang harus diperhatikan seperti: aliran > 2L
per menit, besar maksimum aliran tergantung jenis alat yang
dipakai, harus disertai humidifikasi dan dihangatkan. Dari meta
analisis yang dilakukan pada tahun 2016 didapatkan bahwa
pemberian oksigen nasal kanula aliran tinggi dan cpap mempunyai
efektifitas yang sama dan aman sebagai penanganan bantuan
pernafasan fase akut, meski masih memerlukan studi lebih lanjut.
(Level of Evidence II)

120
(2) Ventilator
Neonatus yang membutuhkan ventilator adalah neonatus yang
pernah mengalami apne, gagal napas,penggunaan terapi
oksigen dengan CPAP tidak adekuat (kebutuhan FiO2 >40%,
asidosis respiratorik (pH <7,20-7,25), PaO2<50 mmHg, dan kulit
pucat atau sianosis disertai agitasi), adanya gangguan
neurologis (apne of prematurity, perdarahan intrakranial, dan
gangguan neuromuskular kongenital), RDS, sindrom aspirasi
mekonium, gangguan kardiovaskular (persistent pulmonary
hypertension of the newborn, pasca-resusitasi, PJB, dan syok),
dan pasca-operasi karena gangguan fungsi ventilasi.171
Neonatus yang menggunakan ventilator harus diawasi secara
ketat termasuk pengawasan pengaturan ventilator (Gambar 21).

Terapi oksigen pada neonatus sering diberikan dalam jangka


panjang dan menggunakan SpO2tinggi. Perhitungan terapi oksigen
untuk mencegah ROP dapat dibantu dengan tabel supplemental
therapeutic oxygenfor prethreshold retinopathy of prematurity (STOP-
ROP) (Tabel 8 dan Tabel 9).172,173

121
Tabel 8 Konversi FiO2 STOP ROP.174

Aliran Berat (kg)


(lpm) 0,7 1 1,25 1,5 2 2,5 3 3,5 4
0,01 =
1 1 1 1 1 0 0 0 0
1/100
0,03 =
4 3 3 2 2 1 1 1 1
1/32
0,06 =
9 6 5 4 3 3 2 2 2
1/16
0,13 =
18 13 10 8 6 5 4 4 3
1/8
0,15 =
21 15 12 10 8 6 5 4 4
3/20
0,25 =
36 25 20 17 10 10 8 7 6
¼
0,50 =
71 50 40 33 17 20 17 14 13
½
0,75 =
100 75 60 50 38 30 25 21 19
¾
1 100 100 80 67 50 40 33 29 25
1,25 =
100 100 100 83 63 50 42 36 31

1,50 =
100 100 100 100 75 60 50 43 38

2 100 100 100 100 100 80 67 57 50
3 100 100 100 100 100 100 100 86 75
4 100 100 100 100 100 100 100 100 100
5 100 100 100 100 100 100 100 100 100
6 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Faktor: 100* min (1, lpm/kg)

122
Tabel 9 FiO2 efektif sebagai fungsi dari faktor dan konsentrasi oksigen173,174

Konsentrasi oksigen (%)


Faktor
21 22 25 30 40 50 100
0 21 21 21 21 21 21 21
1 21 21 21 21 21 21 22
2 21 21 21 21 21 22 23
3 21 21 21 21 22 22 23
4 21 21 21 21 22 22 24
5 21 21 21 21 22 22 25
6 21 21 21 22 22 23 26
Faktor Konsentrasi oksigen (%)
7 21 21 21 22 22 23 27
8 21 21 21 22 23 23 27
9 21 21 21 22 23 24 28
10 21 21 21 22 23 24 29
12 21 21 21 22 23 24 30
13 21 21 22 22 23 25 31
14 21 21 22 22 24 25 32
15 21 21 22 22 24 25 33
21 22 25 30 40 50 100
17 21 21 22 23 24 26 34
18 21 21 22 23 24 26 35
19 21 21 22 23 25 27 36
20 21 21 22 23 25 27 37
21 21 21 22 23 25 27 38
25 21 21 22 23 26 28 41
29 21 21 22 24 27 29 44
30 21 21 22 24 27 30 45
31 21 21 22 24 27 30 45
33 21 21 22 24 27 21 47
36 21 21 22 24 28 31 49

123
38 21 21 23 24 28 32 51
40 21 21 23 25 29 33 53
42 21 21 23 25 29 33 54
43 21 21 23 25 29 33 55
50 21 22 23 26 31 36 61
57 21 22 23 26 32 38 66
60 21 22 23 26 32 38 68
63 21 22 24 27 33 39 71
67 21 22 24 27 34 40 74
71 21 22 24 27 34 42 77
75 21 22 24 28 35 43 80
80 21 22 24 28 36 44 84
Faktor Konsentrasi oksigen (%)
83 21 22 24 28 37 45 87
86 21 22 24 29 37 46 89
100 21 22 25 30 40 50 100
FiO2 = 21 + Faktor * (konsentrasi – 21)/100

Contoh penggunaan Tabel STOP ROP


Kasus:
Berapakah FiO2 yang efektif pada bayi dengan berat badan 1500 g,
yang terpasang kanula oksigen 100% dengan aliran 0,25 lpm?
Penanganan:
Carilah kolom berat 1500 g dan 0,25 lpm dalam Tabel 5 untuk
mendapatkan faktor. Pada kasus ini faktor 17 diperoleh. Gunakan
faktor 17 tersebut dan oksigen 100% dalam Tabel 6 untuk
menentukan FiO2 yang efektif. Maka hasilnya adalah 34%.
Masalah terapi oksigen yang dihadapi oleh fasilitas kesehatan
di Indonesia terutama selain di kota besar adalah ketiadaan pulse
oximeter, blender, oxygen analyzer, sumber udara tekan, dan T-piece
resuscitator. Alternatif terapi oksigen dengan tidak tersedianya

124
blender, oxygen analyzer, dan sumber udara tekan antara lain
dengan venturi (Gambar 20) dan Y-tube (Gambar 21).
Venturi adalah tabung plastik pendek yang disambungkan
dengan pipa penyalur oksigen. Venturi dapat disambungkan
dengan sungkup kepala dan sungkup wajah. Beberapa venturi
mencampur oksigen murni dengan udara kamar untuk
memberikan FiO2 sesuai kebutuhan. Venturi memiliki beberapa
adaptor, masing-masing dengan bukaan/jendela yang besar untuk
memasukkan udara kamar. Oksigen melalui venturi dan menarik
udara kamar sehingga terjadi percampuran kedua gas (Tabel 7).

Gambar 22 Venturi

125
Tabel 10 Terapi oksigen dengan venturi

Warna Flow FiO2 (%)


venture (L/menit)
Biru 3 24
Putih 6 28
Kuning 12 35
Merah 15 40
Merah muda 15 50

Modifikasi terapi oksigen pada fasilitas terbatas lainnya adalah dengan Y


tube. Penggunaan Y-tube bertujuan mencampur oksigen dengan udara tekan
(Gambar 21) dengan perhitungan pada Tabel 8.

Gambar 23 Modifikasi terapi oksigen dengan Y-tube

126
Tabel 11 Perhitungan terapi oksigen dengan Y-tube

Udara Bertekanan (L/menit)


Konsentrasi O2
(%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 41% 37% 34% 32% 31% 30% 29% 28%


2 61% 53% 47% 44% 41% 38% 37% 35% 34%
3 80% 68% 61% 55% 51% 47% 45% 43% 41% 39%
4 84% 74% 66% 61% 56% 52% 50% 47% 45% 44%
5 86% 77% 70% 65% 61% 57% 54% 51% 49% 47%
6 88% 80% 74% 68% 64% 61% 57% 54% 53% 51%
7 90% 82% 76% 71% 67% 64% 61% 58% 56% 54%
8 91% 84% 78% 74% 70% 66% 63% 61% 58% 56%
9 92% 86% 80% 76% 72% 68% 65% 63% 61% 58%
10 93% 87% 82% 77% 74% 70% 67% 65% 63% 61%

3) Terapi oksigen: target kadar oksigen darah rendah atau


tinggi, pemberian oksigen terbatas atau liberal
Terapi oksigen lazim diterapkan dalam perawatan neonatal,
bertujuan untuk menangani hipoksemia, mengurangi kerja otot
pernapasan, dan menurunkan beban kerja miokardium. Terapi
oksigen ternyata tidak hanya memberikan keuntungan, melainkan
juga kerugian. Kontroversi mengenai suplementasi oksigen ini
adalah dalam menetapkan target kadar oksigen dalam darah pada
BBLR. Target kadar oksigen yang tinggi memberi nilai positif dalam
hal pola tidur bayi yang stabil serta mencapai pertumbuhan dan
perkembangan yang baik dalam jangka panjang. Tetapi target kadar
oksigen yang tinggi ini dapat menimbulkan keadaan hiperoksia, dan
menjadi faktor yang berpengaruh untuk terjadinya ROP dan
penyakit paru kronik seperti BPD.42,175
Bayi kurang bulan berpotensi mengalami stres oksidatif
bukan hanya karena mereka terpapar dengan terapi oksigen yang
lebih banyak, melainkan juga secara bersamaan bayi kurang bulan

127
mengalami inflamasi, memiliki pertahanan yang kurang terhadap
stres oksidatif, serta mempunyai kadar besi bebas di jaringan yang
memicu pembentukan radikal hidroksil.176 Terapi dengan
antioksidan selama ini belum memberikan hasil yang baik, oleh
karena itu saat ini intervensi yang rasional untuk mengurangi risiko
stres oksidatif adalah dengan mengontrol suplementasi oksigen dan
mencegah inflamasi.177 Faktor lain yang dapat memicu stres
oksidatif di antaranya transfusi dan nutrisi parenteral.178,179
Telaah sistematik oleh Ballot et al40 (2010) terhadap 5 studi
menunjukkan bahwa terapi oksigen yang terbatas (restricted) secara
bermakna menurunkan angka kejadian dan derajat ROP, tanpa
terjadi peningkatan mortalitas. Satu studi prospektif, multisenter,
tersamar ganda menunjukkan bahwa kelompok BBLR yang
memiliki kadar oksigen darah yang rendah dan tinggi tidak berbeda
bermakna dalam kejadian ROP, mortalitas, maupun pertumbuhan
dan perkembangan. Tetapi subyek yang memiliki kadar oksigen
darah tinggi mengalami peningkatan kejadian penyakit paru kronik
dan penggunaan oksigen di rumah. Dengan demikian pemberian
terapi oksigen yang liberal dan tidak dipantau akan menghasilkan
luaran yang buruk, sedangkan pemberian oksigen restricted
sebaliknya. Namun hingga saat ini belum ada bukti yang memadai
untuk menetapkan besarnya suplementasi oksigen yang paling baik
bagi BBLR.176
Meta-analisis oleh Chen et al180 (2010) melaporkan kejadian
ROP pada bayi kurang bulan lebih rendah pada penggunaan
oksigen rendah dibandingkan dengan oksigen tinggi (RR
0,48;IK95% 0,31-0,75). Khusus pada populasi BBLSR dan BBLASR,
telaah sistematik oleh Saugstad et al181 (2011) menganalisis 8 studi
yang membandingkan efek pemberian kadar oksigen rendah (70-
≤95%) dengan tinggi (88-100%) yang dipantau dengan pulse

128
oximeter, terhadap kejadian ROP dan BPD. Telaah tersebut
menyimpulkan bahwa penurunan risiko ROP derajat berat terjadi
pada pemberian oksigen rendah (9,5%) dibandingkan dengan
oksigen tinggi (20,9%) (risiko relatif (RR) 0,48; interval kepercayaan
95% (IK95%) 0,34-0,68). Penurunan risiko BPD juga terjadi pada
penggunaan oksigen rendah (29,7%) dibandingkan dengan oksigen
tinggi (40,8%) (RR 0,79;IK95% 0,64-0,97). Hanya 2 studi yang
mengevaluasi kematian sebagai luaran, dan telaah ini memperoleh
data mortalitas yang meningkat pada penggunaan oksigen rendah
dibandingkan dengan oksigen tinggi (RR 1,12;IK95% 0,86-1,45).

Pemberian terapi oksigen harus secara terbatas (restricted) dan


terpantau kadarnya dalam darah.
Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

Terapi oksigen dalam kadar rendah yaitu 30% menurunkan


risiko ROP dan BPD.
Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

4) Penghentian terapi oksigen: bertahap atau tiba-tiba


Gangguan pernapasan sering menjadi masalah pada BBLR,
sehingga suplementasi oksigen diperlukan. Pemberian oksigen
terlalu rendah ataupun terlalu tinggi dapat menimbulkan
kerusakan terhadap organ mata dan paru, oleh karena itu
pemberian oksigen dalam kadar yang tepat merupakan hal yang
penting untuk diperhatikan. Demikian pula cara menghentikan
terapi oksigen atau weaning, yaitu secara bertahap atau tiba-tiba
adalah pilihan yang masih menjadi kontroversi. Telaah sistematik
tentang metoda penghentian oksigen ini hanya memperoleh satu
studi dengan besar sampel 51 subyek. Telaah tersebut

129
menyimpulkan bahwa penghentian terapi oksigen secara bertahap
dibandingkan dengan secara tiba-tiba, menurunkan kejadian
vascular retrolental fibroplasia (misalnya ROP derajat berat) (RR
0,22; IK95% 0,07-0,68).182

Penghentian terapi oksigen dilakukan secara bertahap.


Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

d. BLOOD PRESSURE
Syok didefinisikan sebagai perfusi organ vital dan pengangkutan
oksigen yang tidak adekuat. Definisi lain untuk syok adalah
keadaan yang kompleks dengan disfungsi sirkulasi yang
mengakibatkan pengangkutan oksigen dan nutrisi tidak adekuat
untuk memenuhi kebutuhan jaringan. Kegagalan untuk segera
mengenali dan menatalaksana syok dapat meyebabkan kegagalan
organ multipel dan bahkan kematian pada bayi baru lahir, sehingga
tata laksana syok harus dilakukan segera dan agresif. Syok terbagi
dalam tiga tipe yaitu syok hipovolemik, kardiogenik, dan septik.38

1) Syok hipovolemik
Syok hipovolemik disebabkan oleh rendahnya volume
sirkulasi darah. Penyebab syok hipovolemik terdiri atas:
a) Kehilangan darah akut selama periode kelahiran
(1) Perdarahan fetal-maternal
(2) Plasenta previa
(3) Luka pada tali pusat
(4) Transfusi antar bayi kembar (twin-to-twin transfusion)
(5) Laserasi organ (hati atau pankreas)
b) Perdarahan pasca-lahir
• Otak

130
• Paru
• Kelenjar adrenal
• Kulit kepala (perdarahan subgaleal)
c) Penyebab bukan perdarahan
• Kebocoran kapiler yang berat sekunder terhadap infeksi
• Dehidrasi
d) Hipotensi fungsional
• Tension pneumothorax (mengganggu curah jantung)
• Pneumopericardium (mengganggu curah jantung)
Beberapa penyebab perdarahan pasca-lahir dapat terjadi
sebelum kelahiran atau selama periode kelahiran. Bayi dengan
syok hipovolemik menunjukkan tanda-tanda curah jantung
yang kurang: takikardia, nadi lemah, waktu pengisian kapiler
memanjang, dan warna kebiruan. Apabila bayi kehilangan
darah dalam jumlah banyak maka bayi dapat terlihat pucat,
dan disertai asidosis dan hipotensi (tanda akhir dari curah
jantung yang lemah).38

2) Syok kardiogenik
Syok kardiogenik (gagal jantung) terjadi saat otot-otot jantung
berfungsi dengan lemah dan dapat terjadi pada bayi dengan:
Error! Bookmark not defined.
• Asfiksia selama masa kelahiran atau pasca-lahir
• Hipoksia dan/atau metabolik asidosis
• Infeksi bakteri atau virus
• Gangguan pernapasan berat (membutuhkan bantuan
ventilasi)
• Hipoglikemia berat
• Metabolik dan/atau gangguan elektrolit berat
• Aritmia

131
• Kelainan jantung bawaan, terutama bayi dengan
hipoksemia berat atau obstruksi aliran darah ke sirkulasi
sistemik

3) Syok septik (distributif)


Infeksi berat dapat mengakibatkan syok septik atau
distributif. Keadaan bayi dengan syok septik memburuk
dengan cepat. Dengan adanya infeksi bakterial, terjadi reaksi
sistematik yang kompleks yang berakibat pada penurunan
sirkulasi. Karakteristik khas pada syok tipe ini adalah
hipotensi dengan respons lemah terhadap resusitasi cairan.
Vaskuler yang kehilangan integritasnya menyebabkan
kebocoran cairan dari pembuluh darah ke ruang jaringan
(juga mengakibatkan syok hipovolemik). Kontraksi
miokardium yang lemah juga mengakibatkan perfusi dan
oksigenasi jaringan yang lemah. Bayi dengan syok septik
seringkali membutuhkan pengobatan untuk memperbaiki
hipotensi berat. Risiko trauma organ dan kematian sangat
tinggi pada bayi dengan syok tipe ini. Kadang kala, bayi dapat
juga menderita kombinasi dari ketiga tipe syok tersebut.38

Pemeriksaan fisis untuk syok


Usaha napas
• Peningkatan usaha napas (retraksi, mendengkur, pernapasan
cuping hidung)
• Takipnea
• Apne
• Napas terengah-engah (tanda akan terjadinya
cardiorespiratory arrest)

132
Nadi
a) Nadi perifer lemah atau tidak teraba
b) Nadi brakial lebih kuat daripada nadi femoral (pertimbangkan
koarktasio aorta atau kelainan arkus aorta)
Perfusi perifer
a) Perfusi lemah (terjadi akibat vasokonstriksi dan curah
jantung yang kurang)
b) Pemanjangan waktu pengisian kapiler (>3 detik pada bayi
yang sakit dianggap tidak normal)
c) Mottled sign
d) Kulit yang dingin
Warna
a) Sianosis
b) Pucat (dapat mengindikasikan kadar hemoglobin yang sangat
rendah sebagai akibat sekunder perdarahan)
c) Evaluasi oksigenasi dan saturasi
d) Evaluasi gas darah untuk asidosis respiratorik, metabolik,
atau keduanya
Denyut jantung
a) Bradikardia (<100 denyut per menit) dengan tanda-tanda
perfusi yang buruk
(1) Hipoksemia, hipotensi, dan asidosis menyebabkan
penurunan sistem konduksi
(2) Bradikardia yang dikombinasikan dengan syok berat
adalah tanda awal akan terjadi henti jantung dan paru
(3) Singkirkan heart block sebagai salah satu penyebabnya
b) Takikardia (>180 denyut per menit yang terjadi
berkepanjangan saat istirahat)
(1) Takikardia dapat mengindikasikan curah jantung yang
kurang dan/atau gagal jantung kongestif

133
(2) Denyut jantung yang normal adalah 120-160 denyut per
menit, tetapi dapat berkisar 80-200 denyut per menit
tergantung tingkat aktivitas bayi
(3) Apabila denyut jantung >220 denyut per menit,
pertimbangkan takikardia supraventrikular
Jantung
a) Ukuran jantung yang membesar pada Röntgen toraks
(berhubungan dengan disfungsi miokardium dan
perkembangan gagal jantung kongestif)
b) Ukuran jantung lebih kecil dari normal, atau terkompresi
pada Röntgen toraks (dapat merefleksikan pengisian jantung
atau pre-load yang lemah)
c) Evaluasi adanya murmur (meskipun tidak ada murmur,
kelainan jantung bawaan struktural dapat terjadi)
Tekanan darah
a) Dapat berupa normal atau rendah: hipotensi adalah tanda
akhir dari dekompensasi jantung.
b) Evaluasi tekanan nadi (tekanan sistolik – tekanan diastolik).
Tekanan nadi normal pada bayi cukup bulan 25-30 mmHg
dan pada bayi kurang bulan 15-25 mmHg. Tekanan nadi yang
sempit dapat mengindikasikan vasokonstriksi perifer, gagal
jantung, atau curah jantung rendah. Tekanan nadi yang lebar
dapat mengindikasikan runoff aortic yang besar, seperti yang
terlihat pada duktus arteriosus paten yang signifikan atau
malformasi arteriovena besar.

Pemeriksaan laboratorium untuk evaluasi syok


1) Analisis gas darah
Asidosis metabolik dapat terjadi dengan pH dan bikarbonat
yang rendah. Apabila bayi mengalami insufisiensi

134
pernapasan, pCO2 dapat meningkat dan kombinasi asidosis
respiratorik dan metabolik dapat terjadi.
a) pH <7,3 tidak normal
b) pH <7,25 mencurigakan, terutama jika ada bersamaan
dengan perfusi yang buruk, takikardia, dan/atau
hipotensi
c) pH <7,2 tidak normal secara signifikan
d) pH <7,1 mengindikasikan bayi dengan kondisi krisis berat
2) Glukosa
Hiperglikemia dapat menjadi tanda awal respon bayi terhadap
stress. Gula darah harus dievaluasi secara teratur sampai
pola stabilitas gula darah tercapai.
3) Elektrolit (hipo- atau hiper-natremia, hipo- atau hiper-
kalemia)
Apabila terdapat metabolik asidosis, hitung anion gap.
4) Pemeriksaan lain dan observasi:
a) Ekokardiografi untuk mengevaluasi fungsi jantung dan
mengeliminasi kelainan jantung bawaan struktural
sebagai penyebab
b) Evaluasi produksi urin (oliguria atau anuria)
c) Evaluasi sepsis (pemeriksaan darah lengkap dengan
hitung jenis dan kultur darah)

Prinsip curah jantung


Curah jantung (cardiac output (CO)) dipengaruhi oleh frekuensi
denyut jantung (heart rate (HR) dan isi sekuncup (stroke volume
(SV)). Denyut jantung dikali dengan isi sekuncup sama dengan
cardiac output (HR x SV = CO). Miokardium bayi baru lahir memiliki
kapasitas yang terbatas untuk meningkatkan isi sekuncup dengan
sendirinya, sehingga dalam merespons syok, denyut jantung bayi

135
akan naik untuk meningkatkan curah jantung dan mengakibatkan
takikardia. Selain elektrolit, mineral, atau ketidakseimbangan
energi, terdapat beberapa faktor yang menurunkan curah
jantung:38
12) Penurunan volume kembalinya darah vena ke jantung
(preload) sehingga jantung memompa volume yang lebih
sedikit pada setiap kontraksi
13) Peningkatan resistansi vaskuler sistemik (afterload)
yang membuat jantung harus bekerja lebih keras dalam
memompa darah ke seluruh tubuh
14) Penurunan kontraktilitas miokardium

Tata laksana syok


Langkah pertama dalam tata laksana syok adalah melakukan
evaluasi risiko apakah bayi mempunyai risiko untuk mengalami syo
atau tidak. Perlu dicatat bahwa tanda klinis syok pada awalnya
adalah hampir sama dengan tanda gangguan pernafasan, sehingga
setiap bayi dengan masalah pernafasan, setelah dilakukan
pemberian dukungan pernafasan diikuti dengan evaluasi tanda
tanda dini syok. Langkah berikutnya adalah melakukan
pencegahan syok terjadi lebih lanjut serta mengidentifikasi
penyebab syok. Langkah selanjutnya adalah tatalaksana
penyebabTujuan tata laksana syok adalah meningkatkan curah
jantung dengan meningkatkan volume, meningkatkan perfusi
jaringan, meningkatkan oksigenasi jaringan, menurunkan
metabolisme anaerob, menurunkan timbunan asam laktat, dan
meningkatkan pH.38 Pada umumnya syok pada bayi adalah syok
hipovolemik. Oleh sebab itu bila mendapati bayi dengan tanda
tanda awal syok, segera diberikan bolus cairan larutan fisiologis

136
sebanyak 10 ml/kgBB dalam 30-60 menit. Selanjutnya penanganan
tergantung sebab yang mendasari syok.

1) Tata laksana syok hipovolemik


Tujuan tata laksana syok hipovolemik adalah untuk
meningkatkan volume sirkulasi darah yang dapat dicapai
dengan memberikan kristaloid atau darah. Tata laksana
menggunakan normal saline bila tidak ada kehilangan darah
akut. Bila masih terdapat kehilangan darah akut, transfusi
sel darah merah dan whole blood diberikan.Error! Bookmark not d
efined. Meskipun demikian, satu meta-analisis menyimpulkan
belum ada bukti yang cukup tentang efektivitas penggunaan
normal saline atau whole blood untuk membantu kerja
jantung dalam tata laksana hipoperfusi.183
a) Apabila tidak terdapat kehilangan darah akut, normal
saline 0,9% atau Ringer Laktat dapat digunakan dengan
dosis 10 mL/kgBB/kali via IV, kateter vena umbilikus,
atau intraosseous selama 15-30 menit (dapat diberikan
dalam waktu yang lebih singkat tergantung keadaan bayi).
Pada syok berat, pemberian bolus sebanyak dua atau lebih
mungkin diperlukan. Evaluasi respons bayi (pantau
denyut jantung, perfusi, dan tekanan darah) pada akhir
setiap pemberian bolus sehingga dapat diputuskan
kebutuhan pemberian bolus selanjutnya. Apabila terdapat
kehilangan darah kronik, beberapa bayi dalam keadaan
syok berat tidak dapat mentoleransi pemberian bolus
untuk meningkatkan volume. Sebelum diberikan
penambahan volume, konsultasi dengan ahli neonatologi
di layanan kesehatan tersier.

137
b) Apabila terdapat kehilangan darah akut, mulai resusitasi
cairan dengan normal saline sambil menunggu transfusi
sel darah merah atau whole blood. Dosis pemberian cairan
adalah 10 mL/kgBB/kali IV, kateter vena umbilikus, atau
intraosseous selama 30 menit-2 jam. Waktu pemberian
bervariasi, dapat lebih cepat dari 30 menit tergantung dari
beratnya keadaan bayi. Dalam keadaan darurat yang tidak
memungkinkan untuk pemeriksaan cross-match sebelum
pemberian darah, transfusi sel darah merah tipe O-negatif
dapat diberikan. Transfusi sedapat mungkin berupa sel
darah merah yang kurang dari satu minggu, negatif CMV,
dan leuko-reduced.

2) Tata laksana syok kardiogenik (gagal jantung)


Evaluasi bayi untuk tanda-tanda syok kardiogenik seperti
takikardia, bradikardia, hipotensi, oliguria, hipoksemia,
asidosis, dan hipoglikemia. Tujuan tata laksana adalah
memperbaiki penyebab masalah yang menurunkan fungsi
jantung, termasuk hipoksia, hipoglikemia, hipotermia,
hipotensi, asidosis, aritmia, infeksi, dan ketidakseimbangan
elektrolit atau mineral. Tata laksana dengan mengatasi
hipoksia, hipoglikemia, hipotermia, hipotensi, asidosis,
aritmia, infeksi, dan ketidakseimbangan elektrolit atau
mineral.38
Tata laksana syok kardiogenik menggunakan
dopamin/dobutamin drip (dosis 5-20 μg/kgBB/menit
menggunakan pump untuk meningkatkan output jantung dan
tekanan darah). Pemberian dopamin/dobutamin harus
didahului pemberian volume yang cukup. Tenaga kesehatan
harus memantau tekanan darah dan denyut jantung secara

138
ketat selama pemberian. Dopamin/dobutamin harus
diberikan dengan syringe pump (Gambar 22) melalui kateter
vena umbilikalis.38 Satu meta-analisis melaporkan bahwa
penggunaan sodium bikarbonat 4,2% belum terbukti
menurunkan mortalitas dan morbiditas pada resusitasi
pasca-lahir.184

Gambar 24 Syringe pump

3) Tata laksana syok septik (distributif)


Tata laksana syok septik meliputi kombinasi terapi syok
hipovolemik dan kardiogenik. Bayi dengan syok septik
membutuhkan lebih banyak bolus cairan dibandingkan tipe
syok yang lain, karena pergerakan cairan dari ruang
intravaskular ke ruang interstitial atau ruang ekstravaskular
yang disebabkan oleh trauma kapiler dan berkumpulnya
darah di jaringan kapiler. Pemberian infus dopamin secara
kontinu diperlukan untuk tata laksana hipotensi berat.
Oksigenasi dan ventilasi yang optimal sangat penting dalam
tata laksana syok jenis ini.
Cairan yang digunakan untuk tata laksana syok kardiogenik
dan septik adalah normal saline 0,9% atau Ringer Laktat 10
mL/kgBB/kali IV, kateter vena umbilikus, atau intraosseous
untuk meningkatkan volume sirkulasi darah. Cairan sodium
bikarbonat 4,2% (0,5 mEq/mL) dengan dosis 2-4

139
mL/kgBB/kali selama 30-60 menit IV untuk mengobati
asidosis metabolik berat (pH arteri <7,15 dan pada bayi
dengan ventilasi adekuat). Pemberian sodium bikarbonat
yang sangat hipertonik jika diberikan terlalu cepat dapat
mengakibatkan perdarahan intraventrikular. Dopamin
hidroklorida dapat juga digunakan untuk meningkatkan
kontraktilitas kardiak dengan dosis 5-20 mcg/kgBB/menit
melalui pompa IV (tidak boleh diberikan melalui arteri atau
ETT).
Beberapa peraturan dalam infus dopamin:
a) Dalam sebagian besar kasus, bolus volume (ekspansi
volume) diberikan sebelum memutuskan pemberian
dopamin.
b) Dosis awal pemberian dopamin disesuaikan dengan status
klinis bayi dan penyebab hipotensi. Dopamin dimulai dari
5 mcg/kgBB/menit dan dapat dinaikkan (atau
diturunkan) sebesar 2,5 mcg/kgBB/menit. Pada banyak
NICU, dopamin dicampur untuk menghasilkan solusi
dengan konsentrasi yang lebih besar dan kecepatan
kenaikan atau penurunan terbatas pada 1
mcg/kgBB/menit pada setiap perubahan kecepatan.
c) Pantau tekanan darah dan denyut jantung setiap 1-2
menit selama 15 menit lalu setiap 2-5 menit tergantung
respons pengobatan. Apabila bayi tidak merespons dengan
dosis 20 mcg/kgBB/menit, maka peningkatan dosis lebih
lanjut tidak dianjurkan.
d) Infus dopamin menggunakan pompa infus dan untuk
meningkatkan keamanan, gunakan teknologi "smart
pump" bila memungkinkan.

140
e) Pemberian sedapat mungkin melalui vena umbilikus, bila
posisi kateter sudah dikonfirmasi dengan Röntgen toraks
dan ujungnya terletak tepat di atas hati pada vena kava
inferior/right atrial junction. Apabila tidak terdapat akses
vena sentral, infus dopamin melalui IV perifer. Pantau
daerah infus terhadap terjadinya infiltrasi dan ganti bila
perlu.
f) Pemberian dopamin tidak boleh dilakukan melalui arteri
termasuk kateter arteri umbilikus.
g) Dopamin jangan diberikan secara cepat karena tekanan
darah dapat mendadak naik dan denyut jantung turun
dengan drastis.
Belum ada bukti memadai yang mendukung pemberian
ekspansi volume pada BBLR dengan masalah kardiovaskular. Meta-
analisis oleh Osborn et al185 (2009) menyimpulkan albumin tidak
terbukti lebih baik dibandingkan normal saline dalam
meningkatkan tekanan darah untuk hipotensi pada bayi baru lahir
kurang bulan. Meta-analisis oleh Beveridge (2009) menyatakan
belum ada bukti memadai yang mendukung manfaat cairan sodium
bikarbonat dalam resusitasi di kamar bersalin untuk menurunkan
mortalitas dan morbiditas bayi baru lahir.184 Kotak 3 menunjukkan
tata laksana komponen “blood pressure” pada bayi baru lahir yang
sakit.

Dalam penanganan hipotensi bayi prematur yang baru lahir,


albumin tidak terbukti lebih bermanfaat dibandingkan dengan
normal saline.
Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

141
Pemberian sodium bikarbonat dalam resusitasi di kamar
bersalin belum terbukti bermanfaat menurunkan mortalitas dan
morbiditas bayi baru lahir.
Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

• Disfungsi organ terjadi akibat perfusi dan oksigenasi tidak


optimal.
• Evaluasi penyebab syok dan lakukan tata laksana dengan
agresif.
• Keputusan tata laksana syok menggunakan volume
dan/atau medikamentosa adalah berdasarkan pada riwayat
penyakit dan hasil pemeriksaan fisis, tidak hanya pada
tekanan darah.

Kotak 3 . Kunci tata laksana tekanan darah bayi baru lahir yang
sakit.38

3.2.1.1.1. Penggunaan inotropik untuk instabilitas


hemodinamik: dopamin atau epinepfrinxv,xvi,xvii
Studi terhadap efektifitas katekolamin menyimpulkan bahwa
dopamin lebih superior dibandingkan dobutamin dalam
meningkatkan tekanan darah pada BBLR dengan hemodinamik
tidak stabil.186,187,188 Studi lain melaporkan penggunaan dopamin
>5 mcg/kg per menit meningkatkan resistensi sistemik sehingga
memperberat kerja miokardium. Pada studi tersebut dopamin
dibandingkan dengan epinefrin, yang dianggap memiliki efek yang
lebih baik untuk kerja jantung karena mempunyai predominasi efek
β. Epinefrin dosis rendah (0,5 mcg/kg per menit) memiliki
efektivitas yang sama dengan dopamin dosis rendah/sedang (<10
mcg/kg per menit) untuk menaikkan rerata tekanan darah sistemik

142
pada BBLR. Walaupun demikian, epinefrin menimbulkan efek
samping yang bersifat sementara seperti peningkatan laktat plasma
dalam 36 jam pertama, menurunkan bikarbonat dan ekses basa
dalam 6 jam pertama, serta hiperglikemia dalam 24 jam pertama.186

Dopamin dosis rendah/sedang (<10 mcg/kg per menit) sama


efektif dengan epinefrin dosis rendah (0,5 mcg/kg per menit)
dalam mengatasi hipotensi pada BBLR.
Level of evidence IB, derajat rekomendasi A

e. LAB WORK (Pemeriksaan Laboratorium)


Infeksi neonatal, interpretasi pemeriksaan darah lengkap, dan
terapi antibiotik inisial untuk dugaan infeksi
Pemeriksaan laboratorium penting sebagai indikator awal
terjadinya infeksi pada bayi baru lahir. Bayi dengan risiko tinggi
infeksi adalah bayi dengan: Error! Bookmark not defined.
1) Ketuban pecah dini (KPD) > 18 jam
2) Kelahiran prematur
3) Riwayat korioamnionitis
4) Ibu yang memiliki riwayat diare, ISK atau infeksi lain.
5) Ibu yang memiliki riwayat demam intrapartum/postpartum
(≥38˚C)
6) Riwayat prosedur invasif setelah kelahiran
Tanda-tanda klinis infeksi pada bayi baru lahir berupa
gangguan napas, suhu tubuh tidak stabil, intoleransi diet,
perubahan perfusi kulit, denyut nadi, tekanan darah, dan status
neurologis. Bayi dengan tanda klinis infeksi, sebelum
ditansportasikan, harus diperiksa 4 B: Error! Bookmark not defined.Error! Bo
okmark not defined.

143
1) Blood count: darah lengkap termasuk hitung jenis leukosit
2) Blood culture: kultur darah
3) Blood SUGAR: kadar gula darah
4) Blood gas: AGD untuk mendeteksi distres napas
Keputusan tata laksana sepsis pada bayi baru lahir tidak hanya
tergantung pada hasil pemeriksaan laboratorium, tetapi juga pada
riwayat klinis dan gejala. Kotak 4 menunjukkan kunci pemeriksaan
laboratorium untuk tata laksana bayi baru lahir yang sakit

• Tinjau kembali riwayat ibu dan bayi untuk faktor risiko


infeksi.
• Waspadai tanda dan gejala infeksi yang tidak kentara.
• Ingat bahwa hasil pemeriksaan darah lengkap dapat
normal pada stadium awal terjadinya infeksi.
• Ambil volume darah yang cukup untuk kultur darah.
• Segera mulai pemberian antibiotik.

Kotak 4. Kunci pemeriksaan laboratorium untuk tata laksana bayi


baru lahir yang sakitError! Bookmark not defined.

f. EMOTIONAL SUPPORT
Keadaan yang dapat terjadi seputar kelahiran bayi sakit dan
cara memberi dukungan emosional kepada keluarga
Bayi baru lahir yang sakit dan membutuhkan perawatan intensif
merupakan suatu krisis bagi keluarga. Tenaga kesehatan dapat
memberikan dukungan emosional sejak awal, stabilisasi, saat akan
dirujuk, setelah dirujuk, sampai dengan tiba di NICU. Sejak awal
dan stabilisasi, ibu dapat diijinkan melihat bayi. Tenaga kesehatan

144
memberi selamat atas kelahiran bayi dan memanggil bayi dengan
nama apabila sudah diberi nama oleh keluarga. Hal lain yang dapat
dilakukan keluarga adalah mengambil foto dan jejak kaki bayi.
Keberadaan kerabat dan pemuka agama juga dapat membantu. Error! B
ookmark not defined.
Saat bayi akan dirujuk, tenaga kesehatan dapat memberi
penjelasan mengenai keadaan bayi dan rencana tata laksana. Saat
bayi tiba di NICU, tenaga kesehatan dapat melibatkan peran
orangtua sejak dini dan mengkomunikasikan keadaan bayi. Error! B
ookmark not defined.

3.3 HAL-HAL YANG PERLU DIPIKIRKAN SETELAH RESUSITASI

a. Penundaan pemotongan tali pusat


Bayi prematur berisiko mengalami keterlambatan perkembangan
kognitif dan motorik pada masa anak. Sebanyak 30-40% BBLSR di
kemudian hari mengalami keterlambatan perkembangan motorikxviii
dan gangguan ini terlihat jelas pada BBLSR yang pernah mengalami
cedera otak. Keterlambatan perkembangan ini terjadi antara lain
akibat stres fisiologis pada proses kelahiran prematur yang
menimbulkan kerusakan setempat dalam proses pematangan otak.
Keterlambatan perkembangan motorik ini terutama terjadi bila
kerusakan melibatkan korteks, corpus callosum, dan ganglia
basalis.188
Pemotongan tali pusat segera dapat menimbulkan
hipovolemia yang mengganggu stabilitas kardiovaskular, yang
selanjutnya mengganggu mekanisme autoregulasi aliran darah ke
otak. Penundaan pemotongan tali pusat memberi tambahan 10-15
mL/kg darah tali pusat kepada BBLSR sehingga menghindari
kemungkinan gangguan autoregulasi. Dengan demikian penundaan

145
pemotongan tali pusat akan mencegah iskemia yang dapat
menyebabkan kerusakan otak.189
Aladangady et al190 (2006) menyatakan penundaan
pemotongan tali pusat menurunkan kejadian IVH dan sepsis awitan
lambat dibandingkan dengan pemotongan tali pusat segera. Mercer
et alError! Bookmark not defined. (2010) melaporkan bahwa pada B
BLSR laki-laki, penundaan pemotongan tali pusat selama 30-45
detik sambil merendahkan posisi bayi, merupakan faktor protektif
terhadap disabilitas motorik pada usia koreksi tujuh bulan. Hal ini
terjadi karena bayi yang mengalami penundaan pemotongan tali
pusat, mempunyai aliran sel darah merah ke otak (korteks motorik)
yang lebih banyak dibandingkan dengan pemotongan tali pusat
segera (<10 detik), sehingga pemenuhan kebutuhan oksigen pada
beberapa hari pertama lebih baik. Pada bayi cukup bulan yang tidak
membutuhkan resusitasi, penundaan pemotongan tali pusat
menghasilkan status besi yang lebih baik pada bayi baru lahir.
Penundaan pemotongan tali pusat dilakukan selama satu menit
atau sampai umbilikus berhenti berdenyut setelah kelahiran.191
Pada bayi kurang bulan yang tidak membutuhkan resusitasi,
penundaan pemotongan tali pusat selama 30 detik sampai tiga
menit menghasilkan tekanan darah bayi yang lebih baik pada tahap
stabilisasi dan angka kejadian IVH yang lebih rendah, dibandingkan
tanpa penundaan pemotongan tali pusat. Sedangkan pada bayi
kurang bulan yang memerlukan resusitasi, belum ada bukti yang
cukup mengenai penundaan pemotongan tali pusat.192,193 Belum
ada studi yang mampu membuktikan pengaruh gaya gravitasi atau
posisi bayi sebelum pemotongan tali pusat dengan kebutuhan
oksigen, kejadian transfusi, maupun IVH.194

146
Pada bayi yang tidak membutuhkan resusitasi, penundaan
pemotongan tali pusat selama 30 detik sampai tiga menit,
menghasilkan tekanan darah bayi yang lebih baik pada fase
stabilisasi, mengurangi risiko perdarahan intraventrikular, dan
mengurangi risiko keterlambatan perkembangan motorik.
Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

b. Ibuprofen untuk mencegah duktus arteriosus paten


Duktus arteriosus paten atau patent ductus arteriosus (PDA) adalah
penyulit yang sering terjadi pada bayi kurang bulan dan dapat
menimbulkan kematian. Indometasin merupakan terapi standar
untuk menutup PDA, tetapi mempunyai efek samping terhadap
fungsi ginjal, saluran gastrointestinal, dan otak. Sementara
ibuprofen, jika dibandingkan dengan indometasin, memiliki
pengaruh yang lebih kecil terhadap kecepatan aliran darah
terutama ke organ-organ penting.195
Beberapa studi melakukan evaluasi mengenai efektvitas
ibuprofen profilaksis. Satu telaah sistematik menganalisis studi
yang membandingkan ibuprofen dengan plasebo/tanpa intervensi.
Tujuh studi (n=931) menyimpulkan bahwa ibuprofen menurunkan
insidens PDA pada hari ke-3 (RR 0,36;IK95% 0,29-0,46; risk
difference (RD) -0,27 (IK95% -0,32-(-0,21); number needed to treat to
benefit (NNT) 4 (IK95% 3-5). Ibuprofen tidak hanya menurunkan
risiko perlunya terapi penghambat siklo-oksigenase atau cyclo-
oxygenase inhibitors (COX inhibitors), melainkan juga menurunkan
risiko perlunya bedah ligasi.196
Pada telaah sistematik yang sama, dua studi memperoleh
hasil positif yang serupa, namun menunjukkan risiko perdarahan
gastrointestinal yang meningkat, dengan number needed to treat to
harm (NNH) 4 (IK95% 2-17). Mortalitas, kejadian perdarahan

147
intraventrikular, dan kejadian penyakit paru kronik pada kelompok
ibuprofen dengan kelompok plasebo/tanpa intervensi tidak berbeda
bermakna. Pada kelompok kontrol, proporsi PDA yang menutup
spontan pada hari ke-3 adalah 58%. Selain efek samping pada
saluran gastrointestinal, studi-studi tersebut ternyata juga
menemukan efek samping terhadap fungsi ginjal dalam
pemantauan jangka pendek. Oleh sebab itu ibuprofen profilaksis
belum direkomendasikan sampai hasil pemantauan jangka panjang
(saat ini studi masih berlangsung) diperoleh.196

Ibuprofen sebagai profilaksis PDA belum terbukti bermanfaat


dalam jangka panjang, sehingga penggunaannya belum
direkomendasikan.
Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

c. Pemberian vitamin K1 (fitomenadion)


Perdarahan akibat defisiensi vitamin K (PDVK) merupakan salah
satu penyebab kematian neonatus. Semua bayi baru lahir
mengalami kekurangan vitamin K, ditandai dengan rendahnya
konsentrasi vitamin K plasma dan faktor pembekuan yang
bergantung pada vitamin K (vitamin K dependent clotting factors).
Untuk itu Kementerian Kesehatan RI, berdasarkan analisis EBM
merekomendasikan pemberian profilaksis vitamin K1 (fitomenadion)
secara IM atau PO pada semua bayi baru lahir. Dosis yang diberikan
adalah 1 mg IM dosis tunggal atau 2 mg PO sebanyak 3 kali (saat
lahir, usia 3-7 hari, dan usia 1-2 bulan). Bayi yang lahir di rumah
dengan pertolongan dukun juga diberi vitamin K1 PO. Vitamin K1 1
mg IM dosis tunggal disuntikkan di paha kiri paling lambat 2 jam
setelah lahir, sebelum vaksinasi Hepatitis B.196 Dosis tunggal

148
pemberian vitamin K1 1 mg IM maupun PO dilaporkan mengurangi
perdarahan klinis pada hari 1-7. 197

Vitamin K1 diberikan kepada semua bayi baru lahir untuk


mencegah perdarahan akibat defisiensi vitamin K.
Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

3.4 MEKANISME MERUJUK ATAU MEKANISME TRANSFER


Transport ibu hamil risiko tinggi ke fasilitas kesehatan yang lebih
lengkap merupakan bagian penting dalam pelayanan perinatal.198
Morbiditas dan mortalitas dapat diturunkan sangat bermakna
terutama pada kehamilan kurang bulan.199,200 Identifikasi ibu hamil
risiko tinggi sangat dibutuhkan untuk tatalaksana tersebut. Apabila
keadaan terpaksa dimana proses trasnport ibu hamil dengan risiko
tinggi tidak dapat dilaksanakan, maka diperlukan perlu sistem
transport neonatus bagi fasilitas kesehatan primer yang meliputi
kompetensi tenaga kesehatan, peralatan dan panduan yang sesuai.
Sistem transport tersebut harus dapat menjaga keadaan stabil
neonatus dari fasilitas layanan primer sepanjang waktu baik
sebelum, selama atau setelah sampai di fasilitas rujukan baik di
layanan sekunder maupun tersier.201

Transportasi intrauteri lebih diutamakan pada ibu dengan


kehamilan risiko tinggi dibandingkan dengan transport
neonatus dengan risiko tinggi.
Level of evidence 1A, rekomendasi A

Kompetensi dasar yang harus dimiliki oleh tenaga kesehatan untuk


melaksanakan transportasi neonatus meliputi resusitasi dan
stabilisasi neonatus. Peralatan transport neonatus yang

149
dibutuhkan dalam sistem transport neonatus terdiri dari alat
transport, alat kedokteran atau kesehatan untuk menjaga kondisi
stabil neonatus dan melaksanakan resusitasi dalam keadaan gawat
darurat. Panduan dasar dalam melaksanakan transport neonatus
selain panduan klinik juga panduan komunikasi dan dokumentasi
yang berhubungan dengan keadaan klinik pasien.
Panduan dasar dalam melaksanakan transport neonatus meliputi:
1. Indikasi perlunya dilakukan transport neonatus
2. Adanya tenaga kesehatan yang kompeten dalam melaksanakan
prosedur transport neonatus
3. Keadaan stabil neonatus sebelum, selama dan sesudah proses
transport.
4. Kelengkapan alat kedokteran dalam menjaga stabil dan
melaksanakan resusitasi selama proses dan transport.
5. Kejelasan komunikasi keadaan klinis neonatus sebelum, selama
dan sesudah proses transport, baik kepada orang tua/ keluarga
pasien, rumah sakit rujukan, dan petugas pelaksana transport
neonatus.
6. Kelengkapan dokumentasi.
7. Kelayakan alat transport neonatus.

Indikasi merujuk neonatus ke fasilitas layanan neonatus sekunder


atau tersier yang memerlukan prosedur transport adalah sebagai
berikut:202,203
1. Gangguan napas berat: ancaman gagal napas/apne/sesak
napas berat, misalnya RDS yang terus memburuk atau persisten
dalam 5-6 jam, distres napas akibat aspirasi mekoneum,
sianosis yang menetap meskipun dengan terapi oksigen, dan
asfiksia perinatal dengan skor Apgar <8
2. Ancaman gangguan sirkulasi (syok)

150
3. Kelainan kongenital berat dengan prognosis yang baik (dapat
dinilai dengan skor paediatric index of mortality atau skor PIM*)
4. Bayi berat lahir rendah dengan tiga masalah di atas
5. Bayi berat lahir sangat rendah
6. Bayi yang tidak bugar dengan tampak letargi, menangis lemah,
mengalami poor feeding, sianosis, atau muntah
7. Kejang
8. Perdarahan
9. Memerlukan transfusi tukar karena ikterik
10. Bayi dari ibu DM
11. Memerlukan pembedahan, misalnya kasus obstruksi saluran
gastrointestinal, mielomeningokel, dan atresia koana
12. Gagal jantung atau aritmia
13. Memerlukan uji diagnostik ataupun terapi khusus

Tenaga kesehatan perujuk harus memiliki kompetensi


melaksanakan stabilisasi dan resusitasi neonatus. Hasil kajian
beberapa penelitian menunjukkan bahwa proses transport neonatal
yang dilakukan oleh tenaga medis trampil dengan pengetahuan dan
tingkat profesionalime tinggi akan menurunkan morbiditas dan
mortalitas neonatus.204,205

Transport neonatus yang diperlukan dalam proses rujukan


untuk mendapatkan proses diagnosis dan tatalaksana di
fasilitas layanan neonatus lebih lengkap, perlu dilaksanakan
oleh tenaga medis dengan kerja sama tim dan kompetensi yang
baik.
Level of evidence 1A, rekomendasi A

151
3.4.1 Persiapan merujuk neonatus206,207, ACCEPT
a. Penilaian adekuat (Assessment)
Pada saat diputuskan untuk dirujuk, neonatus harus dalam
keadaan stabil, dengan indikasi tepat untuk dirujuk ke fasilitas
layanan neonatus sekunder atau tersier.203,208

Penilaian indikasi dan keadaan klinis neonatus sakit yang akan


dirujuk harus dilakukan sebelum proses transport dilaksanakan.
Level of evidence 1A, rekomendasi A

b. Terkendali (Control)
Sistem transport neonatus terkendali dengan baik mulai dari
kompetensi tenaga medik yang akan melaksanakan prosedur
transportasi sampai pada kelengkapan alat kedokteran dan
kesehatan yang diperlukan. Tujuan keberadaan tim transpor dapat
diilustrasikan sebagai “to take intensive care to the baby rather than
take the baby to intensive care”. Di dalam ambulans ada tenaga
kesehatan yang mampu menangani kondisi bayi selama perjalanan
termasuk perburukan klinis dan kegawatdaruratan, atau bahkan
memperbaiki kondisi bayi jika ia mampu. Idealnya tenaga
kesehatan yang menyertai transpor BBLR adalah seorang perawat
perinatologi yang terampil.209 Sampai saat ini belum ada standar
nasional ataupun pelatihan metode transfer, seperti halnya standar
maupun pelatihan resusitasi yang telah ada saat ini.210

152
Peralatan dan perlengkapan yang harus diperhatikan selama
merujuk yaitu:211
1) Inkubator transpor (Gambar 28)
2) Monitor denyut nadi, pernapasan, suhu, tekanan darah,
konsentrasi oksigen inspirasi, SpO2, dan PaCO2 (monitor CO2
transkutan dapat digunakan jika AGD sulit dikerjakan212,213)
3) Peralatan ventilasi: T-piece resuscitator, balon resusitasi dan
sungkup neonatus ukuran bayi kurang bulan dan cukup bulan
0/0, 0/1, dan 2, serta pulse oxymeter
4) Peralatan intubasi: laringoskop dengan daun lurus ukuran 0 dan
pipa endotrakeal ukuran 2, 2,5, 3, 3,5, dan 4 mm, gunting, serta
sarung tangan
5) Peralatan infus IV
6) Kateter penghisap ukuran 6, 8, 10, dan 12
7) Obat-obatan: adrenalin/epinefrin 1:10.000, dekstrosa 10%,
natrium bikarbonat 4,2%, aminofilin, fenobarbital, dan aqua
steril
8) Cairan pengganti volume: NaCl 0,9% dan atau ringer laktat
9) Analisis gas darah portable
10) Analisis gula darah portabel
11) Gas medis (O2, NO)

153
Gambar 25 Inkubator transpor

Pengaturan (setting) peralatan yang digunakan harus baik


selama transportasi.211 Meskipun terdapat sumber daya portabel,
sumber energi peralatan sebaiknya menggunakan catu daya
kendaraan transportasi itu sendiri, termasuk dalam penggunaan
gas medis.214

Sistem transport neonatus sakit terdiri dari kompetensi tenaga


medis yang melaksanakan dengan alat kedokteran untuk proses
transport dan panduan dalam melaksanakan transportasi
neonatus sakit harus terjaga dengan baik.
Level of evidence 1A, rekomendasi A

c. Komunikasi (Communication)xix

154
Komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) diberikan kepada orang
tua dan kelurga neonatus yang akan menjalani proses transportasi
ke fasilitas kesehatan rujukan. Implementasi hasil KIE dengan
orang tua dan keluarga diwujudkan di dalam informed consent.
Komunikasi juga dilakukan dengan tim transport neonatus dan tim
rawat di rumah sakit rujukan. Komunikasi antara tenaga kesehatan
di tempat kelahiran BBLR (tim perujuk), tim transpor, maupun
dokter di rumah sakit rujukan harus berjalan baik. Komunikasi
mencakup riwayat kelahiran bayi, faktor antenatal lain yang dapat
berpengaruh, dan perkembangan kondisi bayi. Tim perujuk terlebih
dahulu menghubungi dokter penerima rujukan untuk memastikan
ketersediaan tempat, kemudian menghubungi tim transpor.202,215

Komunisasi informasi dan edukasi terhadap orang tua pasien


harus dilaksanakan dengan sejelas-jelasnya dengan hasil akhir
ditanda tanganinya informed consent. Komunikasi antara
dokter penanggung jawab, tim transport neonatus sakit dan
dokter penanggung jawab di RS rujukan harus dilakukan dan
tercatat dengan baik.
Level of evidence 1A, rekomendasi A

d. Evaluasi dan pemantauan (Evaluation)215


Evaluasi dan pemantauan klinis neonatus dilakukan
berkesinmbungan dan terus menerus, baik sebelum, selama dan
setelah pelaksanaan transport neonatus di RS rujukan. Stabilisasi
yang harus dicapai sebelum prosedur transport:
1) Airway-breathing (A dan B)146,213
a) Apakah jalan napas bersih?
b) Apakah jalan napas aman?
c) Apakah bayi harus diintubasi?

155
Indikasi intubasi pada bayi yang hendak dirujuk lebih
sederhana dibandingkan dengan indikasi intubasi bayi di
NICU, hal ini bertujuan mengurangi kemungkinan perlunya
intervensi yang mendadak selama proses transportasi. Jika
kita menilai ada kemungkinan bantuan pernapasan mekanis
akan diperlukan dalam masa transpor, maka intubasi dan
memulai dukungan respiratorik yang stabil dan adekuat sudah
harus dilakukan sebelum transport.214 Pada usia gestasi >30
minggu, jika tanda vital (denyut nadi, tekanan darah, frekuensi
napas, dan temperatur) stabil pada terapi oksigen <50% dan
PaCO2 normal maka bayi boleh dirujuk tanpa intubasi. Jika
bayi tidak stabil (membutuhkan oksigen >50%, mengalami
peningkatan PaCO2, apne rekuren, dan usia gestasi <30
minggu) maka intubasi dengan dukungan respiratorik
diperlukan, setidaknya selama perjalanan.
Jika bayi sudah diintubasi, pipa endotrakeal harus senantiasa
berada pada posisi yang benar dan aman, untuk mencegah
terekstubasi. Dukungan respiratorik yang adekuat harus
diberikan.
d) Apakah bayi memerlukan surfaktan?
Surfaktan harus diberikan jika ada indikasi dan tersedia.
2) Circulation (C) 146 ,159,202
a) Apakah perfusi adekuat?
b) Apakah akses arterial sudah terpasang dengan benar dan
aman?
c) Akses arterial dipertimbangkan pemasangannya pada bayi
yang memerlukan pemeriksaan AGD dan atau tekanan darah
yang akurat secara berulang-ulang. Jika pemasangan jalur
arteri tidak akan memengaruhi tata laksana sebelum dan

156
selama transpor, maka pemasangan jalur arteri dapat ditunda
pasca-transpor.
d) Apakah kateter urin sudah benar dan aman?
e) Apakah neonatus membutuhkan bantuan cairan dan obat-obat
inotropik?
f) Dukungan cairan IV dan atau inotropik harus dimulai sejak
awal, sesuai dengan indikasi. Kateter IV harus dipantau pada
posisi yang benar dan aman.

3) Deficiencies atau defect of neurologies (D)143,216


a) Apakah neonatus mengalami kejang karena gangguan elektrolit,
metabolik (hipoglikemia) atau gangguan keseimbangan asam basa?
b) Apakah terdapat gangguan susunan saraf pusat karena infeksi
atau trauma lahir?
Adanya kejang harus segera apapun penyebabnya. Hipoglikemia
dapat ditatalaksana di fasilitas layanan neoantus primer, tetapi
gangguan elektrolit dan asam masih belum terdiagnosis karena
fasiitas laboratroium belum tentu tersedia. Adanya kecurigaan
infeksi, dapat dilakukan pemeriksaan awal sesuai fasilitas yang
tersedia dan berikan antibiotik sesuai panduan yang ditetapkan.

4) Environment (E) atau gangguan temperatur161


Apakah temperatur bayi normal?
a) Apakah bayi dalam keadaan nyaman pada suhu lingkungan?
Pantau temperatur dan beri dukungan yang diperlukan untuk
mempertahankan temperatur selama prosedur transportasi. Selain
di dalam inkubator, neonatus dapat diletakkan di dalam tas
berlapis polietilen atau dibungkus dengan plastik (Gambar 26).217
Apabila fasilitas kurang memadai, metode kanguru juga dapat
diterapkan selama transportasi.155

157
Gambar 26 Tas pembawa bayi: bayi di dalam tas, dibungkus plastik,
dan mengenakan selimut pembungkus217

Suhu neonatus dipertahankan sehingga suhu aksila 36,5-


37,5°C.218 Neonatus yang mengalami hipotermia harus dihangatkan
dalam suhu yang terkontrol, dan hal ini memang sulit dilakukan
selama transpor. Keterlambatan penghangatan ulang (rewarming)
neonatus yang hipotermia akan meningkatkan mortalitas dan
morbiditas. Penanganan hipotermia harus dilakukan dalam waktu
<90 menit, karena hipoksia otak dapat terjadi jika hipotermia
berlangsung melebihi waktu tersebut.219 Untuk membantu menjaga
suhu neonatus, tim transpor dapat melakukan hal seperti
membuat suhu kendaraan lebih tinggi dari suhu lingkungan,
meyakinkan seluruh pintu kendaraan dan pintu inkubator dalam
keadaan tertutup, dan menggunakan matras penghangat untuk
membuat bayi lebih nyaman.

Bayi baru lahir dirujuk harus dalam keadaan stabil, ditandai


dengan “warm, pink, and sweet”. Komponen yang harus
diperhatikan untuk menciptakan kondisi stabil adalah“warm, pink,
and sweet”:
a) Regulasi temperatur
b) Oksigenasi

158
c) Kadar glukosa
5) Pastikan bayi hangat
Bayi dalam kondisi hangat ditandai dengan suhu aksila 36,5-
37,5°C. Bayi dikenakan plastik transparan, diletakkan dalam
inkubator, atau diterapkan metode kanguru (pada fasilitas
terbatas).
6) Pastikan bayi bernapas adekuat
a) Frekuensi napas: 40-60 kali per menit
b) Tidak ada tanda-tanda gangguan napas, misalnya napas cuping
hidung, retraksi, merintih, dan sianosis (dapat dinilai
berdasarkan sistem penilaian Down (Tabel 2)
Berikut adalah penatalaksanaan saat bayi mengalami desaturasi:
a) Nilai monitor saturasi berfungsi dengan baik.
b) Pastikan bayi berada pada posisi yang baik (usahakan posisi
tengkurap).
c) Pengisapan jalan napas bila diperlukan.
d) Naikkan FiO2 5% hingga saturasi naik dan turunkan FiO2 bila
saturasi melebihi target.
e) Bayi dengan peningkatan episode desaturasi → pikirkan infeksi.
7) Pastikan sirkulasi baik
a) Denyut jantung normal 120-160 kali per menit
b) Waktu pengisian kapiler atau capillary refill time (CRT) ≤3 detik220
c) Akral hangat

e. Kelengkapan dokumentasi (Packaging)


Dokumentasi harus menyertai setiap proses transport neonatus
yaitu surat rujukan yang berisi keterangan tentang:
1) Identitas pasien dan orang tua
2) Catatan riwayat penyakit yang menjelaskan penyakit kehamilan,
persalinan dan keadaan pasca persalinan

159
3) Catatan medik keadaan sebelum dan selama proses
transportasi.
4) Termasuk informed consent.

Evaluasi klinis sebelum, selama transportasi neonatus sakit dan


sesudah sampai di RS rujukan harus dilakukan dan dicatat
dengan baik.
Level of evidence 1A, rekomendasi A

f. Alat transportasi (Transportation)


Kendaraan merupakan kunci utama berjalannya mekanisme
merujuk36. Pilihan jenis kendaraan tergantung pada ketersediaan
alat transportasi, keadaan geografik (darat, air, atau udara),
kegawatdaruratan situasi, dan pengalaman petugas.36 Newborn
Amergency Transport Service (NETS) Sydney, Australia menetapkan
batasan penggunaan moda transportasi adalah jalan darat
(menggunakan ambulans) untuk jarak <50 km, helikopter untuk
50-500 km, dan air ambulance untuk >500 km. Waktu respons tim
transpor sangat memengaruhi luaran. Waktu respons ini bukan
hanya waktu yang dibutuhkan oleh tim transpor untuk mencapai
tempat kelahiran bayi, melainkan juga waktu tim transpor untuk
mempersiapkan semua peralatan dan perlengkapan kemudian
memobilisasinya ke kendaraan transpor. Waktu respons NETS yang
dilaporkan adalah 45-60 menit untuk jalan darat, 20-30 menit
untuk helikopter, dan 1-3 jam untuk air ambulance.36 210

Ambulans merupakan salah satu pilihan transportasi darat


dengan jarak tempuh yang dekat. Pada cuaca buruk ambulans
dapat mencapai tujuan lebih cepat dibandingkan dengan
transportasi udara atau air. Keuntungan menggunakan ambulans

160
adalah biaya transportasi murah, dapat berjalan dalam cuaca
apapun, dan ruangan dalam ambulans relatif lapang sehingga
dapat memuat dua inkubator dan peralatan merujuk.202,209,203, Di
Indonesia ambulans dapat menjadi pilihan utama kendaraan
transpor karena ambulans merupakan kendaraan medis utama
yang tersedia. Rumah sakit maupun puskesmas di Indonesia sudah
banyak yang memiliki ambulans. Di dalam ambulans, BBLR
diletakkan di dalam inkubator transpor dan inkubator tersebut
difiksasi selama perjalanan. Satu ambulans dapat menampung
sampai dua buah inkubator.

Alat transportasi neonatus sakit dari fasilitas layanan neonatus


primer sampai pada layanan neonatus sekunder atau tersier
harus dapat menjaga keadaan neonatus tetap stabil secara
klinis, baik selama proses transportasi maupun setelah sampai
di tempat rujukan.
Level of evidence 1A, rekomendasi A

3.5 Analisis Biaya

Suatu rekomendasi untuk dapat diterima dan diaplikasikan dengan


baik oleh pemberi layanan kesehatan maupun perencana pelayanan
kesehatan, harus terbukti efektif secara klinis dan cost-effective
dalam tata laksana suatu penyakit atau keadaan. Belum ada studi
yang melaporkan analisis biaya secara rinci mengenai tata laksana
BBLR sejak mekanisme resusitasi sampai mekanisme merujuk.
Berikut ini harga dasar peralatan (Gambar 29) dan obat-obatan
yang diperlukan dalam resusitasi, stabilisasi, dan merujuk BBLR,
berdasarkan level perawatan neonatal:

161
Tabel 12. Harga dasar alat medis dalam resusitasi dan stabilisasi BBLR
yang harus ada di perawatan neonatal level I

Alat / obat Harga satuan (Rp


,00)

Balon resusitasi jenis balon mengembang


sendiri (self inflating bag) yang dapat 5.000.000
menyediakan TPAE221
Timbangan bayi dengan ketepatan dua 750.000
angka222
Infant radiant warmer sederhana223 5.000.000
Stetoskop ABN Spectrum Lines bayi221 55.000
Oksigen konsentrator 5.000.000
Pulse Oxymeter yang dapat dilepas224 22.000.000
Syringe pump (5 buah)189 75.625.000
Baju kanguru 75.000

Tabel 13. Harga dasar alat medis dalam resusitasi dan stabilisasi BBLR
yang harus ada di perawatan neonatal level II

Alat / obat Harga satuan (Rp


,00)
Balon resusitasi jenis balon mengembang
sendiri (self inflating bag) yang dapat 5.000.000
menyediakan TPAE225
Timbangan bayi dengan ketepatan dua 750.000
angka221
Infant radiant warmer222 100.000.000
Stetoskop ABN Spectrum Lines bayi221 55.000
Oksigen konsentrator 5.000.000
Inkubator digital226 20.000.000

162
Inkubator transpor digital227 40.000.000
Alat analisis gula darah228 1.100.000
Syringe pump (5 buah)189 75.625.000
Pulse Oxymeter lengkap229 47.000.000
Continuous positive airway pressure 150.000.000
(CPAP)223
Laringoskop dengan daun lurus ukuran 0 2.750.000
dan 00
T-piece resuscitator230 22.000.000
Fototerapi 8.000.000
Baju kanguru 75.000

163
Tabel 14. Harga dasar alat medis dalam resusitasi dan stabilisasi BBLR
yang harus ada di perawatan neonatal level III

Alat / obat Harga satuan (Rp


,00)
Balon resusitasi jenis balon mengembang
sendiri (self inflating bag) yang dapat 5.000.000
menyediakan TPAE222
Infant radiant warmer lengkap224 100.000.000
Timbangan bayi dengan ketepatan dua 750.000
angka221
Stetoskop ABN Spectrum Lines bayi221 55.000
Sumber oksigen221 750.000
Ventilator231 525.000.000
Inkubator digital227 20.000.000
Inkubator transpor digital226 40.000.000
Monitor elektrokardiografi185 125.000.000
Alat analisis gas darah 206.250.000
Alat analisis gula darah227 1.100.000
Syringe pump (5 buah)189 75.625.000
Pulse Oxymeter229 47.000.000
Continuous positive airway pressure 150.000.000
(CPAP)228
Laringoskop dengan daun lurus ukuran 0 2.750.000
dan 00
T-piece resuscitator223 22.000.000
Fototerapi 8.000.000
Baju kanguru 75.000
Elektrokardiografi satu kanal225 30.000.000

164
Tabel 15. Harga barang medis habis pakai dalam resusitasi dan stabilisasi BBLR
yang harus ada di level perawatan neonatal I, II, dan III

Alat / obat Harga satuan (Rp ,00)

Pipa endotrakeal ukuran 2, 2,5, 3, 11.000


3,5, dan 4 mm232
Sarung tangan steril (1 pasang)233 3.600
Peralatan infus IV (abocath, infusion
line, alcohol swab 2 buah, dan 34.200
plester 5 cm x 5 m)234,235
Selang oksigen threeway 38.600
Selang oksigen 15.000
Spuit 1 mL/3 mL/5 mL/10 mL 4.800/3.600/4.800/5.900
Kateter penghisap ukuran 6, 8, 10, 5.000
dan 12233
Adrenalin/epinefrin ampul 0,1% (1 400
mL)236
Sulfas atropin ampul 0,25 mg/mL (1 1.000
mL)236
Dekstrosa 10% (kolf)237 9.000
Aminofilin injeksi 24 mg/mL (10 1.300
mL)235
Fenobarbital ampul 50 mg/mL (1 750
mL)235
Aqua steril vial 500 mL238 8.650
NaCl 0,9% (500 mL)239 15.000
NaCl 0,9% (100 mL) 12.700
Sodium bikarbonat 8,4% (25 mL) 33.350
Vit K1 ampul 2 mg/mL 1.500
Gas O2 (termasuk tabung oksigen isi 850.000
1 kubik, regulator, dan trolley)240

165
d
Gambar 27 Peralatan resusitasi

Merujuk bayi melalui jalan darat tersedia dengan mobil


ambulans dengan biaya sebagai berikut (pelayanan di wilayah DKI
Jakarta):241
1) Rp 300.000,00
a) Pelayanan pra-rumah sakit dari rumah/kediaman pasien
ke rumah sakit rujukan swasta maupun pemerintah.
b) Pelayanan rujukan antar rumah sakit (dari puskesmas ke
rumah sakit, dari klinik 24 jam ke rumah sakit, dari klinik
bersalin ke rumah sakit, rumah sakit ke rumah sakit, dan
rumah sakit ke rumah/kediaman pasien)
2) Rp 750.000,00
Pelayanan dari rumah sakit ke bandar udara, pelabuhan laut,
atau stasiun kereta api.
Merujuk bayi dapat juga menggunakan transportasi udara baik ke
dalam maupun ke luar negeri dengan perkiraan biaya sebagai
berikut:242
1) Jakarta - Singapura: US$ 20.000 atau ± Rp
170.000.000,00 (kurs Rp 8.500,00)

166
2) Jakarta - Kuala Lumpur: US$ 27.000 atau ± Rp
229.500.000,00 (kurs Rp 8.500,00)
3) Jakarta - Surabaya: US$ 17.000 atau ± Rp 144.500.000,00
(kurs Rp 8.500,00)

167
BAB IV

SIMPULAN DAN REKOMENDASI

4.1 TAHAP RESUSITASI

Resusitasi dilakukan pada kasus yang kesintasannya tinggi atau


yang kemungkinan morbiditasnya dapat diterima. Tindakan
resusitasi tidak dilakukan pada kasus dengan usia gestasi, berat
lahir, ataupun kelainan kongenital yang hampir pasti
menyebabkan kematian dini atau morbiditas yang sangat berat.
Pada kasus yang prognosisnya tidak pasti, keputusan untuk
resusitasi harus melibatkan pertimbangan orangtua.
(hlm 13)
Level of evidence II, derajat rekomendasi B

Resusitasi bayi baru lahir dapat dihentikan jika setelah


resusitasi yang adekuat tidak terdapat denyut jantung selama
10 menit.
(hlm 13)
Level of evidence II, derajat rekomendasi B

Pengukuran saturasi oksigen dan denyut jantung menggunakan


pulse oximeter hasilnya terpercaya jika dilakukan mulai 30
detik pasca-lahir.
(hlm 18)
Level of evidence III, derajat rekomendasi C

168
Selama resusitasi, pencampur oksigen (blender) digunakan
untuk mengatur konsentrasi oksigen dan pulse oxymeter
dipasang untuk memantau saturasi oksigen.
(hlm 19)
Level of evidence IV, derajat rekomendasi C

Resusitasi bayi usia gestasi <32 minggu dimulai dengan fraksi


oksigen 30% atau 90% yang kemudian dititrasi. Hal ini
dilakukan dengan panduan oksimeter dan blender oksigen.
(hlm 19)
Level of evidence IB, derajat rekomendasi A

Jika pencampur oksigen (blender) tidak tersedia, resusitasi bayi


usia gestasi <32 minggu dimulai dengan udara ruangan atau
fraksi oksigen 21%. Suplementasi oksigen diberikan pada
resusitasi jika kondisi bayi tidak membaik atau saturasi oksigen
<70% pada usia 5 menit.
(hlm 20)
Level of evidence IV, derajat rekomendasi C

Pada bayi usia gestasi 32-37 minggu, resusitasi dimulai dengan


udara ruangan atau fraksi oksigen 21%. Suplementasi oksigen
diberikan pada resusitasi jika kondisi bayi tidak membaik atau
saturasi oksigen <70% pada usia 5 menit.
(hlm 20)
Level of evidence IV, derajat rekomendasi C

169
Pada bayi kurang bulan yang memerlukan bantuan ventilasi,
dengan bantuan alat, tekanan inisial yang dapat diberikan
adalah 20-25 cmH2O.
(hlm 20)
Level of evidence III, derajat rekomendasi C

Pada BBLSR yang bernapas spontan dan teratur saat lahir,


bantuan pernapasan diberikan berupa CPAP. Tindakan intubasi
hanya dilakukan untuk pemberian surfaktan jika ada indikasi.
(hlm 22)
Level of evidence IB, derajat rekomendasi A

Pada bayi kurang bulan yang sudah diintubasi di kamar bersalin


akibat gangguan napas, pemberian surfaktan dalam dua jam
pertama menurunkan risiko acute pulmonary injury,
mortalitas, maupun penyakit paru kronik.
(hlm 22)
Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

Pada bayi kurang bulan (usia gestasi <33 minggu), pemberian


inflasi yang kontinu diikuti penggunaan NCPAP sejak di kamar
bersalin dibandingkan pemberian tekanan positif dengan balon
mengembang sendiri, menurunkan kejadian intubasi,
penggunaan ventilasi mekanis dalam 72 jam, dan kejadian BPD.
(hlm 23)
Level of evidence IB, derajat rekomendasi A
Pemberian surfaktan dini dengan ekstubasi segera (<1 jam)
kemudian digantikan oleh NCPAP, dibandingkan dengan

170
surfaktan selektif lambat dengan ventilasi mekanis kontinu dan
ekstubasi ketika dukungan ventilasi mekanis telah minimal,
menurunkan kejadian BPD dan pemakaian ventilasi mekanis
selama perawatan.
(hlm 23)
Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

Penggunaan T-piece resuscitator dibandingkan dengan


penggunaan balon resusitasi tanpa katup TPAE di kamar
bersalin, menurunkan risiko kegagalan CPAP.
(hlm 24)
Level of evidence III, derajat rekomendasi C

Dalam pemberian bantuan ventilasi pada bayi baru lahir, nasal


prong merupakan cara yang lebih efektif dibandingkan dengan
sungkup muka.
(hlm 24)
Level of evidence IB, derajat rekomendasi A

171
4.2 TAHAP STABILISASI

Glukosa IV diberikan segera setelah resusitasi untuk


menghindari hipoglikemia.
(hlm 26)
Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

Terapi hipoglikemia dilakukan jika kadar gula darah neonatus


<45 mg/dL.
(hlm 27)
Level of evidence IV, derajat rekomendasi C

Pada BBLR, pemeriksaan kadar gula darah dilakukan segera


setelah lahir dan diulang 2-4 jam kemudian.
(hlm 27)
Level of evidence IV, derajat rekomendasi C

Suhu kamar bersalin pada BBLR usia gestasi <28 minggu


sekurang-kurangnya 26˚C.
(hlm 30)
Level of evidence II, derajat rekomendasi B

Suhu ruang perawatan BBLR adalah 25-28˚C.


(hlm 32)
Level of evidence IV, derajat rekomendasi C

172
Penggunaan radiant warmer meningkatkan insensible water
loss (IWL) sehingga perhitungan kebutuhan cairan perlu
disesuaikan dengan kondisi tiap-tiap bayi.
(hlm 34)
Level of evidence IB, derajat rekomendasi A

Metode perawatan metode kanguru (PMK) efektif untuk


mencegah hipotermia pada BBLR di sarana dengan fasilitas
terbatas.
(hlm 35)
Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

Membungkus bayi dengan berat lahir <1500 g dan/atau usia


gestasi <28 minggu menggunakan plastik transparan setinggi
leher sampai kaki, tanpa mengeringkan bayi terlebih dahulu,
mengurangi kejadian hipotermia.
(hlm 36)
Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

Pada bayi baru lahir usia gestasi <28 minggu, kombinasi setting
suhu kamar bersalin sekurang-kurangnya 26°C dan penggunaan
plastik polythene merupakan metoda yang paling efektif untuk
mempertahankan temperatur.
(hlm 36)
Level of evidence II, derajat rekomendasi B

173
Penggunaan aliran oksigen yang telah dihangatkan dan
dilembabkan (heated and humidified air) mengurangi kejadian
hipotermia pada BBLR.
(hlm 37)
Level of evidence III, derajat rekomendasi C

Target saturasi oksigen dalam fase stabilisasi adalah 88-92%.


(hlm 40)
Level of evidence IV, derajat rekomendasi C

Pemberian terapi oksigen harus secara terbatas (restricted) dan


terpantau kadarnya dalam darah.
(hlm 49)
Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

Terapi oksigen dalam kadar rendah yaitu 30% menurunkan


risiko ROP dan BPD.
(hlm 49)
Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

Penghentian terapi oksigen dilakukan secara bertahap.


(hlm 49)
Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

174
Dalam penanganan hipotensi bayi prematur yang baru lahir,
albumin tidak terbukti lebih bermanfaat dibandingkan dengan
normal saline.
(hlm 57)
Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

Pemberian sodium bikarbonat dalam resusitasi di kamar


bersalin belum terbukti bermanfaat menurunkan mortalitas dan
morbiditas bayi baru lahir.
(hlm 57)
Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

Dopamin dosis rendah/sedang (<10 mcg/kg per menit) sama


efektif dengan epinefrin dosis rendah (0,5 mcg/kg per menit)
dalam mengatasi hipotensi pada BBLR.
(hlm 58)
Level of evidence IB, derajat rekomendasi A

Pada bayi yang tidak membutuhkan resusitasi, penundaan


pemotongan tali pusat selama 30 detik sampai tiga menit,
menghasilkan tekanan darah bayi yang lebih baik pada fase
stabilisasi, mengurangi risiko perdarahan intraventrikular, dan
mengurangi risiko keterlambatan perkembangan motorik.
(hlm 60)
Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

175
Ibuprofen sebagai profilaksis PDA belum terbukti bermanfaat
dalam jangka panjang, sehingga penggunaannya belum
direkomendasikan.
(hlm 61)
Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

Vitamin K1 diberikan kepada semua bayi baru lahir untuk


mencegah perdarahan akibat defisiensi vitamin K.
(hlm 62)
Level of evidence IA, derajat rekomendasi A

4.3 MEKANISME MERUJUK

Transportasi intrauteri lebih diutamakan pada ibu dengan


kehamilan risiko tinggi dibandingkan dengan transport
neonatus dengan risiko tinggi.
(hlm 87)
Level of evidence 1A, rekomendasi A

Transport neonatus yang diperlukan dalam proses rujukan


untuk mendapatkan proses diagnosis dan tatalaksana di
fasilitas layanan neonatus lebih lengkap, perlu dilaksanakan
oleh tenaga medis dengan kerja sama tim dan kompetensi yang
baik.
(hlm 88)
Level of evidence 1A, rekomendasi A

176
Penilaian indikasi dan keadaan klinis neonatus sakit yang akan
dirujuk harus dilakukan sebelum proses transport dilaksanakan.
(hlm 89)
Level of evidence 1A, rekomendasi A

Sistem transport neonatus sakit terdiri dari kompetensi tenaga


medis yang melaksanakan dengan alat kedokteran untuk proses
transport dan panduan dalam melaksanakan transportasi
neonatus sakit harus terjaga dengan baik.
(hlm 91)
Level of evidence 1A, rekomendasi A

Komunisasi informasi dan edukasi terhadap orang tua pasien


harus dilaksanakan dengan sejelas-jelasnya dengan hasil akhir
ditanda tanganinya informed consent. Komunikasi antara
dokter penanggung jawab, tim transport neonatus sakit dan
dokter penanggung jawab di RS rujukan harus dilakukan dan
tercatat dengan baik.
(hlm 91)
Level of evidence 1A, rekomendasi A

Evaluasi klinis sebelum, selama transportasi neonatus sakit dan


sesudah sampai di RS rujukan harus dilakukan dan dicatat
dengan baik.
(hlm 95)
Level of evidence 1A, rekomendasi A

Alat transportasi neonatus sakit dari fasilitas layanan neonatus


primer sampai pada layanan neonatus sekunder atau tersier
harus dapat menjaga keadaan neonatus tetap stabil secara

177
klinis, baik selama proses transportasi maupun setelah sampai
di tempat rujukan.
(hlm 96)
Level of evidence 1A, rekomendasi A

178
DAFTAR RUJUKAN

1. United Nations Children's Fund. Basic Indicators [UNICEF Website]. 2011. (Accessed
July 07, 2011, at https://www.unicef.org/infobycountry/stats_popup1.html.)
2. Lawn JE, Cousens S, Zupan J. Lancet Neonatal Survival Steering Team. 4 million
neonatal deaths: when? Where? Why? Lancet 2005;365:891-900.
3. Lawn JE, Osrin D, Adler A, Cousens S. Four million neonatal deaths: counting and
attribution of cause of death. Paediatr Perinat Epidemiol 2008;22:410-6.
4. Central Intelligence Agency. The World Factbook: Infant Mortality Rates of The
World [CIA Website]. 2011. (Accessed July 11, 2011, at
http://world.bymap.org/InfantMortality.html.)
5. Kementrian Kesehatan RI. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2016. Jakarta:
Kementrian Kesehatan RI; 2017.
6. United Nation. Millennium Development Goals. UN, 2015. (Accessed Jan, 2018, at
https://www.un.org/millenniumgoals/.)
7. United Nations Children’s Fund and World Health Organization. Low Birthweight:
Country, regional and global estimates. New York2004.
8. Roberts G, Anderson PJ, Cheong J, Doyle LW. Parent‐reported health in extremely
preterm and extremely low‐birthweight children at age 8 years compared with comparison
children born at term. Dev Med Child Neurol 2011;53:927-32.
9. Walden RV, Taylor SC, Hansen NI, et al. Major congenital anomalies place
extremely low birth weight infants at higher risk for poor growth and developmental
outcomes. Pediatrics 2007;120:e1512-19.
10. De-Kieviet JF, Piek JP, Aarnoudse-Moens CS, Oosterlaan J. Motor development in
very preterm and very low-birth-weight children from birth to adolescence: a meta-analysis.
JAMA 2009;302:2235-42.
11. Shah P, Ohlsson A. Literature review of low birth weight, including small for
gestational age and preterm birth. Toronto, Toronto Public Health 2002.
12. Lewit EM, Baker LS, Corman H, Shiono PH. The direct cost of low birth weight. Future
Child 1995:35-56.
13. WHO. Born too soon: The global action report on preterm birth. Switzerland: WHO
Press; 2012.
14. Cavallo MC, Gugiatti A, Fattore G, Gerzelli S, Barbieri D, Zanini R. Cost of care
and social consequences of very low birth weight infants without premature-related
morbodity. Italian J Pediatr 2015;41:1-12.
15. Lopez NB, Choonara I. Can we reduce the number of low-birth-weight babies? The
Cuban experience. Neonatology 2009;95:193-7.
16. Badan Pusat Statistik. Survei sosial dan ekonomi nasional. Jakarta; BPS2005.
17. Kementrian Kesehatan RI. Riset Kesehatan Dasar 2013. Badan Penelitian dan
Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI; 2013.
18. Rundjan L, Rohsiswatmo R. Resusitasi Neonatus UKK Neonatologi Ikatan Dokter Anak
Indonesia 2017.
19. Kementrian Kesehatan RI. Riset Kesehatan Dasar 2007. Jakarta: Badan Penelitian
dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI; 2007.

179
20. Lasswell SM, Barfield WD, Rochat RW, Blackmon L. Perinatal regionalization for
very low-birth-weight and very preterm infants: a meta-analysis. JAMA 2010;304:992-
1000.
21. Mercier CE, Dunn MS, Ferrelli KR, Howard DB, Soll RF. Vermont Oxford Network
ELBW Infant Follow-Up Study Group. Neurodevelopmental outcome of extremely low birth
weight infants from the Vermont Oxford network: 1998–2003. Neonatology 2010;97:329-
38.
22. Ribeiro LA, Zachrisson HD, Schjolberg S, Aase H, Rohrer-Baumgartner N, Magnus P.
Attention problems and language development in preterm low-birth-weight children: Cross-
lagged relations from 18 to 36 months. BMC Pediatr 2011;11:59.
23. Robertson CMT, Howarth TM, Bork DLR, Dinu IA. Permanent bilateral sensory and
neural hearing loss of children after neonatal intensive care because of extreme
prematurity: a thirty-year study. Pediatrics 2009;123:e797-07.
24. Hahn WH, Chang JY, Chang YS, Shim KS, Bae CW. Recent trends in neonatal
mortality in very low birth weight Korean infants: in comparison with Japan and the USA. J
Korean Med Sci 2011;26:467-73.
25. Martin JA, Kung HC, Mathews TJ, et al. Annual summary of vital statistics: 2006.
Pediatrics 2008;121:788-801.
26. Pei L, Chen G, Mi J, et al. Low birth weight and lung function in adulthood:
retrospective cohort study in China, 1948–1996. Pediatrics 2010;125:e899-905.
27. Manktelow BN, Draper ES, Annamalai S, Field D. Factors affecting the incidence of
chronic lung disease of prematurity in 1987, 1992, and 1997. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed 2001;85:F33-5.
28. Kwinta P, Klimek M, Drozdz D, et al. Assessment of long-term renal complications in
extremely low birth weight children. Pediatr Nephrol 2011;26:1095-103.
29. Mackay CA, Ballot DE, Cooper PA. Growth of a cohort of very low birth weight
infants in Johannesburg, South Africa. BMC Pediatr 2011;11:50.
30. Aarnoudse-Moens CS, Weisglas-Kuperus N, Van-Goudoever JB, Oosterlaan J.
Meta-analysis of neurobehavioral outcomes in very preterm and/or very low birth weight
children. Pediatrics 2009;124:717-28.
31. Hameed B, Shyamanur K, Kotecha S, et al. Trends in the incidence of severe
retinopathy of prematurity in a geographically defined population over a 10-year period.
Pediatrics 2004;113:1653-7.
32. Stephens BE, Bann CM, Poole WK, Vohr BR. Neurodevelopmental impairment:
predictors of its impact on the families of extremely low birth weight infants at 18 months.
Infant Ment Health J 2008;29:570-87.
33. Stark AR. Levels of neonatal care. Pediatrics 2004;114:1341-7.
34. American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and
Gynecologists. Guidelines for perinatal care: Amer Academy of Pediatrics; 2002.
35. Committee on Fetus and Newborn. Levels of neonatal care. Pediatrics
2012;130:587.
36. Gill AB, Bottomley L, Chatfield S, Wood C. Perinatal transport: problems in neonatal
intensive care capacity. Arch Dis Child Fetal NeonataL Ed 2004;89:F220-3.
37. Cusack JM, Field DJ, Manktelow BN. Impact of service changes on neonatal transfer
patterns over 10 years. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92:F181-4.

180
38. Karlsen K. Post-Resuscitation/Pre-Transport Stabilization Care of Sick Infants,
Guidelines for Neonatal Healthcare Providers. Utah: The S.T.A.B.L.E; 2006.
39. Enweronu-Laryea C, Nkyekyer K, Rodrigues OP. The impact of improved neonatal
intensive care facilities on referral pattern and outcome at a teaching hospital in Ghana. J
Perinatol 2008;28:561-5.
40. Ballot DE, Chirwa TF, Cooper PA. Determinants of survival in very low birth weight
neonates in a public sector hospital in Johannesburg. BMC Pediatr 2010;10:30.
41. Vonderweid UD, Carta A, Chiandotto V, et al. Italian Multicenter Study on Very Low
Birth Weight Babies. Ann Ist Super Sanita 1991;27:633-50.
42. Vakrilova L, Kalaĭdzhieva M, Slŭncheva B, Popivanova A, Metodieva V, Garnizov
T. Resuscitation in very low birth weight and extremely low birth weight newborns in the
delivery room. Akush Ginekol (Mosk) 2002;41:18-23.
43. Basu S, Rathore P, Bhatia BD. Predictors of mortality in very low birth weight
neonates in India. Singapore Med J 2008;49:556.
44. Almeida MF, Guinsburg R, Martinez FE, et al. Perinatal factors associated with early
deaths of preterm infants born in Brazilian Network on Neonatal Research centers. J Pediatr
(Rio J) 2008;84:300-7.
45. Sritipsukho S, Suarod T, Sritipsukho P. Survival and outcome of very low birth weight
infants born in a university hospital with level II NICU. J Med Assoc Thai 2007;90:1323.
46. Velaphi SC, Mokhachane M, Mphahlele RM, Beckh-Arnold E, Kuwanda ML, Cooper
PA. Survival of very-low-birth-weight infants according to birth weight and gestational age
in a public hospital. S Afr Med J 2005;95:504-9.
47. Tsou KI, Tsao PN. The morbidity and survival of very-low-birth-weight infants in
Taiwan. Acta Paediatr Taiwan 2003;44:349-55.
48. Anthony S, Den-Ouden L, Brand R, Verloove-Vanhorick P, Gravenhorst JB. Changes
in perinatal care and survival in very preterm and extremely preterm infants in The
Netherlands between 1983 and 1995. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;112:170-7.
49. Darlow BA, Cust AE, Donoghue DA. Improved outcomes for very low birthweight
infants: evidence from New Zealand national population based data. Arch Dis Child Fetal
and Neonatal Ed 2003;88:F23-8.
50. Cifuentes J, Bronstein J, Phibbs CS, Phibbs RH, Schmitt SK, Carlo WA. Mortality in
low birth weight infants according to level of neonatal care at hospital of birth. Pediatrics
2002;109:745-51.
51. Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, et al. on behalf of the Neonatal Resuscitation
Chapter Collaborators. Part 7: neonatal resuscitation: 2015 International Consensus on
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment
Recommendations. Circulation 2015;132(suppl 1):S204-41.
52. Saugstad OD. New guidelines for newborn resuscitation. Acta Paediatr
2007;96:333-7.
53. Verlato G, Grobber D, Drabo D, Chiandetti L, Drigo P. Guidelines for resuscitation
in the delivery room of extremely preterm infants J Child Neurol 2004:31-4.
54. Wyckoff MH, Aziz K, Escobedo MB, et al. Part 13: neonatal resuscitation: 2015
American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care Circulation 2015;132(suppl 2):S543-60.
55. Aziz K, Chadwick M, Baker M, Andrews W. Ante-and intra-partum factors that
predict increased need for neonatal resuscitation. Resuscitation 2008;79:444-52.

181
56. Zaichkin J, Weiner G, C M. Instructor manual for neonatal resuscitation. Pediatrics;
2011.
57. Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, et al. Part 15: neonatal resuscitation: American
Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Circulation 2010;122(18 suppl 3):S909-19.
58. Wylie J, Perlman JM, Kattwinkel J, et al. Part 11: neonatal resuscitation: 2010
International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
care Science With Treatment Recommendation. Circulation 2010:S516-38.
59. Mariani G, Dik PB, Ezquer A, et al. Pre-ductal and post-ductal O2 saturation in
healthy term neonates after birth. J Pediatr 2007;150:418-21.
60. Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, Wiswell TE, Aguilar AM, Vivas NI. Oropharyngeal
and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their
shoulders: multicentre, randomised controlled trial. The Lancet 2004;364:597-602.
61. Dannevig I, Solevåg AL, Saugstad OD, Nakstad B. Lung Injury in Asphyxiated
Newborn Pigs Resuscitated from Cardiac Arrest-The Impact of Supplementary Oxygen,
Longer Ventilation Intervals and Chest Compressions at Different Compression-to-Ventilation
Ratios. Open Respir Med J 2012;6:89.
62. Dannevig I, Solevåg AL, Sonerud T, Saugstad OD, Nakstad B. Brain inflammation
induced by severe asphyxia in newborn pigs and the impact of alternative resuscitation
strategies on the newborn central nervous system. Pediatr Res 2013;73:163.
63. Hemway RJ, Christman C, Perlman J. The 3: 1 is superior to a 15: 2 ratio in a
newborn manikin model in terms of quality of chest compressions and number of ventilations.
Arch Dis Child Fetal and Neonatal Ed 2012;Apr 1:fetalneonatal-2011.
64. Solevåg AL, Dannevig I, Wyckoff M, Saugstad OD, Nakstad B. Extended series of
cardiac compressions during CPR in a swine model of perinatal asphyxia. Resuscitation
2010;81:1571-6.
65. Solevåg AL, Dannevig I, Wyckoff M, Saugstad OD, Nakstad B. Return of
spontaneous circulation with a compression: ventilation ratio of 15: 2 versus 3: 1 in newborn
pigs with cardiac arrest due to asphyxia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
2011:fetalneonatal200386.
66. Solevåg AL, Madland JM, Gjærum E, Nakstad B. Minute ventilation at different
compression to ventilation ratios, different ventilation rates, and continuous chest
compressions with asynchronous ventilation in a newborn manikin. Scand J Trauma Resus
2012;20:73.
67. Harrington DJ, Redman CW, Moulden M, Greenwood CE. The long-term outcome in
surviving infants with Apgar zero at 10 minutes: a systematic review of the literature and
hospital-based cohort. Am J Obstet Gynecol 2007;196:463.e1-5.
68. Kasdorf E, Laptook A, Azzopardi D, Jacobs S, Perlman JM. Improving infant outcome
with a 10 min Apgar of 0. Arch Dis Child Fetal and Neonatal Ed 2014:fetalneonatal-2014-
306687.
69. Laptook AR, Shankaran S, Ambalavanan N. Hypothermia subcommittee of the
NICHD neonatal research network outcome of term infants using apgar scores at 10 minutes
following hypoxic–ischemic encephalopathy. Pediatrics 2009;124:1619-26.
70. Patel H, Beeby PJ. Resuscitation beyond 10 minutes of term babies born without
signs of life. J Paediatr Child Health 2004;40:136-8.

182
71. Sarkar S, Bhagat I, Dechert RE, Barks JD. Predicting death despite therapeutic
hypothermia in infants with hypoxic-ischaemic encephalopathy. Arch Dis Child Fetal and
Neonatal Ed 2010;95:F423-8.
72. Reynolds R, Pilcher J, Ring A, Johnson R, McKinley P. The Golden Hour: care of the
LBW infant during the first hour of life one unit's experience. Neonatal Netw 2009;28:211-
19.
73. Vento M, Cheung PY, Aguar M. The first golden minutes of the extremely-low-
gestational-age neonate: a gentle approach. Neonatology 2009;95:286-98.
74. The Royal Women's Hospital. Intensive and special care nurseries,clinician's
handbook. Melbourne: The Royal Women's Hospital; 2007.
75. Gungor S, Kurt E, Teksoz E, Goktolga U, Ceyhan T, Baser I. Oronasopharyngeal
suction versus no suction in normal and term infants delivered by elective cesarean section:
a prospective randomized controlled trial. Gynecol Invest 2006;61:9-14.
76. Waltman PA, Brewer JM, Rogers BP, May WL. Building evidence for practice: a
pilot study of newborn bulb suctioning at birth. J Midwifery Womens Health 2004;49:32-8.
77. Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline: Intrapartum Fetal
Surveillance. State of Queensland2010.
78. Richmond S, Wyllie J. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation
2010. Resuscitation 2010;81:1389-99.
79. Chen M, Mcniff C, Madan J, Goodman E, Davis JM, Dammann O. Maternal obesity
and neonatal Apgar scores. J Matern Fetal Neonatal Med 2010;23:89-95.
80. Doyle LW. Outcome at 5 years of age of children 23 to 27 weeks' gestation:
refining the prognosis. Pediatrics 2001;108:134-41.
81. Marlow N, Wolke D, Bracewell MA, Samara M. Neurologic and developmental
disability at six years of age after extremely preterm birth. N Engl J Med 2005;352:9-19.
82. De-Leeuw R, Cuttini M, Nadai M, et al. Treatment choices for extremely preterm
infants: an international perspective. J Pediatr 2000;137:608-16.
83. Costeloe K, Hennessy E, A T Gibson, Marlow N, Wilkinson AR. EPICure Study Group.
The EPICure study: outcomes to discharge from hospital for infants born at the threshold of
viability. Pediatrics 2000;106:659-71.
84. Field DJ, Dorling JS, Manktelow BN, Draper ES. Survival of extremely premature
babies in a geographically defined population: prospective cohort study of 1994-9
compared with 2000-5. BMJ 2008;336:1221-3.
85. Casalaz DM, Marlow N, Speidel BD. Outcome of resuscitation following unexpected
apparent stillbirth. Arch Dis Child Fetal and Neonatal Ed 1998;78:F112-5.
86. Laptook AR, Shankaran S, Ambalavanan N, et al. Outcome of term infants using
apgar scores at 10 minutes following hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics
2009;124:1619-26.
87. Chamnanvanakij S, Perlman JM. Outcome following cardiopulmonary resuscitation
in the neonate requiring ventilatory assistance. Resuscitation 2000;45:173-80.
88. American Academy of Pediatrics dan American Heart Association. Buku panduan
resusitasi neonatus. Jakarta: Perinasia; 2006.
89. Neoresus. Positive pressure ventilation device. (Accessed Aug 24, 2011, at
http://www.neoresus.org.au/pages/LM1-7-Breathing.php.)
90. Armanian AM, Badiee Z. Resuscitation of preterm newborns with low concentration
oxygen versus high concentration oxygen. J Res Pharm Pract 2012;1:25.

183
91. Kapadia VS, Chalak LF, Sparks JE, Allen JR, Savani RC, Wyckoff MH. Resuscitation
of preterm neonates with limited versus high oxygen strategy. Pediatrics 2013;132:e1488-
e96.
92. Lundstrøm KE, Pryds O, Greisen G. Oxygen at birth and prolonged cerebral
vasoconstriction in preterm infants. Arch Dis Child Fetal and Neonatal Ed 1995;73:F81-F6.
93. Rabi Y, Singhal N, Nettel-Aguirre A. Room-air versus oxygen administration for
resuscitation of preterm infants: the ROAR study. Pediatrics 2011:peds. 2010-3130.
94. Rook D, Schierbeek H, Vento M, et al. Resuscitation of preterm infants with different
inspired oxygen fractions. J Pediatr 2014;164:1322-26.e3.
95. Vento M, Moro M, Escrig R, et al. Preterm resuscitation with low oxygen causes less
oxidative stress, inflammation, and chronic lung disease. Pediatrics 2009;124:e439-49.
96. Wang CL, Anderson C, Leone TA, Rich W, Govindaswami B, Finer NN. Resuscitation
of preterm neonates by using room air or 100% oxygen. Pediatrics 2008;121:1083-9.
97. Neonatal Clinical Practice Guideline. Oxygen therapy in newborns. Winnipeg
Regional Health Authority; 2015.
98. Finer N, Saugstad O, Vento M, et al. Use of oxygen for resuscitation of the
extremely low birth weight infant. Pediatrics 2010;125:389-91.
99. Asikainen TM, White CW. Antioxidant defenses in the preterm lung: role for
hypoxia-inducible factors in BPD? Toxicol Appl Pharmacol 2005;203:177-88.
100. Vento M, Asensi M, Sastre J, Lloret A, García-Sala F, Viña J. Oxidative stress in
asphyxiated term infants resuscitated with 100% oxygen. J Pediatr 2003;142:240-6.
101. Bajaj N, Udani RH, Nanavati RN. Room air vs. 100 per cent oxygen for neonatal
resuscitation: a controlled clinical trial. J Trop Pediatr 2005;51:206-11.
102. Vento M, Asensi M, Sastre J, Garcıa-Sala F, Pallardó FV, Vina J. Resuscitation with
room air instead of 100% oxygen prevents oxidative stress in moderately asphyxiated term
neonates. Pediatrics 2001;107:642-7.
103. Escrig R, Arruza L, Izquierdo I, et al. Achievement of targeted saturation values in
extremely low gestational age neonates resuscitated with low or high oxygen
concentrations: a prospective, randomized trial. Pediatrics 2008;121:875-81.
104. Saugstad OD, Ramji S, Soll RF, Vento M. Resuscitation of newborn infants with 21%
or 100% oxygen: an updated systematic review and meta-analysis. Neonatology
2008;94:176-82.
105. Rabi Y, Rabi D, Yee W. Room air resuscitation of the depressed newborn: a
systematic review and meta-analysis. Resuscitation 2007;72:353-63.
106. Davis PG, Tan TA, O'Donnell CPF, Schulze A. Resuscitation of newborn infants with
100% oxygen or air: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2004;364:1329-33.
107. Davis JM. Role of oxidant injury in the pathogenesis of neonatal lung disease. Acta
Paediatrica 2002;91:23-5.
108. Bell EF. Preventing necrotizing enterocolitis: what works and how safe? Pediatrics
2005;115:173-4.
109. Stola A, Schulman J, Perlman J. Initiating delivery room stabilization/resuscitation in
very low birth weight (VLBW) infants with an FiO2 less than 100% is feasible. J Perinatol
2009;29:548-52.
110. Lindner W, Voßbeck S, Hummler H, Pohlandt F. Delivery room management of
extremely low birth weight infants: spontaneous breathing or intubation? Pediatrics
1999;103:961-7.

184
111. Finer NN, Carlo WA, Duara S, et al. Delivery room continuous positive airway
pressure/positive end-expiratory pressure in extremely low birth weight infants: a
feasibility trial. Pediatrics 2004;114:651-7.
112. Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, Brion LP, Hascoet JM, Carlin JB. Nasal CPAP or
intubation at birth for very preterm infants. N Engl J Med 2008;358:700-8.
113. Support Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research
Network. Early CPAP versus surfactant in extremely preterm infants. N Engl J Med
2010;2010:1970-9.
114. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al. European consensus guidelines on the
management of respiratory distress syndrome-2016 update. Neonatology 2017;111:107-
25.
115. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al. European consensus guidelines on the
management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants-2013 update.
Neonatology 2013;103:353-68.
116. Papile LA, Baley JE, Benitz W, et al. Respiratory support in preterm infants at birth.
Pediatrics 2014;133:171-4.
117. Stevens TP, Blennow M, Myers EH, Soll R. Early surfactant administration with brief
ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants
with or at risk for respiratory distress syndrome. Cochrane Libr 2007.
118. Göpel W, Kribs A, Ziegler A, et al. Avoidance of mechanical ventilation by
surfactant treatment of spontaneously breathing preterm infants (AMV): an open-label,
randomised, controlled trial. Lancet 2011;378:1627-34.
119. Dargaville PA, Aiyappan A, Paoli AGD, et al. Minimally-invasive surfactant therapy
in preterm infants on continuous positive airway pressure. Arch Dis Child Fetal and Neonatal
Ed 2013;98:F122-6.
120. Göpel W, Kribs A, Härtel C, et al. Less invasive surfactant administration is
associated with improved pulmonary outcomes in spontaneously breathing preterm infants.
Acta Paediatr 2015;104:241-6.
121. Kribs A, Roll C, Göpel W, et al. Nonintubated surfactant application vs conventional
therapy in extremely preterm infants: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr
2015;169:723-30.
122. Kanmaz HG, Erdeve O, Canpolat FE, Mutlu B, Dilmen U. Surfactant administration
via thin catheter during spontaneous breathing: randomized controlled trial. Pediatrics
2013;131:e502-9.
123. More K, Sakhuja P, Shah PS. Minimally invasive surfactant administration in preterm
infants: a meta-narrative review. JAMA Pediatr 2014;168:901-8.
124. Minocchieri S, Knoch S, Schoel WM, Ochs M, Nelle M. Nebulizing poractant alfa
versus conventional instillation: Ultrastructural appearance and preservation of surface
activity. Pediatr Pulmonol 2014;49:348-56.
125. Ardell S, Pfister RH, Soll R. Animal derived surfactant extract versus protein free
synthetic surfactant for the prevention and treatment of respiratory distress syndrome.
Cochrane Database Syst Rev 2015;8.
126. Curstedt T, Halliday HL, Speer CP. A unique story in neonatal research: the
development of a porcine surfactant. Neonatology 2015;107:321-9.

185
127. Singh N, Halliday HL, Stevens TP, Soll R. Comparison of animal-derived surfactants
for the prevention and treatment of respiratory distress syndrome in preterm infants. status
and date: New, published in 2015.
128. Soll R. Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal respiratory
distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev 1999;4.
129. Dargaville PA, Aiyappan A, De-Paoli AG, et al. X Continuous positive airway
pressure failure in preterm infants: incidence, predictors and consequences. Neonatology
2013;104:8-14.
130. Soll R, Özek E. Multiple versus single doses of exogenous surfactant for the
prevention or treatment of neonatal respiratory distress syndrome. Cochrane Libr 2009.
131. Dani C, Corsini I, Poggi C. Risk factors for intubation–surfactant–extubation
(INSURE) failure and multiple INSURE strategy in preterm infants. Early Hum Dev
2012;88:S3-4.
132. Finer NN, Rich W, Craft A, Henderson C. Comparison of methods of bag and mask
ventilation for neonatal resuscitation. Resuscitation 2001;49:299-305.
133. Milner A. The importance of ventilation to effective resuscitation in the term and
preterm infant. In: Proceedings of the Seminars in Neonatology. 2001. p. 219-24.
134. Capasso L, Capasso A, Raimondi F, Vendemmia M, Araimo G, Paludetto R. A
randomized trial comparing oxygen delivery on intermittent positive pressure with nasal
cannulae versus facial mask in neonatal primary resuscitation. Acta Paediatr 2005;94:197-
200.
135. Dodman N. Warm, pink and sweet. Perinatal outreach program of Southwestern
Ontario 2003.
136. Salhab WA, Wyckoff MH, Laptook AR, Perlman JM. Initial hypoglycemia and
neonatal brain injury in term infants with severe fetal acidemia. Pediatrics 2004;114:361-
6.
137. Husaini L, Rohsiswatmo R, Oswari H. X Efektivitas T-Piece resuscitator sebagai
pengganti penggunaan continous positive airway pressure (CPAP) dini di kamar bersalin
dalam menurunkan kegagalan CPAP pada bayi prematur dengan gangguan napas [PhD
thesis]. 2011; .
138. Davis JM. Role of oxidant injury in the pathogenesis of neonatal lung disease. Acta
Paediatr 2002;91:23-5.
139. Bisquera JA, Cooper TR, Berseth CL. Impact of necrotizing enterocolitis on length of
stay and hospital charges in very low birth weight infants. Pediatrics 2002;109:423-8.
140. Altuncu E, Özek E, Bilgen H, Topuzoglu A, Kavuncuoglu S. Percentiles of oxygen
saturations in healthy term newborns in the first minutes of life. Eur J Pediatr 2008;167:687-
8.
141. American Academy of Pediatrics. The action plan. (Accessed Aug 08, 2011, at
www.helpingbabiesbreathe.org/docs/ActionPlan.pdf.)
142. Ondoa-Onama C, Tumwine JK. Immediate outcome of babies with low Apgar score
in Mulago Hospital, Uganda. East Afr Med J 2003;80:22-9.
143. Adamkin DH. Neonatal hypoglycemia. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine;
Elsevier; 2017. p. 36-41.
144. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE. Neonatology: management,
procedures, on-call problems, diseases, and drugs: McGraw-Hill Education Medical; 2013.

186
145. WHO. Managing newborn-problems: a guide for doctors, nurses and midwives. .
Geneva: World Health Organization; 2003.
146. Adamkin DH. Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants.
Pediatrics 2011;127:575-9.
147. Rozance PJ, Hay WW. New approaches to management of neonatal
hypoglycemia. Matern Health Neonatol Perinatol 2016;2:3.
148. Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR. Hypoglycemia and hyperglycemia. 6th ed:
Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
149. Sweet CB, Grayson S, Polak M. Management strategies for neonatal hypoglycemia.
J Pediatr Pharmacol Ther 2013;18:199-208.
150. Soll RF. Heat loss prevention in neonates. J Perinatol 2008;28:S57-9.
151. Knobel RB, Wimmer JE, Holbert D. Heat loss prevention for preterm infants in the
delivery room. J Perinatol 2005;25:304-8.
152. WHO. Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential
practice. . Geneva: World Health Organization; 2003.
153. Flenady V, Woodgate PG. Radiant warmers versus incubators for regulating body
temperature in newborn infants. Cochrane Libr 2003.
154. Suradi R, Rohsiswatmo R, Dewi R, Endyarni B, Rustina Y. Health Technology
Assesment Indonesia. Perawatan bayi baru lahir (BBLR) dengan metode kangguru. Jakarta:
Departemen Kesehatan RI; 2008.
155. Conde-Agudelo A, Belizan JM, Diaz-Rossello. Kangaroo mother care to reduce
morbidity and mortality in low birthweight infants. Cochrane Database Syst Rev 2011.
156. Asia PE cling wrap. at http://www.asoa.ru/en/Productinfo/5347552.html.)
157. Newborn services clinical guideline at
http://www.asia.ru/en/Productinfo/534752.html.)
158. McCall EM, Alderdice FA, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S. Interventionist to
prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database
Syst Rev 2003.
159. Kent AL, Williams J. Increasing ambient operating theatre temperature and
wrapping in polyethylene improves admission temperature in premature infants. J Paediatr
Child Health 2008;44:325-31.
160. The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Consensus on science
with treatment recommendations for pediatric and neonatal patients: pediatric basic and
advanced life support. Pediatrics 2006;117:e955-7.
161. Te-Pas AB, Lopriore E, Dito I, Morley CJ, Walther FJ. Humidified and heated air
during stabilization at birth improves temperature in preterm infants. Pediatrics
2010;125:e1427-32.
162. Kaushal M, Agarwal R, Singal A, et al. Cling wrap, an innovative intervention for
temperature maintenance and reduction of insensible water loss in very low-birthweight
babies nursed under radiant warmers: a randomized, controlled trial. Ann Trop Paediatr
2005;25:111-18.
163. WHO Collaborating Center for Training and Research in Newborn Care. NNF
Teaching Aids: Respiratory Stress in a Newborn Baby. Department of Pediatrics, Division of
Neonatology, WHO-CC for Training and Research in Newborn Care, 2005. (Accessed Sept
22, 2011, at http://www.newbornwhocc.org/pdf/teaching-aids/respiratorydistress.pdf.)

187
164. Mathai SS, Raju U, Kanitkar M. Management of respiratory distress in the newborn.
Med J Armed Forces India 2007;63:269.
165. Respiratory assessment of the newborn (Accessed Sept 22, 2011, at
http://puffnicu.tripod.com/rd.html.)
166. Fauroux B, Clément A. Requisite for stringent control of oxygen therapy in the
neonatal period. Eur Respir J 2007.
167. Jobe AH, Kallapur SG. Long term consequences of oxygen therapy in the neonatal
period. In: Proceedings of the Seminars in Fetal and Neonatal Medicine; 2010: Elsevier. p.
230-5.
168. Juniatiningsih A. Oxygen therapy in neonatal: how to implement with limited
facilities. In: Proceedings of the 2nd Indonesia National Workshop & Seminar on ROP: how
to prevent retinopathy of prematuriy with limited facilities in Indonesia 2010; Surabaya.
169. Saugstad OD, Aune D. Oxygenation of extremely low birth weight infants: a meta-
analysis and systematic review of the oxygen saturation target studies. Neonatology
2014;105:55-63.
170. The Royal Children's Hospital Melbourne. Clinical Guideline (Hospital). at
http://www.rch.org.au/rchcpg/indexx.cfm?doc_id=135531.)
171. Myers TR. AARC Clinical Practice Guideline: Selection of an oxygen delivery device
for neonatal and pediatric patients Respir Care 2002:707-16.
172. STOP-ROP Multicenter Study Group. Supplemental therapeutic oxygen for
prethreshold retinopathy of prematurity (STOP-ROP), a randomized, controlled trial. I:
Primary outcomes. Pediatrics 2000;105:295-310.
173. Askie LM, Henderson-Smart DJ, Irwig L, Simpson JM. Oxygen-saturation targets and
outcomes in extremely preterm infants. N Engl J Med 2003;349:959-7.
174. STOP-ROP effective FiO2 conversion tables for infants on nasal canula. (Accessed
Aug 24, 2011, at http://pub.emmes.com/study/rop/FiO2table.pdf.)
175. Askie LM, Henderson‐Smart DJ, Ko H. Cochrane review: Restricted versus liberal
oxygen exposure for preventing morbidity and mortality in preterm or low birth weight
infants. Evid‐Based Child Health 2010;5:371-413.
176. Saugstad OD. Oxidative stress in the newborn–a 30-year perspective.
Neonatology 2005;88:228-36.
177. Saugstad OD. Oxygen and oxidative stress in bronchopulmonary dysplasia J
Perinat Med 2010;38:571-7.
178. Wardle SP, Drury J, Garr R, Weindling AM. Effect of blood transfusion on lipid
peroxidation in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002;86:F46-8.
179. Lavoie PM, Lavoie JC, Watson C, Rouleau T, Chang BA, Chessex P. Inflammatory
response in preterm infants is induced early in life by oxygen and modulated by total
parenteral nutrition. Pediatr Res 2010;68:248-51.
180. Chen ML, Guo L, Smith LE, Dammann CE, Dammann O. High or low oxygen saturation
and severe retinopathy of prematurity: a meta-analysis. Pediatrics 2010;125:e1483-92.
181. Saugstad OD, Aune D. In search of the optimal oxygen saturation for extremely low
birth weight infants: a systematic review and meta-analysis. Neonatology 2011;100:1-8.
182. Askie LM, Henderson‐Smart DJ. Gradual versus abrupt discontinuation of oxygen in
preterm or low birth weight infants. Cochrane Libr 2001.
183. Beveridge CJ, Wilkinson AR. Sodium bicarbonate infusion during resuscitation of
infants at birth. Cochrane Libr 2006.

188
184. Osborn DA, Evans N. Early volume expansion for prevention of morbidity and
mortality in very preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2004;2.
185. Osborn D, Evans N, Kluckow M. Randomized trial of dobutamine versus dopamine
in preterm infants with low systemic blood flow. J Pediatr 2002;140:183-91.
186. Valverde E, Pellicer A, Madero R, Elorza D, Quero J, Cabañas F. Dopamine versus
epinephrine for cardiovascular support in low birth weight infants: analysis of systemic
effects and neonatal clinical outcomes. Pediatrics 2006;117:e1213-22.
187. Vohr B, Davis JM. Role of oxidant injury in the pathogenesis of neonatal lung
disease. Acta Paediatr Suppl 2002:23-5.
188. Peterson BS, Vohr B, Staib LH, et al. Regional brain volume abnormalities and long-
term cognitive outcome in preterm infants. JAMA 2000;284:1939-47.
189. Mercer JS, Vohr BR, Erickson-Owens DA, Padbury JF, Oh W. Seven-month
developmental outcomes of very low birth weight infants enrolled in a randomized
controlled trial of delayed versus immediate cord clamping. J Perinatol 2010;30:11-6.
190. Aladangady N, McHugh S, Aitchison TC, Wardrop CA, Holland BM. Infants' blood
volume in a controlled trial of placental transfusion at preterm delivery. Pediatrics
2006;117:93-8.
191. McDonald DJ, Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term
infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2008.
192. Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello J. A systematic review and meta-analysis of a
brief delay in clamping the umbilical cord of preterm infants. Neonatology 2008;93:138-
44.
193. Rabe H, Reynold G, Diaz-Rossello J. Early versus delayed umbilical cord clamping
in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2004;4.
194. Airey RJ, Farrar D, Duley L. Alternative positions for the baby at birth before
clamping the umbilical cord. Cochrane Database Syst Rev 2010.
195. Ohlsson A, Shah SS. Ibuprofen for the prevention of patent ductus arteriosus in
preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Libr 2011.
196. Moeslichan MZ, Sujono A, Kosim S, Gatot D, Indarso F. Pemberian profilaksis vitamin
K pada bayi baru lahir. Health Technology Assesment 2003-2006 selected
recommendations. Jakarta: Dirjen Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan Republik
Indonesia; 2006:1-19.
197. Puckett RM, Offringa M. Prophylactic vitamin K for vitamin K deficiency bleeding in
neonates. Cochrane Libr 2000.
198. Wilson AK, Martel IMJ, Saskatoon SK. Maternal Transport Policy. J Obstet Gynecol
Can 2005;27:956-58.
199. Hohlagschwandtner M, Husslein P, Weninger KKM, Nardi A, Langer M. Perinatal
mortality and morbidity. Comparison between maternal transport, neonatal transport and
inpatient antenatal treatment. Arch Gynecol Obstet 2001;265:113-18.
200. Hauspy J, Jacquemyn Y, Van-Reempts P, Buytaerta P, Vlieta JV. Intrauterine versus
postnatal transport of the preterm infant: a short-distance experience. Early Hum Dev
2001;63:1-7.
201. Woodward GA, Insoft RM, Pearson-shaver AL, et al. The state of pediatric inter-
facility transport: Consensus of the second national pediatric and neonatal inter-facility
transport medicine leadership conference. Pediatr Emerg Care 2002;1:38-43.

189
202. Simpson JH, Ahmed I, McLaren J, Skeoch CH. Use of nasal continuous positive airway
pressure during neonatal transfer. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;10:374-5.
203. Das UG, Leuthner SR. Preparing the neonate for transport. Pediatr Clin North Am
2004;51:581-98.
204. Lim M, Ratnavel N. A prospective review of adverse events during interhospital
transfers of neonates by a dedicated neonatal transfer service. Crit Care Med 2008;9.
205. Kempley, Baki, Hayter, Ratnavel, Cavazzoni, Reyes. Effect of a centralised transfer
service on characteristics of inter-hospital neonatal transfers. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed 2007;92:185-9.
206. McKay S, Cruickshanks J, Skeoch CH. Step by step guide: Transporting neonates
safely. J Neonatal Nurs 2003;1:9.
207. Kulshrestha A, Singh J. Interhospital and intrahospital patient transport: recent
concept. Indian J 2016;60:451-7.
208. Fenton AC, Leslie A, Skeoch CH. Optimising neonatal transfer. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 2004;89:F215-9.
209. Arad I, Baras M, Bar-Oz B, Gofin R. Neonatal transport of very low birth weight
infants in Jerussalem, revisited. IMAJ 2006;8:477-82.
210. Kumar PP, Kumar CD, Venkatlakshmi A. Long distance neonatal trasport-the need
of the hour. Indian Pediatr 2008;45:920-2.
211. Terrey A, Browning CK. Stabilising the newborn for transfer: Basic principles. Aust
Fam Physician 2008;37:510.
212. Tingay DG, Stewart MJ, Morley CJ. Monitoring of end tidal carbon dioxide and
transcutaneous carbon dioxide during neonatal transport. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
2005;90:F523-6.
213. Lilley CD, Stewart M, Morley CJ. Respiratory function monitoring during neonatal
emergency transport. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90:F82-3.
214. Dani C, Bertini G, Pezzati M, Cecchi A, Caviglioli C, Rubaltelli FF. Early extubation
and nasal continuous positive airway pressure after surfactant treatment for respiratory
distress syndrome among preterm infants< 30 weeks’ gestation. Pediatrics 2004;113:e560-
3.
215. Fowlie PW, Booth P, Skeoch CH. Clinical review moving the preterm infant. BMJ
2004;309:904-6.
216. Stroud MH, Trautman MS, Meyer K, Moss MM, Schwartz HP, Bigham MT. et al.
Pediatric and neonatal interfacility transport: results from a national consensus conference.
Pediatrics 2013;132:359-66.
217. Joshi M, Singh S, Negi A, Vyas T, Chourishi V, Jain A. Neonatal carrier: an easy to
make alternative device to costly transport chambers. J Indian Assoc Pediatr Surg 2010:133-
4.
218. Baxter C, Alberta E, Gorodzinsk FP. Temperature measurement in paediatrics.
Paediatr Child Health 2000;5(5):273-6.
219. Fairchild K, Sokora D, Scott J, Zanelli S. Therapeutic hypothermia on neonatal
transport: 4-year experience in a single NICU. J Perinatol 2010;30:324-9.
220. Strozik KS, Pieper CH, Roller J. Capillary refilling time in newborn babies: normal
values. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997;76:F193-6.
221. Ambubag dewasa/ anak/ bayi. (Accessed Sept 04, 2011, at
http://alatkesehatanjogja.com/produk-70-ambu-bag-dewasaanakbayi.html.)

190
222. Toko Medis Alat Kedokteran. (Accessed Sept 09, 2011, at
http://www.tokomedis.com/kategori/20/Kedokteran.html.)
223. CVU4 Medin-Sindi, N-CPAP for infant and neonate (Accessed Aug 24, 2011, at
htp://indonetwork.co.id/cv_u4/1551683/medin-sindi-n-cpap-for-infant-and-
neonate.htm.)
224. Prima Jaya Teknik. Pulse Oximeter. at
http://pratec.indonetwork.co.id/2047240/pulse-oximeter.htm.)
225. Nagar S. Long distance neonatal transport--the need of the hour-is it? Indian Pediatr
2009;46:267.
226. Alkes Online. Daftar Harga. (Accessed Aug 24, 2011, at http://alkes-
online.com/daftar-harga/.)
227. Peta Fajar Pahala. Daftar harga alat medis, alat kedokteran, alat kesehatan,
laboratorium. (Accessed Aug 24, 2011, at
http://petafajarpahala.blogspot.com/2010/02/harga-produk.html.)
228. Departemen Kesehatan. Daftar informasi harga peralatan kesehatan dan
laboratorium efektif 1 Januari 2005 s/d 31 Desember 2005. (Accessed Aug 24, 2011, at
http://www.depkes.go.id/downloads/yanfar/yanfar01.pdf.)
229. CVU4. Katalog produk infant incubator. (Accessed Sept 09, 2011, at
http://indonetwork.co.id/cv_u4/prod.)
230. CV Azza Medika. Perdagangan alat kesehatan. (Accessed Aug 23, 2011, at
http://azzamedika.wordpress.com/.)
231. CV Duta Medica Sarana. Ventilator ICU, ICCU, NICU, PICU (bayi-anak dan
dewasa) "Galileo-Hamilton". (Accessed Aug 24, 2011, at
http://dumepower.indonetwork.co.id/2034930/ventilator-icu-iccu-nicu-bayi-anak-dan-
dewasa-galileo.htm.)
232. Sutanto. Dijual endotracheal tube. (Accessed Aug 23, 2011, at
http://www.bejubel.com/147541/jual-beli-kesehatan-perawatan-pribadi-endotracheal-
tube-murah-dan-diskon.html.)
233. CV Amerta Pratama. Katalog produk: handscoon steril maxter. (Accessed Aug 23,
2011, at http://cvamerpratma.indonetwork.co.id/2227773/hanscoon-steril-maxter.htm.)
234. CV Dua Saudara Medika. Quality medical supplies at the right price. (Accessed
Aug 23, 2011, at http://ikhwanfaisal29.blogspot.com/.)
235. Bali Chemist. Nama merk obat-obatan dalam alphabetical. (Accessed Aug 23,
2011, at http://www.balichemist.com/farmakologi_html.)
236. Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Keputusan menteri kesehatan republik
Indonesia nomor: 1239/MENKES/SK/XI/2004 tentang harga jual obat generik. (Accessed
Aug 23, 2011, at http://ropeg-kemenkes.or.id/documents/1sk_menkes1239.pdf.)
237. Puskesmas Palaran. Bahan habis pakai dan topikal. (Accessed Aug 23, 2011, at
http://puskesmaspalaran.wordpress.com/.)
238. PT Aura Prima. Aquadestilata.sterile/aquadest/air murni. (Accessed Aug 23, 2011,
at http://auraprima.indonetwork.co.id/509029/aquadestilata-sterileaquadest-air-
murni.htm.)
239. Farmasiku. Pengganti cairan tubuh. at
http://www.farmasiku.com/index.php?target=categories&category_id=294.)
240. Alat Kesehatan Kedokteran. (Accessed Aug 23, 2011, at http://alat-
kesehatan.net/?paged=7.)

191
241. Ambulans 118 24 jam (Accessed Aug 24, 2011, at
http://ambulans118.org/?page_id=178.)
242. Espromedical. (Accessed Aug 23, 2011, at http://www.esperomedical.com/.)

192
2. PNPK Asfiksia Neonatorum

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang


Kematian neonatus masih menjadi masalah global yang penting.
Setiap tahun diperkirakan 4 juta bayi meninggal dalam 4 minggu
pertama dengan 85% kematian terjadi dalam 7 hari pertama
kehidupan.1,2 Terkait masalah ini, World Health Organization (WHO)
menetapkan penurunan angka kematian bayi baru lahir dan anak
di bawah usia 5 tahun (balita), sebagai salah satu sasaran
Sustainable Development Goals). Target untuk menurunkan angka
kematian hingga sebesar 12 kematian bayi per 1000 kelahiran
hidup dan kematian di bawah 5 tahun hingga setidaknya 25/1000
kelahiran hidup diharapkan dapat tercapai pada tahun 2030.
Namun, angka kematian bayi berdasarkan Survei Demografi
Kesehatan Indonesia (SDKI) 2012 masih cukup tinggi
dibandingkankan target tersebut, yaitu 34 per 1000 kelahiran
hidup.3

WHO melaporkan komplikasi intrapartum, termasuk asfiksia,


sebagai penyebab tertinggi kedua kematian neonatus (23,9%)
setelah prematuritas dan berkontribusi sebagai 11% penyebab
kematian balita di seluruh dunia.4,5 Di Asia Tenggara, asfiksia
merupakan penyebab kematian tertinggi ketiga (23%) setelah infeksi
neonatal (36%) dan prematuritas / bayi berat lahir rendah (BBLR)
(27%).1 Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 2001 di Indonesia
melaporkan asfiksia sebagai 27% penyebab kematian bayi baru
lahir.6 Selain itu, asfiksia juga berkaitan dengan morbiditas jangka
panjang berupa palsi serebral, retardasi mental, dan gangguan

193
belajar pada kurang lebih 1 juta bayi yang bertahan hidup.5,6
Berbagai morbiditas ini berkaitan dengan gangguan tumbuh
kembang dan kualitas hidup yang buruk di kemudian hari.

Asfiksia pada neonatus terjadi akibat gangguan pertukaran


oksigen dan karbondioksida yang tidak segera diatasi, sehingga
menimbulkan penurunan PaO2 darah (hipoksemia), peningkatan
PaCO2 darah (hiperkarbia), asidosis, dan berlanjut pada disfungsi
multiorgan.1 Kondisi ini dapat dicegah dengan mengetahui faktor
risiko ibu dan bayi dalam kehamilan.7 Apabila asfiksia perinatal
tidak dapat dihindari, tata laksana dengan teknik resusitasi yang
optimal sangat diperlukan. Dalam hal ini, semua petugas kesehatan
yang berperan diharapkan dapat melakukan resusitasi neonatus
secara terampil dengan menggunakan peralatan yang memadai
sehingga menurunkan risiko morbiditas dan mortalitas terkait
asfiksia.1

1.2 Permasalahan
Berbagai kendala dalam pencegahan dan penanganan asfiksia
neonatorum sering ditemukan di negara berkembang, termasuk
Indonesia. Kendala tersebut meliputi definisi asfiksia yang belum
seragam sehingga menimbulkan kerancuan dalam penegakan
diagnosis dan tata laksana, petugas kesehatan yang kurang
terampil dalam melakukan resusitasi neonatus, serta peralatan
resusitasi yang kurang memadai di sebagian besar sarana
pelayanan kesehatan. Sebagai upaya mengatasi berbagai kendala
tersebut, disusun suatu standar pedoman nasional penanganan
dan pencegahan asfiksia sebagai salah satu kebijakan kesehatan
nasional di Indonesia melalui buku Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran (PNPK) Asfiksia Neonatorum.

194
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan umum
Menyusun suatu PNPK untuk membantu menurunkan angka
kejadian dan kematian bayi di Indonesia akibat asfiksia
neonatorum

1.3.2 Tujuan khusus


1. Membuat pernyataan secara sistematis yang berdasarkan
bukti ilmiah (scientific evidence) untuk membantu dokter,
bidan, dan perawat dalam hal pencegahan dan tata laksana
asfiksia neonatorum.
2. Memberikan rekomendasi berbasis bukti bagi fasilitas
pelayanan kesehatan primer, sekunder, dan tersier serta
penentu kebijakan untuk penyusunan protokol setempat
atau Panduan Praktik Klinis (PPK) dengan melakukan
adaptasi sesuai PNPK.

1.4 Sasaran
1. Semua tenaga kesehatan yang terlibat dalam proses kelahiran
bayi, meliputi dokter, bidan, dan perawat. Panduan ini dapat
diterapkan di fasilitas pelayanan kesehatan primer, sekunder,
dan tersier.
2. Penentu kebijakan di lingkungan rumah sakit, institusi
pendidikan, serta kelompok profesi terkait.

195
BAB II

METODOLOGI

2.1 Penelusuran kepustakaan


Penelusuran kepustakaan dilakukan melalui kepustakaan
elektronik pada pusat data Pubmed, Cochrane Systematic Database
Review, dan Pediatrics. Kata kunci yang digunakan adalah
asphyxia, asphyxia neonatorum, neonatal asphyxia, birth asphyxia,
atau perinatal asphyxia, dengan batasan artikel yang
dipublikasikan dalam 15 tahun terakhir.

2.2 Kajian telaah kritis pustaka


Telaah kritis oleh pakar dalam bidang ilmu kesehatan anak
diterapkan pada setiap artikel yang diperoleh, meliputi: a. apakah
studi tersebut sahih? b. apakah hasilnya secara klinis penting? c.
apakah dapat diterapkan dalam tata laksana pasien?

2.3 Peringkat bukti (level of evidence)


Hierarchy of evidence/Peringkat bukti ditentukan berdasarkan
klasifikasi yang dikeluarkan oleh Scottish Intercollegiate Guidelines
Network (SIGN) grading system http://www.sign.ac.uk/guidelines/
fulltext/50/annexoldb.html yang diadaptasi untuk keperluan
praktis. Berikut adalah peringkat bukti yang digunakan :

Ia. Meta-analisis atau telaah sistematik dari uji klinis acak


terkontrol

Ib. Uji klinis acak terkontrol.

196
IIa. Uji klinis tanpa randomisasi.

IIb. Studi kohort atau kasus-kontrol.

IIIa. Studi observasional potong lintang.

IIIb. Serial kasus atau laporan kasus.

IV. Konsensus dan pendapat ahli.

2.4 Derajat rekomendasi


Berdasarkan peringkat bukti, rekomendasi /simpulan dibuat
sebagai berikut :

Rekomendasi A berdasarkan bukti peringkat Ia atau Ib.

Rekomendasi B berdasarkan bukti peringkat IIa atau IIb.

Rekomendasi C berdasarkan bukti peringkat IIIa, IIIb, atau


IV.

197
BAB III

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Batasan asfiksia neonatal

3.1 Definisi asfiksia


Definisi asfiksia neonatorum dibuat berdasarkan gejala fisis,
perubahan metabolik, serta gangguan fungsi organ yang terjadi
akibat hipoksik-iskemik perinatal.8 Sebelumnya nilai Apgar sering
kali digunakan untuk mendiagnosis asfiksia neonatorum, namun
berbagai bukti menunjukkan bahwa nilai Apgar memiliki
sensitivitas dan spesifisitas yang rendah sebagai penanda tunggal
asfiksia.9,10 Berikut ini definisi asfiksia dari beberapa sumber:

a. WHO
Asfiksia neonatorum adalah kegagalan bernapas secara
spontan dan teratur segera setelah lahir.11,12
b. National Neonatology Forum of India
Asfiksia merupakan keadaan yang ditandai dengan megap-
megap dan pernapasan tidak efektif atau kurangnya usaha
napas pada menit pertama setelah kelahiran.13
c. American College of Obstetric and Gynaecology (ACOG)
dan American Academy of Paediatrics (AAP)
Asfiksia merupakan kondisi terganggunya pertukaran gas
darah yang menyebabkan hipoksemia progresif dan
hiperkapnia dengan asidosis metabolik signifikan.14,15

d. Standar pelayanan medis ilmu kesehatan anak, Ikatan Dokter


Anak Indonesia (IDAI 2004)
Asfiksia neonatorum adalah kegagalan bayi bernapas spontan
dan teratur pada saat lahir atau beberapa saat setelah lahir

198
yang ditandai dengan hipoksemia, hiperkarbia, dan
asidosis.16

3.2 Epidemiologi asfiksia


Angka kejadian asfiksia pada masing-masing negara sangat
beragam. WHO melaporkan insidens asfiksia bervariasi antara 2 -
27 per 1000 kelahiran, tergantung pada lokasi, periode, dan kriteria
definisi asfiksia yang digunakan. Asfiksia dilaporkan terjadi pada 1-
4 per 1000 kelahiran hidup di negara maju dan 4 - 9 per 1000
kelahiran hidup di negara berkembang. Keadaan ini diperkirakan
menyebabkan 21% kematian bayi, terutama di negara
berkembang.17

3.3 Etiologi dan faktor risiko asfiksia


Asfiksia dapat terjadi selama kehamilan, pada proses persalinan,
atau sesaat segera setelah lahir.18 Beberapa faktor risiko yang
diperkirakan meningkatkan risiko asfiksia meliputi faktor ibu
(antepartum atau intrapartum) dan faktor janin (antenatal atau
pascanatal) (Tabel 1).19 Faktor risiko ini perlu dikenali untuk
meningkatkan kewaspadaan terhadap terjadinya asfiksia.

Beberapa penelitian mengenai faktor risiko asfiksia


neonatorum telah dilakukan dalam lingkup global maupun
nasional. Suatu penelitian di Nepal Selatan melaporkan korelasi
bermakna antara beberapa gejala klinis maternal dalam 7 hari
sebelum persalinan dengan kejadian asfiksia neonatorum. Gejala-
gejala tersebut antara lain demam selama kehamilan (RR = 3,30;
95% IK = 2,15 – 5,07), perdarahan pervaginam (RR = 2,00; 95% IK
= 1,23 – 3,27), pembengkakan tangan, wajah, atau kaki (RR = 1,78;
95% IK =1,33 – 2,37), kejang (RR = 4,74; 95% IK = 1,80–12,46),

199
partus lama (RR = 1,31; 95% IK = 1,00-1,73), dan ketuban pecah
dini (RR = 1,83; 95% IK = 1,22-1,76). Risiko asfiksia neonatorum
juga ditemukan secara signifikan pada kehamilan multipel (RR =
5,73; 95% IK = 3,38–9,72) dan kelahiran bayi dari wanita primipara
(RR = 1,74; 95% IK = 1,33-2,28). Selain itu, risiko kematian akibat
asfiksia neonatorum cenderung lebih tinggi daripada bayi prematur.
Risiko ini meningkat 1,61 kali lipat pada usia kehamilan 34 - 37
minggu dan 14,33 kali lipat pada usia kehamilan <34
minggu.13page3

Penelitian di Kabupaten Purworejo melaporkan 8 faktor risiko


terkait asfiksia, yaitu berat lahir rendah (OR = 12,23; 95% IK = 3,54-
42,29); ketuban pecah dini (OR = 2,52; 95% IK = 1,13-5,63); partus
lama (OR = 3,67; 95% IK = 1,66-8,11); persalinan secara seksio
sesarea (OR = 3,12; 95% IK = 1,04-9,35); usia ibu <20 tahun atau
>35 tahun (OR = 3,61; 95% IK = 1,23-10,60); riwayat obstetri buruk
(OR = 4,20; 95% IK = 1,05-16,76); kelainan letak janin (OR = 6,52;
95% IK = 1,07-39,79); dan status perawatan antenatal buruk (OR =
4,13; 95% IK = 1,65-10,35).19

Penelitian lain di Port Moresby juga menemukan kondisi


maternal berupa usia ibu yang terlalu muda (<20 tahun) atau
terlalu tua (>40 tahun), anemia (Hb <8 g/dL), perdarahan
antepartum, demam selama kehamilan, persalinan kurang bulan,
dan persalinan lebih bulan memiliki hubungan kuat dengan
asfiksia neonatorum. Korelasi yang signifikan juga ditemukan pada
tanda-tanda gawat janin seperti denyut jantung janin abnormal dan
/ atau air ketuban bercampur mekonium.20

200
Tabel 1. Faktor risiko asfiksia neonatorum
Faktor risiko
Faktor ibu
Antepartum • Sosioekonomi rendah13
• Primipara15,13
• Kehamilan ganda21
• Infeksi saat kehamilan21
• Hipertensi dalam kehamilan20
• Anemia13
• Diabetes melitus22
• Perdarahan antepartum15,21
• Riwayat kematian bayi sebelumnya13

Intrapartum • Penggunaan anestesi atau opiat18,21


• Partus lama13,15
• Persalinan sulit dan traumatik15
• Mekonium dalam ketuban
(meconium-stained amniotic fluid/MSAF)15,21
• Ketuban pecah dini21
• Induksi oksitosin13,15
• Kompresi tali pusat18
• Prolaps tali pusat13,21
• Trauma lahir18
Faktor janin
Antenatal (intrauterin) • Malpresentasi (misal sungsang, distosia bahu)15,21
• Prematuritas13,15,21
• Bayi berat lahir rendah (BBLR)13,15
• Pertumbuhan janin terhambat (PJT)13,15
• Anomali kongenital15,18
• Pneumonia intrauterin18
• Aspirasi mekonium yang berat18

Pascanatal • Sumbatan jalan napas atas18


• Sepsis kongenital18

3.4 Patofisiologi asfiksia


Asfiksia neonatorum dimulai saat bayi kekurangan oksigen akibat
gangguan aliran oksigen dari plasenta ke janin saat kehamilan,
persalinan, ataupun segera setelah lahir karena kegagalan adaptasi
di masa transisi.23,24 Saat keadaan hipoksia akut, darah cenderung
mengalir ke organ vital seperti batang otak dan jantung,
dibandingkan ke serebrum, pleksus koroid, substansia alba,
kelenjar adrenal, kulit, jaringan muskuloskeletal, organ-organ

201
rongga toraks dan abdomen lainnya seperti paru, hati, ginjal, dan
traktus gastrointestinal.25-28 Perubahan dan redistribusi aliran
darah tersebut disebabkan oleh penurunan resistensi vaskular
pembuluh darah otak dan jantung serta peningkatan resistensi
vaskular perifer.26 Keadaan ini ditunjang hasil pemeriksaan
ultrasonografi Doppler yang menunjukkan kaitan erat antara
peningkatan endotelin-1 (ET-1) saat hipoksia dengan penurunan
kecepatan aliran darah dan peningkatan resistensi arteri ginjal dan
mesenterika superior.29-30 Hipoksia yang tidak mengalami
perbaikan akan berlanjut ke kondisi hipoksik-iskemik pada organ
vital.

Proses hipoksik-iskemik otak dibagi menjadi fase primer


(primary energy failure) dan sekunder (secondary energy failure).
Pada fase primer, kadar oksigen rendah memicu proses glikolisis
anaerob yang menghasilkan produk seperti asam laktat dan
piruvat, menimbulkan penurunan pH darah (asidosis metabolik).31
Hal ini menyebabkan penurunan ATP sehingga terjadi akumulasi
natrium-kalium intrasel dan pelepasan neurotrasmiter eksitatorik
akibat gangguan sistem pompa Na-K-ATP-ase dan glial-ATP-ase.30
Akumulasi natrium intrasel berkembang menjadi edema sitotoksik
yang memperburuk distribusi oksigen dan glukosa, sedangkan
interaksi glutamat dengan reseptor mengakumulasi kalsium
intrasel, mengaktivasi fosfolipase, nitrit oksida (NO), dan enzim
degradatif hingga berakhir dengan kematian sel.32-35 Fase primer ini
berakhir dengan kematian neuron primer atau resolusi fungsi otak
(periode laten).

202
Primary energy failure
Secondary energy failure

Gambar 1. Patofisiologi asfiksia neonatorum

203
Reperfusi yang terjadi setelah fase primer akan mengembalikan
sebagian fungsi metabolisme, namun apabila cedera otak pada fase
primer cukup berat, kerusakan neuron akan kembali tejadi setelah
6 – 48 jam (fase sekunder). Fase sekunder ditandai dengan
penurunan ATP, aktivasi kaskade neurotoksik, dan pelepasan
radikal bebas tanpa disertai asidosis akibat disfungsi mitokondria.
Selain itu, cedera hipoksik-iskemik otak juga memicu produksi
sitokin proinflamasi yang semakin memperburuk cedera jaringan.
Keseluruhan proses ini memicu terjadinya apoptosis sel (secondary
energy failure).32,34,36,37

Beberapa studi memperlihatkan bahwa sel otak akan


mengalami fase regenerasi setelah fase sekunder berakhir. Namun
pada sebagian bayi yang mengalami ensefalopati hipoksik-iskemik
(EHI), proses berupa gangguan neurogenesis, sinaptogenesis serta
gangguan perkembangan akson diikuti peningkatan inflamasi dan
apoptosis tetap berlangsung. Mekanisme yang belum diketahui
dengan sempurna ini memberikan gambaran bahwa kerusakan sel
otak masih dapat berlanjut hingga beberapa waktu ke depan dan
memengaruhi luaran bayi EHI secara signifikan.33,36

Beratnya kerusakan otak pada masa perinatal juga tergantung


pada lokasi dan tingkat maturitas otak bayi.38 Hipoksia pada bayi
kurang bulan cenderung lebih berat dibandingkan dengan bayi
cukup bulan karena redistribusi aliran darah bayi prematur kurang
optimal, terutama aliran darah ke otak, sehingga meningkatkan
risiko gangguan hipoksik-iskemik, dan perdarahan
periventrikular.39,40 Selain itu, imaturitas otak berkaitan dengan
kurangnya ketersediaan antioksidan yang diperlukan untuk
mendetoksifikasi akumulasi radikal bebas.38

204
Asfiksia menyebabkan gangguan sistemik ke berbagai organ
tubuh; 62% gangguan terjadi pada sistem saraf pusat, 16% kelainan
sistemik tanpa gangguan neurologik dan sekitar 20% kasus tidak
memperlihatkan kelainan.32 Gangguan fungsi susunan saraf pusat
akibat asfiksia hampir selalu disertai dengan gangguan fungsi
beberapa organ lain (multiple organ failure).8 Gangguan sistemik
secara berurutan dari yang terbanyak, yaitu melibatkan sistem
hepatik, respirasi, ginjal, kardiovaskular.32 Kelainan susunan saraf
pusat tanpa disertai gangguan fungsi organ lain umumnya tidak
disebabkan oleh asfiksia perinatal.41 Berikut ini penjelasan
mengenai komplikasi asfiksia pada masing-masing organ.

3.4.1 Sistem susunan saraf pusat


Gangguan akibat hipoksia otak pada masa perinatal yang paling
sering ditemukan adalah EHI. Kerusakan otak akibat EHI
merupakan proses yang dimulai sejak terjadi hipoksia dan dapat
berlanjut selama hingga setelah periode resusitasi. Kerusakan ini
diawali dengan kegagalan pembentukan energi akibat hipoksia dan
iskemia, yang diperberat dengan terbentuknya radikal bebas pada
tahap lanjut. Cedera otak akibat EHI ini menimbulkan area infark
pada otak yang dikelilingi oleh area penumbra. Area penumbra
dapat mengalami nekrosis atau apoptosis neuron yang berlanjut
setelah hipoksia berakhir. Tata laksana suportif dalam periode 48
jam pertama pasca-asfiksia dapat mengurangi kerusakan neuron di
area penumbra ini.42

Perdarahan peri / intraventrikular dapat terjadi setelah periode


hipoksia.39,43 Area periventrikular merupakan bagian yang memiliki
vaskularisasi terbanyak. Pada saat hipoksia berakhir, daerah yang
memperoleh banyak aliran darah ini akan mengalami perubahan

205
tekanan arterial paling besar. Keadaan ini menimbulkan pengaruh
yang signifikan pada pleksus koroid yang cenderung tipis dan rapuh
dengan sedikit struktur penunjang. Peningkatan tekanan vena juga
terjadi pada bagian yang sama dengan akibat stasis aliran darah,
kongesti pembuluh darah, serta risiko ruptur dan perdarahan.
Kondisi tersebut dikenal sebagai cedera reperfusi (reperfusion
injury).39

3.4.2 Sistem respirasi


Penelitian melaporkan sekitar 26% bayi asfiksia mengalami
gangguan sistem pernapasan.44 Kelainan sistem pernapasan yang
dapat ditemukan antara lain peningkatan persisten tekanan
pembuluh darah paru (persistent pulmonary hypertension of the
newborn / PPHN), perdarahan paru, edema paru akibat disfungsi
jantung, sindrom gawat napas (respiratory distress syndrome / RDS)
sekunder akibat kegagalan produksi surfaktan, serta aspirasi
mekonium.45 Bayi dinyatakan mengalami gangguan pernapasan
akibat asfiksia apabila bayi memerlukan bantuan ventilasi atau
penggunaan ventilator dengan kebutuhan FiO2 >40% minimal
selama 4 jam pertama setelah lahir.32

Mekanisme gagal napas pada bayi asfiksia dapat disebabkan


oleh hipoksia, iskemia, aspirasi mekonium, disfungsi ventrikel kiri,
defek sistem koagulasi, toksisitas oksigen, dan efek ventilasi
mekanik.44,46 Selain itu, kombinasi asfiksia dan aspirasi mekonium
dapat memperberat rasio resistensi pulmonar dan sistemik.

3.4.3 Sistem kardiovaskular


Diperkirakan 29% bayi asfiksia mengalami gangguan sistem
kardiovaskular, yang meliputi transient myocardial ischaemia (TMI),

206
transient mitral regurgitation (TMR), transient tricuspid regurgitation
(TTR), persistent pulmonary hypertension of the newborn (PPHN).44,47

Bayi dianggap mengalami disfungsi sistem kardiovaskular


terkait asfiksia apabila terdapat ketergantungan terhadap obat
inotropik untuk mengatasi hipotensi dan mempertahankan tekanan
darah normal selama lebih dari 24 jam atau ditemukan gambaran
TMI pada pemeriksaan elektrokardiografi.32

3.4.4 Sistem urogenital


Salah satu gangguan ginjal yang disebabkan oleh hipoksia berat
adalah hypoxic-ischemic acute tubular necrosis.48 Bayi dapat
dinyatakan mengalami gagal ginjal bila memenuhi 3 dari 4 kriteria
sebagai berikut: pengeluaran urin <0,5 mL/kg/jam, kadar urea
darah >40 mg/dL, kadar kreatinin serum >1 mg/dL, serta
hematuria atau proteinuria signifikan dalam 3 hari pertama
kehidupan.49 Pada penelitian sebelumnya dikemukakan bahwa 42%
bayi asfiksia mengalami gangguan sistem ginjal.44 Data ini
didukung oleh penelitian Gupta BD dkk. (2009) yang menemukan
47,1% bayi asfiksia mengalami gagal ginjal dengan 78% kasus di
antaranya merupakan tipe non-oliguria dan 22% lainnya
merupakan tipe oliguria.49

3.4.5 Sistem gastrointestinal


Keterlibatan sistem gastrointestinal pada bayi asfiksia mencapai
29% kasus.44 Hipoksia berakibat pada pengalihan aliran darah dari
usus yang meningkatkan risiko enterokolitis nekrotikan / EKN.50,51
Selain itu, hipoksia dapat menyebabkan gangguan fungsi hati.42
Kriteria disfungsi sistem hepatik antara lain nilai aspartat
aminotransferase >100 IU/l atau alanin transferase >100 IU/l pada

207
minggu pertama setelah kelahiran.32

3.4.6 Sistem audiovisual


Retinopati pada neonatus tidak hanya terjadi akibat toksisitas
oksigen, tetapi dapat pula ditemukan pada beberapa penderita yang
mengalami hipoksemia menetap. Autoregulasi aliran darah serebral
pada hipoksia, selain menyebabkan peningkatan tekanan
intrakranial, juga meningkatkan tekanan aliran balik vena. Selain
itu, hipoksia dapat menyebabkan pembuluh darah menjadi rapuh
sehingga meningkatkan risiko terjadi perdarahan.52 Penelitian
melaporkan insidens perdarahan retina pada bayi cukup bulan
dengan asfiksia neonatal dan / atau EHI lebih tinggi (29,3%)
dibandingkankan bayi cukup bulan tanpa asfiksia dan / atau EHI
(15,7%).53

Leukomalasia periventrikular merupakan tahap akhir cedera


pada EHI, yang terjadi pada sekitar 32% bayi prematur pada usia
gestasi 24-34 minggu. Keadaan ini dapat menyebabkan penurunan
ketajaman visus, penyempitan lapangan pandang bagian inferior,
gangguan visual kognitif, gangguan pergerakan bola mata, dan
diplegia spastik.54 Suatu studi retrospektif mencatat 24% bayi
memperlihatkan gambaran diskus optikus (optic disc) yang normal,
50% bayi mengalami hipoplasia saraf optik dengan beberapa derajat
atrofi, dan 26% bayi dengan atrofi optik terisolasi (isolated optic
atrophy).55

Insidens gangguan pendengaran pada bayi prematur dengan


asfiksia mencapai 25%. Kelainan pendengaran ini disebabkan oleh
kerusakan nukleus koklearis dan jaras pendengaran. Suatu studi
melaporkan kelainan brainstem auditory evoked responses (BAER)
pada 40,5% bayi pasca-asfiksia yang mengalami gangguan

208
perkembangan otak dan 12,2% bayi tanpa gangguan perkembangan
otak.44

3.5 Diagnosis asfiksia pada bayi baru lahir


Fasilitas diagnostik pada sarana pelayanan kesehatan terbatas
seringkali menimbulkan kesulitan dalam mendiagnosis asfiksia
sehingga beberapa negara memiliki kriteria diagnosis asfiksia yang
berbeda, disesuaikan dengan kondisi kelengkapan fasilitas
kesehatan masing-masing. Berikut ini merupakan kriteria diagnosis
asfiksia yang sering ditemukan.

a. ACOG dan AAP


ACOG dan AAP menyusun suatu kriteria penegakan diagnosis
asfiksia neonatorum, sebagai berikut :15,56-59

1. bukti asidosis metabolik atau campuran (pH <7.0) pada


pemeriksaan darah tali pusat;
2. nilai Apgar 0 - 3 pada menit ke-5;
3. manifestasi neurologis, seperti kejang, hipotonia atau
koma (ensefalopati neonatus); dan
4. disfungsi multiorgan, seperti gangguan kardiovaskular,
gastrointestinal, hematologi, respirasi, atau renal.
Diagnosis asfiksia neonatorum dapat ditegakkan apabila
minimal 1 dari 4 kriteria ditemukan pada bayi, namun hal
ini sulit dipenuhi pada kondisi berbasis komunitas dan
fasilitas terbatas.60
b. WHO
WHO dalam ICD-10 menganggap bayi mengalami asfiksia
berat apabila nilai Apgar 0 - 3 pada menit pertama yang
ditandai dengan:
1. laju jantung (LJ) menurun atau menetap (<100
kali/menit) saat lahir,

209
2. tidak bernapas atau megap-megap, dan
3. warna kulit pucat, serta tidak ada tonus otot.
Kriteria ini disadari memiliki spesifisitas dan nilai prediktif
kematian serta kerusakan neurologis yang cenderung
berlebihan (8 kali over diagnosis) bila dibandingkankan
dengan keadaan yang sebenarnya. Oleh karena itu, WHO juga
memberikan penjelasan diagnostik untuk tingkat pelayanan
kesehatan komunitas berdasarkan kriteria ACOG/AAP
berikut ini.58

Tabel 2. Kriteria diagnosis asfiksia neonatorum berdasarkan ACOG/AAP dan standar


emas di tingkat pelayanan kesehatan
Standar baku emas
No Kriteria
di tingkat pelayanan kesehatan

1. Bukti asidemia metabolik atau Analisis gas darah dengan pH < 7,0 dan defisit basa 12
campuran (pH < 7,0) dari darah mmol/L dalam 60 menit pertama
tali pusat

2. Nilai Apgar 0 - 3 menit kelima Penilaian Apgar menit kelima

3. Manifestasi neurologis Tingkat kesadaran, tonus, refleks isap, refleks primitif,


(ensefalopati neonatus) refleks batang otak, kejang, laju pernapasan

4. Disfungsi multiorgan • Sistem saraf: ensefalopati neonatus, kelainan


gambaran ultrasonografi
• Sistem kardiovaskular: kelainan LJ dan tekanan
darah (gangguan sirkulasi)
• Sistem pernapasan: apne atau takipnea,
kebutuhan suplementasi oksigen, bantuan napas
tekanan positif atau ventilator mekanik
• Sistem urogenital: hematuria, oliguria, anuria,
peningkatan kreatinin serum
• Fungsi hati: Peningkatan SGOT/SGPT
• Sistem hematologi: trombositopenia, peningkatan
jumlah retikulosit

Sumber: Lincetto O. Birth asphyxia- summary of the previous meeting and protocol
overview; 2007. (dengan modifikasi)

210
c. National Institute of Child Health and Human Development
(NICHD)
Kriteria asfiksia neonatorum berdasarkan NICHD adalah
sebagai berikut.61
1. bukti pH <7.0 atau defisit basa >16 mmoL/L pada
pemeriksaan darah tali pusat dalam satu jam setelah
kelahiran, atau
2. bukti riwayat episode hipoksik perinatal (deselerasi /
bradikardia berat pada janin, prolaps tali pusat, ruptur
tali pusat, solusio plasenta, ruptur uteri, trauma /
perdarahan fetomaternal, atau cardiorespiratory arrest)
dan salah satu dari :
• nilai Apgar <5 pada menit ke-10, atau
• bayi masih memerlukan bantuan ventilasi selama
>10 menit
bila pH darah tali pusat 7,01 - 7,15 dan defisit basa 10
- 15,9 mmoL/L atau pada keadaan pemeriksaan gas
darah tidak tersedia.

d. India
India dahulu hanya menggunakan nilai Apgar menit pertama,
kini menggunakan 3 dari 4 kriteria diagnosis asfiksia
mengacu ke ACOG / AAP, berupa : 42,62
1. pH analisis gas darah <7,2 dalam 1 jam pertama
kehidupan,
2. nilai Apgar ≤6 pada menit ke-5,
3. kebutuhan bantuan ventilasi tekanan positif (VTP) lebih
dari 10 menit,
4. tanda gawat janin.

211
Di Indonesia, sarana pelayanan kesehatan untuk neonatus
bervariasi dari fasilitas terbatas di daerah terpencil dan fasilitas
ideal di kota-kota besar. Penetapan konsensus definisi asfiksia
harus dilakukan agar diagnosis dapat ditegakkan sesegera mungkin
agar mencegah keterlambatan tata laksana di Indonesia. Kriteria
yang dipakai untuk membantu penegakan diagnosis asfiksia
neonatorum di Indonesia yang disusun dari berbagai kepustakaan
terlampir pada Tabel 3.

Selain itu, beberapa pemeriksaan laboratorium dasar juga


dapat digunakan untuk menunjang diagnosis asfiksia neonatorum
pada fasilitas terbatas. Suatu studi melaporkan bahwa hitung sel
darah merah berinti (nucleated red blood cell /nRBC) dapat
dijadikan penanda terjadinya asfiksia sebelum persalinan dan
selama proses kelahiran.63-65 Proses persalinan tanpa komplikasi
tidak akan mengubah nilai nRBC. Asfiksia perinatal perlu
dipertimbangkan bila ditemukan hitung nRBC/100 hitung sel
darah putih (white blood cell / WBC).63

Tabel 3. Rekomendasi kriteria penegakan diagnosis asfiksia neonatorum di Indonesia


No Fasilitas ideal Fasilitas terbatas
*keempat kriteria harus terpenuhi *minimal kedua kriteria harus terpenuhi
dengan ketidaktersediaan pemeriksaan
analisis gas darah

1. • Bukti asidosis metabolik atau campuran Bukti riwayat episode hipoksik perinatal
(pH <7.0) pada pemeriksaan analisis gas (misal episode gawat janin)
darah tali pusat
atau
• Defisit basa 16 mmol/L dalam 60 menit
pertama

2. Nilai Apgar <5 pada menit ke-10, • Nilai Apgar <5 pada menit ke-10,
atau
• Bayi masih memerlukan bantuan
ventilasi selama >10 menit

212
3. Manifestasi neurologis, seperti kejang, Manifestasi neurologis, seperti kejang,
hipotonia atau koma (ensefalopati neonatus); hipotonia atau koma (ensefalopati
neonatus)
4. Disfungsi multiorgan, seperti gangguan Disfungsi multiorgan, seperti gangguan
kardiovaskular, gastrointestinal, hematologi, kardiovaskular, gastrointestinal,
respirasi, atau renal. hematologi, respirasi, atau renal

B. Tata laksana asfiksia dan komplikasinya

Asfiksia merupakan suatu proses berkesinambungan yang


dapat dicegah progresivitasnya, dimulai dari pengenalan faktor
risiko asfiksia (pencegahan primer), tata laksana dini dengan
resusitasi - pascaresusitasi di kamar bersalin dan ruang perawatan
(pencegahan sekunder), serta pencegahan komplikasi lanjut dengan
terapi hipotermia (pencegahan tersier).

3.6 Tata laksana di kamar bersalin


Tata laksana asfiksia di kamar bersalin dilakukan dengan
resusitasi. Persiapan pada resusitasi terdiri atas pembentukan dan
persiapan tim, persiapan ruang dan peralatan resusitasi, persiapan
pasien, serta persiapan penolong.

3.6.1 Pembentukan dan persiapan tim resusitasi


Tim resusitasi perlu mendapatkan informasi kehamilan secara
menyeluruh mengenai faktor risiko ibu maupun janin.66-67 Hal ini
diperoleh melalui anamnesis ibu hamil atau keluarga, petugas yang
menolong proses kehamilan dan persalinan, atau catatan medis.
Informasi yang diperoleh perlu diketahui oleh semua anggota tim
resusitasi untuk mengantisipasi faktor risiko dan masalah yang
mungkin terjadi.

213
Informasi yang perlu diketahui dalam proses persalinan,
antara lain :66-67

1. Informasi mengenai ibu, yaitu informasi riwayat


kehamilan (kondisi kesehatan dan pemakaian obat-
obatan), riwayat kesehatan dan pengobatan yang
diberikan pada ibu sebelumnya, riwayat pemeriksaan
kesehatan janin dalam kandungan dan hasil pemeriksaan
ultrasonografi antenatal (bila ada), serta risiko infeksi ibu
(seperti : Streptococcus grup B, infeksi saluran kemih, dan
penyakit infeksi lainnya)
2. Informasi mengenai janin, yaitu informasi usia
kehamilan, jumlah janin (tunggal atau kembar), risiko
kebutuhan resusitasi (misal : hernia diafragmatika, dll),
mekoneum pada cairan ketuban, hasil pemantauan
denyut jantung janin, serta kemungkinan kelainan
kongenital.

Hal terpenting dalam persiapan resusitasi adalah diskusi


dan kerja sama anggota tim resusitasi.21 Anggota tim
resusitasi sebaiknya telah mendapatkan pelatihan resusitasi
neonatus dasar serta menguasai langkah-langkah dalam
resusitasi neonates. Hal ini disebabkan sekitar 25% bayi
dengan instabilitas berat tidak terdeteksi sebelum
persalinan.21,68-70 Tim resusitasi idealnya memiliki tiga
anggota setidaknya terdiri atas satu orang penolong terlatih
pada setiap resusitasi bayi dan sekurang-kurangnya dua
orang penolong terlatih pada resusitasi bayi dengan risiko
tinggi.21,68,69,71 Setiap persalinan dengan risiko yang sangat
tinggi harus dihadiri oleh minimal 1 konsultan neonatologi
atau dokter spesialis anak.

214
Pembagian tugas tim resusitasi adalah sebagai berikut :

• Penolong pertama,
yaitu pemimpin resusitasi, memposisikan diri di sisi atas
kepala bayi (posisi A). Pemimpin diharapkan memiliki
pengetahuan dan kemampuan resusitasi yang paling
lengkap, dapat mengkoordinir tugas anggota tim, serta
mempunyai tanggung jawab utama terkait jalan napas
(airway) dan pernapasan (breathing). Penolong pertama
bertugas menangkap dan meletakkan bayi di penghangat
bayi, menyeka muka bayi, memasangkan topi, mengeringkan
bayi, memakaikan plastik, serta memantau dan melakukan
intervensi pada ventilasi (memperhatikan pengembangan
dada bayi, melakukan VTP, memasang continuous positive
airway pressure (CPAP), dan intubasi bila diperlukan).

• Penolong kedua,
yaitu asisten sirkulasi (circulation). Asisten sirkulasi
mengambil posisi di sisi kiri bayi (posisi B) dan bertanggung
jawab memantau sirkulasi bayi. Penolong bertugas
membantu mengeringkan bayi, mengganti kain bayi yang
basah, mendengarkan LJ bayi sebelum pulse oxymetri mulai
terbaca, mengatur peak inspiratory pressure / tekanan
puncak inspirasi (PIP) dan fraksi oksigen (FiO2), melakukan
kompresi dada, dan memasang kateter umbilikal. Selain itu,
penolong kedua menentukan baik-buruknya sirkulasi bayi
dengan menilai denyut arteri radialis, akral, dan capillary
refill time bayi.

• Penolong ketiga,
yaitu asisten obat dan peralatan (medication and equipment).
Asisten peralatan dan obat berdiri di sisi kanan bayi (posisi

215
C), bertugas menyiapkan suhu ruangan 24 - 26oC, memasang
pulse oxymetri, memasang probe suhu dan mengatur agar
suhu bayi mencapai suhu 36,5 - 37oC, menyalakan tombol
pencatat waktu, memasang monitor saturasi, menyiapkan
peralatan dan obat-obatan, memasang infus perifer bila
diperlukan serta menyiapkan inkubator transpor yang telah
dihangatkan.

Sebagai catatan, posisi penolong tidak terlalu mengikat.


Penolong kedua dan ketiga boleh bertukar posisi, namun tidak
boleh bertugas secara tumpang tindih.

Gambar 2. Posisi tim resusitasi


Keterangan gambar: A. Pemimpin resusitasi (airway and breathing), B. Asisten
sirkulasi (circulation), C. Asisten obat dan peralatan (medication and equipment)
Sumber: UKK Neonatologi IDAI. Resusitasi neonatus; 2014.69

216
3.6.2 Persiapan ruang resusitasi

Ruang resusitasi sebaiknya berada di dekat kamar bersalin atau


kamar operasi sehingga tim resusitasi dapat memberikan bantuan
dengan cepat dan efisien. Persiapan ruang resusitasi meliputi suhu
ruangan yang cukup hangat untuk mencegah kehilangan panas
tubuh bayi, pencahayaan yang cukup untuk menilai status bayi,
serta cukup luas untuk memudahkan tim berkerja.70 Diharapkan
suhu tubuh bayi akan selalu berkisar antara 36,5-37oC. Selain itu,
penolong harus mempersiapkan inkubator transpor untuk
memindahkan bayi ke ruang perawatan.66

3.6.3 Persiapan peralatan resusitasi


Tindakan resusitasi memerlukan peralatan resusitasi yang lengkap
untuk mengantisipasi kemungkinan terburuk yang mungkin
terjadi. Berikut ini merupakan peralatan resusitasi yang sebaiknya
disiapkan.23,66,68,71-76

a. Peralatan untuk mengontrol suhu bayi, yaitu penghangat


bayi (overhead heater / radiant warmer / infant warmer), kain
atau handuk pengering, kain pembungkus bayi, topi, dan
kantung plastik (digunakan pada bayi dengan usia gestasi
kurang dari 32 minggu). Kebutuhan peralatan ini tidak
mengikat terkait beragamnya suhu di wilayah Indonesia.
Penolong resusitasi dapat menggunakan kantung plastik
pada bayi >32 minggu pada kondisi tertentu apabila
dirasakan perlu, seperti pada suhu kamar bersalin yang tidak
dapat diatur sehingga suhu ruangan sangat dingin.

217
b.

Gambar 3. Peralatan kontrol suhu penghangat bayi

c. Peralatan tata laksana jalan napas (airway), yaitu : pengisap


lendir - suction dengan tekanan negatif (tidak boleh melebihi
- 100 mmHg), kateter suction (ukuran 5, 6, 8, 10, 12, 14 -
French)

a b

Gambar 4. Peralatan tata laksana jalan napas (airway) a. suction tekanan negatif, b.
kateter suction berbagai ukuran, c. aspirator mekonium.

d. Peralatan tata laksana ventilasi (breathing), yaitu : self


inflating bag / balon mengembang sendiri (BMS), flow inflating
bag / balon tidak mengembang sendiri (BTMS), T-piece
resuscitator (Neo-Puff®, Mixsafe®), sungkup wajah berbagai
ukuran, sungkup laring / laryngeal mask airway (LMA),
peralatan intubasi seperti laringoskop dengan blade / bilah
lurus ukuran 00, 0 dan 1, stilet, serta pipa endotrakeal /

218
endotracheal tube (ETT) ukuran 2,5; 3,0; 3,5; dan 4. Secara
praktis, bayi dengan berat lahir <1 kg (<28 minggu), 1-2 kg,
(28 - 34 minggu) dan ≥2 kg (>34 minggu) dapat diintubasi
dengan menggunakan ETT secara berturut-turut nomor 2,5;
3; dan 3,5. 71,77 Studi menunjukkan LMA dapat digunakan
bila pemberian VTP dengan BMS gagal dan penolong gagal
melakukan pemasangan ETT.78 Penggunaan LMA dapat
digunakan pada bayi dengan berat lahir >2 kg atau usia
gestasi >34 minggu.77

a b c

Gambar 5. Peralatan tata laksana pernapasan (breathing)


a. BMS (atas : tanpa katup PEEP; bawah : dengan kombinasi katup PEEP), b.
BTMS (Jackson Rees), c. t-piece resuscitator (atas: Neo-Puff®; bawah: Mixsafe®).

Gambar 6. Sungkup dengan berbagai ukuran.

219
a b c

Gambar 7. Peralatan intubasi endotrakeal


a. LMA ukuran 1 dan 1,5 (atas:unique®, bawah:supreme®)
b. ETT berbagai ukuran,
c. laringoskop Miller beserta blade berbagai ukuran.

e. Peralatan tata laksana sirkulasi / circulation, yaitu : kateter


umbilikal ukuran 3,5 dan 5- French atau pada fasilitas
terbatas dapat dipergunakan pipa orogastrik / orogastric tube
(OGT) ukuran 5 - French beserta set umbilikal steril, dan three
way stopcocks

a b

Gambar 8. Peralatan tata laksana sirkulasi/circulation


a. set umbilikal (lihat penjelasan pada bab IV)
b. kateter umbilikal (kiri) dan pipa orogastrik (kanan)

220
f. Obat-obatan resusitasi, seperti : epinefrin (1:10.000),
nalokson hidroklorida (1 mg/mL atau 0,4 mg/mL), dan cairan
pengganti volume/volume expander (NaCl 0,9% dan ringer
laktat).

g. Pulse oxymetri

Gambar 9. Pulse oxymetri

h. Monitor EKG (bila tersedia).


i. Lain-lain, seperti stetoskop, spuit, jarum, dll.

3.6.4 Persiapan pasien


• Memberi informasi dan meminta persetujuan tertulis
orangtua (informed consent) mengenai tindakan resusitasi
yang mungkin diperlukan setelah bayi lahir.
• Antisipasi faktor risiko ibu maupun janin (lihat Tabel 1.).

3.6.5 Persiapan penolong


Penolong resusitasi harus mencuci tangan dan memakai alat
pelindung diri (APD) yang terdiri atas : masker, gaun, sepatu,
kacamata, dan sarung tangan steril.

221
3.6.6 Resusitasi
Resusitasi neonatus merupakan suatu alur tindakan yang
berkesinambungan, diawali dengan melakukan evaluasi,
mengambil keputusan, dan melakukan tindakan resusitasi.74
Sekitar 10% dari 120 juta kelahiran bayi memerlukan bantuan
untuk memulai napas dan hanya 1% bayi membutuhkan resusitasi
lebih lanjut.72-73 Resusitasi dilakukan apabila bayi tidak bernapas
secara spontan dan adekuat saat lahir dengan menilai komponen
klinis bayi. Berikut ini merupakan penjelasan dari masing-masing
komponen penilaian.

• Pernapasan, merupakan komponen terpenting dalam menilai


kondisi bayi saat lahir. Pernapasan yang teratur merupakan
tanda keberhasilan bayi melakukan adaptasi dari kehidupan
intrauterin ke ekstrauterin. Bayi yang lahir dalam keadaan
asfiksia dapat mengalami apne atau pernapasan megap-
megap, namun dapat pula bernapas spontan disertai tanda
gawat napas atau mengalami sianosis persisten. Tanda gawat
napas meliputi napas cuping hidung, retraksi dinding dada,
atau suara merintih. Tanda klinis ini menunjukkan bayi
mengalami kesulitan untuk mengembangkan paru. Sianosis
persisten (dengan FiO2 100%) juga dapat disebabkan oleh
kelainan di luar paru. Keadaan yang berbeda tersebut
membutuhkan tata laksana ventilasi yang berbeda pula.7
• Tonus dan respons terhadap stimulasi. Bayi asfiksia
memiliki tonus otot yang lemah dan gerakan otot terbatas,
sehingga memerlukan berbagai stimulasi ringan. Stimulasi
termal dengan mengeringkan bayi dan stimulasi mekanik
dengan menepuk telapak kaki bayi akan membantu
merangsang pernapasan bayi serta meningkatkan LJ.
Rangsangan berlebihan seperti memukul bokong dan pipi

222
tidak perlu dilakukan karena dapat mencederai bayi. Bila bayi
tidak memperlihatkan respons perbaikan terhadap stimulasi
ringan maka langkah selanjutnya dalam resusitasi harus
dilakukan.7
• Laju jantung (LJ), berkisar antara 100 - 160 kali permenit.
Penilaian LJ dapat dilakukan dengan beberapa cara, yaitu
meraba denyut nadi perifer atau sentral, meraba denyut
pembuluh darah umbilikus, mendengarkan LJ dengan
stetoskop atau dengan menggunakan pulse oxymetri.
Penggunaan pulse oxymetri dianggap paling akurat untuk
menilai LJ. Namun, fungsi pulse oxymetri sangat dipengaruhi
oleh cardiac output dan perfusi jaringan.7 Bila LJ sangat
lemah dan perfusi jaringan sangat buruk, pulse oxymetri tidak
dapat berfungsi dengan baik. Pada kasus ini, pemantauan LJ
lebih baik dilakukan dengan monitor EKG.71 Bila LJ menetap
<100 kali per menit, oksigenasi jaringan akan menurun
sehingga mengakibatkan hipoksemia dan berakhir dengan
asidosis.
• Oksigenasi jaringan, dinilai menggunakan pulse oxymetri.
Penilaian dengan pulse oxymetri cenderung lebih akurat
dibandingkan berdasarkan warna kulit.76 Penggunaan pulse
oxymetri sangat direkomendasikan jika terdapat antisipasi
resusitasi, VTP diperlukan lebih dari beberapa kali pompa,
sianosis menetap dengan intervensi, dan bayi mendapat
suplementasi oksigen. Pemantauan ini diperlukan agar
oksigen yang diberikan tidak berlebihan dan membahayakan
bayi. Sensor pulse oxymetri sebaiknya dipasang pada lokasi
preduktal (pergelangan atau telapak tangan kanan) untuk
mencegah pengaruh shunting selama periode transisi
sirkulasi bayi. Pembacaan saturasi oksigen umumnya dapat

223
dilakukan mulai dari 90 detik setelah bayi lahir, namun perlu
diingat bahwa nilai saturasi oksigen tidak dapat dipercaya
pada curah jantung (cardiac output) dan perfusi kulit yang
buruk.79 Saturasi normal saat lahir bervariasi tergantung
pada usia kehamilan bayi. Makin muda usia gestasi makin
lama bayi mencapai target saturasi normal.80,81 Berikut ini
merupakan target saturasi oksigen bayi selama resusitasi.66

Tabel 4. Target saturasi sesuai usia bayi


Waktu setelah lahir Saturasi target (%)

untuk bayi baru lahir selama resusitasi

1 menit 60-65

2 menit 65-70

3 menit 70-75

4 menit 75-80

5 menit 80-85

10 menit 85-95

Sumber: Textbook of neonatal resuscitation. Foundations of neonatal resuscitation;


2016.71

• Nilai Apgar, merupakan penilaian obyektif kondisi bayi baru


lahir, namun tidak digunakan untuk menentukan
kebutuhan, langkah, dan waktu resusitasi pada bayi baru
lahir.23 Nilai Apgar, yang umumnya ditentukan pada menit
ke-1 dan ke-5, merupakan penilaian respons terhadap
resusitasi. Neonatal Resuscitation Program (NRP), ACOG, dan
AAP mengemukakan bila pada menit ke-5 nilai Apgar
ditemukan <7, maka penilaian terhadap bayi harus
dilanjutkan dan diulang setiap 5 menit sampai menit ke-20.82
Penentuan nilai Apgar dapat dilihat pada Tabel 5.

224
Tabel 5. Evaluasi nilai Apgar
0 1 2

Warna biru/ pucat akrosianosis pink pada seluruh


tubuh

Denyut jantung tidak ada <100 kali/menit >100 kali/menit

Refleks iritabilitas tidak ada respons meringis menangis/aktif

Tonus otot tidak ada (lumpuh) Fleksi gerakan aktif

Respirasi tidak ada menangis lemah, baik, menangis kuat


hipoventilasi

Sumber: American Academy of Pediatrics, Commitee on Fetus and Newborn,


American College of Obstetricians and Gynecologist and Committe on Obstetric
Practice, 200683

Langkah resusitasi neonatus meliputi beberapa tahap, yaitu :


penilaian dan langkah awal resusitasi, bantuan ventilasi, tindakan
kompresi dada (sambil melanjutkan ventilasi), pemberian obat-
obatan (sambil melanjutkan ventilasi dan kompresi dada).7
Panduan resusitasi dapat dilihat pada Gambar 18.

a. Penilaian dan langkah awal

Keputusan perlu atau tidaknya resusitasi ditetapkan berdasarkan


penilaian awal, yaitu apakah bayi bernapas / menangis dan
apakah bayi mempunyai tonus otot yang baik.66,69 Bila semua
jawaban adalah “ya”, bayi dianggap bugar dan hanya memerlukan
perawatan rutin. Bayi dikeringkan dan diposisikan sehingga dapat
melakukan kontak kulit ke kulit dengan ibu agar bayi tetap hangat.
Bila terdapat salah satu jawaban “tidak”, bayi harus distabilkan
dengan langkah awal sebagai berikut :

225
Bayi lahir

Asfiksia

Dilakukan Resusitasi

Usia 10 menit

Bila nilai Apgar <5

Risiko EHI

Thompson score

Memenuhi EHI
Grading : EHI Sedang /EHI Berat

Passive Cooling

Gambar 10. Algoritme penanganan bayi dengan EHI

226
Penggunaan plastik transparan tahan panas yang menutupi
tubuh bayi sampai sebatas leher dapat digunakan untuk
mencegah kehilangan panas tubuh pada bayi dengan berat lahir
sangat rendah di bawah 1500 g.

Peringkat bukti IB, derajat rekomendasi A

Pengisapan hanya dilakukan jika jalan napas mengalami


obstruksi. Bayi baru lahir bugar tidak membutuhkan pengisapan
hidung, mulut atau faring setelah lahir.

Peringkat bukti IB, derajat rekomendasi A

Tindakan mengisap mekoneum dari mulut dan hidung bayi


ketika kepala masih di perineum sebelum bahu lahir tidak
direkomendasikan.

Peringkat bukti IB, derajat rekomendasi A

Intubasi dan pengisapan endotrakea pada bayi yang lahir


dengan kondisi air ketuban bercampur mekonium sebaiknya
dilakukan bila bayi tidak bugar dengan mempertimbangkan baik
manfaat maupun risiko tertundanya ventilasi karena
pengisapan.

Peringkat bukti IB, derajat rekomendasi A

227
Setelah melakukan langkah awal, penolong melakukan
evaluasi kembali dengan menilai usaha napas, LJ, dan tonus otot
bayi. Tindakan khusus, seperti pengisapan mekonium, hanya dapat
dilakukan selama 30 detik, dengan syarat LJ tidak kurang dari 100
kali/menit. Periode untuk melengkapi langkah awal dalam 60 detik
pertama setelah lahir ini disebut ”menit emas”.23,73 Berikut hasil
evaluasi:

• Bila pernapasan bayi adekuat dan LJ >100 kali per menit,


bayi menjalani perawatan rutin.69
• Bila usaha napas bayi belum adekuat dan LJ <100 kali per
menit, langkah resusitasi dilanjutkan pada pemberian
bantuan ventilasi (breathing).69
• Bayi bernapas spontan namun memiliki saturasi oksigen di
bawah target berdasarkan usia, suplementasi oksigen dapat
diberikan dengan cara sebagai berikut.71

Gambar 11. Pemberian suplementasi oksigen aliran bebas

Suplementasi oksigen aliran bebas dapat diberikan dengan


menggunakan: A. balon tidak mengembang sendiri, B. T-piece
resuscitator, C. Ujung balon mengembang sendiri dengan reservoir
terbuka. Pada penggunaan alat A dan B, masker tidak boleh
menempel pada wajah.

228
Sumber: Texbook of neonatal resuscitation. Initial steps of newborn
care, 2016.71

• Bila bayi bernapas spontan namun disertai gawat napas,


diperlukan CPAP dengan tekanan positif akhir ekspirasi
(positive end expiratory pressure / PEEP) secara kontinu.69
Studi menunjukkan penggunaan CPAP dapat
mempertahankan volume residual paru, menghemat
penggunaan surfaktan serta mempertahankan keberadaan
surfaktan di alveoli bayi.85 PEEP 2-3 cmH2O terlalu rendah
untuk mempertahankan volume paru dan cenderung
menyebabkan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi. Begitu
pula dengan PEEP yang terlalu tinggi (>8 cmH2O) dapat
menyebabkan pulmonary air leaks, overdistensi paru,
menghalangi aliran balik vena ke jantung, menurunkan
resistensi pembuluh darah pulmonar, serta menyebabkan
resistensi CO2.86 Oleh karena itu kesepakatan di Indonesia
PEEP umumnya dimulai dari 7 cmH2O. CPAP dianggap gagal
apabila bayi tetap memperlihatkan tanda gawat napas dengan
PEEP sebesar 8 cmH2O dan FiO2 melebihi 40%. Penolong
resusitasi perlu mempertimbangkan intubasi pada keadaan
ini.87

Nilai Downe dapat membantu penolong resusitasi dalam


menilai gawat napas dan kebutuhan bantuan ventilasi pada
bayi baru lahir. Interpretasi nilai Downe dapat dilihat pada
Tabel berikut.88

229
Tabel 6. Nilai Downe dan interpretasinya

0 1 2

Laju napas <60 x/menit 60-80 x/menit >80 x/menit

Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat


retraksi

Sianosis Tidak sianosis Sianosis hilang Sianosis menetap


dengan O2 walaupun diberi O2

Air entry Udara masuk Penurunan Tidak ada udara


ringan udara masuk
masuk

Merintih Tidak merintih Dapat didengar Dapat didengar tanpa


dengan alat bantu
stetoskop

Interpretasi Nilai

Nilai <4 Gawat pernapasan ringan (membutuhkan CPAP)

Nilai 4-5 Gawat pernapasan sedang (membutuhkan CPAP)

Nilai ≥6 Gawat pernapasan berat (pertimbangkan intubasi)

Nilai Downe dapat digunakan sebagai alat penilaian klinis gawat


pernapasan pada bayi.

Peringkat bukti IIB, derajat rekomendasi B

230
b. Pemberian ventilasi (breathing)

Pemberian VTP dilakukan bila bayi : 71

a. tidak bernapas (apne), atau


b. megap-megap (gasping), atau
c. LJ <100kali/menit.
Berikut ini merupakan pilihan dan penjelasan alat-alat yang dapat
digunakan untuk memberikan VTP.

• Self inflating bag / balon mengembang sendiri (BMS),


merupakan alat resusitasi yang sering dipakai di fasilitas
terbatas maupun fasilitas lengkap.89 BMS dapat digunakan
tanpa sumber gas (udara ruangan memiliki FiO2 21%). Bila BMS
disambungkan dengan sumber oksigen murni, FiO2 pada
masker tergantung pada campuran aliran oksigen dan udara
bebas yang masuk ke balon (bag).89 Contoh BMS adalah balon
volume 250 ml.69

Tanpa sumber Tanpa O2 Dengan O2


O2 reservoir reservoir
O2
Room 100%

air
O2 21%

O2 reservoir

O2 21% O2 40% O2 90%-100%

Gambar 12. Penggunaan BMS dengan atau tanpa reservoir


Sumber: UKK Neonatologi IDAI. Resusitasi neonatus; 2014.69

Studi menunjukkan BMS yang disambungkan dengan sumber


oksigen dapat memberikan oksigen sekitar 40% tanpa reservoir

231
dan 90-100% bila dilengkapi reservoir.89 BMS dapat memberikan
PEEP bila dikombinasikan dengan katup PEEP, namun PEEP yang
dihasilkan kadang tidak konsisten. Hal ini menyebabkan
pemberian PEEP melalui kombinasi BMS dengan katup PEEP sulit
dipertahankan dalam waktu lama. 69,73,90

• Flow inflating bag/ balon tidak mengembang sendiri (BTMS),


memerlukan sumber gas untuk mengembangkan balon. Contoh
BTMS yang sering digunakan adalah Jackson-Rees. Jackson-Rees
dapat digunakan untuk memberikan PEEP yang terukur dan
konstan, namun kurang direkomendasikan untuk memberikan
VTP pada neonatus. Hal ini disebabkan oleh jarum manometer
yang akan kembali ke angka nol saat balon kempis setelah
penolong menekan balon untuk memberikan PIP. Akibat hal ini,
fungsi PEEP hilang dan membutuhkan waktu untuk kembali ke
tekanan yang telah ditentukan.69
Contoh BTMS lainnya adalah balon anestesi. Suatu studi
menunjukkan bahwa penggunaan balon anestesi secara tepat
tergantung pada kemampuan dan kebiasaan penolong dalam
menggunakan alat tersebut. Ketepatan pemberian ventilasi akan
lebih baik bila balon anestesi dikombinasikan dengan manometer
(ketepatan tekanan mencapai 72% dibandingkan hanya 18% bila
balon anestesi tidak dikombinasikan dengan manometer).91

• T-piece resuscitator, digunakan untuk memberikan tekanan (PIP


dan PEEP) yang diinginkan secara akurat dan terkontrol, walaupun
membutuhkan waktu lebih lama untuk meningkatkan PIP dari 20
sampai 40 cmH2O.69,90,91 Penggunaan T-piece resuscitator dapat
memberikan ventilasi dengan tekanan terukur dan rate yang cukup.
Dengan demikian, penolong dapat memberikan ventilasi yang

232
konsisten, tidak seperti BMS dan BTMS. Sebagai contoh pada saat
bayi apne ketika penolong harus memberikan VTP dengan
kecepatan 40-60 kali/menit. Pemberian ventilasi menggunakan
BMS dan terutama BTMS akan membutuhkan waktu yang lebih
lama untuk mengembangkan balon kembali, sehingga penolong
yang kurang terlatih sering kali memberikan ventilasi yang tidak
konsisten akibat kesulitan memperoleh rate optimal saat pemberian
VTP.90,91
Secara umum, PEEP dan PIP dapat diberikan secara
bersamaan melalui BMS (yang dikombinasikan dengan katup
PEEP), BTMS, atau T-piece resucitator. Dalam praktiknya,
penggunaan BTMS kurang direkomendasikan untuk memberikan
VTP. Pemberian PEEP saja dapat menggunakan BTMS atau T-piece
resucitator.69

233
Tabel 7. Kelebihan dan kekurangan BMS, BTMS (Jackson Rees), dan T-piece
resuscitator
BMS BTMS T-piece resuscitator

(Jackson Rees)

Kelebihan • Cukup murah dan • Cukup murah • Memberikan PEEP dan CPAP
umumnya tersedia dan umumnya dengan PEEP yang terukur
di fasilitas terbatas tersedia di • Dapat juga digunakan untuk
• dapat memberikan fasilitas pemberian ventilasi tekanan
VTP dan PEEP bila terbatas positif (VTP) secara terukur
dikombinasikan • Dapat
dengan katup memberikan
PEEP PEEP, CPAP,
• Dilengkapi dengan dan VTP secara
pressure relief terukur, bila
valve untuk dilengkapi
mencegah dengan
pemberian manometer
tekanan khusus
berlebihan

Kekurangan • VTP dan PEEP • Kurang • Mahal


yang diberikan dianjurkan • Butuh sumber gas
tidak terukur untuk
• Tidak dapat pemberian VTP
memberikan CPAP • Butuh sumber
gas

Catatan Khusus Mixsafe®:

• dilengkapi dengan mini


kompresor sehingga dapat
menghasilkan medical air yang
umumnya sulit didapat di
fasilitas terbatas
• praktis digunakan untuk
transfer bayi karena hanya
butuh membawa oksigen
portable

234
Ventilasi dinilai efektif bila terlihat pengembangan dada dan
abdomen bagian atas pada setiap pemberian ventilasi, diikuti
peningkatan LJ >100 kali per menit dan perbaikan oksigenasi
jaringan.66 Bila dada tidak mengembang saat pemberian ventilasi,
harus diperhatikan apakah tekanan yang cukup telah diberikan.
Hal lain yang harus dievaluasi adalah urutan SR IBTA, yang
meliputi :23

• Sungkup melekat rapat.


• Reposisi jalan napas dengan memastikan kepala pada posisi
semi-ekstensi.
• Isap mulut dan hidung bila terdapat lendir.
• Buka mulut bayi dan berikan ventilasi dengan mengangkat
dagu bayi ke depan.
• Tekanan dinaikkan secara bertahap serta pastikan gerakan
dan suara napas di kedua paru simetris.
• Alternatif jalan napas (intubasi endotrakeal atau LMA) dapat
dipertimbangkan.
Oksigenasi jaringan dinilai berdasarkan saturasi oksigen yang
tertera pada pulse oxymetri. Pemberian oksigen pada bayi ≥35
minggu dapat dimulai dari 21%, sedangkan untuk bayi <35 minggu
dimulai dari 21-30%.71 Kebutuhan oksigen selanjutnya disesuaikan
dengan target saturasi. Penggunaan oksigen dengan konsentrasi
100% dapat memperberat reperfusion injury dan mengurangi aliran
darah serebral pada bayi baru lahir. Temuan ini didukung oleh
metaanalisis yang membandingkan resusitasi neonatus dengan
menggunakan udara ruangan dan oksigen 100%.92 Penelitian lain
juga membuktikan bahwa resusitasi dengan menggunakan udara
ruangan akan meningkatkan kesintasan bayi serta mempercepat
bayi untuk bernapas atau menangis pertama kali.66 Setiap penolong
resusitasi harus memperhatikan kenaikan saturasi selama

235
pemberian oksigen. Pada bayi asfiksia, kenaikan saturasi oksigen
harus bertahap (tidak boleh mendadak) sehingga penolong
sebaiknya mengoptimalkan ventilasi terlebih dahulu sebelum
menaikkan konsentrasi oksigen menjadi 100%, kecuali pada
keadaan tertentu.

Pemberian oksigen hingga 100% dapat dipertimbangkan pada


keadaan sebagai berikut :69

• Saturasi oksigen <70% pada menit kelima atau <90% pada


menit ke-10
• LJ <100 kali per menit setelah pemberian VTP efektif selama
60 detik
• Dilakukan kompresi dada
Suplementasi oksigen di fasilitas lengkap dapat dilakukan dengan
campuran oksigen dan udara tekan menggunakan oxygen blender.

Gambar 13. Oxygen blender

Pada fasilitas terbatas, campuran oksigen dan udara tekan


dapat diperoleh dengan menggunakan :69

• Sumber oksigen dengan udara bertekanan yang dihubungkan


dengan konektor Y.
• Konsentrator oksigen dengan kompresor udara.
• T-piece resuscitator (Mixsafe®) dengan mini kompresor.

236
a b c

Gambar 14. a. Sumber oksigen dengan udara bertekanan yang dihubungkan dengan
konektor Y, b. Konsentrator oksigen, c. Mixsafe®

Selanjutnya, untuk membuat campuran oksigen dan udara tekan


agar menghasilkan FiO2 yang sesuai dapat dilihat pada Tabel 8.

Tabel 8. Panduan campuran oksigen dan udara bertekanan

Sumber: UKK Neonatologi IDAI. Resusitasi neonatus; 2014.69(dengan modifikasi).

Dalam menyederhanakan tabel campuran oksigen dan udara


tekan, digunakan prinsip rule of eight. Misalnya, penolong ingin
memulai ventilasi dengan memberikan oksigen berkonsentrasi 21%,
maka dapat digunakan 8 L per menit udara tekan tanpa oksigen
murni. Begitu pula dengan oksigen 100% diperoleh dari 8 L per

237
menit oksigen murni tanpa udara tekan. Bila konsentrasi oksigen
dinaikkan menjadi 31%, penolong dapat menggunakan kombinasi
udara tekan 7 L per menit dengan oksigen murni 1 L per menit,
demikian seterusnya seperti pada tabel yang diarsir.

Resusitasi awal (initial resuscitation) sebaiknya dilakukan


dengan udara ruangan. Resusitasi awal dengan udara ruangan
dapat menurunkan mortalitas dan disabilitas neurologis pada
bayi baru lahir bila dibandingkankan dengan pemberian oksigen
100%.

Peringkat bukti IA, derajat rekomendasi A

Pemberian oksigen dapat ditingkatkan hingga mencapai 100%


bila resusitasi awal dengan udara ruangan gagal

Peringkat bukti IA, derajat rekomendasi A

Apabila bayi masih menunjukkan tanda gawat napas dengan


pemberian CPAP yang mencapai tekanan positif akhir ekspirasi
sebesar 8 cm H2O dan FiO2 melebihi 40%, maka pertimbangkan
intubasi endotrakeal.

Peringkat bukti IB, derajat rekomendasi A

LMA dapat digunakan dalam resusitasi bila pemberian VTP


dengan balon dan sungkup serta intubasi endotrakeal
mengalami kegagalan.

Peringkat bukti IA, derajat rekomendasi A

238
Dalam melakukan VTP, penolong hendaknya melakukan
penilaian awal (first assessment) dan penilaian kedua (second
assessment) untuk mengevaluasi keefektifan VTP sebagai berikut
(Gambar 15,16).71

Penilaian awal VTP

(dilakukan setelah 15 detik


• Lanjutkan VTP
LJ naik Dada • Lakukan penilaian kedua
mengembang (second assessment) 15

• Lanjutkan VTP
Dada • Lakukan penilaian kedua
mengembang (second assessment) 15
LJ tidak naik
Dada tidak • Koreksi ventilasi (SR
mengembang IBTA) sampai dada
mengembang
• Lanjutkan VTP ini
• Lakukan penilaian
kedua (second

Gambar 15. Penilaian awal (first assessment) VTP


Sumber: Textbook of neonatal resuscitation. Positive-pressure ventilation; 2016.71

Penilaian kedua VTP

(dilakukan setelah 30 detik VTP yang


mengembangkan dada)

≥ 100 kali/menit • Lanjutkan VTP 40-60 kali/menit sampai ada


usaha napas

60-99 kali/menit • Re-evaluasi VTP


• Koreksi ventilasi bila diperlukan

<60 kali/menit • Re-evaluasi VTP


• Koreksi ventilasi bila diperlukan
• Intubasi (bila belum dilakukan)
• Bila tidak ada perbaikan, berikan oksigen
100% dan mulai kompresi dada

Gambar 16. Penilaian kedua (second assessment) VTP


Sumber: Textbook of neonatal resuscitation. Positive-pressure ventilation; 2016.71

239
c. Kompresi dada (circulation)

Indikasi kompresi dada adalah LJ kurang dari 60 kali per menit


(melalui auskultasi atau palpasi pada pangkal tali pusat) setelah
pemberian 30 detik VTP yang adekuat.73,93 Kompresi dada
bertujuan mengembalikan perfusi, khususnya perfusi ke otak,
memperbaiki insufisiensi miokardium terkait asidemia,
vasokonstriksi perifer, dan hipoksia jaringan.93 Rasio kompresi
dada dengan ventilasi adalah 3:1.79

Kompresi dada dapat dilakukan dengan teknik dua jari (jari


telunjuk-jari tengah) dan teknik dua ibu jari. Teknik yang dianjurkan
yaitu menggunakan teknik dua ibu jari (two thumb-encircling hands
technique) dengan jari-jari tangan lain melingkari dada dan menyanggah
tulang belakang.73 Kedua ibu jari diletakkan pada sepertiga bawah
sternum, di bawah garis imajiner yang menghubungkan kedua
puting, dengan kedalaman sepertiga diameter anteroposterior
dada.72,76,94

Gambar 17. Lokasi dan cara memberikan kompresi dada


Sumber: UKK Neonatologi IDAI. Resusitasi neonatus; 2014.69

Teknik dua ibu jari lebih dianjurkan karena teknik ini dapat
memberikan tekanan puncak sistolik dan perfusi koroner yang
lebih baik pada bayi baru lahir.

Peringkat bukti IIB, derajat rekomendasi B

240
Bila bayi bradikardia (LJ <60x/menit) setelah 90 detik resusitasi
menggunakan oksigen konsentrasi rendah, konsentrasi oksigen
dapat ditingkatkan hingga 100% sampai LJ bayi normal

Peringkat bukti IIB, derajat rekomendasi B

Kompresi dada harus dilakukan pada sepertiga bawah sternum


dengan kedalaman sepertiga dari diameter antero-posterior
dada

Peringkat bukti IIB, derajat rekomendasi B

Setelah penolong memberikan kompresi dada dan VTP selama


60 detik, kondisi bayi harus dievaluasi kembali. Bayi dinyatakan
mengalami perbaikan bila terjadi peningkatan LJ, peningkatan
saturasi oksigen, dan bayi terlihat bernapas spontan.69,39 Kompresi
dada dihentikan bila LJ >60 kali per menit. Sebaliknya, bila LJ bayi
tetap <60 kali/menit, perlu dipertimbangkan pemberian obat-
obatan dan cairan pengganti volume.69,76

d. Pemberian obat dan cairan pengganti volume (drugs and


volume expander)

Tim resusitasi perlu mempertimbangkan pemberian obat-obatan


bila LJ <60 kali per menit setelah pemberian VTP dengan oksigen
100% dan kompresi dada yang adekuat selama 60 detik.67,94
Pemberian obat-obatan dan cairan dapat diberikan melalui jalur
vena umbilikalis, endotrakeal, atau intraoseus. Obat-obatan dan
cairan yang digunakan dalam resusitasi, antara lain :

241
• Epinefrin 1:10.000, dilakukan melalui jalur intravena atau
intraoseus dengan dosis 0,1-0,3 mL/kgBB (0,01-0,03
mg/kgBB). Pemberian melalui jalur endotrakea kurang
efektif, namun dapat dilakukan bila jalur intravena /
intraoseus tidak tersedia.71 Pemberian epinefrin melalui jalur
trakea membutuhkan dosis lebih besar, yaitu 0,5-1 ml/kgBB
(0,05-0,1 mg/kgBB).71
• Cairan, diberikan bila terdapat kecurigaan kehilangan darah
fetomaternal akut akibat perdarahan vasa previa, perdarahan
pervaginam, laserasi plasenta, trauma, prolaps tali pusat,
lilitan tali pusat, perdarahan tali pusat, atau bayi
memperlihatkan tanda klinis syok dan tidak memberikan
respons adekuat terhadap resusitasi.71 Cairan yang dapat
digunakan antara lain darah, albumin, dan kristaloid
isotonis, sebanyak 10 ml/kgBB dan diberikan secara bolus
selama 5-10 menit. Pemberian cairan pengganti volume yang
terlalu cepat dapat menyebabkan perdarahan intrakranial,
terutama pada bayi prematur.23 Tata laksana hipotensi pada
bayi baru lahir dengan menggunakan kristaloid isotonis
(normal saline) mempunyai efektivitas yang sama dengan
pemberian albumin dan tidak ditemukan perbedaan
bermakna dalam meningkatkan dan mempertahankan
tekanan arterial rerata (mean arterial pressure / MAP) selama
30 menit pertama pascaresusitasi cairan.95
• Bikarbonat, bukan merupakan terapi rutin dalam resusitasi
neonatus.76,79
• Nalokson, diberikan dengan dosis 0,01-0,04 mg/kgBB secara
intravena atau intramuskular dengan dosis 0,1 mg/kgBB.
Jalur pemberian melalui endotrakea tidak
direkomendasikan.96-97 Pemberian nalokson tidak dianjurkan

242
sebagai terapi awal pada bayi baru lahir yang mengalami
depresi napas di kamar bersalin.73 Sebelum nalokson
diberikan, penolong harus mengoptimalkan bantuan ventilasi
terlebih dahulu.73,97 Hal ini menunjukkan bahwa pemberian
nalokson dapat dipertimbangkan bila bayi dari ibu dengan
riwayat penggunaan opiat tetap mengalami apne walaupun
telah diberikan ventilasi adekuat.

Pemberian epinefrin melalui pipa endotrakeal dapat dijadikan


pilihan bila jalur intravena tidak tersedia walaupun jalur ini
kurang efektif dibandingkankan jalur intravena.

Peringkat bukti IIB, derajat rekomendasi B

Pemberian epinefrin intraoseus dapat menjadi alternatif


dibandingkan vena umbilikal pada klinisi yang jarang
melakukan pemasangan kateter umbilikal, namun cukup
berpengalaman memasang akses intraoseus.

Peringkat bukti IB, derajat rekomendasi A

Arteri umbilikal tidak direkomendasikan untuk pemberian obat-


obat resusitasi.

Peringkat bukti IV, derajat rekomendasi C

Epinefrin perlu diberikan dalam dosis yang lebih tinggi melalui


jalur endotrakeal dibandingkan pemberian melalui intravena.

Peringkat bukti IIB, derajat rekomendasi B

243
Sodium bikarbonat tidak diberikan secara rutin pada resusitasi
bayi baru lahir.

Peringkat bukti IV, derajat rekomendasi C

Cairan pengganti volume diberikan pada bayi asfiksia yang


menunjukkan respons lambat terhadap tindakan resusitasi
intensif.

Peringkat bukti IIB, derajat rekomendasi B

Normal saline sebaiknya dipertimbangkan sebagai pilihan


terapi awal hipotensi pada bayi baru lahir karena aman, murah,
dan mudah didapatkan.

Peringkat bukti IB, derajat rekomendasi A

Pemberian nalokson tidak direkomendasikan sebagai terapi


awal resusitasi bayi baru lahir dengan depresi napas.

Peringkat bukti IA, derajat rekomendasi A

Pada waktu melakukan resusitasi neonatus, penolong harus


bekerja secara simultan dan hanya dapat berpindah ke langkah
selanjutnya bila telah berhasil menyelesaikan langkah
sebelumnya.72 Alur sistematik resusitasi neonatus dapat dilihat
pada Gambar 18.

244
4.1.7 Penolakan (witholding) dan penghentian resusitasi

Penolakan resusitasi dengan informed-consent orang tua dapat


dilakukan pada bayi prematur dengan usia gestasi <23 minggu atau
berat lahir <400 gram, bayi anensefali, atau sindrom trisomi 13.
Penghentian resusitasi dapat dilakukan bila denyut jantung tidak
terdengar setelah 10 menit resusitasi atau terdapat pertimbangan
lain untuk menghentikan resusitasi.77,98

4.1.8 Pengendalian infeksi saat resusitasi

Pengendalian infeksi saat resusitasi meliputi kebersihan tangan


(hand hygiene), pemakaian alat pelindung diri (APD), dan sterilisasi
alat resusitasi.69,99

245
Gambar 18. Alur resusitasi neonatus

246
3.7 Tata laksana pascaresusitasi di ruang perawatan
Bayi harus tetap dipertahankan stabil walaupun resusitasi telah
berhasil dilakukan dengan cara memindahkan bayi dari ruang
resusitasi ke ruang perawatan, sehingga bayi dapat dipantau secara
ketat dan dilakukan intervensi sesuai indikasi.21,100 Akronim
STABLE (sugar and safe care, temperature, airway, blood pressure,
laboratorium working, dan emotional support) dapat digunakan
sebagai panduan selama perawatan pascaresusitasi atau periode
sebelum bayi ditranspor, baik ke ruang perawatan intensif maupun
rumah sakit rujukan.101

3.7.1 Sugar and safe care


Kadar gula darah yang rendah pada bayi yang mengalami kondisi
hipoksik-iskemik akan meningkatkan risiko cedera otak dan luaran
neurodevelopmental yang buruk73,76 Penelitian membuktikan bahwa
hewan yang mengalami hipoglikemia pada kondisi anoksia atau
hipoksia-iskemik memperlihatkan area infark otak yang lebih luas
dan /atau angka kesintasan yang lebih rendah dibandingkankan
kontrol.76 Bayi asfiksia memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami
hipoglikemia sehingga pemberian glukosa perlu dipertimbangkan
sesegera mungkin setelah resusitasi guna mencegah
hipoglikemia.73,102 Alur tata laksana hipoglikemia pada neonatus
dapat dilihat pada Gambar 19.

3.7.2 Temperature
Penelitian menunjukkan bahwa terapi hipotermia ringan (mild
hypothermia) dapat menurunkan risiko kematian dan disabilitas
bayi akibat asfiksia secara signifikan (lihat subbab mengenai terapi
hipotermia).42 Terapi hipotermia secara pasif dapat dimulai sejak di

247
kamar bersalin atau ruang operasi pada bayi yang diperkirakan
mengalami asfiksia, dengan cara mematikan penghangat bayi dan
melepas topi bayi sesegera mungkin setelah target ventilasi efektif
dan LJ tercapai. Hal ini dapat dikerjakan secepat-cepatnya pada
usia 10 menit dengan memerhatikan kecurigaan asfiksia
berdasarkan faktor risiko asfiksia, nilai Apgar saat usia 5 menit dan
kebutuhan ventilasi masih berlanjut sampai usia 10 menit. Pada
pelaksanaan terapi hipotermia pasif dengan suhu ruangan
menggunakan pendingin ruangan harus berhati-hati terhadap
kemungkinan overcooling yang akan memperberat efek samping
terapi hipotermia. Probe rektal (6 cm dari pinggiran anus) atau
esofagus sebaiknya telah dipasang dalam waktu 20 menit setelah
kelahiran.103 Bayi ditranspor dengan menggunakan inkubator
transpor yang dimatikan dengan tujuan mencapai target suhu
tubuh rektal antara 33,5 - 34,5oC. Pada kecurigaan asfiksia
perinatal, hipertermia harus dihindari selama resusitasi dan
perawatan karena akan meningkatkan metabolisme otak dan dapat
memicu terjadinya kejang.104

248
GD <47 mg/dL

GD <25 mg/dL atau dengan gejala GD >25-<47 mg/dL

• IV bolus dekstrosa 10% 2 mL/kgBB • Nutrisi oral/enteral segera: ASI atau


**IVFD dekstrosa 10%, minimal 60 PASI, maksimal 100 mL/kgBB/hari
mL/kgBB/hari (hari pertama) sampai (hari pertama)
mencapai GIR 6-8 mg/kgBB/menit • Bila ada kontraindikasi oral atau
• Oral tetap diberikan bila tidak ada enteral → **
kontraindikasi

GD ulang (30 menit-1 jam) GD <36 mg/dL GD 36-<47 mg/dL

Oral: ASI atau PASI yang


GD <47 mg/dL dilarutkan dengan dektrosa 5%

GD ulang (1 jam)
Dekstrosa ditingkatkan dengan cara:
• Volume ditingkatkan sampai maksimal
100 mL/kgBB/hari (hari pertama) atau
• Konsentrasi ditingkatkan: vena perifer
GD 36-<47 mg/dL**
maksimal 12,5%, umbilikal 25%

GD >47 mg/dL

Ulang GD tiap 2-4 jam, 15 menit sebelum jadwal minum berikut, sampai 2 kali berturut-turut normal

Gambar 19. Algoritme tata laksana hipoglikemia

3.7.3 Airway
Perawatan pascaresusitasi ini meliputi penilaian ulang mengenai
gangguan jalan napas, mengenali tanda gawat maupun gagal
napas, deteksi dan tata laksana bila terjadi pneumotoraks,
interpretasi analisis gas darah, pengaturan bantuan napas,
menjaga fiksasi ETT, serta evaluasi foto toraks dasar.101 Intervensi
dilakukan sesuai indikasi apabila ditemukan kelainan pada
evaluasi.

3.7.4 Blood pressure


Pencatatan dan evaluasi laju pernapasan, LJ, tekanan darah, CRT,
suhu, dan saturasi oksigen perlu dilakukan sesegera mungkin
pascaresusitasi. Selain itu, pemantauan urin juga merupakan salah
satu parameter penting untuk menilai kecukupan sirkulasi

249
neonatus.101

3.7.5 Laboratorium working


Penelitian menunjukkan bahwa keadaan hiperoksia, hipokarbia,
dan hiperglikemia dapat menimbulkan efek kerusakan pada otak
sehingga harus dipertahankan pada keadaan normal setidaknya
pada 48-72 jam pertama kehidupan. Pemeriksaan gula darah
secara periodik sebaiknya dilakukan pada usia bayi 2, 6, 12, 24, 48,
dan 72 jam kehidupan, kadar hematokrit dalam 24 jam pada hari-
hari pertama kehidupan, kadar elektrolit (natrium, kalium, dan
kalsium) dalam 24 jam, serta pemeriksaan fungsi ginjal, hati, enzim
jantung, dll bila diperlukan. 101

3.7.6 Emotional support


Klinisi perlu menjelaskan kondisi terakhir bayi dan rencana
perawatan selanjutnya serta memberikan dukungan emosional
pada orangtua. 101

3.7.7 Lain-lain
Kejang dalam 24 jam pertama kehidupan dapat merupakan
manifestasi neurologis setelah episode asfiksia. Kejang pasca-
hipoksik umumnya bersifat parsial kompleks atau mioklonik dan
terjadi secara intermiten.105 Bayi yang lebih matur dapat mengalami
kejang elektrik (electrical seizure) pada pemeriksaan EEG (atau
pemeriksaan amplitude EEG (aEEG) yang dapat dilakukan bedside
secara kontinu; lihat juga penjelasan sub-bab aEEG pada halaman
84)106 Sebagian besar kejang neonatus disebabkan kejadian
simtomatik akut seperti EHI. Kejang juga dapat disebabkan oleh

250
gangguan metabolik (hipoglikemia, hipokalsemia, hipomagnesia,
dan hiponatremia), infeksi, stroke perinatal, perdarahan
intrakranial, epilepsi neonatus, dan penyebab lain yang tidak
diketahui.107-109 Penting untuk dilakukan pemeriksaan fisis dan
investigasi riwayat secara menyeluruh untuk mengetahui etiologi
atau faktor risiko neonatus mengalami kejang.110,111

Berbagai karakteristik klinis kejang pada neonatus beserta


penjelasannya dapat dilihat pada Tabel 9.

Tabel 9. Klasifikasi dan karakteristik kejang pada neonatus


Klasifikasi Karakteristik

Kejang epileptik

Klonik fokal • Kontraksi ritmik dan repetitif otot tungkai, wajah, dan batang
tubuh
• Bersifat unifokal ataupun multifokal
• Dapat terjadi secara sinkron ataupun asinkron pada kedua sisi
tubuh
• Dapat terjadi secara simultan, namun asinkron pada kedua sisi
tubuh
• Tidak dapat dikurangi dengan peregangan

Tonik fokal • Kekakuan pada salah satu tungkai


• Batang tubuh asimetris
• Deviasi mata
• Tidak dapat dibangkitkan dengan stimulasi dan dikurangi
dengan peregangan

Spasme • Kontraksi ritmik dan repetitif otot tungkai, wajah, dan batang
tubuh
• Bersifat unifokal ataupun multifokal

Kejang non-epileptik

Tonik umum • Kekakuan simetris batang tungkai, batang tubuh, dan leher
• Posisi dapat fleksi, ekstensi, atau campuran keduanya
• Dapat dibangkitkan atau diperkuat intensitasnya dengan
rangsang
• Dapat dikurangi dengan peregangan atau reposisi

251
Gerakan okular • Gerakan mata acak dan berputar atau nistagmus
• Dapat dibangkitkan atau diperkuat intensitasnya dengan
rangsang
Gerakan oral- • Gerakan seperti mengisap, mengunyah, dan protusi lidah
bukal-lingual • Dapat dibangkitkan atau diperkuat intensitasnya dengan
rangsang
• Dapat dikurangi dengan peregangan atau reposisi

Gerakan • Gerakan seperti mendayung, berenang, atau mengayuh sepeda


progresif • Dapat dibangkitkan atau diperkuat intensitasnya dengan
rangsang
• Dapat dikurangi dengan peregangan atau reposisi

Gerakan • Gerakan tiba-tiba dengan peningkatan aktivitas acak tungkai


kompleks tak • Dapat dubangkitkan atau diperkuat intensitasnya dengan
bertujuan rangsang

Dapat kejang epileptik atau non-epileptik

Mioklonik • Kontraksi acak, tunggal, dan cepat pada tungkai, wajah, atau
batang tubuh
• Tidak repetitif atau mungkin terjadi dengan kecepatan lambat
• Dapat bersifat umum, fokal, atau fragmenter
• Dapat dibangkitkan dengan rangsang

Sumber: Mizrahi EM. Neonatal seizures and neonatal epileptic syndromes.


Neurologic clinics. 2001;19(2):427-63.106

Kejang neonatus kadang sulit dibedakan dengan jitteriness. Berikut


adalah panduan secara klinis bagaimana membedakan jitteriness
dengan kejang.116

252
Tabel 10. Jitteriness vs kejang
Manifestasi klinik Jitteriness Kejang

Tatapan atau gerakan bola mata yang 0 +


abnormal

Gerakan bersifat sensitif terhadap + 0


stimulus

Gerakan dominan Tremor Klonik jerking

Gerakan berkurang dengan fleksi pasif + 0

Perubahan fungsi otonom 0 +

Sumber: Volpe J, Inder T, Darras B, dkk. Neurology of the newborn. Edisi ke-6.
Philadelphia: Saunders Elsevier; 2017.h.275-318.116

A. Prinsip tata laksana kejang pada neonatus


Prinsip utama tata laksana kejang pada neonatus adalah
menegakkan diagnosis secara cepat dan akurat (termasuk dengan
menggunakan EEG/aEEG), mempertahankan ventilasi dan perfusi
yang adekuat, memberikan tata laksana sesegera mungkin dengan
mempertimbangkan manfaat dan efek samping anti-kejang, serta
segera menghentikan anti-kejang setelah kejang teratasi.112

Diagnosis kejang pada neonatus pada umumnya ditegakkan


hanya berdasarkan gejala klinis saja. Perlu diketahui bahwa selain
gejala klinis, pemeriksaan EEG/aEEG sangat penting karena dapat
mendeteksi neonatus dengan kejang elektrik.107,113 Penggunaan
EEG/aEEG menunjukkan bahwa prevalensi kejang elektrik pada
kelompok neonatus dengan berat lahir amat sangat rendah
(BBLASR) sangat tinggi. Penggunaan obat anti-kejang pada
neonatus dengan kejang elektrik berhubungan dengan rendahnya
risiko epilepsi pasca-natal.114 Pemberian obat anti-kejang
berdasarkan gejala klinis saja (sedangkan hasil EEG/aEEG tidak
menunjukkan kejang) dapat mengakibatkan overtreatment.107,113
Penggunaan EEG/aEEG terbukti dapat mempersingkat waktu

253
diagnosis kejang pada bayi dengan ensefalopati.114

Jika tidak terdapat fasilitas pemeriksaan EEG/aEEG, maka


pemberian obat anti-kejang dapat berdasarkan kriteria klinis
seperti pada tabel berikut;106

Tabel 11. Kriteria klinis pemberian obat antikovulsan pada neonatus (modifikasi)
Tipe kejang Karakteristik klinik Terapi anti-kejang

Fokal klonik Singkat dan jarang Opsional

Lama dan berulang Diberikan

Fokal tonik Singkat dan jarang Opsional

Lama dan berulang Diberikan

Mioklonik Singkat dan jarang Opsional

Dapat diprovokasi Tidak diberikan

Generalized tonic Hilang dengan tahanan, dapat Tidak diberikan


posturing atau motor diprovokasi
automatism
Tidak hilang dengan tahanan,
tidak dapat diprovokasi Opsional

Sumber: Mizrahi EM. Neonatal seizures and neonatal epileptic syndromes.


Neurologic clinics. 2001;19:427-63.106

Ketika diagnosis kejang neonatus ditegakkan, sebaiknya


dipikirkan terlebih dahulu penyebab tersering pada neonatus
seperti hipoglikemia dan imbalans elektrolit (hipokalsemia,
hipomagnesemia). Kondisi yang menyebabkan kejang harus segera
dikoreksi. Ketika penyebab yang dipikirkan telah teratasi dan
kejang masih berlangsung maka perlu diberikan obat anti-kejang
akut (lini pertama).

254
Tujuan akhir tata laksana anti-kejang adalah menghindari
timbulnya kejang berulang baik secara klinis maupun
elektrografis.107 Idealnya setelah diberikan terapi anti-kejang
sebaiknya diamati responsnya dengan menggunakan EEG/aEEG.
Hal ini penting karena beberapa neonatus dengan perbaikan gejala
klinis, masih dapat menunjukkan gambaran kejang pada
EEG/aEEG. Oleh karena itu pemeriksaan EEG/aEEG kontinu
merupakan modalitas yang baik untuk mengkonfirmasi respons
dari terapi anti-kejang.108

Kejang neonatus sebagian besar penyebabnya merupakan


kejadian akut seperti EHI, kelainan metabolik, perdarahan,
sehingga jika penyebab sudah teratasi maka obat antikejnag
dihentikan sesegera mungkin. Jika tidak terdapat fasilitas
pemeriksaan EEG/aEEG maka lama pemberian obat anti-kejang
ditentukan oleh seberapa besar risiko kejang berulang jika obat
dihentikan, dan risiko terjadinya epilepsi (10%-30%). Faktor risiko
penentu adalah ; (1) Pemeriksaan neurologi, jika pada saat pulang
terdapat pemeriksaan neurologi abnormal maka risiko berulangnya
kejang sebesar 50%; (2) Penyebab kejang itu sendiri, etiologi asfiksia
berisiko sebesar 30% sedangkan disgenesis korteks berisiko 100%
terhadap berulangnya kejang; (3) Gambaran EEG, jika irama dasar
memperlihatkan kelainan minimal atau ringan maka tidak terdapat
risiko epilepsi, jika terdapat kelainan yang berat maka risiko
meningkat menjadi 41%. Volpe merekomendasikan jika pada saat
neonatus akan pulang pemeriksaan neurologi normal maka semua
obat antikejnag dihentikan. Jika abnormal pertimbangkan etiologi
dan dilakukan pemeriksaan EEG. Jika EEG abnormal fenobarbital
dilanjutkan, tetapi jika EEG normal atau etiologi adalah gangguan
metabolik yang bersifat sementara fenobarbital dapat dihentikan.116

Bayi yang dipulangkan dengan fenobarbital, ulangi

255
pemeriksaan neurologi dan perkembangan saat usia 1 bulan, jika
pemeriksaan neurologi normal fenobarbital dapat dihentikan, jika
abnormal lakukan pemeriksaan EEG. Jika tidak terdapat kelainan
yang bermakna pada EEG maka fenobarbital dapat dihentikan, jika
EEG abnormal lakukan evaluasi ulang saat usia 3 bulan. Volpe
menyatakan bahwa sedapat mungkin obat anti-kejang dihentikan
sesegera mungkin dan pada keadaan tertentu dapat diberikan
sampai usia 3-6 bulan.116

Menurut WHO, pemberian obat anti-kejang dapat dihentikan


jika hasil pemeriksaan neurologis dan/atau EEG telah normal, serta
bebas kejang dalam 72 jam.115 Pemberian obat anti-kejang seperti
fenobarbital dan fenitoin, bila kadar terapeutik telah tercapai dan
kejang klinis serta elektris sudah tidak ditemukan maka penurunan
dosis dan penghentian terapi anti-kejang dapat dilakukan. Bayi
yang mendapatkan anti-kejang lebih dari satu jenis sebaiknya
menurunkan dosis obat satu persatu terlebih dahulu dengan
fenobarbital sebagai obat terakhir yang dihentikan.116

B. Pemilihan obat anti-kejang


Pemilihan obat anti-kejang ditentukan berdasarkan kondisi
neonatus (usia gestasi, penyakit penyerta), ketersediaan obat,
mekanisme kerja obat, dan efek samping obat anti-kejang. Sampai
saat ini di Indonesia belum ada konsensus tata laksana anti-kejang
neonatus dibedakan berdasarkan fasilitas kesehatan lengkap
maupun terbatas. Pembahasan berikut ini dapat digunakan sebagai
penuntun pemilihan obat anti-kejang untuk neonatus disesuaikan
dengan berbagai fasilitas kesehatan di Indonesia.

Survei yang dilakukan oleh European Society for Paediatric


Research pada 13 institusi di negara Eropa melaporkan bahwa

256
fenobarbital masih merupakan satu-satunya obat anti-kejang lini
pertama yang digunakan. Obat anti-kejang lini kedua yang paling
banyak digunakan adalah midazolam pada 11 institusi, disusul oleh
fenitoin dan klonazepam. Sedangkan untuk lini ketiga, lidokain
digunakan hampir pada seluruh institusi diikuti dengan pilihan
lainnya seperti midazolam, diazepam, dan fenitoin. Pilihan obat
anti-kejang lini kedua dan ketiga yang digunakan di negara Amerika
sedikit berbeda dikarenakan telah banyak penelitian-penelitian
mengenai obat anti-kejang lain yang digunakan sebagai alternatif
terapi pilihan seperti levetiracetam, fosfenitoin, lorazepam, dan
sebagainya.117

Fenobarbital merupakan obat anti-kejang paling banyak diteliti


pada hewan coba dan kadarnya dalam darah cenderung stabil.
Sejak dulu fenobarbital telah direkomendasikan sebagai obat anti-
kejang lini pertama pada neonatus. Namun penelitian mengenai
pengaruh penggunaan jangka panjang fenobarbital terhadap
perkembangan neonatus sangat terbatas. Walaupun demikian,
tidak ada obat anti-kejang lain yang terbukti lebih efektif dan aman
untuk digunakan pada neonatus selain fenobarbital.116,118,119
Fenobarbital injeksi yang tersedia di Indonesia ada dua macam,
yaitu intravena dan intramuskular. Sebelum pemberian obat
pastikan sediaan obat sesuai dengan teknik yang diberikan.
Sediaan intramuskular tidak boleh diberikan secara intravena,
begitu pula sebaliknya. Fenobarbital diberikan secara intravena
dengan dosis inisial 20 mg/kgBB, dengan kecepatan tidak melebihi
1 mg/kgBB/menit (menggunakan infusion pump). Dua dosis
tambahan sebesar 10-20 mg/kgBB/dosis dapat diberikan apabila
kejang belum berhenti (maksimal 50 mg/kgBB dalam 24 jam).
Fenobarbital dilanjutkan sebagai terapi rumatan dengan dosis 4-6
mg/kgBB/hari terbagi dalam 2 dosis bila kejang telah

257
teratasi.108,116,120,121 Lockman dkk.122 mengemukakan bahwa kadar
terapeutik minimal fenobarbital dalam darah yaitu 16,9 µg/mL.
Pada pemberian dosis inisial fenobarbital 15-20 mg/kgBB intravena
akan memberikan kadar terapeutik dalam darah sekitar 16,3-25,1
µg/mL.123 Sebuah studi menunjukkan bahwa kadar fenobarbital
dalam plasma akan mengalami penurunan setelah 24 jam
pemberian dosis inisial, sehingga dosis rumatan harus segera
diberikan (12 jam setelah dosis inisial). Pada studi tersebut,
pemberian dosis rumatan sebanyak 2,6-5 mg/kgBB/hari dapat
mencapai kadar terapeutik 15-40 µg/mL. Namun demikian,
pemeriksaan kadar fenobarbital dalam darah tetap perlu dilakukan
mengingat pada 1 minggu pertama kehidupan akan terjadi
penumpukan kadar obat dalam darah. Hal ini kemudian diikuti
dengan penurunan kadar fenobarbital secara bertahap sehingga
diperlukan kembali penyesuaian terhadap dosis fenobarbital.124
Pada fasilitas terbatas di Indonesia seringkali tidak tersedia
fenobarbital intravena, melainkan sediaan intramuskular (ampul,
100 mg/2 mL), maka fenobarbital intramuskular diberikan dengan
dosis lebih tinggi yaitu 30 mg/kgBB (10-15% lebih tinggi dari dosis
intravena).116,120,122 Bila kejang masih belum teratasi, dosis ini
dapat diulang satu kali dengan selang waktu minimal 15 menit.120

Obat anti-kejang lini kedua dapat diberikan bila kejang masih


belum teratasi dan kadar fenobarbital dalam darah telah mencapai
optimal pada penggunaan dosis maksimal. Pemilihan obat anti-
kejang lini kedua dipengaruhi oleh tingkat keparahan kejang, efek
samping dan interaksi obat, fungsi kardiovaskular dan pernapasan
neonatus, serta disfungsi organ seperti jantung, ginjal, dan
hati.107,118,121 Pilihan obat anti-kejang lini kedua di negara-negara
Eropa dan Amerika adalah fenitoin, levetirasetam, dan lidokain yang
dapat digunakan di Indonesia berdasarkan

258
ketersediaannya.107,118,121,125

Berdasarkan telaah sistematik dari 2 penelitian acak


terkontrol, penggunaan fenobarbital dan fenitoin terbukti memiliki
efektifitas yang sama sebagai obat anti-kejang lini pertama, yaitu
43-45%.121,126 Pemberian fenitoin setelah penggunaan fenobarbital
(kombinasi) dapat meningkatkan efektivitas dalam mengatasi
kejang sebanyak 10-15%.118 Namun sediaan fenitoin cenderung
tidak stabil dengan pencampuran dan memiliki efek samping lebih
besar berupa hipotensi, aritmia, dan kerusakan pada sistim saraf.
Metabolisme fenitoin terjadi di hati dengan waktu eliminasi yang
bervariasi sesuai usia neonatus. Pada satu minggu pertama
kehidupan terjadi penurunan waktu eliminasi yang dapat
menyebabkan fluktuasi kadar fenitoin dalam darah terutama pada
bayi prematur dengan imaturitas fungsi hati. Penggunaan fenitoin
sebagai obat anti-kejang lini pertama sebaiknya diberikan bila
pengukuran kadar fenitoin dalam darah dapat dilakukan.116,118
Dosis inisial fenitoin adalah 20 mg/kgBB/dosis, diberikan secara
intravena dengan kecepatan tidak melebihi 1 mg/kgBB/menit
(untuk mencegah efek samping aritmia jantung). Dosis dapat
ditambahkan hingga tercapai kadar terapeutik dalam darah yaitu
10-20 mg/L). Pemberian dosis inisial ulangan fenitoin tidak
dianjurkan bila kadar fenitoin dalam darah tidak dapat
diperiksa.116,127 Saat ini di negara maju penggunaan fenitoin mulai
ditinggalkan dan dialihkan menggunakan fosfenitoin (derivat
fenitoin). Fosfenitoin memiliki mekanisme kerja lebih cepat dengan
efek samping minimal.118,128

Efektivitas levetirasetam dan keamanan penggunaan pada


neonatus belum sepenuhnya dapat dipahami. Namun obat ini telah
terbukti dapat menurunkan angka kejadian kejang tanpa
mengakibatkan kerusakan sistim saraf seperti apoptosis neuronal,

259
melainkan memberikan efek neuroprotektif. Levetirasetam mulai
dipakai oleh banyak institusi selain berkaitan dengan efek anti-
kejang yang baik, dikarenakan terdapat bentuk sediaan
intravena.116,118,129-132 Namun demikian, hingga saat ini di Indonesia
hanya tersedia levetirasetam sediaan oral berupa tablet salut
sedangkan sirup belum tersedia. Pemberian pada neonatus relatif
sulit mengingat sediaan tablet tidak dapat digerus. Studi mengenai
penggunaan levetirasetam oral pada kejang refrakter neonatal yang
belum teratasi setelah pemberian fenitoin / fenobarbital
menunjukkan bahwa pemberian levetirasetam oral efektif
mengatasi kejang tanpa menimbulkan efek samping.118,131,132 Dosis
inisial yang direkomendasikan adalah 10-20 mg/kgBB per oral
atau intravena, dengan dosis rumatan 40-60 mg/kg/hari terbagi
dalam 2 dosis.118,133-135

Lidokain intravena banyak digunakan sebagai obat anti-kejang


lini kedua di beberapa negara Eropa.136 Efektivitas lidokain setelah
pemberian fenobarbital menunjukkan respons terapi sebesar 70-
92% dalam mengatasi kejang dan efek samping berupa depresi
pernapasan hampir tidak pernah dilaporkan.109,137 Sebuah studi
observasional retrospektif yang membandingkan lidokain dan
midazolam intravena sebagai obat anti-kejang lini kedua
membuktikan bahwa penggunaan lidokain pada neonatus
menunjukkan respons terapi yang lebih baik secara signifikan.
Namun efektivitasnya lebih rendah pada bayi prematur (55,3%)
dibandingkan dengan bayi cukup bulan (76,1%).109 Dosis yang
direkomendasikan adalah 2 mg/kgBB sebagai dosis inisial yang
diberikan selama 10 menit. Pemberian dilanjutkan dengan dosis
rumatan yang diturunkan secara bertahap dengan target
penghentian obat dalam waktu 36 jam untuk menghindari
toksisitas lidokain. Dosis rumatan awal yang diberikan adalah infus

260
kontinu 7 mg/kgBB/jam selama 4 jam kemudian diturunkan
setengah dosis tiap 12 jam selama 24 jam.
Perlu diperhatikan pada kondisi bayi prematur dan bayi yang
menjalani terapi cooling, dosis rumatan yang diberikan harus lebih
rendah (6 mg/kgBB/jam) karena waktu klirens lidokain menurun
pada kondisi hipotermia.116 Bila kejang belum teratasi, pemberian
lidokain dapat ditambahkan dengan midazolam. Pemberian
keduanya secara bersamaan sebagai terapi kombinasi akan
memberikan efek sinergistik yang mampu mengatasi kejang lebih
baik. Oleh karena itu, midazolam lebih efektif bila diberikan sebagai
obat anti-kejang lini ketiga.109 Pemberian lidokain setelah fenitoin
dan derivatnya (difantoin) memerlukan pemantauan terhadap
tekanan darah, laju nadi, dan EKG mengingat efek samping obat
berupa kardiodepresif (aritmia dan bradikardia) walaupun sangat
jarang terjadi.114 Untuk mencegah efek samping aritmia, beberapa
studi menyarankan rentang waktu maksimum pemberian infus
lidokain adalah 30-48 jam.109,116,138,139
Kontraindikasi pemberian lidokain adalah neonatus dengan
penyakit jantung bawaan dan penggunaan fenitoin
sebelumnya.116,140 Sampai saat ini di Indonesia lidokain intravena
hanya tersedia di fasilitas kesehatan tertentu (Xylocard tersedia di
RS Jantung Harapan Kita), sediaan lainnya adalah untuk
pemberian subkutan / intramuskular.
Midazolam intravena dipertimbangkan sebagai obat anti-
kejang lini ketiga seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Obat ini
merupakan pilihan pada kasus kejang refrakter yang tidak berhasil
dengan pemberian obat anti-kejang lini pertama dan kedua.141 Efek
samping yang dikhawatirkan pada pemberian midazolam yaitu
depresi pernapasan dengan risiko intubasi. Namun efek samping
tersebut lebih kecil jika dibandingkan dengan golongan

261
benzodiazepin lainnya seperti diazepam dan lorazepam.116,123 Dosis
inisial yang diberikan adalah 0,15 mg/kgBB intravena, dilanjutkan
dengan infus kontinu 1 µg/kgBB/menit. Jika masih terdapat
kejang, dosis awal dapat diulangi dan dosis infus dapat dinaikkan
0,5-1 µg/kgBB/menit setiap 2 menit hingga dosis maksimal 18
µg/kgBB/menit.116,126

Prinsip tata laksana kejang adalah menghentikan kejang. Pada


kondisi fasilitas terbatas dengan ketersediaan obat anti-kejang yang
tidak lengkap, dapat diberikan obat-obatan yang tersedia sebagai
alternatif namun dengan pemantaun khusus. Diazepam sangat
jarang digunakan pada neonatus karena memiliki efek samping
yang sangat berat seperti depresi susunan saraf pusat dan
pernapasan (apne/hipoventilasi), serta kolaps pembuluh
darah.101,142-144 Risiko pemberian diazepam diikuti dengan
fenobarbital intravena dapat memperberat efek depresi susunan
saraf pusat (SSP) dan sistem pernapasan.101,144 Dosis terapeutik
diazepam pada neonatus sangat bervariasi dan terkadang mencapai
dosis toksik yang menimbulkan henti napas.125,145 Selain itu, klirens
diazepam yang cepat pada otak (beberapa menit setelah dosis
intravena) sehingga menyebabkan obat ini tidak dapat dipakai
sebagai terapi rumatan.142,143 Hal lain yang perlu pula diperhatikan
adalah sediaan diazepam umumnya mengandung sodium benzoat
yang dapat melepas ikatan albumin-bilirubin sehingga
meningkatkan risiko terjadinya kernikterus.146 Namun pada
fasilitas kesehatan terbatas di Indonesia yang tidak tersedia
fenobarbital, fenitoin maupun midazolam, maka diazepam dapat
digunakan sebagai obat anti-kejang lini pertama dengan perhatian
khusus. Sebuah studi melaporkan bahwa pemberian drip kontinu
diazepam efektif menghentikan kejang pada delapan bayi yang
mengalami asfiksia perinatal berat. Pada laporan kasus tersebut

262
tidak ada bayi yang membutuhkan bantuan pernapasan walaupun
terdapat stupor dan memerlukan pemasangan pipa orogastrik.147

Mengingat ketersediaan obat anti-kejang di fasilitas kesehatan


di Indonesia dan kompetensi tenaga medis di tempat terpencil,
maka rekomendasi penggunaan diazepam di Indonesia adalah
sebagai berikut: bila terpaksa harus menggunakan diazepam maka
pilihan utama adalah infus kontinu (drip) diazepam untuk
mencegah efek yang tidak disukai di atas.116 Namun bila tidak
terdapat tenaga ahli yang dapat memasang akses intravena perifer
ataupun umbilikal, maka dapat diberikan diazepam per rektal
(sediaan bentuk supositoria (5 mg/2,5 mL) dengan menggunakan
spuit 1 mL yang disambungkan pada pipa orogastrik yang dipotong
pendek (lihat Gambar 21.) dengan dosis 0,5 mg/kgBB.120,148 Risiko
pemberian diazepam bolus ini seperti telah dibahas di atas yaitu
apne, sehingga perlu dipersiapkan pula intubasi. Bila kejang masih
belum teratasi (sambil mempersiapkan rujukan bayi ke fasilitas
lebih lengkap bila memungkinkan), direkomendasikan langsung
pemberian diazepam infus secara kontinu (diencerkan dengan
cairan dekstrosa 5%) dengan dosis 0,3 mg/kgBB/jam. Dosis dapat
dinaikkan bertahap hingga tercapai rata-rata dosis diazepam
sebesar 0,7-2,75 mg/jam. Apabila kejang telah teratasi selama 12-
24 jam, dosis diazepam dapat diturunkan dalam 12-24 jam
sebanyak 0,1-0,25 mg/jam. Campuran diazepam dan dekstrosa 5%
dibuat ulang setiap 4 jam dalam spuit ditutup dengan
kertas/plastik berwarna gelap.147

Fasilitas dengan keterbatasan pilihan anti-kejang bila tidak


didapatkan pula fenobarbital maupun diazepam, maka midazolam
dapat pula dipertimbangkan sebagai obat anti-kejang lini
pertama.141 Efektivitasnya tidak sebaik penggunaan fenobarbital
sebagai anti-kejang lini pertama namun diharapkan dapat

263
mengatasi kejang sementara waktu hingga bayi dapat dirujuk ke

fasilitas lebih lengkap.118,141 Perlu diingat kembali bahwa


penggunaan obat anti-kejang selain fenobarbital seperti diazepam
dan midazolam sebagai lini pertama direkomendasikan sebagai
terapi alternatif apabila tidak tersedia fenobarbital, bukan sebagai
pilihan utama.124

Gambar 20. Anti-kejang pada fasilitas terbatas


a. Fenobarbital (sediaan ampul, 100 mg/2 mL, IM), b. Fenitoin (sediaan ampul, 100
mg/2 mL, IM-IV), c. Diazepam (sediaan ampul, 10 mg/2 mL, IM-IV) d. Midazolam
(sediaan ampul, 5mg/5mL, IM-IV), e. Diazepam (sediaan supposituria 5mg/2,5 mL)
Sumber: Foto inventaris RSUD Lahat, Sumatra Selatan

Gambar 21. Cara pemberian diazepam


per-rektal di fasilitas terbatas
a
a. Sambungkan OGT no. 5 dengan spuit 1
mL. Potong OGT sehingga hanya tersisa
2 cm.
b. Posisikan bayi, masukkan diazepam ke
anus bayi, kemudian rapatkan kedua
bokong bayi

Sumber:
b a. Foto inventaris RSUPN Ciptomangunkusumo;
b. Kementrian Kesehatan RI. Buku saku
pelayanan kesehatan neonatal esensial:
Pedoman teknis pelayanan kesehatan
dasar; 2010

Jika penyebab kejang tidak diketahui dan tidak respons


terhadap obat anti-kejang lini pertama dan kedua, maka harus

264
dipikirkan adanya kelainan metabolik bawaan seperti pyridoxine
dependency. Percobaan terapi piridoksin dapat diberikan dengan
dosis 100 mg secara intravena secara lambat (5 menit), kemudian
dapat diulangi setiap 5-15 menit hingga mencapai dosis maksimum
pemberian yaitu 500 mg (15-30 mg/kg/hari per oral yang terbagi
dalam tiga dosis). Sediaan piridoksin yang tersedia di pasaran
adalah 50 mg/ml (1 ml) dan 100 mg/ml (1 ml). Pemberian piridoksin
secara intravena tidak perlu diencerkan, tetapi diperlukan
pemantauan EEG/aEEG dan fungsi kardiorespirasi (hipotonia dan
apneu).116,134,149 Dosis dan keterangan obat lebih lengkap dapat
dilihat dalam Tabel 10.

265
Tabel 12. Farmakodinamik, mekanisme kerja, keuntungan, kerugian, efek samping dan interaksi obat Anti-kejang
Fenobarbital Fenitoin Diazepam Levetiracetam Lidokain Midazolam
• Awitan: ≤ 20 menit
Farmakodinamik • Spektrum • Bentuk fosfenitoin • Awitan • Absorbsi cepat dan • Awitan intravena 1-
• Waktu paruh: 3 jam
luas150 lebih disukai Intravena/drip: 1- hampir diserap 5 menit, maksimum
F (subkutan) dan 4-8
• Rentang untuk loading 3 menit sempurna dengan dalam 5-7 menit
jam untuk (intravena
terapeutik cepat, efek konsentrasi puncak • Durasi 20-30
Rektal: 2-10 menit jangka panjang)139
lebar150 samping dan plasma 1 jam setelah menit154
• Awitan reaksi lokal lebih • Durasi 15-30 penggunaan oral. • Waktu paruh 4-12
intravena 5 ringan.152 menit
116,133,134
jam dan 5,5-12 jam
menit, • Hanya • Waktu paruh 50- • Konsentrasi puncak pada neonatus yang
mencapai meningkatkan 10- 95 jam151 plasma dalam 5-15 sangat sakit151
maksimum 15% kontrol kejang menit setelah
dalam 30 setelah kegagalan pemberian intravena.
menit151 fenobarbital 116,133,134
• Durasi 4-10 mengontrol • Waktu paruh pada
jam151 kejang.152,153 neonatus 18 jam.
Waktu paruh • Awitan intravena 116,133,134
45-500 jam151 30-60 menit152
• Durasi 24 jam153
• Waktu paruh 10-
15 jam152
Mekanisme kerja Inhibisi • Menghalangi • Meningkatkan • Berikatan dengan • Menghalangi Menekan semua
neurotransmiter channel Na+ fungsi reseptor protein vesikel konduksi saraf level SSP, termasuk
dengan sehingga GABA.128 sinapsis SV2A dengan menurunkan sistem limbik dan
266
Fenobarbital Fenitoin Diazepam Levetiracetam Lidokain Midazolam
memperpanjang mencegah • Menekan SSP, sehingga mengurangi permebilitas sel formasi retikularis,
waktu terbukanya rangsang neuron termasuk sistem pelepasan membran terhadap dengan berikatan
channel GABA- berulang150 limbik dan formasi vesikel.116,133,134 Na+ sehingga pada situs
Na+ 150 • Perubahan retikularis dengan • Meningkatkan mengurangi lama benzodiazepin pada
konduksi Na+, K+, berikatan pada ekspresi gamma waktu depolarisasi, kompleks reseptor
Ca2+, membran situs glutamate transporter meningkatkan GABA dan
potensial, dan benzodiazepin (GLTs), excitatory eksitabilitas dan memodulasi
konsentrasi asam pada kompleks amino acid mencegah aksi GABA.151
amino, GABA dan transporter 1/ potensial.
norepinefrin, memodulasi glutamate-aspartate • Menghalangi channel
asetilkolin, serta GABA.151 transporter Na+ pada sel
gamma- (EAAT1/GLAST), dan jantung139
aminobutyric acid EAAT2/GLT1 yang • Menyebabkan efluks
(GABA)150 mempunyai peran dari kalium yang
penting untuk mengakibatkan
neuroproteksi.116,133, aritmia.139
134
Keuntungan - Berat dan usia • Efektivitas hampir • Obat mudah • Risiko terjadi efek • Pada bayi cukup • Efektif pada status
gestasi tidak sama dengan didapatkan107 samping rendah bulan, Lidokain epileptikum141
terlalu Fenobarbital118,121 • Terdapat sediaan menunjukkan • Efek samping sedasi
mempengaruhi intravena respon terapi kejang dan depresi respirasi
kadar obat • Tidak ada reaksi yang lebih baik lebih rendah
dalam darah116 antar obat116,133,134 sebagai lini kedua dibandingkan
- Dapat diberikan dan ketiga dengan Lorazepam
dengan sediaan dibandingkan dan Diazepam.116,123
IM116 dengan
Midazolam109,116
267
Fenobarbital Fenitoin Diazepam Levetiracetam Lidokain Midazolam
Kerugian dan efek • Depresi napas, • Pemberian secara • Menganggu ikatan • Efekasi dan • Therapeutic window • Henti jantung151
samping apne101 intravena cepat albumin- keamanan pada sempit109,116 • Depresi napas, apne,
• Tromboflebitis10 menyebabkan bilirubin127 pada neonatus • Aritmia109,116 desaturasi,
1 hipotensi, aritmia, • Peningkatan enzim belum banyak • Bradikardia109,116 laringobronkospasm
• Hipotensi101,151 bradikardia, hati151 diketahui, namun • Hipotensi109,116 e 121
• Ruam kulit151 kolaps • Butuh titrasi penggunaan dosis • Menyebabkan • Nyeri dan reaksi
• Hepatitis, kardiovaskular, obat127 40-50 kejang bila lokal pada tempat
kolestatis101,151 dan distres • Depresi sistem mikrogram/kgBB digunakan dalam penyuntikan, namun
• Gangguan napas.101,151 saraf pusat (SSP) tidak menimbulkan dosis tinggi109,116 lebih ringan
kognitif150,151 • Muntah, iritasi dan sistem efek samping yang • Kejang dibandingkan
lambung.101 pernapasan bermakna.116,133,134 berulang109,116 diazepam.151
• Trombositopenia, (apne)101,151 • Belum ada sediaan • Kontraindikasi pada
leukopenia, dan • Hipotensi101,151 intravena di penyakit jantung
granulositosis.101 • Hipo/hipertermia10 Indonesia bawaan109,116
• Makrositosis dan 1
• Tidak boleh
anemia • Nyeri dan flebitis diberikan setelah
megaloblastik.101 pada tempat fenitoin/fosfenitoin
• Nekrosis dan penyuntikan101,151 karena dapat
inflamasi jaringan menyebabkan
bila terjadi kardiodepresif109,116
ekstravasasi pada
tempat
penyuntikan101,151
• Hepatitis151
• Ruam kulit101,151
• Hipoinsulinemia,
hiperglikemia,
glikosuria101
• Akselerasi
apoptosis neuron
268
Fenobarbital Fenitoin Diazepam Levetiracetam Lidokain Midazolam
pada bayi
prematur101,151
Interaksi obat • Pemberian • Pemberian • Pemberian • Pemberian • Pemberian Lidokain • Midazolam akan
diazepam yang bersamaan dengan diazepam yang bersamaan setelah Fenitoin meningkatkan kadar
disusul dengan infus dopamin disusul dengan makanan tidak disarankan fenitoin116
fenobarbital dapat fenobarbital menurunkan karena akan
intravena dapat menyebabkan intravena dapat konsentrasi puncak memperbesar efek
memperberat hipotensi berat, memperberat efek plasma sampai 20% kardiodepresif
efek depresi bradikardia, dan depresi SSP dan dan menunda kerja (aritmia,
SSP dan sistem henti jantung sistem obat sampai 1,5 jam; bradikardia),139
pernapasan, sehingga bila pernapasan, apne, tetapi tidak
apne, dan harus diberikan dan mengurangi
hipoventilasi.101 secara bersamaan, hipoventilasi.101 bioavailabilitas.
• Pemberian perlu perhatian • Meningkatkan 116,133,134
fenobarbital khusus dan kadar plasma
tidak boleh pemantauan digoksin.101
dicampur tejanan darah.101
dengan • Asam folat,
sebagian besar piridoksin,
antibiotik, rifampisin, dan
morfin, kloralhidrat dapat
norepinefrin, menyebabkan
dan natrium penurunan serum
fenitoin.101 fenitoin sehingga
menurunkan
efektivitasnya.101
• Menurunkan
kadar dan
269
Fenobarbital Fenitoin Diazepam Levetiracetam Lidokain Midazolam
efektivitas teofilin,
digoksin, dan
furosemid.101
• Meningkatkan
metabolisme
kortikosteroid101
• Jangan
memberikan dosis
parasetamol
terlalu tinggi bila
diberikan
bersamaan dengan
fenitoin.101
*) - Berdasarkan awitan kerjanya, pemberian diazepam atau midazolam drip kontinu dapat dipertimbangkan
sebagai lini pertama di fasilitas terbatas yang tidak tersedia fenobarbital intravena / intramuskular.
- Pada fasilitas terbatas, diazepam atau midazolam drip diberikan sebagai anti-kejang lini kedua setelah
pemberian fenobarbital intravena atau intramuskular pada lini pertama
- Di Indonesia saat ini hanya tersedia levetiracetam sediaan oral dan belum lazim digunakan lidokain
intravena (Lignokain)
270
Tabel 13. Daftar sediaan, dosis, kompatibilitas, persiapan, administrasi, kecepatan
pemberian obat, dan contoh soal pemberian anti-kejang pada neonatus
Obat FENOBARBITAL
Sediaan Oral : 30 mg, 50 mg, 100 mg, 15 mg/5 mL (cairan)
IV/IM : 200 mg/mL, 200 mg/2 mL, 100 mg/mL
Dosis Inisial : 20 mg/kgBB IV dalam 10-15 menit. (jika masih
kejang diberikan 10-20 mg/kgBB sampai maksimal 50
mg/kgBB dalam 24 jam)108,116,121

Rumatan (diberikan 24 jam setelah loading):


4-6 mg/kgBB/hari terbagi 2 dosis IV/PO155

IM : 10-15% lebih besar dari sediaan IV108,116,121


Kompatibilitas Dekstrosa 5%, dekstrosa 10%, NaCl 0,9%154,156
Persiapan IM : Tidak perlu diencerkan (200mg/mL)154,156

IV : Pengenceran 200 mg dengan cairan pelarut hingga


mendapatkan total cairan 10 mL (=20mg/mL)155
Administrasi dan kecepatan Oral : campuran oral pahit dan toleransi buruk. Dosis inisial
pemberian obat per oral diberikan via OGT jika bayi memiliki kemampuan
mengisap yang buruk155

IV : 1 mg/kgBB/menit atau lebih lambat (Jika keadaan


darurat dapat memberikan 2 mg/kgBB/menit)154,156 dengan
syringe pump
Contoh soal Misal : Berat badan bayi 3 kg
Sediaan ampul: 200 mg/mL

Pengenceran (menjadi 20mg/mL)


- Dengan spuit 10 mL ambil obat sebanyak 1mL (200mg)
- Tambahkan NaCl 0,9% sebanyak 9 mL (sampai total
cairan 10mL)

Inisial IV :
- Dosis = 20 mg/kgBB (3 kg x 20 mg → 60 mg)
- Sediaan setelah pengenceran = 20 mg/mL → Ambil 3 mL
untuk mendapatkan dosis 60 mg
- Berikan secara bolus IV lambat dalam waktu 10-20
menit
- Jika masih kejang, dapat diberikan bolus tambahan 10-
20 mg/kgBB (3kg x 10-20 mg → 30-60 mg atau 1,5-3
mL)

Rumatan :
- Dosis = 4-6 mg/kgBB/hari (3 kg x 4-6 mg → 12-18
mg/hari atau 6-9 mg setiap 12 jam)
- Sediaan setelah pengenceran = 20mg/mL → Ambil 0,3-
0,45 mL untuk mendapatkan dosis 6-9mg
- Pemberian bolus intravena lambat dalam 10-20 menit
setiap 12 jam

271
IM :
- 10-15% lebih besar dari dosis IV atau 30 mg/kgBB (3kg
x 30 mg → 90 mg)
- Tidak perlu diencerkan
- Ambil 0,45 mL untuk mendapatkan dosis sebesar 90mg
- Berikan secara IM

Obat FENITOIN
Sediaan Oral : 30 mg, 100 mg
IV : 100 mg/2 mL, 250 mg/5 mL
Dosis Inisial : 20 mg/kgBB IV (kecepatan pemberian kurang dari 1
mg/kg/menit, cenderung tidak larut jika dicampur dengan
larutan dekstrosa/ aquabides)116

Rumatan (diberikan 12 jam setelah loading) :155


- Usia koreksi <37 minggu
• ≤14 hari = 2 mg/kg/dosis, setiap 12 jam IV
• >14 hari = 5 mg/kg/dosis, setiap 12 jam IV
- Usia koreksi ≥ 37 minggu
• ≤14 hari = 4 mg/kg/dosis, setiap 12 jam IV
• >14 hari = 5 mg/kg/dosis, setiap 8 jam IV
Rumatan dapat diberikan per oral akan tetapi
bioavailibilitasnya buruk pada neonatus116
Kompatibilitas NaCl 0,9% (konsentrasi Fenitoin harus kurang dari 6mg/mL)
154,156

Persiapan IM : tidak direkomendasikan karena mengakibatkan nyeri


dan nekrosis jaringan154,156

IV : Ambil 50 mg fenitoin diencerkan dengan cairan pelarut


(NaCl 0,9%) sampai total cairan menjadi 10 mL (=5 mg/mL)
154,156

Sediaan obat yang telah diencerkan harus segera digunakan


dalam waktu 1 jam154,156
Administrasi dan kecepatan Oral : dilakukan flush melalui OGT sebelum dan setelah
pemberian obat memberikan obat, diberikan terpisah dengan enteral feeding

IV : kurang dari 1 mg/kgBB/menit (dosis loading pada


umumnya diberikan bisa mencapai 1 jam, dan dosis rumatan
diberikan dalam 15 menit), dengan syringe pump. Diberikan
flush dengan NaCl 0,9% sebelum dan setelah administrasi
obat154,156
Contoh soal Misal : Berat badan bayi 3 kg
usia koreksi 37 minggu (14 hari)
Sediaan ampul : 100 mg/2 mL

Pengenceran (menjadi 5 mg/mL)

272
- Dengan spuit 10 mL ambil obat sebanyak 1mL (50mg)
- Tambahkan NaCl 0,9% sebanyak 9 mL (sampai total
cairan 10 mL)

Inisial IV :
- Dosis = 20 mg/kgBB (3 kg x 20 mg → 60 mg)
- Sediaan setelah pengenceran=5 mg/mL → Ambil 12 mL
untuk mendapatkan dosis 60 mg
- Berikan secara bolus IV lambat dalam waktu 20-60
menit

Rumatan :
- Dosis = 4 mg/kgBB/dosis (3 kg x 4 mg → 12 mg
diberikan setiap 12 jam IV/PO)
- Sediaan setelah pengenceran = 5 mg/mL → Ambil 2,4
mL untuk mendapatkan dosis 12 mg
- Pemberian bolus intravena lambat dalam 15 menit setiap
12 jam

Obat LEVETIRACETAM
Sediaan Oral : 250 mg, 500 mg
IV : saat ini belum tersedia di Indonesia
Dosis Inisial : 30-50 mg/kgBB intravena (total maksimal pemberian
80-100 mg/kgBB)116,133,134
atau 10-20 mg/KgBB per oral

Rumatan (diberikan 8 jam setelah dosis inisial) :


40-60 mg/kgBB per hari IV/PO terbagi dalam 2-3
dosis116,133,134
Kompatibilitas -
Persiapan -
Administrasi dan Oral : dapat diberikan kapanpun bersamaan dengan
kecepatan pemberian obat pemberian enteral feeding

Contoh soal -

Obat LIDOKAIN
Sediaan IV (Lignocaine/ Xylocard®): ampul 500 mg/5 mL (100
mg/mL)
Dosis Inisial : 2 mg/kgBB IV dalam 10 menit

IV kontinu : 7 mg/kgBB/jam selama 4 jam


Kemudian diturunkan setengah dosis menjadi 3,5 mg/kgBB

273
setiap 12 jam selama 24 jam berikutnya109,116,138,139
Kompatibilitas NaCl 0,9%, deskrosa 5%
Persiapan IV inisial : pengenceran 1 mg/mL154
IV kontinu : pengenceran 10 mg/mL
Administrasi dan kecepatan Inisial : dalam 10 menit154
pemberian obat
IV infus kontinu : diberikan secara kontinu via syringe pump
dimulai dari 7 mg/kgBB/jam (selama 4 jam) dan diturunkan
setengah dosis setiap 12 jam (3,5 mg/kgBB/jam dan 1,75
mg/kgBB/jam) selama 24 jam154

Diharapkan pemberian lidokain tidak lebih dari 30


jam109,116,138,139
Contoh soal Misal : Berat badan bayi 3 kg
Sediaan : 100 mg/mL

Pengenceran inisial IV (menjadi 1mg/mL) terdiri dari 2


langkah :
Langkah 1 (pengenceran 10 mg/mL)
- Dengan spuit 10mL ambil obat sebanyak 1mL
(100mg/mL)
- Tambahkan NaCl 0,9% sebanyak 9mL (sampai total
cairan 10 mL). Telah didapatkan pengenceran 10
mg/mL.
Langkah 2 (pengenceran 1 mg/mL)
- Dengan cara yang sama, ambil 1 mL cairan lidokain 10
mg/mL yang di dapatkan dari langkah 1, kemudian
tambahkan NaCl 0,9% sebanyak 9 mL (sampai total
cairan 10 mL). Maka didapatkan pengenceran 1 mg/mL.
- Ambil cairan yang telah diencerkan sebanyak 1 cc
- Dosis inisial : 3 kg x 2 mg/kgBB = 6 mg
- Ambil cairan lidokain yang telah diencerkan (1mg/mL)
sebanyak 6 mL
- Berikan perlahan selama 10 menit dengan pemantauan
fungsi kardiovaskular, gunakan syringe pump

Pengenceran dan pemberian IV infus kontinu :


- Dosis IV kontinu : 7 mg/kgBB/jam = 7 mg/kgBB/jam x
3 kg = 21 mg/jam
- Persiapan dosis selama 4 jam → 84 mg
- Menghitung kebutuhan obat dalam sediaan 500 mg/5
mL
→dibutuhkan 0,84 ml lidokain (84 mg) dan dilarutkan
dengan 8,4 mL NaCl 0,9% untuk sediaan 4 jam
pertama (total cairan 9,2 mL)
- Jalankan syringe pump dengan kecepatan 7mg/kg/jam
atau setara dengan 2,3 mL/jam selama 4 jam
- Kemudian diturunkan setengah dosis menjadi 1,1
mL/jam (3,5 mg/kgBB/jam) selama 12 jam, dan 0,5
mL/jam (1,75 mg/kgBB/jam) selama 12 jam berikutnya
- Pemberian lidokain tidak melebihi 30 jam

274
Obat MIDAZOLAM
Sediaan IV : 5 mg/5 mL (1 mg/mL), 15 mg/3 mL (5 mg/mL)
Dosis Inisial IV : 0,15 mg/ kgBB

Infus kontinu 1 µg/kgBB per menit

Jika masih terjadi kejang, dosis inisial dapat diulangi dan


dosis infus dapat dinaikkan 0,5-1 µg/kgBB/menit setiap 2
menit hingga mencapai dosis maksimal 18 µg/kgBB/menit
114,116,18,126,139

Kompatibilitas Dekstrosa 5%, dekstrosa 10%, NaCl 0,9%154,156


Persiapan Inisial IV : jika menggunakan sediaan 5mg/5mL (1mg/mL)
tidak perlu diencerkan154,156

IV infus kontinu : Ambil 3mg/kg lalu tambahkan cairan


pelarut sampai total cairan menjad 50mL154,156
Dari sediaan tersebut :

1mL/jam = 1 µg/kg/menit

Atau dapat dibuat pengenceran "double strength" yaitu :


Ambil 3mg/kg lalu tambahkan cairan pelarut sampai total
cairan menjad 25mL, dari sediaan tersebut:

0,5 mL/jam = 1 µg/kg/menit

Administrasi dan kecepatan IV : diberikan lambat (minimal dalam 5 menit)116,154,156


pemberian obat
IV infus kontinu : diberikan secara kontinu via syringe pump
dimulai dari 0,5-1 µg/kgBB/menit111,116,118,126,139
Contoh soal Misal : Berat badan bayi 3kg
Sediaan : 5 mg/5 mL (1 mg/mL)

Inisial IV :
- Dosis = 0,15 mg/kg (3 kg x 0,15 mg → 0,45 mg)
- Tidak perlu diencerkan
- Ambil 0,45 mL untuk mendapatkan dosis 0,45 mg
- Berikan secara bolus intravena dalam waktu 5 menit
- Jika masih terdapat kejang, dosis loading dapat diulangi

Pengenceran dan pemberian IV kontinu :


- Menggunakan spuit 50 mL, ambil 3 mg/kg (3 kg x 3 mg=9
mg → 9 mL) dicampurkan dengan NaCl 0,9% sampai
total larutan menjadi 50 mL
- Dari sediaan tersebut didapatkan :

1mL/jam = 1 µg/kg/menit

- Jalankan syringe pump dengan kecepatan 1 µg/kg/menit


atau setara dengan 1 mL/jam
- Jika masih kejang, kecepatan dapat dinaikan 0,5-1

275
µg/kg/menit setiap 2 menit hingga mencapai dosis
maksimal 18 µg/kgBB/menit

Obat DIAZEPAM
Sediaan IV :10 mg/2 mL(5 mg/mL)
Dosis Hanya untuk di fasilitas terbatas yang tidak ada fenobarbital
IV/IM, fenitoin IV atau midazolam IV . Disarankan pemberian
terutama dengan infus kontinu

Dosis infus kontinu : 0,1-0,5 mg/kg/jam IV120,148,157


Kompatibilitas Relatif tidak larut dalam seluruh jenis cairan. Dapat
digunakan dekstrosa 5% atau 10%120,148,157
Persiapan IV infus kontinu : Pengenceran dengan dekstrosa 10%
sampai didapatkan konsentrasi 0,2 mg/mL*

*Sediaan dipersiapkan setiap 6 jam (untuk mencegah


pengendapan)
Administrasi dan IV infus kontinu : diberikan secara kontinu via syringe
kecepatan pemberian obat pump** dengan kecepatan dimulai dari 0,1 mg/kg/jam (jika
masih terdapat kejang, kecepatan dapat dinaikan
0,1mg/kg/jam, selama RR ≥ 30)

**jika tidak terdapat syringe pump elektrik, pemberian IV


kontinu dapat dilakukan dengan infusion bag. Akan tetapi
harus mempertimbangkan risiko tinggi bahwa administrasi
obat tidak terukur dengan tepat (kekurangan/kelebihan
dosis). Pengawasan dilakukan dengan ketat untuk
menghindari adanya perubahan kecepatan sekecil apapun.
Contoh soal Misal : Berat badan bayi 3 kg
Sediaan : 10 mg/2 mL (5 mg/mL)

Pengenceran dan pemberian IV kontinu :


- Dosis IV kontinu= 0,1 mg/kg/jam (3 kg x 0,1mg→ 0,3
mg/jam)
- Persiapan dosis selama 6 jam → 1,8 mg
- Menghitung kebutuhan obat dalam sediaan 0,2 mg
diazepam / mL dekstrosa →dibutuhkan 1,8 mg
diazepam dan dilarutkan dengan 9 mL dekstrosa untuk
sediaan 6 jam pertama)

➢ Membuat pengenceran 0,2 mg/mL :


o Menggunakan spuit 10 mL, ambil 1,8 mg (0,36
mL) obat, lalu campurkan dengan dekstrosa
10% sejumlah 9 mL
o Atau menggunakan spuit 10 mL, ambil 1 mL
diazepam diencerkan dengan dekstrosa 10%
sampai mencapai 10 mL (menjadi 5 mg / 10 mL
= 0,5 mg / mL). Ambil 3,6 mL dari campuran
tersebut kemudian dilarutkan dengan 9 mL
dekstrosa

276
- Kecepatan jalannya infus melalui syringe pump dibagi
untuk 6 jam. Sehingga bila hasil akhir pencampuran 9,4
mL / 6 = kecepatan 1,6 mL/jam, atau 12,6 mL / 6 =
kecepatan 2,1 mL/jam
- Pantau ketat status pernafasan bayi selama
pemberian infus diazepam

Jika telah mencapai 6 jam, hentikan syringe pump, buang


sisa obat dalam spuit dan siapkan sediaan baru untuk 6 jam
berikutnya (idealnya dengan menggunakan spuit yang baru)

Obat PIRIDOKSIN
Sediaan Oral : 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg
IV : 100 mg/2 mL
Dosis Dosis inisial : 50-100 mg IV116,154,158

Rumatan : 15-30 mg/kgBB/hari (50-100 mg/hari)


IV/PO116,154,158
Kompatibilitas Dekstrosa 5%, NaCl 0,9%154,158
Persiapan IV : Tidak perlu diencerkan154,158
Administrasi dan kecepatan IV : diberikan secara bolus lambat dalam waktu 5 menit154,158
pemberian obat
Contoh soal Misal : Berat badan bayi 3kg
Sediaan : 100 mg/2mL

IV :
- Dosis inisial = 50-100 mg IV
- Tidak perlu diencerkan
- Ambil obat sebanyak 1-2 mL untuk mendapatkan dosis
150-300 mg
- Berikan secara bolus IV selama 5 menit
- Dosis rumatan= 50-100 mg/hari (→ 1-2mL per hari)

Obat MAGNESIUM SULFAT


Sediaan IV/IM : MgSO4 20% (5 g/25 mL; 0,8 mmol/mL),
MgSO4 40% (10 g/25 mL; 1,6 mmol/mL)

Dosis IV/IM : 0,2-0,4 mmol/kg diulang tiap 12 jam

Kompatibilitas Dekstrosa 5%, dekstrosa 10%, NaCl 0,9%154

Persiapan IM : diencerkan hingga 0,8 mmol/mL


IV : diencerkan hingga 0,4 mmol/mL

277
Administrasi dan kecepatan IV : diberikan perlahan selama 20 menit
pemberian obat
Contoh soal Misal : Berat badan bayi 3 kg (3 x 0,2 mmol = 0,6 mmol)
Sediaan : MgSO4 40% (1,6 mmol/mL)
Kebutuhan MgSO4 40% sebanyak 0,37 mmol ~ 0,4 ml

IM : pengenceran menjadi 0,8 mmol/mL


- Pemberian MgSO4 40% 0,6 mmol = 0,38 mL (0.6 / 1,6 x
1 mL) diencerkan dengan dekstrose 5% sebanyak 0,8 mL
(0,6 / 0,8 x 1 mL)
- Total cairan = 1.18 mL secara IM dibagi di beberapa
tempat suntikan karena maksimal volume obat tiap
tempat suntikan adalah 0.5 mL.

IV : pengenceran menjadi 0,4 mmol/mL


- Pemberian MgSO4 40% 0,6 mmol = 0, 38 mL (0.6 / 1,6 x
1 mL) diencerkan dengan dekstrose 5% sebanyak 1,5 mL
(0,6 / 0,4 x 1 mL)
- Total cairan sebanyak 1.9 mL diberikan IV selama 20
menit

Monitor tekanan darah dan tanda-tanda depresi SSP selama


pemberian

Obat KALSIUM GLUKONAS


Sediaan IV : Ca Glukonas 10% (100 mg/mL)

Dosis Hipokalsemia simptomatik (kejang)


Koreksi cepat dengan IV bolus : 0,5 mL/kgBB IV (Ca glukonas
10%)155

Koreksi perlahan IV : 2 mL/kgBB (Ca glukonas 10%) IV


selama 6 jam

Rumatan IV : 4,5 mL/kgBB/hari (Ca glukonas 10%)

Kompatibilitas Dekstrosa 5%, dekstrosa 10%, NaCl 0,9%154,155

Persiapan IV : Pengenceran obat dengan cairan pelarut sebanyak 1:5

Administrasi dan kecepatan Bolus IV : diberikan bolus intravena secara perlahan dalam
pemberian obat 30-60 menit dengan pemantauan fungsi kardiovaskular
(EEG). Hentikan bila terdapat bradikardia

Koreksi perlahan IV : diberikan selama 6 jam

Rumatan IV : dapat dicampurkan dengan cairan TPN harian

Contoh soal Misal : Berat badan bayi 3 kg

278
Sediaan : Ca glukonas 10% (100 mg/mL)

Pengenceran dan pemberian Loading IV :


- Bolus IV = 0,5 mL/kg ~ 3 kg x 0,5 mg → 1,5 mL
- Encerkan 1: 5. Ambil obat sebanyak 1,5 mL dan
tambahkan NaCl 0,9% sebanyak 6 mL (total cairan=7,5
mL)
- Berikan secara bolus IV perlahan selama 30-60 menit

Pengenceran dan pemberian koreksi IV perlahan :


- Koreksi IV = 2 mL/kg ~ 3 kg x 2 mg → 6 mL
- Encerkan 1: 5. Ambil obat sebanyak 6 mL dan
tambahkan NaCl 0,9% sebanyak 24 mL (total cairan=30
mL)
- Berikan secara IV perlahan selama 6 jam

Pemberian rumatan IV :
- Dosis= 4,5 mL/kg ~ 3 kg x 4,5 mg → 13,5 mL
- Ambil obat sebanyak 13,5 mL dan tambahkan dalam
cairan parenteral harian dalam 24 jam

Pemberian menggunakan syringe pump dan selama


pemberian lakukan pemantauan fungsi kardiovaskular.

279
Bayi dengan klinis kejang atau risiko tinggi kejang: *Cari dan atasi penyebab lain kejang:
• Segera konfirmasi dengan EEG/aEEG dan mulai pemantauan • Hipoglikemia (lihat hal.48)
EEG/aEEG secara kontinu jika memungkinkan • Hipokalsemia: Kalsium glukonas 10%
• Lakukan pemeriksaan penyebab kejang yang dapat dikoreksi dengan dosis 0,5 ml/kgBB IV
segera (Glukosa darah dan elektrolit*) • Hipomagnesemia: Magnesium sulfat
• Mulai pemberian antibiotik jika ada demam atau risiko tinggi 40% dengan dosis 0,2 mmol/kgBB IV
infeksi SSP
• Segera lakukan pungsi lumbal setelah kejang telah terkontrol
• Pastikan ventilasi dan perfusi adekuat (ABC)

EEG/aEEG untuk
Jika terdapat satu tanda kejang pada EEG/aEEG dan tidak ada memantau respons klinis
L
penyebab yang dapat dikoreksi segera, berikan: terhadap pemberian
terapi anti-kejang
FENOBARBITAL (dipantau tiap 15-20
I Dosis inisial: 20 mg/kgBB IV selama 10-15 menit, dan mulai rumatan menit)
24 jam setelah dosis inisial: 4-6 mg/kgBB/hari terbagi 2 dosis IV/PO
N

I
Cek kadar ** Pertimbangkan keuntungan dan kerugian dari
FENOBARBITAL Mulai pemantauan ketiga pilihan obat anti-kejang:
dalam darah dalam 1- EEG/aEEG kontinu jika
2 jam setelah belum dilakukan • Efektivitas mengontrol kejang
S pemberian dosis inisial • Toksisitas / efek samping segera dari obat
• Minimalisasi risiko sedasi/ gangguan respirasi
A • Antisipasi kecepatan respons obat
Jika masih kejang:
• Interaksi obat
Ulangi FENOBARBITAL selang minimal 15 menit
T • Kebutuhan pemantauan kadar obat dalam darah
dosis 10-20mg/kgBB IV
• Kemampuan untuk melanjutkan obat sebagai
(dosis maksimal 50mg/kgBB IV dalam 24 jam)
U terapi rumatan
• Pembatasan penggunaan berbagai macam jenis
obat anti-kejang (memberikan obat inisial yang
juga dapat digunakan sebagai rumatan)

Jika masih kejang:

Pertimbangkan 2 pilihan obat**

L FENITOIN

Dosis inisial 20 mg/kgBB IV LIDOKAIN


I
dengan kecepatan 1 mg/kgBB/menit Dosis inisial: 2 mg/kgBB IV dalam
10 menit, dilanjutkan dengan
N (frekuensi dan ritme jantung harus dimonitor selama
pemberian obat) 7 mg/kgBB/jam selama 4 jam,
I kemudian diturunkan setengah
dosis setiap 12 jam selama 24 jam
Lakukan pemeriksaan kadar fenitoin total dan bebas
pada darah dalam 1 jam, dan pengulangan
D pemeriksaan pada waktu yang berbeda untuk
menilai potensi interaksi obat.

Dilanjutkan dengan rumatan:


A

Berlanjut ke halaman berikutnya

280
Lanjutan dari halaman sebelumnya

L Jika masih kejang:


***Pertimbangkan pemberian JIKA KEJANG BERHENTI:
I PIRIDOKSIN 100 mg IV,
• Lakukan pemantauan EEG/aEEG selama minimal 24
kemudian dilanjutkan dengan:
jam bebas kejang
N
MIDAZOLAM • Jika sedang dalam terapi rumatan Fenobarbital, lakukan
Dosis inisial: 0,15 mg/kgBB IV diikuti dengan pemeriksaan kadar obat dalam darah dalam 4-5 hari
I • Lakukan pemeriksaan lanjutan untuk mempertegas
infus 1 µg/kgBB/menit IV dapat dinaikkan
0,5-1 µg/kgBB/menit tiap 2 menit hingga etiologi kejang: Pertimbangkan pencitraan otak (MRI
dosis maksimal 18 µg/kgBB/menit jika memungkinkan), pungsi lumbal sebagai
pemeriksaan rutin dan/atau pemeriksaan
T Mulai penyapihan setelah 24 jam bebas neurotransmitter, pemeriksaan genetika atau gangguan
kejang pada pemantauan EEG/aEEG. metabolisme jika diindikasikan
I Lanjutkan terapi rumatan yang telah • Lakukan penyapihan terhadap terapi anti-kejang
digunakan sebelumnya rumatan sebelum pasien dipulangkan
G • Pertimbangan penyapihan seluruh terapi anti-kejang
sebelum pasien pulang, jika: kejadian kejang menurun
A atau hanya ada satu kali kejang, bebas kejang dalam 48-
Bila masih kejang, tata laksana selanjutnya 72 jam, dan rendahnya risiko kejang berulang.
tergantung kebijakan klinisi

*** Pyridoxine dependency harus dipertimbangkan ketika kejang tidak respons terhadap pemberian obat
anti-kejang lini kedua. Pemberian Piridoksin harus disertai pengawasan ketat terhadap adanya
apne, kejang berulang, dan fungsi kardiovaskular

Gambar 22. Anjuran algoritme tata laksana kejang pada fasilitas lengkap

281
Bayi klinis kejang: Definisi fasilitas terbatas:
• Lakukan pemeriksaan penyebab kejang yang ü Tidak tersedia pilihan obat yang lengkap
dapat segera dikoreksi (gula darah/elektrolit) ü Kesulitan memasang akses intravena
• Mulai pemberian antibiotik jika ada kecurigaan ü Fasilitas untuk melakukan intubasi tidak tersedia
infeksi SSP ü Tenaga medis tidak kompeten melakukan intubasi
• Pastikan ventilasi dan perfusi adekuat (ABC)
PEMBERIAN MIDAZOLAM &
DIAZEPAM TERUTAMA BILA
DILANJUTKAN DENGAN
Jika tidak ada penyebab yang dapat dikoreksi secepatnya, PEMBERIAN FENOBARBITAL
harus segera memberikan obat antikejang akut DAPAT MENYEBABKAN DEPRESI
SSP & KARDIORESPIRASI!!!

Tersedia Tidak tersedia


fenobarbital fenobarbital

PILIHAN UTAMA ALTERNATIF 1 ALTERNATIF 2 ALTERNATIF 3

FENOBARBITAL FENITOIN MIDAZOLAM


Dosis inisial Dosis inisial: Dosis inisial:
L IV: 20 mg/kgBB selama 10-15 menit 20 mg/kgBB IV 0,15 mg/kgBB IV
I IM: 30 mg/kgBB Atau dengan kecepatan
1 mg/kgBB/menit Kemudian
N Dilanjutkan rumatan 24 jam setelah dilanjutkan infus
dosis inisial, dosis 4-6 mg/kgBB/hari DIAZEPAM IV
I Pemberian dosis 1µg/kgBB/menit.
kontinu*
terbagi 2 dosis IV/PO ulangan tidak
dianjurkan apabila dalam dekstrosa 5%,
Jika masih kejang, dosis 0,3 mg/kgBB/jam
S pemberian fenobarbital dapat diulang
kadar fenitoin
(dosis maksimal
dalam darah tidak
A selang waktu minimal 15 menit dapat diperiksa
2,75 mg/jam)

T Bila IV: ditambahkan 10-20mg/kgBB DIAZEPAM rektal**


U hingga dosis maks 24 jam 50mg/kgBB dosis 0,5 mg/kgBB
Bila IM: dapat diulang hanya 1 kali,
Monitor napas
dengan dosis 30 mg/kgBB
dan nadi selama
pemberian

Masih kejang?
L
RUJUK
I FENITOIN bila kejang masih
N belum teratasi
I Masih kejang?

D
U MIDAZOLAM
A
BILA MASIH KEJANG, RUJUK SECEPATNYA
à Bila tidak memungkinkan untuk dirujuk, optimalisasi dosis midzolam
à Dosis dapat dinaikkan 0,5-1 µg/kgBB/menit tiap 2 menit hingga dosis maksimal 18 µg/kgBB/menit

* - Diazepam merupakan pilihan terakhir bila tidak tersedia pilihan apapun.


- Pilihan utama adalah infus diazepam kontinu.
** Diazepam rektal diberikan bila sediaan IV tidak tersedia atau sulit memperoleh akses IV

Gambar 23. Anjuran algoritme tata laksana kejang pada fasilitas terbatas

282
3.8 Terapi hipotermia pada bayi asfiksia
3.8.1 Definisi dan tujuan terapi hipotermia
Terapi hipotermia merupakan suatu upaya untuk menurunkan
suhu inti tubuh hingga 32 - 34oC pada bayi dengan EHI dengan
tujuan mencegah kerusakan neuron otak akibat asfiksia
perinatal.159 Mekanisme neuroprotektif terapi hipotermia antara
lain menurunkan metabolisme serebral, pelepasan glutamat,
produksi oksida nitrit, produksi leukotrien, serta meningkatkan
antioksidan endogen dan sintesis protein sehingga menurunkan
kejadian edema serebral dan apoptosis neuron pada bayi dengan
EHI.160 Pada dasarnya terapi hipotermia ini mencegah dan
memperlambat kaskade kerusakan otak yang sedang berjalan,
namun tidak akan mempengaruhi sel yang telah mengalami
kerusakan ireversibel.34-35,161

Terapi hipotermi dapat dibedakan menjadi 3 fase, yaitu fase


induksi, fase maintenance, dan fase rewarming (Gambar 24). Fase
induksi / inisiasi merupakan fase awal terapi hipotermia. Pada fase
ini suhu normal tubuh bayi diturunkan hingga mencapai 32 - 34oC
dengan kecepatan 3oC / jam, sehingga diharapkan target suhu akan
tercapai dalam waktu kurang lebih 60 - 90 menit. Target suhu ini
dipertahankan selama 72 jam pada fase maintenance, dengan
toleransi suhu berkisar antara 0,1 - 0,5oC. Fase ini berlanjut dengan
fase rewarming yaitu tubuh bayi dihangatkan kembali hingga
mencapai suhu normal (36,5 - 37,5oC), dengan peningkatan suhu
tubuh tidak boleh terlalu cepat yaitu 0,5oC tiap 1-2 jam agar tidak
terjadi efek samping.162

Fluktuasi suhu pada fase maintenance harus dihindari agar


mencegah komplikasi. Suhu lebih tinggi dari suhu target akan
meningkatkan metabolisme dan menginduksi kaskade sitotoksik

283
serta kejang, sedangkan suhu lebih rendah dari suhu target
meningkatkan risiko efek samping misalnya koagulopati,
bradikardia, atau hipotensi.162

Gambar 24. Tiga fase terapi hipotermia

Sumber: Robertson NJ, Kendall GS, Thayyil S. Techniques for therapeutic


hypothermia during transport and in hospital for perinatal asphyxial
encephalopathy. Semin Fetal Neonatal Med. 2010;15:276-86.

3.8.2 Metode pendinginan (cooling) pada terapi hipotermia


Terapi hipotermia harus dimulai selambat-lambatnya sebelum 6
jam setelah terjadinya cedera hipoksik-iskemik saat / pasca lahir
(periode laten / window of opportunity) untuk mencegah kerusakan
neuron.163 Efek neuroprotektif yang optimal akan tercapai bila
terapi hipotermia dilakukan sedini mungkin pada periode laten ini.
Berbagai studi menunjukkan bahwa keterlambatan dalam
diagnosis dan inisiasi hipotermia berkaitan dengan penurunan
efikasi terapi dengan luaran neuro-developmental yang buruk.164-166

Metode pendinginan (cooling) secara garis besar dibedakan


menjadi pendinginan kepala selektif (selective head cooling/ SHC)
dan pendinginan seluruh tubuh (whole body cooling/ WBC) atau).

284
Pada fasilitas ideal, SHC dilakukan dengan menggunakan Cool
Cap®, sedangkan WBC menggunakan matras pendingin
(Blanketrol®, pilihan di Indonesia). Sedangkan WBC di fasilitas
terbatas dapat dilakukan dengan misalnya sarung tangan yang diisi
dengan air dingin atau gel pack.61,167

Terapi SHC menggunakan penutup kepala (Cool Cap) yang


dialirkan air dingin. Unit pendingin dan pompa berbasis kontrol
termostat (thermostatically controlled cooling unit and pump)
mensirkulasikan air ke penutup kepala (cap) secara merata, dimulai
dengan suhu antara 8 - 12oC. Suhu air yang bersirkulasi di dalam
cap disesuaikan secara manual untuk mempertahankan suhu
rektal antara 34 - 35oC. Selama fase inisiasi dan fase maintenance,
suhu cap dinaikkan secara perlahan antara 19-23oC untuk
mempertahankan target suhu rektal. Fase rewarming dilakukan
dengan melepas cap dan menggunakan overhead heating untuk
meningkatkan suhu inti meningkat lebih dari 0,5oC / jam.168 Terapi
ini memberikan efek yang lebih besar ke perifer otak daripada
struktur otak sentral.61

Gambar 25. Selective head cooling dengan Cool Cap di fasilitas ideal
Sumber:https://encryptedtbn1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTSncTdRWb
oaiBXEVnI5ij2YLCTxXknBs1rlMM1P_zF2phe635_

285
Terapi WBC memberikan efek pendingin yang lebih homogen
ke seluruh struktur otak, termasuk bagian perifer dan sentral
otak.61 Di fasilitas ideal, metode ini menggunakan matras
pendingin. Bayi dalam keadaan telanjang, di bawah radiant warmer
yang telah dimatikan. Matras pendingin / Blanketrol® yang berisi
cairan pendingin berbasis kontrol termostat digunakan sebagai alas
tidur bayi, sedang probe temperatur rektal terpasang dan
tersambung dengan indikator suhu rektal pada mesin. Suhu cairan
pendingin dimulai dari 10 - 20oC saat fase inisiasi dan disesuaikan
secara manual untuk mempertahankan suhu rektal antara 33 -
34oC. Suhu cairan ini diperkirakan mencapai 25 - 30oC pada akhir
fase maintenance.61

Gambar 26. Whole body cooling menggunakan Blanketrol® di fasilitas ideal


Sumber: Foto inventaris RSUPN Ciptomangunkusumo

Mekanisme metode SHC didasarkan pada fisiologi otak bayi


yang memproduksi 70% dari total panas tubuh. Pada cedera
hipoksik-iskemik bagian otak sentral lebih rentan terhadap
kerusakan otak. Studi menunjukkan bahwa ternyata SHC

286
cenderung mendinginkan otak perifer dibandingkankan sentral
(thalamus, kapsula interna, ganglia basalis). Sedangkan, metode
WBC mencapai efek hipotermi homogen pada seluruh struktur otak,
sehingga memungkinkan derajat hipotermi lebih dalam dan
mencapai struktur otak internal. Beberapa penelitian
memperlihatkan kesan potensi yang lebih unggul pada WBC
dibandingkan SHC, namun hal ini belum dapat disimpulkan terkait
metode penelitian yang bersifat retrospektif.169 Kedua metode
cooling ini secara umum menghasilkan penurunan aliran darah
otak dan ambilan oksigen yang sama serta tidak ditemukan
perbedaan yang signifikan terkait kadar penanda inflamasi,
mortalitas, serta tumbuh kembang pada usia 12 bulan.169,170

Metode hipotermia terapeutik yang dilakukan dalam 6 jam


setelah terjadinya cedera hipoksik-iskemik pascalahir selama
72 jam meningkatkan kesintasan bayi tanpa disabilitas
perkembangan saraf (neurodevelopment) yang berat.

Peringkat bukti IA, derajat rekomendasi A

Tidak terdapat perbedaan signifikan terkait kadar penanda


inflamasi, mortalitas, serta tumbuh kembang pada usia 12 bulan
pada SHC dan WBC

Peringkat bukti IA, derajat rekomendasi A

287
3.8.3 Indikasi dan kontraindikasi melakukan terapi hipotermia
Terapi hipotermia dilakukan pada bayi dengan indikasi sebagai
berikut:

1. Usia gestasi >35 minggu.171,172


2. Dimulai sebelum bayi berusia 6 jam.171,172
3. EHI derajat sedang atau berat*
a. Tanda dan gejala sesuai dengan EHI derajat sedang atau
berat, dan / atau
b. Tanda ensefalopati pada amplitudo EEG (aEEG)
4. Bukti asfiksia peripartum (minimal 1)*, yaitu :51,61,171-175
• Nilai Apgar <5 pada menit ke-10, ATAU
• Bayi masih membutuhkan ventilasi mekanik (balon / T-
piece resuscitator dengan sungkup atau intubasi
endotrakeal) atau resusitasi pada menit ke-10
• pH darah tali pusat <7,0 atau pH arteri <7,0 atau defisit
basa >16 dalam 60 menit pertama setelah lahir
Sampai saat ini bukti ilmiah menunjukkan efek proteksi terapi
hipotermia pada EHI sedang dan berat yaitu pada defisit basa >16
pada analisis gas darah. Kriteria ini dipakai secara luas di negara
maju, hanya sebagian perawatan neonatal yang menggunakan
defisit basa >12.61,175 Namun, sebuah systematic review
melaporkan bahwa 25% bayi dengan EHI ringan mengalami luaran
neurodevelopmental yang buruk.176 Pada bayi tersebut hasil
pemeriksaan neurologis dan monitor amplitude EEG dapat
mengalami progresivitas menjadi EHI berat dalam beberapa jam
kehidupan.

288
Kontraindikasi terapi hipotermia meliputi :51,171, 172

1. Jika hipotermia terapeutik tidak dapat dimulai pada usia


<6 jam
2. Berat lahir <1800 - 2000 gram (tergantung kemajuan dan
kesiapan masing-masing pusat kesehatan)
3. Kebutuhan FiO2 >80%
4. Kelainan kongenital mayor
5. Koagulopati berat secara klinis
6. Ancaman kematian tampaknya tidak dapat dihindari
Atresia ani (dapat dipertimbangkan pemasangan probe suhu di
esofagus)

3.8.4 Keputusan melakukan terapi hipotermia


Keputusan untuk memulai terapi hipotermia harus didiskusikan
dengan konsultan neonatologi pada sarana pelayanan kesehatan
level 3 dan orangtua bayi. Bila pada suatu fasilitas kesehatan tidak
memungkinkan untuk dilakukan prosedur ini, bayi harus dirujuk
ke rumah sakit dengan unit perawatan neonatus level 3 sesegera
mungkin tanpa menunda passive cooling.51

Petunjuk terpenting bagi para klinisi untuk mencegah


keterlambatan diagnosis asfiksia dan inisiasi terapi hipotermia
tercantum pada indikasi terapi hipotermia (tanda *), yaitu bukti
asfiksia (butir 4) dan ensefalopati sedang atau berat (butir 3)
berdasarkan pemeriksaan neurologis atau amplitude EEG
(bedside). Pemeriksaan tersebut harus dipantau terus sejak
dicurigai asfiksia sampai usia 6 jam sebagai periode emas selambat-
lambatnya untuk memulai terapi hipotermia. Sebagai contoh bila
saat usia 1 jam pemeriksaan neurologis atau amplitudo EEG
menujukkan EHI ringan, maka bayi terus dipantau dan diulang

289
kembali pemeriksaan tersebut sampai usia 6 jam sebelum
memutuskan untuk tidak melakukan terapi hipotermia.

Pada keadaan bayi yang terlambat dilakukan terapi hipotermia


saat usia 6 jam, perlu dipertimbangkan manfaat dan efikasinya.
Sebuah uji klinis acak terkendali yang membandingkan hasil luaran
neonatus cukup bulan usia 6-24 jam dengan EHI yang dilakukan
terapi hipotermia dibandingkan dengan yang tidak dilakukan terapi
hipotermia, terdapat 76% probabilitas adanya penurunan risiko
mortalitas dan kecacatan pada yang dilakukan terapi hipotermia.
Sedangkan pada follow up pada usia 18-22 bulan, terdapat 64%
probabilitas penurunan risiko mortalitas dan kecacatan sebanyak
2%. Berdasarkan hasil studi tersebut dapat disimpulkan bahwa ada
keuntungan yang didapatkan pada bayi dengan EHI yang
mendapatkan terapi hipotermia walaupun telah berusia lebih dari
6 jam, namun masih memerlukan studi lebih lanjut untuk menilai
keefektivitasannya.177

a. Pemeriksaan neurologis

Berbagai sistem skoring standar mengenai status neurologis bayi,


dapat diandalkan untuk menentukan derajat EHI bila penunjang
diagnostik lain tidak tersedia. Sarnat staging (Tabel 12.)
merupakan sistem skoring yang umum digunakan dalam praktik
klinis.

290
Tabel 14. Sarnat staging
EHI derajat sedang EHI derajat berat

Kesadaran Letargik Koma/ tidak sadar

Aktivitas Menurun Menghilang

Postur Fleksi distal Deserebrasi

(ekstensi menyeluruh)

Tonus Hipotonik Flaksid

Refleks primitif Reflek hisap,gag& Moro melemah Refleks hisap, gag& Moro menghilang

Pupil Kontriksi Deviasi, dilatasi, tanpa reaksi

Frekuensi jantung Bradikardia Bervariasi

Pernapasan Periodik Apneu

Keterangan: diagnosis dengan Sarnat staging ditegakkan jika


terdapat minimal 3 tanda

Sistem skoring ini dilaporkan memiliki korelasi signifikan


dengan cedera hipoksik-iskemik otak serta luaran neurologik yang
buruk pada kasus EHI sedang atau berat.178,179 Sistem skoring lain
adalah nilai Thompson (Tabel 13.). Suatu studi menunjukkan
bahwa nilai Thompson lebih dari 6 berkaitan dengan abnormalitas
aEEG dalam 6 jam pertama kehidupan (sensitivitas 100%
spesifisitas 67%) serta merupakan penanda sensitif akan terjadinya
EHI berat atau sedang dalam waktu 72 jam.180 Nilai Thompson >6
merupakan patokan untuk memulai terapi hipotermia pada bayi
dengan EHI.
Evaluasi derajat EHI dengan sistem skoring juga memiliki
keterbatasan berupa kesulitan untuk menilai beberapa parameter
klinis seperti ketelitian penilaian tonus dan refleks primitif segera
setelah lahir dan pada bayi yang memperoleh sedasi.181 Dengan
demikian, penentuan derajat EHI dengan pemeriksaan lain (aEEG
dan radiologi) yang lebih akurat sangat dianjurkan jika

291
memungkinkan. Sarnat staging maupun nilai Thompson sebaiknya
dievaluasi ulang saat jam ke-6 setelah lahir pada bayi dengan EHI
ringan yang belum diberikan terapi hipotermia karena derajat EHI
dapat mengalami perburukan pada jam-jam pertama kehidupan.
Pemeriksaan neurologis pada neonatus merupakan kemampuan
klinis yang terbentuk melalui pajanan dan pengalaman, sehingga
sebaiknya dilakukan oleh spesialis neurologi atau setidaknya orang
yang terlatih dan terbiasa mengevaluasi status neurologi pada bayi.

Tabel 15. Nilai Thompson


Tanda Nilai Thompson

0 1 2 3

Tonus normal Hiper hipo flaksid

Tingkat normal hyperalert, letargik koma


kesadaran memandangi

Kejang tidak ada <3x/hari >2x/hari

Postur normal menggengam, fleksi kuat di deserebrasi


gerakan seperti distal
mengayuh sepeda

Refleks Moro normal Parsial tidak ada

Grasp reflex normal Buruk tidak ada

Sucking reflex normal Buruk tidak ada


menggigit

Respirasi normal hiperventilasi apne sesaat apne atau


dalam IPPV

Ubun-ubun normal datar, tidak tegang tegang

Nilai total

*IPPV= intermittent positive pressure ventilation; nilai 10 = EHI


ringan, 11-14 = EHI sedang, 15 = EHI berat.

Sumber: Mwakyusa SD, Manji KP, Massawe AW. The hypoxic


ischaemic encephalopathy score in predicting neurodevelopmental
outcomes among infants with birth asphyxia at the Muhimbili
National Hospital, Dar-es Salaam Tanzania; 2008.182

292
Evaluasi nilai Thompson dilakukan setiap hari, diplot dalam grafik
seperti grafik 1.
Skor Thompson
15
Skor Thompson
10

0
1 2 3 4
Usia bayi (hari ke- )

Grafik 1. Pemantauan nilai Thompson harian

Nilai Thompson >6 atau Sarnat stage 2-3 (sedang-berat) pada


usia 3-5 jam merupakan prediktor sensitif dari gambaran
abnormal aEEG pada usia 6 jam atau ensefalopati sedang-berat
dalam 72 jam setelah kelahiran. Penilaian Thompson dini
bermanfaat untuk penentuan apakah bayi akan dilakukan terapi
hipotermia. Peringkat bukti IIB, derajat rekomendasi B

b. Pemeriksaan amplitude-integrated electroencephalography


(aEEG)

EEG konvensional telah lama digunakan untuk mengevaluasi


fungsi otak neonatus dan sebagai prediktor luaran fungsi
perkembangan sistem saraf yang mengalami cedera otak.183,184 EEG
juga dapat memberikan konfirmasi apakah gejala yang tampak
adalah kejang. Tidak semua manifestasi kejang dapat terdeteksi
dengan EEG, seperti kejang subtle. Namun penggunaan EEG sangat
kompleks, selain itu perlu keahlian khusus dokter ahli saraf anak
di perawatan intensif neonatus, sehingga EEG kurang dapat
diaplikasikan secara bedside. Amplitude-integrated

293
electroencephalography (aEEG) merupakan alat pemeriksaan
seperti EEG dengan metode yang disederhanakan, dapat merekam
aktivitas fungsi otak secara kontinu, serta neonatologis dapat
menganalisis hasilnya secara bedside.187 Perekaman dapat
berlangsung terus menerus selama dibutuhkan dan pemasangan
elektroda lebih mudah daripada EEG konvensional.183,185

Berbagai studi menunjukkan bahwa aEEG dapat menentukan


tingkat keparahan ensefalopati dalam beberapa jam pertama
kehidupan. Pemeriksaan ini memiliki spesifisitas 88% dan
sensitivitas 91% dalam mendiagnosis EHI dalam 6 jam setelah lahir,
sehingga sangat membantu untuk menentukan kebutuhan terapi
hipotermia. Pemantauan fungsi otak dilakukan secara kontinu
dengan cara memasang elektroda parietal yang tersambung dengan
monitor aEEG (Gambar 27.). Derajat ensefalopati ditentukan
berdasarkan pola gelombang yang ditemukan (Gambar 28), meliputi
continuous normal voltage (CNV), discontinous normal voltage (DNV),
burst suppression (BV), low voltage (LV), dan flat trace (FT). Pola CNV
dan DNV dianggap normal, sedangkan pola BV, LV, dan FT
menunjukkan abnormalitas sedang/berat dan merupakan indikasi
terapi hipotermia pada kasus EHI. aEEG juga dapat mendeteksi
beberapa aktivitas kejang walaupun tidak sebaik EEG
konvensional.186 Interpretasi hasil aEEG sangat tergantung pada
pengalaman dan kemampuan pembaca, sehingga sebaiknya
dikonsultasikan pada spesialis terkait.

Pemeriksaan aEEG juga dapat digunakan untuk menentukan


prognosis pada bayi dengan EHI. Suatu studi melaporkan bahwa
aEEG memiliki positive predictive value hingga 80% dalam
memprediksi kematian atau disabilitas pada bayi EHI yang tidak
mendapat terapi hipotermi.187 Gabungan pemeriksaan klinis derajat
ensefalopati dan kelainan aEEG semakin meningkatkan akurasi

294
prediksi.188 Penelitian lain mengemukakan bahwa gelombang aEEG
abnormal persisten lebih dari 24 jam pada bayi EHI dengan
normotermia dan 48 jam dengan hipotermia berkaitan dengan
luaran yang buruk.189

A B

Gambar 27. Amplitude integrated electroencephalography (aEEG)A dan


electroencephalography (EEG)B

Sumber: The Royal Women’s Hospital. Neurology: Clinical evidence for therapeutic
hypothermia for near-term infants with moderate or severe hypoxic ischaemic
encephalopathy. Dalam: The royal women’s hospital neonatal service: Clinician’s handbook.
Melbourne: The Royal Women’s Hospital; 2008. h. 105-8.

Metode kombinasi aEEG dan pemeriksaan neurologis sesaat


setelah kelahiran meningkatkan kemampuan identifikasi bayi
risiko tinggi dan menurunkan kesalahan identifikasi (falsely
identified) bayi dibandingkankan dengan evaluasi dengan salah
satu metode saja.

Peringkat bukti IIB, derajat rekomendasi B

295
Gambar 28. Klasifikasi trace berdasarkan pengenalan pola gelombang dan voltase
untuk penilaian aEEG pada usia 3-6 jam.119

Sumber: Thoresen M, Westas LH, Liu X, Vries LS. Effect of hypothermia on amplitude
integrated encephalogram in infants with asphyxia. Pediatrics. 2010; 126: 131-139

c. Pemeriksaan lainnya

• Pemeriksaan laktat serum


Pemeriksaan lain yang dapat digunakan sebagai bukti
asfiksia peripartum adalah kadar laktat serum. Produksi
laktat serum meningkat akibat metabolism anaerob pada
kondisi hipoksia dan perfusi jaringan yang buruk. Kadar
laktat serum yang tinggi merupakan prediktor tingkat
keparahan asfiksia janin, serta berkaitan dengan mortalitas
dan luaran neurodevelopmental pada bayi dengan
hipoksemia.31,190,191 Suatu studi memperlihatkan bahwa
kadar serum laktat > 7,5 mmol/L dalam 1 jam pertama

296
kehidupan dapat memprediksi EHI sedang-atau-berat lebih
akurat dibandingkan pH dan defisit basa (sensitivitas 94%,
spesifisitas 67%).192 Pada fasilitas lengkap dapat dilakukan
pemeriksaan AGD dilengkapi pemeriksaan laktat bedside
untuk mempercepat diagnosis dan keputusan terapi
hipotermia.

• Pemeriksaan ultrasonografi (USG) kepala


USG kepala seringkali dipilih sebagai pemeriksaan pencitraan
awal dalam menilai kelainan otak pada neonatus karena
bersifat non-invasif dan dapat dilakukan bedside. Kelainan
USG berupa gambaran infark, edema serebral dan
perdarahan intrakranial dapat ditemukan pada kasus EHI.
Pemeriksaan ini sangat tergantung pada kemampuan
operator serta memiliki sensitivitas yang rendah dalam
menilai cedera hipoksik-iskemik otak pada bayi cukup bulan,
sehingga penggunaannya dalam mendeteksi EHI sangat
terbatas. Abnormalitas USG kepala dapat dikombinasikan
dengan pemeriksaan neurologi untuk meningkatkan
kemampuan prediksi luaran neurodevelopmental pada bayi
dengan EHI.187,193

• Pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI)


MRI merupakan pemeriksaan radiologi dengan sensitivitas
dan spesifisitas optimal dalam menentukan tingkat dan luas
kerusakan struktur otak pada EHI. Pemeriksaan ini juga
dapat digunakan untuk mendeteksi kelainan otak lain,
memprediksi prognosis, dan memperkirakan penyebab serta
saat terjadinya cedera hipoksik-iskemik.181,194,195

Gambaran MRI sangat bervariasi, tergantung pada


maturitas otak, tingkat keparahan dan durasi asfiksia, serta

297
saat pemeriksaan dilakukan. Akibat kondisi hipoksik-iskemik
ringan hingga sedang, kelainan terutama ditemukan pada
korteks parasagittal dan substansia alba subkortikal yang
terletak diatas zona vaskular (zona watershed). Cedera yang
lebih berat terutama mempengaruhi substansia nigra-
putamen posterior dan thalamus ventrolateral (basal ganglia-
thalamus pattern / BGT), hipokampus, dan batang otak
bagian dorsal, dengan kelainan difus substansia nigra dan
berlanjut secara kronis menjadi ensefalopati multikistik.
Kelainan berat lain yang dapat ditemukan adalah hilangnya
intensitas signal kapsula internal posterior (PLIC).192,194,195

Pola kerusakan otak ini juga memberikan prediksi yang


signifikan terkait luaran EHI. Kelainan korteks parasagittal
umumnya menimbulkan gangguan neurodevelopmental
ringan-sedang (motorik dan kogntif) dan cenderung lebih baik
dibandingkan kelainan inti substansia nigra. Kelainan
intensitas pada PLIC merupakan penanda akurat luaran
neurodevelopmental yang buruk, sedangkan cedera BGT
meningkatkan risiko kematian, ensefalopati berat, luaran
neurologi buruk, defisit motorik berat, dan beban terkait
kejang.194 Saat ini pemeriksaan MRI merupakan komponen
penting yang harus dipertimbangkan, mengingat hanya
sedikit kelainan yang dapat ditemukan pada hari-hari
pertama kehidupan walaupun terjadi cedera otak signifikan.
Kelainan akibat cedera perinatal secara umum dapat terlihat
apabila modalitas MRI konvensional (T1 dan T2-weighted)
dilakukan antara 1-2 minggu setelah lahir. Pada modalitas
MRI lain, yaitu diffusion-weighted imaging (DWI), kelainan
dapat ditemukan lebih dini dalam 6 jam setelah lahir, dengan

298
kelainan lebih jelas antara 2-4 hari dan berakhir dalam 7-14
hari.195

• Pemeriksaan near infrared spectroscopy (NIRS) serebral


NIRS serebral merupakan alat non-invasif yang dapat
memantau secara kontinu terhadap saturasi hemoglobin,
volume darah, dan metabolisme / penghantaran oksigen
serebral.116 Cara kerja alat ini berdasarkan selisih
penyerapan spektrum sinar infrared oleh hemoglobin yang
teroksidasi (HbO2) dan yang tidak teroksigenasi (Hb) pada
jaringan otak berdasarkan hukum Beer-Lambert.116, 196-198

Sebuah studi memperlihatkan adanya kecenderungan


perubahan saturasi serebral (rSO2) dan fraksi ekstraksi jaringan
serebral (FTOE) yang diukur dengan menggunakan NIRS pada
neonatus dengan asfiksia berat. Dalam usia 24 jam pertama, mulai
terlihat kecenderungan peningkatan rSO2 dan penurunan
FTOE.199,200 Fenomena ini disebabkan oleh kematian sel jaringan
otak yang disebabkan oleh iskemia jaringan diikuti dengan
penurunan ambilan oksigen di otak (secondary energy failure).201,202
Nilai rSO2 yang tinggi dalam usia 24 jam pertama merupakan
prediktor yang sensitif untuk luaran yang buruk. Penggunaan NIRS
bersamaan dengan aEEG memiliki fungsi prediktor luaran jangka
pendek lebih baik dibandingkan dengan hanya satu modalitas
pemeriksaan. Pada bayi yang dilakukan terapi hipotermia,
pemeriksaan NIRS bersamaan dengan aEEG memiliki nilai
prediktor luaran yang baik terutama pada usia 18 dan 60 jam
setelah terapi hipotermia.200-204

299
Nilai laktat tertinggi dalam satu jam pertama kehidupan dan
pemeriksaan serial laktat merupakan prediktor penting EHI
sedang-berat.

Peringkat bukti IIB, derajat rekomendasi B

Pemeriksaan prognostik yang dilakukan secara kombinasi lebih


baik daripada pemeriksaan tunggal.

Peringkat bukti IA, derajat rekomendasi A

Sebagai penuntun untuk mempermudah penegakan diagnosis,


dibuatlah algoritme praktis sebagai berikut (Gambar 29 dan 30).

300
Gambar 29. Algoritme diagnosis asfiksia dan terapi hipotermia

301
Bayi asfiksia (terkonfirmasi)
lahir di luar RS

Tiba di RS rujukan dengan tidak


pemberitahuan sebelumnya?

ya

Bayi telah ditransfer dalam tidak Nilai usia bayi (dari lahir
suhu dingin/normal? sampai tiba di RS rujukan)

ya
<6 jam >6 jam
• Catat kapan terapi
hipotermi dimulai
• Lanjutkan terapi hipotermia
sampai 72 jam Mulai terapi hipotermia Tidak memenuhi kriteria
terapi hipotermia

Gambar 30. Algoritme alur terapi hipotermia pada bayi rujukan

3.8.4 Peralatan yang diperlukan dalam terapi hipotermia


Peralatan yang perlu dipersiapkan untuk melakukan terapi
hipotermia pada fasilitas ideal adalah sebagai berikut:171,172

• Radiant warmer
• Pengatur suhu
• Probe suhu rektal ukuran 9Fr (termistor rektal)*
• Kabel penghubung probe ke pengukur / pengatur suhu*
• Blanketrol® *
• Lubrikan
• Plester
• Monitor kardiorespirasi

302
Pada fasilitas terbatas, sebagian peralatan tersebut tidak
tersedia sehingga perlu disesuaikan sebagai berikut:

• Radiant warmer
• Termometer rektal (yang dapat mengukur suhu hingga 32oC)
• Gel pack adalah sumber dingin yang direkomendasikan
dibandingkan ice pack karena cair lebih lama. Bila gel pack
tidak tersedia, maka pilihan terakhir dapat digunakan sarung
tangan berisi air dingin
• Lubrikan
• Plester
• Monitor kardiorespirasi
Secara umum terdapat dua sistem pengatur suhu yang dapat
digunakan, yaitu sistem manual dan sistem servo. Pada sistem
manual suhu diatur oleh tenaga kesehatan berdasarkan hasil
pembacaan di monitor, sedangkan sistem servo secara otomatis
akan mengatur suhu alat pendingin dan menyesuaikan bila suhu
tubuh bayi terlalu rendah atau terlalu tinggi dibandingkan kisaran
suhu target (32 - 340C). Pengaturan suhu secara manual
menyebabkan fluktuasi suhu yang lebih besar sehingga sistem
servo lebih cenderung dipilih.162 Selama proses pendinginan, probe
suhu dapat diletakkan di rektal atau esofagus. Pengukuran suhu
aksila tidak dianjurkan karena berkaitan dengan variasi suhu yang
besar serta tidak mewakili suhu inti.205,206 Pada pusat pelayanan
kesehatan dengan fasilitas terbatas, probe suhu rektal dapat diganti
dengan termometer yang mampu mengukur suhu hingga 32oC,
sedangkan blanketrol® digantikan dengan sarung tangan yang diisi
air dingin atau gel pack.

303
3.8.5 Prosedur terapi hipotermia – fasilitas lengkap
Berikut ini merupakan prosedur terapi hipotermia dengan
menggunakan matras penghangat (Blanketrol®).171,172

a. Memulai cooling

1. Matikan radiant warmer dan pajankan bayi ke suhu ruangan


(passive cooling). Passive cooling dapat dilakukan sejak di
ruang persalinan. Setelah itu bayi dapat dipindahkan ke unit
perawatan intensif dan diletakkan di bawah radiant warmer
bed yang dimatikan.
2. Bayi dalam keadaan telanjang, tanpa popok, topi, ataupun
selimut.
3. Perawatan bayi dalam ventilator, jaga suhu humidifier di
suhu normal 36,5 - 37,5oC.
4. Lakukan pemantauan tekanan darah kontinu dengan
memasang arterial line (umbilikal lebih disukai) untuk 72
jam cooling dan 12 jam rewarming. Akses ini juga dapat
digunakan untuk analisis gas darah (AGD) karena lebih baik
daripada AGD kapiler (yang mungkin terpengaruh oleh
penurunan perfusi perifer akibat cooling).
5. Lakukan pemeriksaan laboratorium : AGD, laktat, darah
perifer lengkap (DPL), PT, APTT, glukosa, SGOT, SGPT,
ureum, kreatinin, elektrolit (Na, K, Cl, Ca ion).
• Pemeriksaan ini diulang selama 3 hari pertama (hari 0,
hari 1, hari 2).
• Pada hari 3 pemeriksaan yang perlu dilakukan lagi
adalah: DPL, AGD, glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin,
PT, APTT (sesuai klinis).

304
Uraian pemeriksaan penunjang dapat dilihat pada tabel di
bawah ini, dan dilakukan sesuai klinis dan indikasi:171,172

Tabel 16. Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan dalam terapi hipotermia
Hari 0 Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 - 7

(masuk perawatan)

AGD

Laktat

DPL

PT, APTT

GDS

SGOT,SGPT

Ur, Cr

Elektrolit

EKG

Echo

EEG

USG kepala

MRI kepala

Sumber:Lambrechts H, Bali S, Rankin S. Therapeutic hypotermia for infants ≥35 weeks


with moderate / severe hypoxic ischaemic encephalopathy (EHI) clinical guideline;
2010 dan The Royal Women’s Hospital. Neurology: Clinical evidence for therapeutic
hypothermia for near-term infants with moderate or severe hypoxic ischaemic
encephalopathy. Dalam : The Royal Women’s Hospital neonatal service: Clinician’s
handbook; 2008171,172

6. Masukkan probe rektal ke anus sedalam minimal 5 cm (fiksasi


menggunakan plester, sekitar 10 cm ke paha atas bagian
dalam)-kedalaman ini penting untuk pengukuran suhu inti
secara akurat. Probe tidak perlu dikeluarkan untuk
dibersihkan berkala.

305
7. Hubungkan probe rektal ke mesin pengukur suhu. Jika suhu
rektal lebih dari 35,5oC, nyalakan blanketrol® dengan target
suhu 33-34oC (active cooling)
8. Jika bayi tampak tidak nyaman, pertimbangkan morfin dan /
atau midazolam (bila menggunakan ventilator) atau
parasetamol (dapat diberikan per rektal, walaupun terpasang
probe rektal).
9. Awasi dan tata laksana efek samping cooling yang terjadi:
• Bradikardia sinus (laju nadi <80 kali/menit)
• Pemanjangan interval QT
• Aritmia yang memerlukan intervensi medis atau
penghentian cooling
• Hipotensi (MAP <40) yang memerlukan inotropik
• Anemia (Hb <10 g/dL, Ht <30%)
• Leukopenia (<5000/uL)
• Trombositopenia (<150.000/uL)
• Koagulopati
• Hipoglikemia
• Hipokalemia
• Peningkatan laktat (>2 mmol/L)
• Penurunan fungsi ginjal
• Sepsis
10. Pemeriksaan EKG dan USG kepala dapat dilakukan pada
hari-1 (usia 24 jam), jika terdapat indikasi. aEEG dapat
dipasang untuk melihat baseline gelombang otak dan
memantau timbulnya kejang.
11. Suhu bayi dipertahankan antara 33 - 34oC selama 72 jam,
yang dilanjutkan dengan prosedur rewarming.

306
b. Memulai rewarming

1. Rewarming dimulai setelah cooling dilakukan selama 72


jam.
2. Tempelkan skin probe dari radiant warmer ke kulit bayi dan
nyalakan radiant warmer dengan target suhu 34,5oC.
3. Naikkan set suhu 0,5oC setiap 2 jam sampai tercapai suhu
kulit 36,50C dan suhu rektal 37oC.
4. Rewarming memerlukan waktu 6-12 jam.
5. Rewarming harus dilakukan dengan perlahan. Rewarming
yang terlalu cepat dapat mengakibatkan penurunan tajam
tekanan darah atau gangguan elektrolit. Jika kondisi bayi
tampak tidak "baik", penurunan suhu dapat diperlambat.
6. Awasi dampak rewarming yang dapat terjadi, yaitu:
• Hipotensi
• Gangguan elektrolit
• Hipoglikemia (karena peningkatan metabolisme)
• Kejang
• Peningkatkan konsumsi oksigen dan produksi CO2
7. Pemantauan suhu rektal dilanjutkan sampai 12 jam
setelah rewarming dimulai. Buang probe suhu rektal
setelah selesai digunakan. Kabel dan mesin pengukur suhu
disimpan kembali.

Prinsip perawatan bayi dengan terapi hipotermia tidak jauh


berbeda dengan perawatan bayi secara umum, antara lain menjaga
saturasi kadar oksigen dan karbondioksida dalam rentang normal,
memberi bantuan ventilasi jika diperlukan, mamantau fungsi
kardiovaskular secara rutin, serta menggunakan inotropik sesuai
indikasi. Kecukupan cairan juga harus diperhatikan melalui

307
pemberian cairan mulai dari 40-60 ml/kg/hari dan disesuaikan
dengan diuresis serta insensible water loss, serta pemantauan
natrium serum. Seluruh rangkaian terapi hipotermia harus diawasi
dengan ketat dan didokumentasikan dalam catatan medis harian
pasien oleh dokter dan/atau perawat, dengan menambahkan
catatan suhu rektal per jam. Catatan episode kejang sebaiknya
dibuat terpisah. Dokter harus menuliskan tanggal dan jam
dimulainya cooling, rewarming, dan saat rewarming selesai.

3.8.6 Prosedur terapi hipotermia - fasilitas terbatas


Beberapa metode cooling lain yang pernah terbatas yaitu dengan
penggunaan phase changing material (PCM) (gambar 31) dan botol
berisi air dingin (gambar 32).84,85

Gambar 31. Phase changing material (PCM)

terbuat dari salt hydride, asam lemak, ester


atau paraffin dapat menyerap suhu lingkungan
yang berdekatan. Matras dengan material
PCM telah digunakan di beberapa uji klinis di
India untuk active cooling di fasilitas terbatas

308
Gambar 32. Penggunaan
botol berisi air dingin
Botol diisi air dingin bersuhu
25oC dan diletakkan di
samping bayi

Panduan agar terapi hipotermia tetap dapat dilakukan di sarana


pelayanan kesehatan terbatas dengan prinsip yang sama seperti
pada sarana kesehatan lengkap. Langkah-langkah yang dilakukan
meliputi:207,208

1. Prosedur metode cooling yang disarankan adalah passive


cooling dengan menjaga bayi agar berada dalam suhu 35-
36°C. Memulai passive cooling dengan cara mematikan
radiant warmer dan memaparkan bayi ke suhu ruangan. Bayi
sedapat mungkin dalam keadaan telanjang. Hati-hati pada
pemaparan di ruangan dengan air conditioner akan terjadi
overcooling.
2. Lakukan active cooling dengan menggunakan cool pack
(gambar 33) atau sarung tangan berisi air dengan suhu ~100C
(jika tidak memiliki cool pack) (gambar 34), yang telah
didinginkan di lemari pendingin (BUKAN dalam freezer).
Sebanyak 4-6 buah cool pack atau sarung tangan berisi air
dingin tersebut dapat diletakkan di dada, leher, dan di bawah
bahu bayi (tabel 17).

309
Gambar 33. Whole body cooling dengan cool pack
Sumber: https://www2.health.vic.gov.au/hospitals-and-health-services/patient-
care/perinatal-reproductive/neonatal-ehandbook/procedures/initiation-
hypothermia-scn

Gambar 34. Whole body cooling di fasilitas


terbatas dengan sarung tangan berisi air dingin
Terapi hipotermia menggunakan sarung tangan
yang diisi dengan air dingin.
a. Posisi sarung tangan, b. Sarung tangan berisi
air dingin harus dilapisi kain/linen sebelum
diletakkan di atas badan bayi agar tidak
mengembun.

a b Sumber: Foto inventaris RSUPN


Ciptomangunkusumo

Tabel 17. Panduan active cooling dengan menggunakan cool packs


Indikator Suhu (0C) Jumlah cool packs yang Area tubuh
dibutuhkan
>37,0 4 Kepala, bahu, leher, badan
36,1-37,0 3 Bahu, leher, badan
35,1-36,0 2 Bahu, badan
34,1-35,0 1 Badan
33,0-34,0 0 Tidak ada
Sumber: King Edward Memorial Hospital. Systemic cooling for hypoxic ischemic
encephalopathy clinical guidelines. 2014 [accessed on October 8th 2016]. Available at:
http://www.kemh.health.wa.gov209

310
3. Pantau suhu rektal menggunakan termometer yang mampu
mengukur suhu hingga 32oC (Gambar 35) dan pertahankan
target suhu antara 33 - 34oC selama 72 jam. Jika suhu rektal
lebih rendah dari 33,5oC, jauhkan gel pack dari tubuh bayi,
nyalakan radiant warmer and atur tingkat kehangatan secara
manual untuk mencapai target suhu. Setelah suhu rektal
mencapai 34oC, matikan radiant warmer dan letakkan
kembali gel pack pada tubuh bayi sesuai kebutuhan.

Gambar 35. Termometer


Termometer khusus untuk mengukur
suhu rektal yang dapat mengukur
suhu hingga 32oC.
Sumber: Foto inventaris RSUPN
Ciptomangunkusumo

4. Rewarming dilakukan dengan menempatkan bayi di bawah


radiant warmer atau di dalam inkubator dengan servo-
controlled. Target suhu rektal dinaikkan 0,5oC setiap 2 jam
sampai tercapai suhu kulit 36,50C dan suhu rektal 37oC.
Waktu yang diperlukan untuk rewarming adalah 6 - 12 jam.
5. Awasi dampak rewarming yang mungkin terjadi (hipotensi,
hipoglikemia, kejang, gangguan elektrolit, dan peningkatan
kebutuhan oksigen). Rewarming tidak boleh dilakukan terlalu
cepat untuk mencegah efek yang merugikan. Bila terdapat
komplikasi saat rewarming maka proses menaikkan suhu
harus diperlambat menjadi naik 0,5oC setiap 4-8 jam.
Pemantauan suhu rektal disarankan tetap dilakukan hingga
12 jam setelah rewarming.

311
Terapi hipotermia menggunakan gel/cool pack terbukti
menurunkan risiko kematian dan gangguan perkembangan bayi
dengan EHI pada usia 6 bulan kehidupan.

Peringkat bukti IB, derajat rekomendasi A

3.8.7 Penghentian terapi hipotermia


Penghentian terapi hipotermia dilakukan jika terdapat : PPHN
perburukan atau berat, koagulopati berat, aritmia yang
memerlukan terapi (bukan sinus bradikardia), keluarga dan tim
medis memutuskan penghentian life support. Penghentian terapi
hipotermia ini harus didiskusikan terlebih dahulu dengan tim/
konsultan neonatologi setempat.

3.8.8 Follow up
Diperkirakan lebih dari 80% bayi yang bertahan hidup dengan EHI
berat mengalami komplikasi disabilitas berat, dengan 10-20%
komplikasi disabilitas sedang, dan 10% normal. Sedangkan bayi
EHI sedang memiliki kemungkinan 30-50% untuk menderita
komplikasi jangka panjang yang berat dan 10 - 20% sisanya akan
mengalami komplikasi neurologis minor. Oleh karena itu, bayi
asfiksia dengan EHI sedang-berat sebaiknya menjalani pemantauan
dan intervensi jangka panjang. Penilaian psikometrik dapat
dilakukan sejak bayi berusia 18 bulan.42 Konsultasi dengan
spesialis neurologi anak sangat dianjurkan untuk pemantauan
neurodevelopmental jangka panjang.

312
BAB IV

PERINGKAT BUKTI DAN DERAJAT REKOMENDASI

Penggunaan plastik transparan tahan panas yang menutupi bayi


sampai leher dapat digunakan untuk mencegah kehilangan panas
tubuh pada bayi dengan berat lahir sangat rendah di bawah 1500g.

Peringkat bukti IB, derajat rekomendasi A

Pengisapan hanya dilakukan jika jalan napas mengalami obstruksi.


Bayi baru lahir bugar tidak membutuhkan pengisapan hidung,
mulut atau faring setelah lahir.

Peringkat bukti IB, derajat rekomendasi A

Tindakan mengisap mekonium dari mulut dan hidung bayi ketika


kepala masih di perineum sebelum bahu lahir tidak
direkomendasikan.

Peringkat bukti IB, derajat rekomendasi A

Intubasi dan pengisapan endotrakea pada bayi yang lahir dengan


kondisi air ketuban bercampur mekonium sebaiknya dilakukan bila
bayi tidak bugar dengan mempertimbangkan baik manfaat maupun
risiko tertundanya ventilasi karena pengisapan.

Peringkat bukti IB, derajat rekomendasi A

313
Nilai Downe dapat digunakan sebagai alat penilaian klinis gawat
pernapasan pada bayi.

Peringkat bukti IIB, derajat rekomendasi B

Resusitasi awal (initial resuscitation) sebaiknya dilakukan dengan


udara ruangan. Resusitasi awal dengan udara ruangan dapat
menurunkan mortalitas dan disabilitas neurologis pada bayi baru
lahir bila dibandingkankan dengan pemberian oksigen 100%.

Peringkat bukti IA, derajat rekomendasi A

Pemberian oksigen dapat ditingkatkan hingga mencapai 100% bila


resusitasi awal dengan udara ruangan gagal

Peringkat bukti IA, derajat rekomendasi A

Apabila pemberian CPAP telah mencapai tekanan positif akhir


ekspirasi sebesar 8 cmH2O dan FiO2 telah di atas 40% namun bayi
masih mengalami gawat napas, maka pertimbangkan intubasi.

Peringkat bukti IB, derajat rekomendasi A

LMA dapat digunakan dalam resusitasi bila pemberian VTP dengan


balon dan sungkup dan intubasi dengan ETT mengalami kegagalan.

Peringkat bukti IA, derajat rekomendasi A

Bila bayi bradikardia (LJ<60x/menit) setelah 90 detik resusitasi


menggunakan oksigen konsentrasi rendah, konsentrasi oksigen

314
dapat ditingkatkan hingga 100% sampai denyut jantung bayi
normal

Peringkat bukti IIB, derajat rekomendasi B

Kompresi dada harus dilakukan pada sepertiga bawah sternum


dengan kedalaman sepertiga dari diameter antero-posterior dada

Peringkat bukti IIB, derajat rekomendasi B

Teknik dua ibu jari lebih dianjurkan karena teknik ini dapat
memberikan tekanan puncak sistolik dan perfusi koroner yang lebih
baik pada bayi baru lahir.

Peringkat bukti IIB, derajat rekomendasi B

Pemberian epinefrin melalui pipa endotrakeal dapat dijadikan


pilihan bila jalur intravena tidak tersedia walaupun jalur ini kurang
efektif dibandingkankan jalur intravena.

Peringkat bukti IIB, derajat rekomendasi B

Pemberian epinefrin intraoseus dapat menjadi alternatif


dibandingkankan vena umbilikal pada klinisi yang jarang
melakukan pemasangan kateter umbilikal, tetapi cukup
berpengalaman mengakses jalur intraoseus.

Peringkat bukti IB, derajat rekomendasi A

315
Arteri umbilikal tidak direkomendasikan untuk pemberian obat-
obat resusitasi.

Peringkat bukti IV, derajat rekomendasi C

Pemberian epinefrin melalui jalur endotrakeal perlu diberikan


dalam dosis yang lebih tinggi dibandingkankan pemberian melalui
intravena.

Peringkat bukti IIB, derajat rekomendasi B

Sodium bikarbonat tidak rutin diberikan pada resusitasi bayi baru


lahir

Peringkat bukti IV, derajat rekomendasi C

Cairan pengganti volume diberikan pada bayi asfiksia yang


menunjukkan respons lambat terhadap tindakan resusitasi
intensif.

Peringkat bukti IIB, derajat rekomendasi B

Normal saline sebaiknya dipertimbangkan sebagai pilihan terapi


awal hipotensi pada bayi baru lahir karena aman, murah, dan
mudah didapatkan.

Peringkat bukti IB, derajat rekomendasi A

Pemberian nalokson tidak direkomendasikan sebagai bagian awal


resusitasi bayi baru lahir dengan depresi napas.

Peringkat bukti IA, derajat rekomendasi A

316
Metode hipotermia terapeutik yang dilakukan dalam 6 jam setelah
terjadinya cedera hipoksik-iskemik pascalahir selama 72 jam
meningkatkan kesintasan bayi tanpa disabilitas perkembangan
saraf (neurodevelopment) yang berat.

Peringkat bukti IA, derajat rekomendasi A

Tidak terdapat perbedaan signifikan terkait kadar penanda


inflamasi, mortalitas, serta tumbuh kembang pada usia 12 bulan
pada SHC dan WBC

Peringkat bukti IA, derajat rekomendasi

Nilai Thompson >6 atau Sarnat stage 2-3 (sedang-berat) pada usia
3-5 jam merupakan prediktor sensitif dari gambaran abnormal
aEEG pada usia 6 jam atau ensefalopati sedang-berat dalam 72 jam
setelah kelahiran. Penilaian Thompson dini bermanfaat untuk
penentuan apakah bayi akan dilakukan terapi hipotermia

Peringkat bukti IIB, derajat rekomendasi B

Metode kombinasi aEEG dan pemeriksaan neurologis sesaat setelah


kelahiran meningkatkan kemampuan identifikasi bayi risiko tinggi
dan menurunkan kesalahan identifikasi (falsely identified) bayi
dibandingkankan dengan evaluasi dengan salah satu metode saja.

Peringkat bukti IIB, derajat rekomendasi B

317
Fenobarbital merupakan obat pilihan utama anti-kejang lini satu.
Bila kejang belum teratasi dapat diberikan dosis tambahan hingga
dosis maksimal terpenuhi.

Peringkat bukti IA, derajat rekomendasi A

MIdazolam adalah pilihan alternatif anti-kejang pada kasus kejang


neoantal yang tidak dapat teratasi dengan pemberian fenobarbital
dan fenitoin.

Peringkat bukti IIB, derajat rekomendasi B

Nilai laktat tertinggi dalam satu jam pertama kehidupan dan


pemeriksaan serial laktat merupakan prediktor penting EHI sedang-
berat.

Peringkat bukti IIB, derajat rekomendasi B

Pemeriksaan prognostik yang dilakukan secara kombinasi lebih


baik daripada pemeriksaan tunggal.

Peringkat bukti IA, derajat rekomendasi A

Terapi hipotermia menggunakan gel / cool pack terbukti


menurunkan risiko kematian dan gangguan perkembangan bayi
dengan EHI pada usia 6 bulan kehidupan.

Peringkat bukti IB, derajat rekomendasi A

318
BAB V

SIMPULAN

• Asfiksia neonatorum merupakan salah satu penyebab


kematian utama pada bayi baru lahir
• Setiap bayi yang lahir harus dilakukan penilaian awal apakah
perlu mendapat resusitasi atau tidak .
• Langkah resusitasi terdiri atas langkah awal, ventilasi
tekanan positif, kompresi dada, pemberian obat obatan dan
pemasangan pipa endotrakeal yang harus dilakukan sesuai
dengan indikasi dan prosedur yang benar.
• Sebaiknya dilakukan pencegahan kelahiran bayi prematur
dan asfiksia.
• Terapi hipotermia merupakan pilihan terapi untuk mencegah
terjadinya sekuele atau gangguan perkembangan neurologik
akibat asfiksia.

319
DAFTAR RUJUKAN

1. Lawn JE, Cousens S, Zupan J. 4 million neonatal deaths: When? Where? Why?.
The Lancet. 2005;365:891-900.
2. World Health Organization. Maternal and perinatal health profile. Diunduh dari
http://www.who.int/maternal_child_adolescent/epidemio logy/profiles/
maternal/idn.pdf. pada tanggal 20 Juni 2014.
3. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Profil kesehatan Indonesia 2012.
Jakarta: Kementrian Kesehatan RI; 2013.
4. World Health Organization. Cause of child mortality. 2000-2012. Diunduh dari
.http://www.who.int/gho/child_health/mortality/mortality_causes_region_text
/en/ pada tanggal 18 September 2014.
5. World Health Organization. World health statistic 2013. Diunduh dari
http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/EN_WHS2013_f
ull.pdf. pada tanggal 20 Juni 2014.
6. Situs Departemen Kesehatan RI. Diunduh dari www.depkes.go.id. pada tanggal
15 Mei 2009.
7. Rudiger M, Aguar M. Newborn Assesment in the delivery room. NeoReview.
2012;13:e336-42.
8. Shah P, Riphagen S, Beyene J, Perlman M. Multiorgan dysfunction in infants with
post-asphyxial hypoxic-ischaemic encephalopathy. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed. 2004;89:F152-5.
9. van Handel M, Swaab H, de Vries LS, Jongmans MJ. Long-term cognitive and
behavioral consequences of neonatal encephalopathy following perinatal
asphyxia: a review. Eur J Pediatr. 2007;166:645-54.
10. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Tuttle DJ. Perinatal asphyxia. Dalam:
Gomella T, Cunningham M, Eyal FG, Tuttle DJ. Neonatology: Management,
procedures, on-call problems, diseases, and drugs. Edisi ke-6. United states:
McGraw-Hill education; 2013.
11. World Health Organization. Basic newborn resuscitation: A practical guide-
revision. Geneva: World Health Organization; 2012. Diunduh dari
http://www.who,int/reproductive-health/publications/newborn_resus_
citation/index.html.
12. World Health Organization. Guidelines on basic newborn resuscitation. Diunduh
dari: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75157/1/9789241
503693_eng.pdf. pada tanggal 19 september 2014.
13. Lee ACC, Mullany LC, Tielsch JM, dkk. Risk factors for neonatal mortality due to
birth asphyxia in Southern Nepal: A prospective, community-based cohort study.
Pediatrics. 2008;121:e1381-90.

320
14. American College of Obstetricians and Gynecologist. Umbilical cord blood gas
and acid-based analysis. ACOG committe opinion No. 348. Obstet Gynecol.
2006;108:1319-22.
15. American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and
Gynaecologists. Care of the neonate. Dalam: Gilstrap LC, Oh W, penyunting.
Guidelines for perinatal care. Elk Grove Village (IL): American Academy of
Pediatrics; 2002: h.196-7.
16. IDAI. Asfiksia neonatorum. Dalam: Standar pelayanan medis kesehatan anak.
Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2004. h.272-6.
17. Saloojee H. Anticonvulsants for preventing mortality and morbidity in full term
newborns with perinatal asphyxia: RHL commentary (revisi tanggal 10 Oktober
2007). The WHO reproductive health library; Geneva: World Health
Organization.
18. American Academy of Pediatrics dan American Heart Association. Buku panduan
resusitasi neonatus. Edisi ke-6. Jakarta: Perinasia; 2011.
19. Alonso-Spilsbury M, Mota-Rojas D, Vilanuvea-Garcia D, dkk. Perinatal asphyxia
patophysiology in pig and human: a review. Anim Reprod Sci. 2005;90:1-30.
20. McGuire W. Perinatal asphyxia. BMJ Clin Evid. 2007;2007:0320.
21. Fahrudin F. Analisis beberapa faktor risiko kejadian asfiksia neonatorum di
Kabupaten Purworejo. Diunduh dari: http://eprints.undip.ac.id/14393
/1/2003MIKM2003.pdf. pada tanggal 26 september 2014.
22. Oswyn G, Vince JD, Friesen H. Perinatal asphyxia at Port Moresby general
Hospital: a study of incidence, risk factors and outcome. PNG Med J.
2000;43:110-20.
23. Leone TA, Finer NN. Resuscitation in the delivery room. Dalam: Gleason CA dan
Devaskar SU, penyunting. Avery’s diseases of the newborn. Edisi ke-9. United
Stated of America: Elsevier Inc; 2012. h.331.
24. Nold JL, Georgieff MK. Infants of diabetic mothers. Pediatr Clin N Am.
2004;51:619-37.
25. Richardson BS. Fetal adaptive responses to asphyxia. Clin Perinatol.
1989;16:595-611.
26. Williams CE, Mallard C, Tan Gluckman PD. Pathophysiology of perinatal
asphyxia. Clin Perinatol. 1993;20:305-23.
27. Jensen A, Hohmann M, Kunzel W. Dynamic changes in organ blood flow and
oxygen consumption during acute asphyxia in fetal sheep. J Dev Physiol.
1987;9:337-46.
28. Nishimaki S, Iwasaki S, Minamisawa S, Seki K, Yokota S. Blood flow velocities in
the anterior cerebral artery and basilar artery in asphyxiated infants. J
Ultrasound Med. 2008;27:955-60.

321
29. Weir FJ, Ohlsson A, Fong K, Amankwah K, Coceani F. Does endothelin-1 reduce
superior mesentric blood flow velocity in preterm neonates? Arch Dis Child Fetal
Neonatal. 1999;80:F123-7.
30. Cipolla MJ. Control of cerebral blood flow. Dalam: Cipolla MY, penyunting. The
cerebral circulation. San Rafael (CA): Morgan & Claypool Life Sciences; 2009.
31. Varkilova L, Slancheva B, Emilova Z, dkk. Blood lactate measurement as a
diagnostic and prognostic tool after birth asphyxia in newborn infants with
gestational age >34 gestational weeks. Akush Ginekol. 2013;52:36-43.
32. Volpe JJ. Hypoxic-Ischemic Encephalopathy: Clinical aspects. Dalam: Fletcher J,
penyunting. Neurology of the newborn. Edisi ke-5. Philadelphia: Saunders
Elsevier; 2008.h.325-586.
33. Davidson JO, Wassink G, Heuij LG, Bennet L, Gunn AJ. Therapeutic hypothermia
for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy – where to from here. Front
Neurol. 2015;6:198.
34. Antonucci R, Porcella A, Piloni MD. Perinatal asphyxia in the term newborn.
JPNIM. 2014;3:e030269.
35. Gleason CA, Juul SE. Avery’s diseases of the newborn. Edisi ke-9. Philadelphia:
Saunders/Elsevier. 2012
36. Romero CC, Vega CC. Neuroprotection in perinatal hypoxic ischemic
encephalopathy – pharmacology combination therapy. Dalam: Svraka E,
penyunting. Cerebral palsy challenges for the future. Edisi pertama. Amerika
serikat:Intech; 2014. h.123-192.
37. Dixon BJ, Reis C, Ho WM, Tang J, Zhang JH. Neuroprotective strategies after
neonatal hypoxic ischemic encephalopathy. Int J Mol Sci. 2015;16:22368-
22401.
38. Vannucci SJ, Hagberg H. Review: Hypoxia-ischemia in the immature brain. J Exp
Biol. 2004;207:3149-54.
39. Behrman RE, Butler AS. Mortality and acute complications in preterm infants.
Dalam: Behrman RE, Butler AS, penyunting. Preterm birth: causes, consequences,
and prevention. Washington: National Academies Pres (US); 2007.
40. Yu VWH. Neonatal complication in preterms infanys. Dalam: Yu VWH, Wood
EC, penyunting. Prematurity. Edinburg: Churcill Livingstone;1987. h.148-69.
41. Nelson KB, Leviton A . How much of neonatal encephalopathy is due to birth
asphyxia?. Am J Dis Child. 1991;145:1325-31.
42. Agarwal R, Jain A, Deodari AK, dan Paul VD. Post-resuscitation management of
asphyxia. Ind J Pediatr. 2008;75.
43. Fink S. Intraventricular hemorrhage in the term infant. Neonatal network.
2000;19:13-8.
44. McIntyre. Neonatal aspects of perinatal asphyxia. Dalam: Arulkumaran S,
Jenkins HML, penyunting. Perinatal asphyxia. London: Sangam; 2000.

322
45. Adcock LM, Papile LA. Perinatal asphyxia. Dalam: Cloherty JP, Eichenwald EC,
Stark AR, penyunting. Manual of neonatal care. Edisi ke-6. Philadelphia:
Lippincott Williams Wilkins; 2008.
46. Lapointe A, Barrington KJ. Pulmonary hypertension and the asphyxiated
newborn. J Pediatr. 2011;158:e19-24.
47. Ranjit MS. Cardiac abnormalities in birth asphyxia. Ind J Pediatr. 2000;67:529-
32.
48. Andreoli SP. Clinical evaluation and management. Dalam: Avner ED, Harmon P,
dan Niaudet P, penyunting. Pediatric neprology. Philadelphia: Lippincott
Williams & wilkins; 2004.
49. Gupta BD, Sharma P, Bagla J, Parakh M, Soni JP. Renal failure in asphyxiated
neonates. Ind Pediatr. 2005;42:928-34.
50. Fox TP, Godavitarne. What really causes necrotizing enterocolitis? ISRN
gastroenterology. 2012;2012:1-9.
51. Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guidelines Program. Queensland
maternity and neonatal clinical guideline: Hypoxic-ischaemic enchephalopathy.
Queensland: State of Queensland (Queensland Health); 2016.
52. Choi YJ, Jung MS, Kim SY. Retinal hemorrhage associated with perinatal distress
in newborn. Korean J Ophtalmology. 2011;25:311-8.
53. Chen LN, He XP, Huang LP. A survey of high risk factors affecting retinopathy in
China. Int. J. Opthalmol. 2012;5:177-80.
54. Brodsky MC. Semiology of periventricular leucomalacia and its optic disc
morphology. British J Opthal. 2003;87:1309-10.
55. Brodsky MC. Optic atrophy in children. Dalam: Brodsky MC, penyunting.
Pediatric neuro-ophtalmology. Edisi ke-2. Heidelberg: Springer
Science+Business Media; 2010.
56. Morales P, Bustamante D, Espina-Marchant P, dkk. Pathophysiology of perinatal
asphyxia: can we predict and improve individual outcomes? EPMA Journal.
2011;2:211-30.
57. Leuthner SR, Das UG. Low Apgar scores and the definition of asphyxia. Pediatr
Clin N Am. 2004;51:737-45.
58. Lincetto O. Birth asphyxia-summary of the previous meeting and protocol
overview. Diunduh dari: http://www.curoservice.com/health_
professionals/news/pdf/10-09-2007_birth_asphyxia02.pdf. pada tanggal
15 Desember 2014.
59. Chalak LF. Perinatal asphyxia in the delivery room: Initial management and
current cooling guidelines. Neoreview. 2016;17:e463-70.
60. Lee ACC, Mullany LK, Tielsch JM, dkk. Risk factors for neonatal mortality due to
birth asphyxia in Southern Nepal: A prospective community-based cohort study.
Pediatrics. 2008;121:e1381.

323
61. Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, dkk. Whole body hypotermic for
neonates with hypoxic ischemic encephalopathy. N Engl J Med. 2005;353:1574-
84.
62. Siva Saranappa SB, Chaithanya CN, Madhu GN, Srinivasa S, Manjunath MN.
Clinical profile and outcome of perinatal asphyxia in tertiary care centre. Curr
Pediatr Res. 2015;19:9
63. Boskabadi H, Maamouri G, Sadeghian MH, dkk. Early diagnosis of perinatal
asphyxia by nucleated red blood cell count: A case-control study. Arch Iran Med.
2010;13:275-80.
64. Colaco SM, Ahmed M, Kshirsagar VY, Bajpai R. Study of nucleated red blood
cell counts in asphyxiated newborns and the fetal outcome. Int J Clin Pediatr.
2014;3:79-85.
65. McCarthy JM, Capullari T, Thompson Z, Zhu Y, Spellacy WN. Umbilical cord
nucleated red blood cell counts: normal values and the effect of labor. J
Perinatol. 2006;26:89-92.
66. Australian Resuscitation Council. Neonatal Guidelines. Diunduh dari
www.resus.org.au. pada tanggal 15 Oktober 2013.
67. Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guidelines Program. Neonatal
resuscitation. Queensland: State of Queensland; 2011. h.7-8.
68. Karlowicz MG, Karotkin EH, Goldsmith JP. Resuscitation. Dalam: Karotkin EH,
Goldsmith JP, penyunting. Assisted ventilation of the neonate. Edisi ke-5.
Missouri: Saunders; 2011. h.76-7.
69. UKK Neonatologi IDAI. Resusitasi neonatus. Jakarta: UKK neonatologi IDAI;
2014.
70. The Royal Women’s Hospital. Delivery room management. Dalam: The Royal
Women’s Hospital neonatal service: Clinician’s handbook. Melbourne: The Royal
Women’s Hospital; 2008. h. 26.
71. American Academy of Pediatrics. Textbook of neonatal resuscitation. Edisi ke-7.
Amerika serikat: American Academy of Pediatrics and American Heart
Association. 2016.
72. Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, dkk. Part 11: Neonatal resuscitation. 2010
International consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency
cardiovascular care science with treatment recommendations. Circulation.
2010;122:S516-38.
73. Kattwinkell J, Perlman J, Azis K, dkk. Neonatal Rescucitation American Heart
Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Pediatrics 2010;126:e1400
74. Niermeyer S. Evidence-based guidelines for neonatal resuscitation: Neonatal
resuscitation guidelines. Neoreviews. 2001;2:e38-45.

324
75. Knobel RB, Wimmer Jr JE, Holbert D. Heat loss prevention for preterm infants in
the delivery room. J Perinatol. 2005;25:304-8.
76. Richmond S, Wyllie J. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2010 Section 7. Resuscitation of babies at birth. Resuscitation. 2010;81:1389–
99
77. Raghuveer TS, Cox AJ. Neonatal resuscitation: an update. Am Fam Physician.
2011;83:911-8.
78. Grein AJ, Welner GM. Laryngeal mask airway versus bag-mask ventilation or
endotracheal intubation for neonatal resuscitation. Cochrane Neonatal Review.
2005.
79. UK Resuscitation Council. Section 11 Newborn Life Support. 2010 Resuscitation
Guidelines. Diunduh dari www.resus.org.uk/pages/nls. pdf. pada tanggal 15
Oktober 2013.
80. Kamlin CO1, O'Donnell CP, Davis PG, Morley CJ. Oxygen saturation in healthy
infants immediately after birth. J Pediatr. 2006.148:585-9.
81. Dawson JA, Kamlin COF, Vento M, dkk. Defining the reference range for oxygen
saturation for infants after birth. Pediatrics. 2010;125:e1340-7.
82. American College of Obstetricians and Gynecologist; American Academy of
Pediatrics. The APGAR score. ACOG committe opinion No. 333. Obstet Gynecol.
2006;107:1209-12.
83. American Academy of Pediatrics, Commitee on Fetus and Newborn, American
Colledge of Obstetricians and Gynecologist and Committe on Obstetric Practice.
The Apgar score. Pediatrics. 2006;117;1444.
84. Kattwinkel J. Neonatal resuscitation for ILCOR and NRP: evaluating the evidence
and developing a consensus. J Perinatol. 2008;28:s28-9.
85. Halamek LP, Morley C. Continuous positive airway pressure during neonatal
resuscitation. Clin Perinatol. 2006;33:83–98.
86. Spitzer AR, Clark RH. Positive pressure ventilation in the treatment of neonatal
lung disease. Dalam: Goldsmith dan Karotkin (penyunting). Assisted ventilation
of the neonate. Edisi ke-5. Missouri: Elseiver Saunder; 2011.
87. Yagui AC, Vale LAPA, Haddad LB, dkk. Bubble CPAP versus CPAP with variable
flow in newborn with respiratory distress: a randomized control trial. Journal de
Pediatria. 2011;87:499-504.
88. Buch P, Makwana AM, Chudasama RK. Usefulness of Downe score as clinical
assessment tool and bubble CPAP as primary respiratory support in neonatal
respiratory distress syndrome. J Pediatr Sci. 2013;5:176-83
89. Trevisanuto D, Cengio VD, Doglioni N, dkk. Oxygen delivery using a neonatal
self-inflating resuscitation bag: effect of oxygen flow. Pediatrics.
2013;131:e144-9.

325
90. Benett S, Finer NN, Vaucher Y. A comparison of three neonatal resuscitation
devices. Resuscitation. 2005. 67:113-8.
91. Hussey SG, Ryan CA, Murphy BP. Comparison of three manual ventilation
devices using an intubated manenequin. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2004;
89:F490-3.
92. Davis PG, Tan A, O’Donnel CPH, Schulze A. Resuscitation of newborn infants with
100% oxygen or air: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2004;
364:1329-33.
93. Boyle DW, Engle WA. Resuscitation. Dalam: Hertz DE, penyunting. Care of the
newborn. Handbook for primary care. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2005.hal 6-22.
94. Braga MS, Dominguez TE, Pollock AN, dkk. Estimation of optimal CPR
compression depth in children by using computer tomography. Pediatrics.
2009;124:e69-74.
95. Oca MJ, Nelson M, Donn SM. Randomized trial of normal saline versus 5%
albumin for the treatment of neonatal hypotension. J Perinatol. 2003; 23:437-
76.
96. McGuire W, Fowlie PW. Naloxone for narcotic exposed newborn infants:
systemic review. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2003;88.
97. The International Liaison Commitee on Resuscitation. The International Liaison
Commitee on Resuscitation (ILCOR) consensus on science with treatment
recommendations for pediatric and neonatal patients: Neonatal resuscitation.
Pediatrics. 2006;117;e978-88.
98. Bissinger RL. Neonatal resuscitation, 2012. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/ 977002-overview pada tanggal 18
Oktober 2014.
99. World Health Organization. WHO guidelines on hand hygiene in health care,
2009. Diunduh dari
http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf?ua=
1 pada tanggal 24 September 2014
100. Davis RP, Mychaliska GB. Neonatal pulmonary physiology. Semin Pediatr Surg.
2013;22:179–184.
101. Karlsen KA. The STABLE program: Pre-transport/ Post-resuscitation stabilization
care of sick infants, guidelines for neonatal healthcare providers. 2006. Diunduh
dari
http://www.stableprogram.org/docs/stable_learner_manual_preview.pdfpad
a tanggal 24 september 2014
102. Canadian Paediatric Society. Screening guidelines for newborns at risk for low
blood glucose. Paediatr Child Health. 2004;9:723-9.
103. Chakkarapani E, Thoresen M. Use of hypothermia in the asphyxiated infant.
Perinatology. 2010;3:20-9.

326
104. Schuchmann S, Schimitz D, Rivera C, dkk. Experimental febrile seizures are
precipitated by a hyperthermia-induced respiratory alkalosis. Nat Med.
2006;12:817-23.
105. Arciniegas DB. Hypoxic-ischemic brain injury. 2012. Diunduh dari
http://www.internationalbrain.org/ articles/hypoxicischemic-brain- injury/
pada tanggal 19 Mei 2015.
106. Mizrahi EM. Neonatal seizures and neonatal epileptic syndromes. Neurologic
clinics. 2001;19:427-63.
107. Glass H. Neonatal seizures. Clin Perinatol. 2014;41:177-190.
108. Shellhaas RA, Chang T, Tsuchida T, dkk. The American Clinical Neurophysiology
Society's Guideline on Continuous Electroencephalography Monitoring in
Neonates. J Clin Neurophysiol 2011; 28:611.
109. Weeke L, Toet M, van Rooij L, dkk. Lidocaine response rate in aEEG-confirmed
neonatal seizures: Retrospective study of 413 full-term and preterm infants.
Epilepsia. 2015;57:233-242.
110. Divisi Perinatologi RSUPN Cipto Mangunkusumo. Guidelines for administration of
IV drugs by infusion on the neonatal unit. Jakarta: RSUPN Cipto Mangunkusumo;
2005.
111. Hart AR, Pilling EL, Alix JJ. Neonatal seizures–part 2: aetiology of acute
symptomatic seizures, treatments and the neonatal epilepsy syndromes. Arch Dis
Child Educ Pract Ed. 2015;100:226–232.
112. Evans D. Levene M. Neonatal seizures. Arch Dis Child Fetal Neonatal 1998;
78:F70-5.
113. Srinivasakumar P, Zempel J, Trivedi S, dkk. Treating EEG Seizures in Hypoxic
Ischemic Encephalopathy: A randomized controlled trial. Pediatrics 2015;
136:e1302.
114. Hellström-Westas L, Boylan G, Ågren J. Systematic review of neonatal seizure
management strategies provides guidance on anti-epileptic treatment. 2014.
115. Agarwal R. Guidelines on neonatal seizures. World Health Organization. 2011
116. Volpe J, Inder T, Darras B, dkk. Neurology of the newborn. Edisi ke-6.
Philadelphia: Saunders Elsevier; 2017.h.275-318.
117. Vento M, de Vries L, Alberola A, dkk. Approach to seizures in the neonatal
period: a European perspective. Acta Paediatrica. 2010;99(4):497-501.
118. Slaughter L, Patel A, Slaughter J. Pharmacological Treatment of Neonatal
Seizures. Journal of Child Neurology. 2013;28:351-364.
119. Bourgeois BF, Dodson WE. Phenytoin elimination in newborns. Neurology 1983;
33:173.

327
120. Kementerian Kesehatan RI. Buku saku pelayanan kesehatan neonatal esensial:
Pedoman teknis pelayanan kesehatan dasar. Edisi Revisi. Jakarta: Kementrian
kesehatan, 2010.
121. Painter MJ, Scher MS, Stein AD, dkk. Phenobarbital compared with phenytoin
for the treatment of neonatal seizures. N Engl J Med. 1999; 341:485–489.
[PubMed: 10441604]
122. Lockman LA, Kriel R, Zaske D, dkk. Phenobarbital dosage for control of neonatal
seizures. Neurology. 1979;29:1445- 1449.
123. Riviello JJ. Drug therapy for neonatal seizures: Part 2. Pharmacol Rev.
2004;5:e262-e268.
124. Gherpelli JL, Cruz AM, Tsanaclis LM, dkk. Phenobarbital in newborns with
neonatal seizures. A study of plasma levels after intravenous administration.
Brain Dev. 1993 Jul-Aug;15(4):258-62.
125. McMorris S, McWilliam PK. Status epilepticus in infants and young children
treated with parenteral diazepam. Arch Dis Child. 1969;44:604 611.
126. Boylan G, Rennie J, Chorley G, dkk. Second-line anticonvulsant treatment of
neonatal seizures. Neurology. 2004; 62:486–488. [PubMed: 14872039]
127. Laptook AR, Shalak L, Corbett RJT. Differences in brain temperature and
cerebral blood flow during selective head versus whole-body cooling. Pediatrics.
2001; 108;1103.
128. Campo-Soria C, Chang Y, Weiss DS. Mechanism of action of benzodiazepines
on GABA receptors. British Journal of Pharmachology. 2006;148(7).
129. Kilicdag H, Daglıoglu K, Erdogan S, dkk. The effect of levetiracetam on neuronal
apoptosis in neonatal rat model of hypoxic ischemic brain injury. Early Hum Dev
2013; 89:355.
130. Komur M, Okuyaz C, Celik Y, dkk. Neuroprotective effect of levetiracetam on
hypoxic ischemic brain injury in neonatal rats. Childs Nerv Syst 2014; 30:1001.
131. Khan O, Chang E, Cipriani C, dkk. Use of intravenous levetiracetam for
management of acute seizures in neonates. Pediatr Neurol 2011; 44:265.
132. Loiacono G, Masci M, Zaccara G, Verrotti A. The treatment of neonatal seizures:
focus on Levetiracetam
133. Sharpe CM, Capparelli EV, Mower A, dkk. A seven-day study of the
pharmacokinetics of intravenous levetiracetam in neonates: marked changes in
pharmacokinetics occur during the first week of life. Pediatr Res 2012; 72:43.
134. Merhar SL, Schibler KR, Sherwin CM, dkk. Pharmacokinetics
135. Mruk Allison L, L Karen, Garlitz, RL Noelle R. Levetiracetam in Neonatal Seizure:
A Review. J Pediatr Pharmacol Ther 2015;20:76–89.
136. Vento M, de Vries LS, Alberola A, dkk. Approach to seizures in the neonatal
period: a European perspective. Acta Paediatr. 2010;99:497-501.

328
137. Van Rooij LG, Hellstrom-Westas L, de Vries LS. Treatment of neonatal seizures.
Semin Fetal Neonatal Med. 2013;18:209-215
138. Malingré MM, Van Rooij LG, Rademaker CM, dkk. Development of an optimal
lidocaine infusion strategy for neonatal seizures. Eur J Pediatr 2006; 165:598.
139. Lundqvist M, Ågren J, Hellström-Westas L, Flink R, Wickström R. Efficacy and
safety of lidocaine for treatment of neonatal seizures. Acta Paediatrica.
2013;102(9):863-867.
140. van Rooij LG, Toet MC, Rademaker KM, dkk. Cardiac arrhythmias in neonates
receiving lidocaine as anticonvulsive treatment. Eur J Pediatr 2004; 163:637.
141. Castro Conde JR, Hernández Borges AA, Doménech Martínez E, dkk. Midazolam
in neonatal seizures with no response to phenobarbital. Neurology 2005;
64:876.
142. Langslet A, Meberg A, Bredesen JE, dkk. Plasma concentrations of diazepam
and N-desmethyldiazepam in newborn infants after intravenous, intramuscular,
rectal and oral administration. Acta Paediatr Scand. 1978;67:699-704.
143. Ramsey RE, Hammond EJ, Perchalski RJ, dkk. Brain uptake of phenytoin,
phenobarbital, and diazepam. Arch Neurol. 1979;36:535.
144. Prensky AL, Raff MC, Moore MJ, dkk. Intravenous diazepam in the treatment of
prolonged seizure activity. N Engl J Med. 1967;276:779-784.
145. Smith BT, Masotti RE. Intravenous diazepam in the treatment of prolonged seizure
activity in neonates and infants. Dev Med Child Neurol. 1971;13:630-634.
146. Schiff D, Chan G, Stern L. Fixed drug combinations and the displacement of
bilirubin from albumin. Pediatrics.1971;48:139-141.
147. Gamstorp I, Sedin G. Neonatal convulsions treated with continuous, intravenous
infusion of diazepam. Ups J Med Sci. 1982;87:143-149.
148. Committee on Drugs. Drugs for pediatric emergencies. Pediatrics. 1998;
101(1):1-11.
149. Wolf Ni, Bast T, Surtees R. Epilepsy in inborn errors of metabolism. Epileptic
Disord 2005; 7: 67-81.
150. Lehr VT, Chugani HT, Aranda JV. Anticonvulsants. Dalam: Yaffe SJ, Aranda JV,
penyunting. Neonatal and pediatric pharmacology: Therapeutic principles in
practice. Edisi ketiga. Philadhelpia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
151. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric and neonatal dosage handbook:
A comprehensive resource for all clinicians treating pediatric and neonatal
patients. Edisi ke-18.
152. Hospira UK Ltd. Phenytoin injection. 2014. Diunduh dari
https://www.medicines.org.uk/emc/medicine /650 pada tanggal 15 April
2015.

329
153. Murphy SA. Emergency management of seizures. Diunduh dari
https://www.umassmed.edu/.
154. Young T, Mangum B. Neofax 2010. Thomson Reuters;2010:23
155. The Royal Women’s Hospital. Paediatric Pharmacopoeia 13th Ed. Royal
Women’s Hospital Melbourne.
156. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric and neonatal dosage handbook.
Hudson (OH): Lexi Comp; 2010.
157. Sophie P. Essential drugs - practical guidelines. 17th ed. Médecins Sans
Frontières; 2017.
158. The Royal Women’s Hospital. Neonatal Pharmacopoeia. Pharmacy Departement
1998;1.
159. World Health Organization. Cooling for newborns with hypoxic ischaemic
ensephalopathy. 2010.
http://apps.who.int/rhl/newborn/cd003311_ballotde_com/en/ pada tanggal
14 Agustus 2014
160. Salhab WA, Wyckoff AR. Laptook AR, Perlman JM. Initial hypoglycemia and
neonatal brain injury in term infants with severe fetal acidemia.
Pediatrics,2004;114:361-6)
161. Silveira RC, Procianoy RS. Hypothermia therapy for newborns with hypoxic
ischemic encephalopathy. J Pediatr (Rio J). 2015; 9: 578-583
162. Robertson NJ, Kendall GS, Thayyil S. Techniques for therapeutic hypothermia
during transport and in hospital for perinatal asphyxial encephalopathy. Semin
Fetal Neonatal Med. 2010;15:276-86.
163. Shankaran S. Therapeutic hypotermia for neonatal enchephalopathy. Curr Treat
Options Neurol. 2012; 14.
164. Sarafidis K, Soubasi V, Mitsakis K, Agakidou VD. Therapeutic hypothermia in
asphyxiated neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy: A single-center
experience from its first application in Greece. Hippokratia. 2014; 18:226-30.
165. Azzopardi D, Strohm B, Linsell L, dkk. UK TOBY Cooling Register. Implementation
and conduct of therapeutic hypothermia for perinatal asphyxial encephalopathy
in the UK--analysis of national data. PLoS One. 2012; 7: e38504.
166. Khurshid F, Lee KS, McNamara PJ, Whyte H, Mak W. Lessons learned during
implementation of therapeutic hypothermia for neonatal hypoxic ischemic
encephalopathy in a regional transport program in Ontario. Paediatr Child
Health. 2011; 16: 153-156.
167. Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, dkk. Selective head cooling with mild
systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomized
trial. Lancet. 2005; 365:663-70.

330
168. Hoque N, Chakkarapani E, Liu X, Thoresen M. A comparison of cooling methods
used in therapeutic hypothermia for perinatal asphyxia. Pediatrics.
2010;126:e124-30.
169. Celik Y, Atici A, Makharoblidze K, Eskandari G, Sungur MA, Akbayir S. The
effects of selective head cooling versus whole-body cooling on some neural and
inflammatory biomarkers: a randomized controlled pilot study. Italian Journal of
Pediatrics. 2015; 41:79
170. Laptook AR, Shalak L, Corbett RJT. Differences in brain temperature and
cerebral blood flow during selective head versus whole-body cooling. Pediatrics.
2001; 108;1103.
171. Lambrechts H, Bali S, Rankin S. Therapeutic hypotermia for infants ≥35 weeks
with moderate/ severe hypoxic ischaemic encephalopathy (HIE) clinical
guideline,2010. Diunduh dari http://www.northerntrust.hscni.net pada tanggal
14 Agustus 2014.
172. The Royal Women’s Hospital. Neurology: Clinical evidence for therapeutic
hypothermia for near-term infants with moderate or severe hypoxic ischaemic
encephalopathy. Dalam: The royal women’s hospital neonatal service: Clinician’s
handbook. Melbourne: The Royal Women’s Hospital; 2008. h. 105-8.
173. Jacobs SE, Hunt R, Tarnow-Mordi WO, Inder TE, Davis PG. Cooling for newborns
with hypoxic ischaemic encephalopathy. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2007, Issue 4, Art. No: CD003311.
174. Schulzke SM, Rao S, dan Patole SK. A systematic review of cooling for
neuroprotection in neonates with hypoxic ischemic encephalopathy-are we there
yet? BMC Pediatrics. 2007; 7: 1-10.
175. Jacobs SE, Berg M, Hunt R, Tarnow-Mordi WO, Inder TE, Davis PG. Cooling for
newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD003311.
176. Conway J, Walsh B, Boylan G, Murray D. Mild hypoxic ischaemic
encephalopathy and long term neurodevelopmental outcome - A systematic
review. Early Human Development. 2018;120:80-87.
177. Laptook A, Shankaran S, Tyson J, dkk. Effect of Therapeutic Hypothermia
Initiated After 6 Hours of Age on Death or Disability Among Newborns With
Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. JAMA. 2017;318(16):1550.
178. Lally PJ, Price DL, Pauliah SS, dkk. Neonatal encephalopathic cerebral injury in
South India assessed by perinatal magnetic resonance biomarkers and early
childhood neurodevelopmental outcome. PLoS ONE 2014;9:e87874.
179. van de Riet JE, Vandenbussche FP, Le Cessie S, Keirse MJ. Newborn assessment
and long-term adverse outcome: a systematic review. Am J Obstet Gynecol
1999;180:1024-9).
180. Horn AR, Swingler G, Myer L, Linley LL, Raban MS, Joolay Y. Early clinical signs
in neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy predict an abnormal

331
amplitude-integrated electroencephalogram at age 6 hours. Pediatrics
2013;13:52.
181. Merchant N, Azzopardi D. Early predictors of outcome in infants treated with
hypothermia for hypoxic-ischemic encephalopathy. HIE supplement 2015;57:8-
16
182. Mwakyusa SD, Manji KP, Massawe AW. The hypoxic ischaemic encephalopathy
score in predicting neurodevelopmental outcomes among infants with birth
asphyxia at the Muhimbili National Hospital, Dar-es Salaam Tanzania. J Tropical
Pediatr. 2008; 55: 8-14.
183. El-Dib M, Chang T, Tsuchida TN, Clancy RR. Amplitude-integrated
electroencephalography in neonates. PediatricNeurology. 2009;41:315-326.
184. Clancy RR, Dicker L, Cho S, dkk. Agreement between long-term neonatal
background classification by conventional and amplitude-integrated EEG. J Clin
Neurophysiol. 2011;28:1-9.
185. Foreman SW, Thorngate L, Burr RL, Thomas KA. Electrode challanges in
amplitude-integrated EEG: research application of a novel noninvasive measure
of brain function in preterm infants. Biol Res Nurs. 2011.
186. Thoresen M, Westas LH, Liu X, Vries LS. Effect of hypothermia on amplitude
integrated encephalogram in infants with asphyxia. Pediatrics. 2010; 126: 131-
139
187. van Laerhoven H, de Haan TR, Offringa M, Post B, van der Lee JH. Prognostic
tests in term neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy: a systematic
review. Pediatrics 2013;131:88-98
188. Shalak LF, Laptook AR, Velaphi SC, Perlman JM. Amplitude-integrated
electroencephalography coupled with an early neurological examination
enhances prediction of term infants at risk for persistent encephalopathy.
Pediatrics 2003;111:351-7
189. Thoresen M, Hellstrom-Westas L, Liu X, de Vries LS. Effect of hypothermia on
amplitude-integrated electroencephalogram in infants with asphyxia. Pediatrics
2010;126:e131-9
190. Deshpande SA, Ward Platt MP. Association between blood lactate and acid-
base status and mortality in ventilated babies. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
1997;76:F15-20.
191. Cheung PY, Robertson CMT, Finer NN. Plasma lactate as a predictor of early
childhood neurodevelopmental outcome of neonates with severe hypoxemia
requiring extra corporeal membrane oxygenation. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed 1996;74:F47-50.
192. Shah S, Tracy M, Smyth K. Postnatal lactate as an early predictor of short-term
outcome after intrapartum asphyxia. J Perinatol 2004;24:16-20
193. Jongeling BR, Badawi N, Kurinczuk JJ, dkk. Cranial ultrasound as a predictor of
outcome in term newborn encephalopathy. Pediatr Neurol 2002;26:37-42.

332
194. Varghese B, Xavier R, Manoj VC, Aneesh MK, Priya PS, Kumar A, Sreenivasan
VK. Magnetic resonance imaging spectrum of perinatal hypoxic-ischemic brain
injury. Indian J Radiol Imaging 2016;26:316-27
195. Rutherford M, Malamateniou C, McGuinness A, Allsop J,Biarge MM, Counsell S.
Magnetic resonance imaging in hypoxic-ischemic encephalopathy. J Early Human
Development 2010;86:351-60
196. Jobsis FF. Noninvasive, infrared monitoring of cerebral and myocardial oxygen
sufficiency and circulatory parameters, Science 1977;198: 1264-1267.
197. Greisen G, Leung T, Wolf M. Has the time come to use near-infrared
spectroscopy as a routine clinical tool in preterm infants undergoing intensive
care? Phil Trans R Soc A 2011;369:4440-51.
198. Panerai RB. Transcranial Doppler for evaluation of cerebral autoregulation. Clin
Auton Res 2009; 19: 197–211.
199. Toet M. Cerebral Oxygenation and Electrical Activity After Birth Asphyxia: Their
Relation to Outcome. Pediatrics. 2006;117:333-339.
200. Goeral K, Urlesberger B, Giordano V, dkk. Prediction of Outcome in Neonates
with Hypoxic-Ischemic Encephalopathy II: Role of Amplitude-Integrated
Electroencephalography and Cerebral Oxygen Saturation Measured by Near-
Infrared Spectroscopy. Neonatology. 2017;112:193-202.
201. Perlman JM, McMenamin JB, Volpe JJ. Fluctuating cerebral blood-flow velocity
in respiratory distress syndrome. Relation to the development of intraventricular
hemorrhage. N Engl J Med 1983;309:204–209.
202. Perlman JM, Goodman S, Kreusser KL, Volpe JJ. Reduction in intraventricular
hemorrhage by elimination of fluctuating cerebral blood-flow velocity in preterm
infants with respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1985;312:1353–1357.
203. Da Costa CS, Greisen G, Austin T. Is near-infrared spectroscopy clinically useful
in the preterm infant? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2015;100:F558-F561.
204. Liao SM, Culver JP. Near infrared optical technologies to illuminate the status of
the neonatal brain. Curr Pediatr Rev. 2014;10:73-86.
205. Ergenekon E. Therapeutic hypothermia in neonatal intensive care unit: challenges
and practical points. J Clin Neonatol. 2016; 5:8-17
206. Mitchell AP, Johnston ED. Provision of therapeutic hypothermia during neonatal
transport. Infant. 2013;7:79-82
207. Bharadwaj SK Bhat BV. Therapeutic hypothermia using gel packs for term
neonates with hypoxic ischaemia encephalopathy in resource-limited settings: a
randomized controlled trial. J Trop Pediatr. 2012; 58: 382-8.
208. Robertson NJ, Hagmann CF, Acolet D, dkk. Pilot randomized controlled trial of
therapeutic hypotermia with serial cranial ultrasound and 18-22 month follow-
up for neonatal encephalopathy in a low resource hospital setting in Uganda:
study protocol. Trials. 2011; 12:138.

333
209. King Edward Memorial Hospital. Systemic cooling for hypoxic ischemic
encephalopathy clinical guidelines. 2014. Diunduh dari
http://www.kemh.health.wa.gov pada tanggal 8 Oktober 2016.

334
LAMPIRAN 1

Berikut ini merupakan daftar persiapan dan peralatan minimal yang


harus disediakan sebelum resusitasi.

Jumlah Keterangan

Tata laksana suhu

Ruang resusitasi 1 Suhu ruangan diupayakan 24-26oC

Penghangat bayi dihidupkan terlebih


dahulu sebelum bayi lahir untuk
Penghangat bayi (infant warmer) 1
menghangatkan barang-barang yang
akan dipakai bayi

Plastik yang dapat digunakan adalah


plastik lebar atau plastik klip. Bila
Plastik minimal 2 menggunakan plastik klip, sebaiknya
telah terlebih dahulu dilubangi pada
bagian bawah

Topi harus dibuat dari kain atau wol yang


Topi bayi 1
hangat

1 kain dilipat dan digunakan untuk


mengganjal bahu bayi, 1 kain digunakan
Linen/kain bedong minimal 5 sebagai alas, 2 kain digunakan untuk
mengeringkan badan bayi, 1 kain untuk
membungkus bayi

Inkubator transpor 1 Inkubator telah dikondisikan dalam


keadaan hangat. Bila inkubator tidak
Baju kanguru 1 tersedia di fasilitas terbatas, inkubator ini
dapat digantikan dengan baju kangguru

Termometer/ monitor suhu beserta


1 Untuk mengukur suhu bayi
probe-nya

Tata laksana airway dan breathing (ventilasi)

Bertekanan negatif, tidak melebihi -100


Suction 1
mmHg

Umumnya berukuran 5, 6, 8, 10, 12, 14-


Kateter suction @1
French

Bulb suction 1

Aspirator mekonium 1

Tabung oksigen dan flowmeter 1 Akan lebih baik bila tersedia tabung
cadangan
Tabung udara bertekanan dengan
1
indikator tekanan

335
T-piece resuscitator 1

Jackson rees 1 Periksa kelayakgunaan alat sebelumnya

Balon mengembang sendiri (BMS) 1

Katup PEEP 1

Sungkup @1 Berbagai ukuran

OGT 8 French dan spuit 20 mL @1 Untuk dekompresi orogastrik

Pulse oxymetri 1

Monitor EKG 1

Laringoskop + baterai 1 Siapkan baterai cadangan

Ukuran 0 untuk bayi <1000 gram, 00


untuk >1000 gram, 1 untuk >3000 gram.
Periksa kelayakpakaian lampu masing-
Bilah lurus laringoskop @1 masing bilah

ETT @1 Umumnya nomor 2,5; 3; 3,5; dan 4

Penyediaan ETT dibuat berdasarkan


perkiraan berat lahir bayi, minimal
sediakan ETT berukuran sesuai
perkiraan berat lahir bayi serta 0,5 nomor
di atas dan 0,5 di bawahnya.

Umumnya, berat badan <1000 gram,


1000-2000 gram, dan >2000 gram
menggunakan ETT nomor 2,5; 3; dan 3,5
secara berturut-turut

Stilet 1

Plester secukupnya Plester dapat menggunakan hipafix yang


telah dipotong-potong

Benang kasur secukupnya

Gunting 1

Magil 1 Digunakan bila bayi akan dilakukan


intubasi melalui hidung

LMA @1 Berbagai ukuran

Obat-obatan premedikasi Sulfas atropin, morfin

Tata laksana sirkulasi

Kateter intravena minimal 3 Ukuran G24, G26

336
Set infus 1

Spalk, dressing transparan atau micropore @1

OGT @1 Siapkan ukuran 3,5 dan 5-French. OGT


yang akan dipakai harus telah diisi
Three way 1 dengan NaCl 0,9% dan disambungkan
dengan three way

Syringe pump 1

NaCl 0,9% secukupnya Cukup untuk melakukan bolus sebanyak


2 kali 10 mL/kgBB

D10% secukupnya Cukup untuk melakukan bolus sebanyak


2 mL/kgBB

Set umbilikal steril 1 set Berisi 1 duk bolong, 1 duk untuk alas
alat, 2 klem duk, 1 pinset lurus, 1 pinset
sirurgis, 1 piset bengkok, 1 klem
bengkok, 1 benang silk ukuran 3.0
cutting, 1 needle holder, 1 gunting, 1
mangkok berisi Betadine

Obat-obatan resusitasi @1 Epinefrin 1:10.000, kalsium glukonas


10%, nalokson hidroklorida, natrium
bikarbonat, dopamin, morfin,
modazolam, fenobarbital, surfaktan

Lain-lain

APD (topi, kacamata, gaun, sarung tangan)

Stetoskop 1 Ukuran neonatus/pediatrik

Spuit @2 Spuit 1 mL, 3 mL, 5 mL, 10 mL, 20 mL

Jarum spuit disposable 2

Glukometer 1

Gluko-stick minimal 1

337
LAMPIRAN 2. CONTOH KASUS

1. Seorang bayi perempuan, 39 minggu, taksiran berat 3200 gram, lahir secara SC cito
atas indikasi gawat janin dari seorang ibu dengan persalinan tak maju. Saat lahir, bayi
apne dan hipotoni.

Fasilitas ideal Fasilitas terbatas

60 detik • Letakkan bayi di bawah penghangat, posisikan kepala-leher bayi


pertama meghidu/semi-ekstensi dengan mengganjal bahu bayi menggunakan
kain bedong lipat yang telah dihangatkan sebelumnya.
• Keringkan muka bayi dengan kain kering yang hangat, pasang topi.
(Penolong dapat memasang plastik polietilen bila dirasa perlu karena
suhu ruang resusitasi sangat dingin).
• Pengisapan mulut dan hidung bayi (bila diperlukan).
• Posisikan bayi kembali

* Secara tidak langsung, gerakan di atas dapat memberikan rangsang taktil


pada bayi

Evaluasi usaha napas, LJ, tonus otot: bayi megap-megap, LJ 100 kali/menit,
hipotoni.

(Keputusan pemberian atau tidaknya VTP ditentukan dalam 60 detik


pertama ini)

Penolong memberikan VTP dengan Penolong memberikan VTP dengan


konsentrasi oksigen 21% konsentrasi oksigen 21%
menggunakan t-piece resuscitator menggunakan BMS tanpa sumber
dilengkapi dengan blender oksigen oksigen (hanya menggunakan udara
eksternal atau menggunakan ruangan).
Mixsafe® (8 L/menit udara tekan,
tanpa oksigen murni).

338
Berikan PIP dan PEEP, umumnya
dimulai dari 30/5. PIP dapat
ditingkatkan sampai dada
mengembang, kemudian dapat juga
diturunkan bila dada terlalu
mengembang

Penolong lain secara bersamaan memasang pulse oxymetri untuk memantau


LJ dan saturasi oksigen secara akurat.

(dapat mempertimbangkan penggunaan monitor EKG bila tersedia)

Evaluasi Usaha napas, LJ, tonus otot →bayi menangis namun merintih, LJ 110
kali/menit, tonus otot baik.
*setelah
pemberian VTP Bayi mulai terlihat merah dan bergerak aktif.
efektif selama 30
detik

VTP dihentikan dan berikan CPAP VTP dihentikan dan berikan CPAP
dini menggunakan t-piece dini menggunakan Jackson Rees
resuscitator dengan PEEP 7 cmH2O dengan PEEP 7 cmH2O
dan konsentrasi oksigen tetap 21%.

Evaluasi Usaha napas, LJ, tonus otot →bayi menangis, tidak merintih, tidak ada
retraksi, LJ 120 kali/menit, dan tonus otot baik.
saat usia 5
menit Bayi terlihat merah, gerakan aktif, dan saturasi 90%.

Perawatan Sugar & safe care : dilakukan pemeriksaan gula darah,


pasca resusitasi
GDS 72 g/dL

Temperature : dilakukan pengukuran suhu ulang; 36,8oC

Airway : CPAP, PEEP 7 mmHg

Blood pressure : LJ 120 kali permenit, CRT <3 detik

Laboratory : septic workup

339
Emotional support : edukasi keluarga

Apakah bayi Tidak, karena berdasarkan informasi kasus ini:


perlu dilakukan
terapi Walaupun terdapat riwayat gawat janin namun setelah lahir:
hipotermia? • Recall nilai Apgar 3/8/9 (skor Apgar >5 pada menit ke-10)
• bayi tidak memerlukan bantuan ventilasi > 10 menit
• bayi menangis, terlihat aktif, dan tonus otot baik
• perlu dilakukan AGD tali pusat / AGD arteri bayi untuk bukti
terjadinya asfiksia
• saat di ruang perawatan pemeriksaan neurologis harus terus
dipantau sampai usia 6 jam

2. Seorang bayi perempuan, 30 minggu, taksiran berat 1400 gram, lahir secara SC cito
atas indikasi ibu mempunyai komplikasi eklampsia, tekanan darah tidak terkontrol
dengan obat, ibu kejang, terdapat deselerasi. Saat lahir, bayi apne dan hipotoni.

Fasilitas ideal Fasilitas terbatas

60 detik • Letakkan bayi di bawah penghangat, posisikan kepala-leher bayi


pertama menghidu/semi-ekstensi dengan mengganjal bahu bayi menggunakan
kain bedong lipat yang telah dihangatkan sebelumnya.
• Pasang plastik polietilen sampai menutupi leher, keringkan muka bayi
dengan kain kering yang hangat, pasang topi. Pastikan plastik tidak
terbuka (tidak ada aliran udara bebas).
• Pengisapan mulut dan hidung bayi (bila diperlukan).
• Posisikan bayi kembali

* Secara tidak langsung, gerakan di atas dapat memberikan rangsang taktil


pada bayi

Evaluasi usaha napas, LJ, tonus otot: bayi apne, LJ 60 kali/menit, hipotoni.

(Keputusan pemberian atau tidaknya VTP ditentukan dalam 60 detik


pertama ini)

Penolong memberikan VTP dengan Penolong memberikan VTP dengan


konsentrasi oksigen 30% konsentrasi oksigen 30% (dengan
menggunakan t-piece resuscitator menggunakan gabungan oksigen dan
dilengkapi dengan blender oksigen udara tekan sesuai tabel)
eksternal atau menggunakan menggunakan BMS tanpa sumber
Mixsafe® (8 L/menit udara tekan, oksigen (hanya menggunakan udara
tanpa oksigen murni).

340
ruangan) yang dikombinasikan
dengan katup PEEP.

Berikan PIP dan PEEP, umumnya


dimulai dari 25/5. PIP dapat
ditingkatkan sampai dada
mengembang, kemudian dapat juga
diturunkan bila dada terlalu
mengembang *untuk bayi prematur <1500 gram,
sangat dianjurkan menggunakan
katup PEEP 5 agar paru bayi tidak
kolaps pada saat ekspirasi.

Penolong lain secara bersamaan memasang pulse oxymetri untuk memantau


LJ dan saturasi oksigen secara akurat.

(dapat mempertimbangkan penggunaan monitor EKG bila tersedia)

Evaluasi Usaha napas, LJ, tonus otot →bayi mulai bernapas, LJ 100 kali/menit,
dan tonus otot kurang, FiO2 40%, saturasi 88%.
*setelah
pemberian VTP
efektif selama 30
detik

VTP dihentikan dan berikan CPAP VTP dihentikan dan berikan CPAP
dini menggunakan t-piece dini menggunakan Jackson Rees
resuscitator dengan PEEP 7 cmH2O dengan PEEP 7 cmH2O konsentrasi
dan konsentrasi oksigen tetap 30%. oksigen tetap 30%.

*sangat dianjurkan menggunakan


campuran oksigen dan udara
bertekanan (konsentrasi oksigen
tetap 21%) sehingga dapat
mengurangi risiko Retinopathy of
prematurity (ROP)

341
Evaluasi Usaha napas, LJ, tonus otot →bayi gasping, LJ 110 kali/menit, dan tonus
otot kurang, FiO2 60%, saturasi 88%. Bayi dipersiapkan untuk
saat usia 5 diintubasi.
menit

Perawatan Sugar & safe care : dilakukan pemeriksaan gula darah,


pasca resusitasi
GDS 90 g/dL

Temperature : dilakukan pengukuran suhu ulang;

36,6oC dengan plastik polietilen

Airway : VTP 25/5 FiO2 40%

Blood pressure : LJ 110 kali permenit, CRT <3 detik

Laboratory : septic workup

Emotional support : edukasi keluarga

Apakah bayi Tidak, karena berdasarkan informasi kasus ini:


perlu dilakukan
terapi • recall nilai Apgar 3/8/9 (skor Apgar >5 pada menit ke-10)
hipotermia? • bayi memerlukan bantuan ventilasi > 10 menit
• terdapat riwayat episode hipoksik perinatal, perlu dilakukan AGD tali
pusat / AGD arteri bayi untuk bukti terjadinya asfiksia
• usia gestasi < 35 minggu
• berat lahir <1800-2000 g
Bayi memiliki kecurigaan asfiksia namun terdapat kontraindikasi terapi
hipotermia, sehingga tidak dilakukan terapi hipotermia

3. Seorang bayi perempuan, 36 minggu, taksiran berat 2200 gram lahir secara SC cito
atas indikasi gawat janin. Ibu mempunyai komplikasi eklampsia, tekanan darah tidak
dapat diturunkan dengan obat, terdapat deselerasi. Saat lahir, bayi apne, hipotoni, dan
terlihat sangat pucat

Fasilitas ideal Fasilitas terbatas

60 detik pertama • Letakkan bayi di bawah penghangat, posisikan kepala-leher bayi


menghidu/semi-ekstensi dengan mengganjal bahu bayi
menggunakan kain bedong lipat yang telah dihangatkan
sebelumnya.
• Keringkan muka bayi dengan kain kering yang hangat, pasang topi.
(Penolong dapat memasang plastik polietilen bila dirasa perlu karena
suhu ruang resusitasi sangat dingin).

342
• Pengisapan mulut dan hidung bayi (bila diperlukan).
• Posisikan bayi kembali

* Secara tidak langsung, gerakan di atas dapat memberikan rangsang


taktil pada bayi

Evaluasi usaha napas, LJ, tonus otot: bayi apne, LJ 70 kali/menit,


hipotoni.

(Keputusan pemberian atau tidaknya VTP ditentukan dalam 60 detik


pertama ini)

Penolong memberikan VTP dengan Penolong memberikan VTP dengan


konsentrasi oksigen 21% konsentrasi oksigen 21%
menggunakan t-piece resuscitator menggunakan BMS tanpa sumber
dilengkapi dengan blender oksigen oksigen (hanya menggunakan
eksternal atau menggunakan udara ruangan).
Mixsafe® (8 L/menit udara tekan,
tanpa oksigen murni). Berikan PIP
dan PEEP, umumnya dimulai dari
30/5. PIP dapat ditingkatkan
sampai dada mengembang,
kemudian dapat juga diturunkan
bila dada terlalu mengembang

Penolong lain secara bersamaan memasang pulse oxymetri untuk


memantau LJ dan saturasi oksigen secara akurat.

(dapat mempertimbangkan penggunaan monitor EKG bila tersedia)

Dada tidak mengembang, LJ tidak meningkat → periksa SR IBTA

(Periksa, lakukan • Sungkup → telah melekat rapat


koreksi, dan • Reposisi jalan napas → posisi kepala-leher telah dalam posisi
reevaluasi masing- menghidu/semi-ekstensi
masing langkah)

* Evaluasi : dada tidak mengembang

• Isap mulut dan hidung → tidak ada lendir (tidak dilakukan)


• Buka mulut → mulut telah terbuka

* Evaluasi : dada tidak mengembang

343
• Tekanan dinaikkan → PIP dinaikkan secara bertahap

* Evaluasi: dada mengembang, pemberian VTP dirasa telah


adekuat, namun bayi tetap apne, LJ 50 kali/menit, hipotoni.

• Penolong melakukan • Penolong dapat melakukan


intubasi. Bila intubasi sulit intubasi atau memasang LMA
dilakukan, penolong dapat (bila tersedia), kemudian
menggunakan LMA. VTP melanjutkan VTP bag to tube.
dilanjutkan bag to tube.

Evaluasi Usaha napas, LJ, tonus otot, dan saturasi →belum bernapas, LJ 100
kali/menit, hipotoni, saturasi 88%, FiO2 60%, dan bayi mulai
*setelah pemberian kemerahan.
VTP efektif selama
30 detik

Bayi dilakukan intubasi saat usia 2 menit dan belum bernapas


spontan sampai usia 10 menit.

Apakah bayi Ya, berdasarkan informasi kasus ini:


dicurigai asfiksia
dan memerlukan • recall nilai Apgar 2/4/5
terapi hipotermia? • bayi memerlukan bantuan ventilasi (terintubasi dan di-VTP
manual) > 10 menit
(setting: kamar • riwayat episode hipoksik perinatal ada (deselerasi DJJ), perlu
bersalin) dilakukan AGD tali pusat / AGD arteri bayi untuk bukti
terjadinya asfiksia
• usia gestasi > 35 minggu
• berat lahir >1800-2000 g

Bayi tersangka asfiksia neonatorum dan memenuhi kriteria usia


gestasi serta berat lahir minimal untuk dilakukan terapi hipotermia.

Perawatan Sugar & safe care : dilakukan pemeriksaan gula darah,


pascaresusitasi
GDS 62 g/dL

Temperature : dilakukan pengukuran suhu; 36,6oC mulai passive


cooling dengan mematikan lampu penghangat,
membuka topi bayi, melepas plastik (bila sempat
dikenakan),

pasang temperatur rektal

344
Airway : VTP manual, FiO2 80%

Blood pressure : LJ 130 kali permenit, CRT <3 detik

Laboratory :septic workup

Emotional support :edukasi keluarga

Bayi dapat dipindahkan ke ruang perawatan khusus dengan inkubator


transpor dalam keadaan dingin

Setting: ruang • Pemeriksaan neurologis: nilai Thompson 7


perawatan

• pH tali pusat 6,9; defisit basa 16 dalam 60 menit pertama lahir.


• usia <6 jam
• konsultasikan rencana active cooling dengan konsultan neonatologi
pada pelayanan kesehatan level 3 dan orang tua bayi.
• mulai active cooling bila prosedur memungkinkan di rumah sakit
atau rujuk sesegera mungkin dalam keadaan dingin

4. Seorang bayi perempuan, 36 minggu, taksiran berat 2200 gram lahir secara SC cito
atas indikasi gawat janin. Ibu mengalami perdarahan antepartum berat karena plasenta
previa totalis, terdapat deselerasi. Saat lahir, bayi apne, hipotoni, dan terlihat sangat
pucat

Fasilitas ideal Fasilitas terbatas

60 detik pertama • Letakkan bayi di bawah penghangat, posisikan kepala-leher bayi


menghidu/semi-ekstensi dengan mengganjal bahu bayi
menggunakan kain bedong lipat yang telah dihangatkan
sebelumnya.
• Keringkan muka bayi dengan kain kering yang hangat, pasang topi.
(Penolong dapat memasang plastik polietilen bila dirasa perlu karena
suhu ruang resusitasi sangat dingin).
• Pengisapan mulut dan hidung bayi (bila diperlukan).
• Posisikan bayi kembali

345
* Secara tidak langsung, gerakan di atas dapat memberikan rangsang
taktil pada bayi

Evaluasi usaha napas, LJ, tonus otot: bayi megap-megap, LJ 70


kali/menit, hipotoni.

(Keputusan pemberian atau tidaknya VTP ditentukan dalam 60 detik


pertama ini)

Penolong memberikan VTP dengan Penolong memberikan VTP dengan


konsentrasi oksigen 21% konsentrasi oksigen 21%
menggunakan t-piece resuscitator menggunakan BMS tanpa sumber
dilengkapi dengan blender oksigen oksigen (hanya menggunakan
eksternal atau menggunakan udara ruangan).
Mixsafe® (8 L/menit udara tekan,
tanpa oksigen murni). Berikan PIP
dan PEEP, umumnya dimulai dari
30/5. PIP dapat ditingkatkan
sampai dada mengembang,
kemudian dapat juga diturunkan
bila dada terlalu mengembang

Penolong lain secara bersamaan memasang pulse oxymetri untuk


memantau LJ dan saturasi oksigen secara akurat.

(dapat mempertimbangkan penggunaan monitor EKG bila tersedia)

Dada tidak mengembang, LJ tidak meningkat → periksa SR IBTA

(Periksa, lakukan • Sungkup → telah melekat rapat


koreksi, dan Reposisi jalan napas → posisi kepala-leher telah dalam posisi
reevaluasi masing- menghidu/semi-ekstensi
masing langkah)

* Evaluasi : dada tidak mengembang

• Isap mulut dan hidung → tidak ada lendir (tidak dilakukan)


• Buka mulut → mulut telah terbuka

346
* Evaluasi : dada tidak mengembang

• Tekanan dinaikkan → PIP dinaikkan menjadi secara bertahap

* Evaluasi: dada mengembang, pemberian VTP telah adekuat,


namun bayi tetap apne, LJ 50 kali/menit,
hipotoni.

• Penolong melakukan • Penolong dapat melakukan


intubasi. Bila intubasi sulit intubasi atau memasang LMA
dilakukan, penolong dapat (bila tersedia), kemudian
menggunakan LMA. VTP melanjutkan VTP bag to tube.
dilanjutkan bag to tube.

Evaluasi Usaha napas, LJ, tonus otot, dan saturasi →dada mengembang, LJ 54
kali/menit, hipotoni, saturasi 55%
*setelah pemberian
VTP efektif selama
30 detik

Penolong memberikan VTP bag to tubedengan konsentrasi oksigen 100%


dan kompresi dada dengan rasio perbandingan 3:1 secara adekuat

Evaluasi Usaha napas, LJ, tonus otot, dan saturasi →laju napas 40-50
kali/menit, LJ 90-100 kali/menit, nadi lemah, hipotoni, saturasi
*setelah pemberian 75%, pucat.
VTP dan kompresi
dada terkoordinasi
selama 60 detik

Penolong yang lain memasang akses vena umbilikal karena akses perifer
umumnya lebih sulit dilakukan.

Jalur umbilikal berhasil diakses. penolong memberikan cairan


penambah volume NaCl 0,9% (10 mL/kgBB) secara bolus selama 30
menit.

Evaluasi Usaha napas, LJ, tonus otot, dan saturasi

→dada mengembang, LJ 120-130 kali/menit, isi dan kualitas nadi


kurang, saturasi 87%, bayi mulai kemerahan

→dilakukan bolus NaCl 0,9% ke-2 →LJ 110-120 kali/menit, isi dan
kualitas cukup, saturasi 90%, bayi kemerahan.

347
Apakah bayi Ya, berdasarkan informasi kasus ini:
dicurigai asfiksia
dan memerlukan • recall nilai Apgar 1/3/8
terapi hipotermia? • bayi memerlukan bantuan ventilasi (terintubasi dan di-VTP
manual) > 10 menit
(setting: kamar • riwayat episode hipoksik perinatal ada (deselerasi DJJ,
bersalin) perdarahan fetal-maternal karena plasenta previa totalis)
• perlu dilakukan AGD tali pusat / AGD arteri bayi untuk bukti
terjadinya asfiksia
• usia gestasi > 35 minggu
• berat lahir >1800-2000 g

Bayi tersangka asfiksia neonatorum dan memenuhi kriteria usia


gestasi serta berat lahir minimal untuk dilakukan terapi hipotermia.

Perawatan Sugar & safe care : dilakukan pemeriksaan gula darah,


pascaresusitasi
GDS 40 g/dL → dilakukan tata laksana

sesuai algoritme hipoglikemia

Temperature : dilakukan pengukuran suhu; 37,0oC mulai


passivecooling dengan mematikan lampu
penghangat, membuka topi bayi, melepas
plastik (bila sempat dikenakan), pasang
temperatur rektal

Airway : VTP manual, FiO2 100%

Blood pressure : LJ 120 kali permenit, CRT <3 detik

Laboratory : septic workup

Emotional support:edukasi keluarga

Bayi dapat dipindahkan ke ruang perawatan khusus dengan inkubator


transpor dalam keadaan dingin

Setting: ruang Bayi kejang 3 kali → dilakukan tata laksana sesuai algoritme kejang
perawatan
• Pemeriksaan neurologis: nilai Thompson 14

348
• pH tali pusat 6,75; defisit basa 18 dalam 60 menit pertama lahir
• usia <6 jam
• konsultasikan rencana active cooling dengan konsultan neonatologi
pada pelayanan kesehatan level 3 dan orang tua bayi.
• mulai active cooling bila prosedur memungkinkan di rumah sakit
atau rujuk sesegera mungkin dalam keadaan dingin

5. Seorang bayi lelaki, 29 minggu, taksiran berat 1200 gram lahir secara SC cito atas
indikasi gawat janin (bradikardia menetap). Ibu merasakan gerakan janin sangat jarang,
ketuban hijau kental merembes, dan demam tinggi. Saat lahir bayi apne, hipotoni, kulit
pucat dengan sianosis perifer dan kehijauan.

Fasilitas ideal Fasilitas terbatas

60 detik pertama • Letakkan bayi di bawah penghangat, posisikan kepala-leher bayi


menghidu/semi-ekstensi dengan mengganjal bahu bayi
menggunakan kain bedong lipat yang telah dihangatkan sebelumnya.
• Pasang plastik polietilen sampai menutupi leher, keringkan muka
bayi dengan kain kering yang hangat, pasang topi. Pastikan plastik
tidak terbuka (tidak ada aliran udara bebas).
• Pengisapan mulut dan hidung bayi (bila diperlukan).
• Posisikan bayi kembali

* Secara tidak langsung, gerakan di atas dapat memberikan rangsang


taktil pada bayi

Evaluasi usaha napas, LJ, tonus otot: bayi apne, LJ 40 kali/menit,


hipotoni.

349
(Keputusan pemberian atau tidaknya VTP ditentukan dalam 60 detik
pertama ini)

Penolong memberikan VTP dengan Penolong memberikan VTP dengan


konsentrasi oksigen 30% konsentrasi oksigen 30%
menggunakan t-piece resuscitator menggunakan BMS dengan
dilengkapi dengan blender oksigen campuran oksigen dan udara
eksternal atau menggunakan tekan.
Mixsafe® (8 L/menit udara tekan,
tanpa oksigen murni). Berikan PIP
dan PEEP, umumnya dimulai dari
25/5. PIP dapat ditingkatkan
sampai dada mengembang,
kemudian dapat juga diturunkan
bila dada terlalu mengembang

Penolong lain secara bersamaan memasang pulse oxymetri untuk


memantau LJ dan saturasi oksigen secara akurat.

(dapat mempertimbangkan penggunaan monitor EKG bila tersedia)

Dada tidak mengembang, LJ tidak meningkat → periksa SR IBTA

(Periksa, lakukan • Sungkup → telah melekat rapat


koreksi, dan • Reposisi jalan napas → posisi kepala-leher telah dalam posisi
reevaluasi masing- menghidu/semi-ekstensi
masing langkah)

* Evaluasi : dada tidak mengembang

• Isap mulut dan hidung → tidak ada lendir (tidak dilakukan)


• Buka mulut → mulut telah terbuka

* Evaluasi : dada tidak mengembang

• Tekanan dinaikkan → PIP dinaikkan menjadi secara bertahap

* Evaluasi: dada mengembang, pemberian VTP telah adekuat,


namun bayi tetap apne, LJ 80 kali/menit, hipotoni.

350
• Penolong melakukan intubasi. • Penolong dapat melakukan
Bila intubasi sulit dilakukan, intubasi atau memasang LMA
penolong dapat menggunakan (bila tersedia), kemudian
LMA. VTP dilanjutkan bag to melanjutkan VTP bag to tube.
tube.

Evaluasi Usaha napas, LJ, tonus otot, dan saturasi →tidak ada usaha napas, LJ
55 kali/menit, hipotoni, saturasi 60%
*setelah pemberian
VTP efektif selama
30 detik

Penolong memberikan VTP bag to tubedengan konsentrasi oksigen 100%


dan kompresi dada dengan rasio perbandingan 3:1 secara adekuat

Evaluasi Usaha napas, LJ, tonus otot, dan saturasi →dada mengembang, tidak
ada usaha napas, LJ 80-90 kali/menit, nadi lemah, hipotoni, saturasi
*setelah pemberian 65%, pucat
VTP dan kompresi
dada terkoordinasi
selama 60 detik

Penolong tetap memberikan VTP secara adekuat, sedangkan kompresi


dada dihentikan

Penolong yang lain memasang akses vena umbilikal karena akses perifer
sulit dilakukan.

Jalur umbilikal berhasil diakses, penolong memberikan cairan


penambah volume NaCl 0,9% (10 mL/kgBB) secara bolus

Evaluasi Usaha napas, LJ, tonus otot, dan saturasi →dada mengembang, tidak
ada usaha napas, LJ 90-100 kali/menit, isi dan tegangan nadi kurang,
saturasi 85%, bayi masih pucat →dilakukan bolus NaCl 0,9% ke-2 →LJ
100 kali/menit, isi dan tegangan cukup, saturasi 90%, badan mulai
kemerahan, kaki tangan kebiruan

Apakah bayi berdasarkan informasi kasus ini:


dicurigai asfiksia
dan memerlukan • recall nilai Apgar 1/3/4
terapi hipotermia? • bayi memerlukan bantuan ventilasi (terintubasi dan di-VTP
manual) > 10 menit
(setting: kamar • riwayat episode hipoksik perinatal ada (bradikardia menetap)
bersalin) • usia gestasi < 35 minggu
• berat lahir < 1800-2000 g
Bayi tersangka asfiksia neonatorum namun tidak memenuhi kriteria
usia gestasi serta berat lahir minimal untuk dilakukan terapi hipotermia.

351
Perawatan Sugar & safe care : dilakukan pemeriksaan gula darah,
pascaresusitasi
GDS 42 g/dL → dilakukan tata laksana

sesuai algoritme hipoglikemia

Temperature : dilakukan pengukuran suhu; 36,5oC

(dengan plastik polietilen) tunda passive cooling


namun cegah hipertermia

Airway : VTP manual, FiO2 100%

Blood pressure : LJ 100 kali permenit, CRT <3 detik

Laboratory :septic workup

Emotional support :edukasi keluarga

Bayi dapat dipindahkan ke ruang perawatan khusus dengan inkubator


transpor

Setting: ruang Bayi kejang 2 kali → dilakukan tata laksana sesuai algoritme kejang
perawatan
• Pemeriksaan neurologis: nilai Thompson 17

• pH tali pusat 6,7; defisit basa 18 dalam 60 menit pertama lahir (bila
mampu laksana)
• usia <6 jam
• bayi asfiksia namun kontraindikasi terapi hipotermia
• konsultasikan pasien dengan konsultan neonatologi pada pelayanan
kesehatan level 3 dan orang tua bayi mengenai kondisi bayi dan
kontraindikasi terapi hipotermia.

352
LAMPIRAN 3. LAPORAN KASUS

BAYI YANG TELAH MENJALANI TERAPI HIPOTERMIA

1. Kasus 1 (fasilitas ideal dengan blanketrol®)

Seorang bayi lelaki lahir secara spontan dari persalinan fase aktif
memanjang (>1 jam) pada usia gestasi 38 minggu, taksiran berat 3100
gram. Faktor risiko ibu, yaitu ketuban pecah dini >9 jam, keputihan,
dan tersangka infeksi saluran kemih. Saat lahir, bayi tidak menangis,
LJ 80 kali/menit, tidak ada tonus otot, tidak ada refleks, sianotik, dan
pucat. Nilai Apgar 1/3/6/8. Bayi diberikan VTP menggunakan t-piece
resuscitator. Usia 30 menit, bayi kejang selama 15 detik. Bayi
didiagnosis neonatus cukup bulan (NCB), sesuai masa kehamilan
(SMK), EHI sedang, tersangka sepsis neonatus awitan dini (SNAD).
Setelah dilakukan perhitungan nilai Thompson, didapatkan nilai 11
pada usia 1 jam sehingga bayi diputuskan menjalani terapi hipotermia
dengan Blanketrol . Berikut ini merupakan follow up selama terapi.

Pemantauan Sebelum Fase terapi hipotermi (jam)


terapi <24 24-48 48-72
hipotermi
Suhu 35,4 33,8 34 33,6 33,1 33,4
LJ 144 100-110 100-106 115-144 102-137 98-118
Aritmia - - - - - -
MAP 43-81 39-43 49-83 48-65 47-56
(mmHg)
Inotropik - - Dopamin Dopamin Dopamin Dopamin
Hb; Hct 13,3; 40 12,2; 35,7 15,1; 12; 36
(g/dl; %) 44,3
Leukosit 16.000 5.200
(/µL)
Trombosit 127.000 128.000
(/µL)
Faktor PT:25,2 PT:11,8
pembekuan aPTT:77,3 aPTT:51,3
Glukosa 236 116 58 137 167 85
serum
Kalium 3,40 4,31 2,86 3,97 4,07 3,27
(mmol/L)
BUN/Cr 20/0,80
Sepsis Tersangka Tersangka Tersangka Tersangka Tersangka

353
Tidak ditemukan efek samping saat rewarming. Pemeriksaan USG
kepala, menunjukkan perdarahan intraventrikular grade I, namun
tidak dilakukan MRI. Bayi dipulangkan dari ruang perawatan dengan
klinis baik. Pemantauan perkembangan hanya dilakukan sampai usia
6 bulan karena loss to follow up. Bayi mengalami keterlambatan
motorik kasar (belum dapat tengkurap) saat pemeriksaan terakhir di
usia 6 bulan.

2. Kasus 2 (fasilitas tanpa matras pendingin)

Seorang bayi lelaki lahir secara SC atas indikasi ibu preeklampsia


berat. Bayi lahir pada usia gestasi 39 minggu, taksiran berat 2760
gram. Saat lahir, bayi tidak menangis, tidak ada tonus otot, LJ 100
kali/menit, sianosis perifer, dan ketuban sedikit bercampur mekonium.
Nilai Apgar 3/4. Bayi diintubasi dan dilakukan pengisapan endotrakeal
diikuti dengan pemberian VTP dengan T-piece resuscitator dan
dilanjutkan dengan penggunaan ventilator mekanik. Bayi didiagnosis
neonatus cukup bulan (NCB), sesuai masa kehamilan (SMK), EHI
sedang, tersangka sepsis neonatus awitan dini (SNAD). Setelah
dilakukan perhitungan nilai Thompson, didapatkan nilai 7 pada usia 1
jam sehingga bayi diputuskan menjalani terapi hipotermia dengan
sarung tangan berisi air dingin. Berikut ini merupakan follow up
selama terapi.

354
Pemantauan Sebelum Fase terapi hipotermi (jam)
terapi <24 24-48 48-72
hipotermi
Suhu 36 34 34 34
LJ 100 100 80 80
Aritmia -
MAP (mmHg) 46 54-63 52-72 54-72
Inotropik - - - -
Hb; Hct 17; 51,9 21,4; 63.2 163; 48,6
(g/dl; %)
Leukosit (/µL) 10.800 10.400 7.700
Trombosit 152.000 130.000 137.000
(/µL)
Faktor PT: 23,10 (K:22)
pembekuan aPTT: 41,30 (K:43,5)
Glukosa serum 111 67 71
Kalium
(mmol/L)
BUN/Cr
Sepsis Tidak Sepsis ec Pseudomonas

Tidak terdapat efek samping saat rewarming. Gambaran EKG (24-48


jam) sinus bradikardia dan USG kepala dalam batas normal. Bayi
dipulangkan dari ruang perawatan dengan klinis baik. Pada
pemantauan perkembangan saat usia 18 bulan diperlukan terapi
okupasi dan terapi wicara. Masalah perkembangan dapat teratasi dan
saat usia 7 tahun anak dapat mengikuti pelajaran di sekolah dengan
bai

355
3. PNPK Hiperbilirubinemia

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang


Kematian neonatus masih menjadi masalah global penting. Setiap
tahun diperkirakan 4 juta bayi meninggal dalam empat minggu
pertama dengan 75% kematian terjadi dalam 7 hari pertama
kehidupan.1 Terkait masalah ini, World Health Organization (WHO)
menetapkan penurunan angka kematian anak di bawah usia lima
tahun (balita), termasuk neonatus, sebagai salah satu sasaran
Millenium Development Goals (MDGs) yang dilanjutkan dengan
Sustainable Developmental Goals (SDGs) dengan fokus pada
penyelesainan penyebab utama kematiannya. Harapan penurunan
kematian balita 67% pada tahun 2015 tidak tercapai,2 kematian
bayi pada tahun 2015 masih cukup tinggi yaitu sekitar 26,2 per
1000 kelahiran hidup.3 Target SDGs ditahun 2030 adalah
menurunnya angka kematian balita sebesar 25 per 1000 kelahiran
hidup dan neonatus 12 per 1000 kelahiran hidup.4
Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2007
tentang penyebab kematian neonatal, kelainan hematologi /
hiperbilirubinemia merupakan penyebab nomor 5 morbiditas
neonatal dengan prevalens sebesar 5,6% setelah gangguan napas,
prematuritas, sepsis, dan hipotermia.5 Data multisenter di
Indonesia tentang hiperbilirubinemia belum ada. Data terbaru
prevalens hiperbilirubinemia berat (>20mg/dL) adalah 7%, dengan
hiperbilirubinemia ensefalopati akut sebesar 2.6 Data multisenter
tersebut tidak representatif mewakli data seluruh Indonesia karena
hanya berasal dari delapan rumah sakit di kota besar (Jakarta, 6

356
rumah sakit; Kupang, satu rumah sakit, dan Manado, satu rumah
sakit).
Hiperbilirubinemia berat dengan hiperbilirubinemia
ensefalopati atau kernikterus merupakan morbiditas pada
neonatus yang dapat dicegah. Keadaan ini sudah tidak ditemukan
lagi di negara maju,4, 7 karena adanya panduan hiperbilirubinemia
yang berlaku secara nasional.

1.2 Permasalahan
Pencegahan dan penanganan hiperbilirubinemia di negara
berkembang termasuk Indonesia memiliki berbagai kendala, yaitu
bervariasinya panduan tatalaksana hiperbilirubinemia di
Indonesia. Ada panduan menurut Kementerian Kesehatan8, WHO9,
dan Ikatan Dokter Anak Indonesia. Ikatan dokter anak Indonesia
(IDAI) memiliki dua panduan hiperbilirubinemia, yaitu dalam buku
Ajar Neonatologi,10 dan dalam Pedoman pelayanan medis jilid II.11
Bervariasinya panduan yang ada menimbulkan tidak konsistennya
pelaksanaan panduan tersebut.12 Salah satunya adalah persepsi
pribadi dalam melakukan tatalaksana hiperbilirubinemia
tersebut.13 Sebagai upaya mengatasi berbagai kendala tersebut,
disusun suatu standar pedoman nasional penanganan dan
pencegahan hiperbilirubinemia sebagai salah satu kebijakan
kesehatan nasional di Indonesia melalui buku Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran (PNPK) hiperbilirubinemia.

357
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan umum
Menyusun suatu PNPK untuk membantu menurunkan angka
kejadian dan komplikasi bayi di Indonesia akibat
hiperbilirubinemia

1.3.2 Tujuan khusus


1. Membuat pernyataan secara sistematis yang berdasarkan
bukti ilmiah (scientific evidence) untuk membantu dokter,
bidan, dan perawat dalam hal pencegahan dan tata laksana
hiperbilirubinemia pada neonatus.
4. Memberikan rekomendasi berbasis bukti bagi fasilitas
pelayanan kesehatan primer, sekunder, dan tersier serta
penentu kebijakan untuk penyusunan protokol setempat
atau Panduan Praktik Klinis (PPK) dengan melakukan
adaptasi sesuai PNPK.

1.4 Sasaran
1. Semua tenaga kesehatan yang terlibat dalam perawatan
neonatus, meliputi dokter, bidan, dan perawat. Panduan ini
dapat diterapkan di fasilitas pelayanan kesehatan primer,
sekunder, dan tersier.
2. Penentu kebijakan di lingkungan rumah sakit, institusi
pendidikan, serta kelompok profesi terkait.

358
BAB II

METODOLOGI

2.1 Penelusuran kepustakaan


Penelusuran kepustakaan dilakukan melalui beberapa top level
panduan hiperbilirubinemia berdasarkan Appraisal of Guidelines for
Research & Evaluation II (AGREE II) terutama panduan nasional
dari American Academy of Pediatric (AAP)14, National Institute for
Health and Care Excellence (NICE)15, dan Dutch Guideline untuk
hiperbilirubinemia.7 Panduan nasional ini juga dibuat berdasarkan
panduan-panduan nasional Indonesia yang sudah ada
sebelumnya.8-11

2.2 Kajian telaah kritis pustaka

Telaah kritis oleh pakar dalam bidang Ilmu Kesehatan Anak


diterapkan pada setiap artikel yang diperoleh, meliputi: a. apakah
studi tersebut sahih? b. apakah hasilnya secara klinis penting? c.
apakah dapat diterapkan dalam tata laksana pasien?

2.3 Peringkat bukti (level of evidence)

Hierarchy of evidence/Peringkat bukti ditentukan berdasarkan


klasifikasi yang dikeluarkan oleh Scottish Intercollegiate Guidelines
Network (SIGN) grading system
http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/annexoldb.html
yang diadaptasi untuk keperluan praktis. Berikut adalah peringkat
bukti yang digunakan:

Ia. Meta-analisis atau telaah sistematik dari uji klinis acak

359
terkontrol

Ib. Uji klinis acak terkontrol

IIa. Uji klinis tanpa randomisasi

IIb. Studi kohort atau kasus-kontrol

IIIa. Studi observasional potong lintang

IIIb. Serial kasus atau laporan kasus

IV. Konsensus dan pendapat ahli

2.4 Derajat rekomendasi

Berdasarkan peringkat bukti , rekomendasi/simpulan dibuat


sebagai berikut:

Rekomendasi A berdasarkan bukti level Ia atau Ib

Rekomendasi B berdasarkan bukti level IIa atau IIb

Rekomendasi C berdasarkan bukti level IIIa, IIIb, atau IV

360
BAB III

HASIL DAN PEMBAHASAN

3.1 Definisi hiperbilirubinemia

Istilah hiperbilirubinemia sering disalahartikan sebagai ikterus


berat yang membutuhkan terapi segera. Sesungguhnya,
hiperbilirubinemia dan ikterus/jaundice merupakan terminologi
yang merujuk pada keadaan yang sama.11

3.1.1 Ikterus neonatorum

Ikterus neonatorum merupakan keadaan klinis pada bayi yang


ditandai oleh pewarnaan ikterus pada kulit dan sklera akibat
akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang berlebih. Ikterus secara
klinis akan mulai tampak pada bayi baru lahir bila kadar bilirubin
darah 5-7 mg/dL.16

3.1.2 Hiperbilirubinemia

Hiperbilirubinemia didefinisikan sebagai suatu kondisi dimana


kadar bilirubin meningkat dengan nilai normal yang tergantung
kepada usia gestasi atau berat lahir serta usia paska natal dalam
jam dan secara klinis membutuhkan fototerapi atau tranfusi tukar.
Hiperbilirubinemia tidak dapat ditentukan dengan nilai ambang
absolut. Terdapat suatu normogram yang digunakan dalam
penentuan kadar bilirubin yang memerlukan terapi.
Hiperbilirubinemia adalah keadaan transien yang sering ditemukan
baik pada bayi cukup bulan (50-70%) maupun bayi prematur (80-
90%). Sebagian besar hiperbilirubinemia adalah fisiologis dan tidak

361
membutuhkan terapi khusus, tetapi karena potensi toksik dari
bilirubin maka semua neonatus harus dipantau untuk mendeteksi
kemungkinan terjadinya hiperbilirubinemia berat.11

3.1.3 Ensefalopati bilirubin akut

Berdasarkan AAP, definisi ensefalopati bilirubin akut digunakan


untuk menjabarkan manifestasi akut dari toksisitas bilirubin yang
ditemui dalam 1 minggu pertama setelah lahir.14 Pada fase awal dari
ensefalopati bilirubin akut, bayi dengan ikterus yang berat akan
memiliki refleks isap yang jelek, gerak tangis menjadi lemah, dan
hipotonia.17, 18 Fase intermediet ditandai dengan gangguan
kesadaran, iritabel, dan hipertonia. Bayi ini dapat mengalami
demam dan high-pitched cry, bergantian dengan letargi dan
hipotonia. Manifestasi hipertonia adalah retrocollis (leher
melengkung ke belakang) dan opistotonus (badan melengkung ke
belakang).19

Pada fase lanjut, kerusakan pada sistem saraf pusat


kemungkinan bersifat ireversibel, ditandai dengan retrocollis-
opistotonus yang jelas, high pitched cry, tidak mampu menyusu,
apne, demam, gangguan kesadaran hingga koma, kadang-kadang
mengalami kejang, dan berujung kepada kematian.17, 18, 20

Pembagian kondisi akut akibat hiperbilirubinemia diklasifikasikan


dalam skor BIND-M (Bilirubin Induced Neurological Dysfunction-
Modified). 21 (lihat Lampiran 2)

3.1.4 Kernicterus Spectrum Disorder (KSD)


Berdasarkan AAP, istilah kernikterus digunakan untuk
menjelaskan tentang gejala sisa yang kronik dan permanen dari

362
toksisitas bilirubin.14 Pada kondisi kronik ensefalopati bilirubin,
bayi yang selamat dapat mengalami kondisi yang parah dari
athetoid cerebral palsy, gangguan pendengaran, displasia dental-
enamel, upward gaze paralysis, dan pada situasi yang lebih jarang,
disabilitas intelektual atau lainnya. Sebagian besar bayi yang
mengalami kernikterus menunjukkan beberapa atau seluruh tanda
yang disebutkan di atas pada fase akut bilirubin ensefalopati.18, 20,
22 Namun begitu, kadang ada bayi yang mengalami peningkatan
kadar bilirubin yang sangat tinggi dan kemudian tanda kernikterus
hanya muncul sebagian (jika ada), mendahului tanda klinis
ensefalopati bilirubin akut.23 (lihat Lampiran 6)

3.2 Epidemiologi hiperbilirubinemia


Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar 2007, mengenai penyebab
kematian neonatal didapatkan bahwa ikterus menjadi penyebab
nomor 5 morbiditas neonatal setelah gangguan napas,
prematuritas, sepsis dan hipotermia dengan prevalens 5,6%.8
Penelitian terbaru di 8 rumah sakit di Indonesia menunjukkan
bahwa prevalens hiperbilirubinemia berat adalah 7% dengan
ensefalopati hiperbilirubinemia akut sebesar 2%.6

3.3 Faktor risiko hiperbilirubinemia

Panduan dari AAP dan Belanda menyebutkan adanya risiko


tambahan yang terjadi setelah bayi tersebut lahir yang
menyebabkan bayi tersebut lebih mudah mengalami toksisitas
bilirubin (Tabel 1). Hal tersebut membuat bayi tersebut memiliki
ambang batas dimulainya fototerapi maupun transfusi tukar lebih
rendah dibandingkan dengan kelompok yang lain (risiko tinggi vs
risiko standar). Faktor risiko tersebut diantaranya. 7, 14

363
1. Inkompatibilitas ABO dan Rhesus
2. Hemolisis (G6PD defisiensi, sferositosis herediter, dan lain-
lain)
3. Asfiksia (Nilai Apgar 1 menit < 5)
4. Asidosis (pH tali pusat < 7,0)
5. Bayi tampak sakit dan kecurigaan infeksi
6. Hipoalbuminemia (kadar serum albumin < 3 mg/dL)

Tabel 1. Faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia14

Faktor risiko mayor • Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total atau bilirubin
transkutaneus terletak pada zona risiko tinggi
• Ikterus yang muncul dalam 24 jam pertama kehidupan
• Inkompabilitas golongan darah dengan tes antiglobulin
direk yang positif atau penyakit hemolitik lainnya
(defisiensi G6PD)
• Umur kehamilan 35-36 minggu
• Riwayat anak sebelumnya yang mendapat fototerapi
• Sefalhematoma atau memar yang bermakna
• ASI eksklusif dengan cara perawatan yang tidak baik dan
kehilangan berat badan yang berlebihan
• Ras Asia Timur

Faktor risiko minor • Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total atau
bilirubin transkutaneus terletak pada zona risiko sedang
• Usia kehamilan 37-38 minggu
• Sebelum pulang, bayi tampak kuning
• Riwayat anak sebelumnya kuning
• Bayi makrosomia dari ibu DM
• Umur ibu ≥ 25 tahun
• Jenis kelamin bayi laki-laki

364
Faktor yang • Kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus
mengurangi risiko terletak pada daerah risiko rendah
• Umur kehamilan ≥ 41 minggu
• Bayi mendapat susu formula penuh
• Kulit hitam
• Bayi dipulangkan setelah 72 jam kelahiran

3.4 Patofisiologi hiperbilirubinemia

3.4.1 Pembentukan bilirubin

Bilirubin adalah pigmen kristal berwarna jingga yang merupakan


bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui proses
reaksi oksidasi-reduksi. Langkah oksidasi yang pertama adalah
biliverdin yang dibentuk dari heme dengan bantuan enzim heme
oksigenase yaitu suatu enzim yang sebagian besar terdapat dalam
sel hati, dan organ lain. Pada reaksi tersebut juga terbentuk besi
yang digunakan kembali untuk pembentukan hemoglobin dan
karbon monoksida (CO) yang diekskresikan kedalam paru.
Biliverdin kemudian akan direduksi menjadi bilirubin oleh enzim
biliverdin reduktase.24

365
Gambar 1. Metabolisme bilirubin24

Biliverdin bersifat larut dalam air dan secara cepat akan


diubah menjadi bilirubin melalui reaksi bilirubin reduktase.
Berbeda dengan biliverdin, bilirubin bersifat lipofilik dan terikat
dengan hidrogen serta pada pH normal bersifat tidak larut. Jika
tubuh mengekskresikan, diperlukan mekanisme transport dan
eliminasi bilirubin.24 Pada bayi baru lahir, sekitar 75% produksi
bilirubin berasal dari katabolisme hemoglobin dari eritrosit
sirkulasi. Satu gram hemoglobin akan menghasilkan 34 mg
bilirubin dan sisanya (25%) disebut early labelled bilirubin yang
berasal dari pelepasan hemoglobin karena eritropoesis yang tidak
efektif didalam sumsum tulang, jaringan yang mengandung protein

366
heme (mioglobin, sitokrom, katalase, peroksidase), dan heme
bebas.24, 25

Bayi baru lahir akan memproduksi bilirubin 8-10


mg/kgBB/hari, sedangkan orang dewasa sekitar 3-4
mg/kgBB/hari. Peningkatan produksi bilirubin pada bayi baru lahir
disebabkan masa hidup eritrosi bayi lebih pendek (70-90 hari)
dibandingkan dengan orang dewasa (120 hari), peningkatan
degradasi heme, turn over sitokrom yang meningkat, dan juga
reabsorbsi bilirubin dari usus yang meningkat (sirkulasi
enterohepatik).26

3.4.2 Transportasi Bilirubin

Pembentukan bilirubin yang terjadi di sistem retikuloendotelial,


selanjutnya dilepaskan ke sirkulasi yang akan berikatan dengan
albumin. Bayi baru lahir mempunyai kapasitas ikatan plasma yang
rendah terhadap bilirubin karena konsentrasi albumin yang rendah
dan kapasitas ikatan molar yang kurang. Bilirubin yang terikat
pada albumin serum ini merupakan zat non polar dan tidak larut
dalam air dan kemudian akan ditransportasi ke sel hepar. Bilirubin
yang terikat dengan albumin tidak dapat memasuki susunan saraf
pusat dan bersifat non toksik. Selain itu, albumin juga mempunyai
afinitas yang tinggi terhadap obat-obatan yang bersifat asam seperti
penisilin dan sulfonamid. Obat-obat tersebut akan menempati
tempat utama perlekatan albumin untuk bilirubin sehingga bersifat
kompetitor serta dapat pula melepaskan ikatan bilirubin dengan
albumin. Obat-obatan yang dapat melepaskan bilirubin dari
albumin dengan cara menurunkan afinitas albumin antara lain
adalah digoksin, gentamisin, dan furosemid.24

367
Pada bayi kurang bulan, ikatan bilirubin akan lebih lemah
yang umumnya merupakan komplikasi dari hipoalbumin, hipoksia,
hipoglikemia, asidosis, hipotermia, hemolisis, dan septikemia. Hal
tersebut tentunya akan mengakibatkan peningkatan jumlah
bilirubin bebas dan berisiko pula untuk keadaan neurotoksisitas
oleh bilirubin.24

Bilirubin dalam serum terdapat dalam 4 bentuk yang berbeda


berdasarkan terkonjugasi tidaknya bilirubin tersebut dan ada
tidaknya ikatan dengan albumin, yaitu10:

1. Bilirubin tak terkonjugasi yang terikat dengan albumin.


Sebagian besar bilirubin tak terkonjugasi dalam serum
ditemukan dalam bentuk ini.
2. Bilirubin tak terkonjugasi yang tidak terikat dengan albumin
(bilirubin bebas). Bilirubin dalam bentuk ini sangat berbahaya
dan dapat menyebabkan neurotoksisitas. Semakin tinggi kadar
bilirubin bebas, maka semakin berisiko mengalami
neurotoksisitas bilirubin.
3. Bilirubin terkonjugasi yang tidak terikat dengan albumin.
Bilirubin dalam bentuk ini adalah bilirubin yang siap
diekskresikan melalui ginjal atau sistem bilier.
4. Bilirubin terkonjugasi yang terikat dengan albumin (α-bilirubin).

3.4.3 Intake bilirubin ke hati

Pada saat kompleks bilirubin-albumin mencapai membran plasma


hepatosit, albumin terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian
bilirubin ditransfer melalui sel membran yang berkaitan dengan
ligandin (protein Y), mungkin juga dengan protein ikatan sitosolik
lainnya. Keseimbangan antara jumlah bilirubin yang masuk ke

368
sirkulasi, dari sintesis de novo, resirkulasi enterohepatik,
perpindahan bilirubin antar jaringan, pengambilan bilirubin oleh
sel hati, dan konjugasi bilirubin akan menentukan konsentrasi
bilirubin tak terkonjugasi dalam serum, baik pada keadaan normal
ataupun tidak normal.26

Berkurangnya kapasitas pengambilan hepatik bilirubin tak


terkonjugasi akan berpengaruh terhadap pembentukan ikterus
fisiologis. Penelitian menunjukkan hal ini terjadi karena adanya
defisiensi ligandin, tetapi hal itu tidak begitu penting dibandingkan
dengan defisiensi konjugasi bilirubin dalam menghambat transfer
bilirubin dari darah ke empedu selama 3-4 hari pertama kehidupan.
Walaupun demikian, defisiensi ambilan ini dapat menyebabkan
hiperbilirubinemia terkonjugasi ringan pada minggu kedua
kehidupan saat konjugasi bilirubin hepatik mencapai kecepatan
normal yang sama dengan orang dewasa.26

3.4.4 Konjugasi bilirubin

Bilirubin tak terkonjugasi dikonversikan ke bentuk bilirubin


konjugasi yang larut dalam air di retikulum endoplasma dengan
bantuan enzim uridin difosfat glukuronosil transferase (UDPG-T).
Katalisa oleh enzim ini akan mengubah formasi menjadi bilirubin
monoglukoronida yang selanjutnya akan dikonjugasi menjadi
bilirubin diglukoronida. Substrat yang digunakan untuk
transglukoronidase kanalikuler adalah bilirubin monoglukoronida.
Enzim ini akan memindahkan satu molekul asam glukoronida dari
satu molekul bilirubin monoglukoronida ke yang lain dan
menghasilkan pembentukan satu molekul bilirubin
diglukoronida.26

369
Bilirubin ini kemudian diekskresikan ke dalam kanalikuli
empedu. Sedangkan satu molekul bilirubin tak terkonjugasi akan
kembali ke retikulum endoplasmik untuk rekonjugasi berikutnya.
Pada keadaan peningkatan beban bilirubin yang dihantarkan ke
hati akan terjadi retensi bilirubin tak terkonjugasi seperti halnya
pada keadaan hemolisis kronik yang berat dimana pigmen yang
tertahan adalah bilirubin monoglukoronida.26

Penelitian in vivo tentang enzim UDPG-T pada bayi baru lahir


didapatkan defisiensi aktivitas enzim, tetapi setelah 24 jam
kehidupan, aktivitas enzim ini meningkat melebihi bilirubin yang
masuk ke hati sehingga konsentrasi bilirubin serum akan
menurun. Kapasitas total konjugasi akan sama dengan orang
dewasa pada hari ke-4 kehidupan. Pada periode bayi baru lahir,
konjugasi monoglukoronida merupakan konjugat pigmen empedu
yang lebih dominan.26

3.4.5 Ekskresi bilirubin


Setelah mengalami proses konjugasi, bilirubin akan diekskresikan
kedalam kandung empedu, kemudian memasuki saluran cerna dan
diekskresikan melalui feses. Proses ekskresi sendiri merupakan
proses yang memerlukan energi. Setelah berada dalam usus halus,
bilirubin yang terkonjugasi tidak langsung dapat diresorbsi, kecuali
jika dikonversikan kembali menjadi bentuk tidak terkonjugasi oleh
enzim beta-glukoronidase yang terdapat dalam usus. Resorbsi
kembali bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati untuk
dikonjugasi kembali disebut sirkulasi enterohepatik.24, 26

Terdapat perbedaan antara bayi baru lahir dengan orang


dewasa. Pada mukosa usus halus dan feses bayi baru lahir
mengandung enzim β-glukoronidase yang dapat menghidrolisa

370
monoglukoronida dan diglukoronida kembali menjadi bilirubin yang
tak terkonjugasi yang selanjutnya dapat diabsorbsi kembali. Selain
itu, lumen usus halus pada bayi baru lahir steril sehingga bilirubin
konjugasi tidak dapat diubah menjadi sterkobilin (suatu produk
yang tidak dapat diabsorbsi).24

Bayi baru lahir mempunyai konsentrasi bilriubin tak


terkonjugasi yang relatif tinggi didalam usus yang berasal dari
produksi bilirubin yang meningkat, hidrolisis bilirubin glukoronida
yang berlebih dan konsentrasi bilirubin yang tinggi ditemukan
didalam mekonium. Pada bayi baru lahir, kekurangan relatif flora
bakteri untuk mengurangi bilurubin menjadi urobilinogen lebih
lanjut akan meningkatkan pool bilirubin usus dibandingkan dengan
anak yang lebih tua atau orang dewasa. Peningkatan hidrolisis
bilirubin konjugasi pada bayi baru lahir diperkuat oleh aktivitas β-
glukoronidase mukosa yang tinggi dan ekskresi monoglukoronida
terkonjugasi. Pemberian substansi oral yang tidak larut seperti agar
atau arang aktif yang dapat mengikat bilirubin akan meningkatkan
kadar bilirubin dalam tinja dan mengurangi kadar bilirubin serum.
Hal ini menggambarkan peran kontribusi sirkulasi enterohepatik
pada keadaan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi pada bayi baru
lahir.24, 26

3.5 Diagnosis hiperbilirubinemia

3.5.1 Anamnesis11
Dalam anamnesis, diagnosis hiperbilirubinemia dapat digunakan
untuk mencari faktor risiko penyebab hiperbilirubinemia sehingga
dapat diklasifikasikan apakah bayi yang lahir ini termasuk dalam
kategori risiko tinggi atau risiko rendah. Anamnesis tersebut
mencakup:

371
1. Riwayat keluarga ikterus, anemia, splenektomi, sferositosis,
defisiensi glukosa 6-fosfat dehidrogenase (G6PD)
2. Riwayat keluarga dengan penyakit hati, menandakan
kemungkinan galaktosemia, defisiensi alfa-1-antiripsin,
tirosinosis, hipermetioninemia, penyakit Gilbert, sindrom
Crigler-Najjar tipe 1 dan II, atau fibrosis kistik
3. Riwayat saudara dengan ikterus atau anemia, mengarahkan
pada kemungkinan inkompatibilitas golongan darah atau
breast-milk jaundice
4. Riwayat sakit selama kehamilan, menandakan kemungkinan
infeksi virus atau toksoplasma
5. Riwayat obat-obatan yang dikonsumsi ibu, yang berpotensi
menggeser ikatan bilirubin dengan albumin (sulfonamida)
atau mengakibatkan hemolisis pada bayi dengan defisiensi
G6PD (sulfonamida, nitrofurantoin, antimalaria)
6. Riwayat persalinan traumatik yang berpotensi menyebabkan
perdarahan atau hemolisis. Bayi asfiksia dapat mengalami
hiperbilirubinemia yang disebabkan ketidakmampuan hati
memetabolisme bilirubin atau akibat perdarahan
intrakranial.
7. Pemberian nutrisi parenteral total dapat menyebabkan
hiperbilirubinemia direk berkepanjangan
8. Pemberian ASI. Harus dibedakan antara breasfeeding
jaundice dan breastmilk jaundice.
• Breastfeeding jaundice adalah ikterus yang disebabkan
oleh kekurangan asupan ASI. Biasanya timbul pada hari
ke-2 atau ke-3 pada waktu produksi ASI belum banyak.
Untuk neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan
(bukan bayi berat lahir rendah), hal ini tidak perlu
dikhawatirkan, karena bayi dibekali cadangan lemak

372
coklat, glikogen, dan cairan yang dapat mempertahankan
metabolisme selama 72 jam. Walaupun demikian keadaan
ini dapat memicu terjadinya hiperbilirubinemia, yang
disebabkan peningkatan sirkulasi enterohepatik akibat
kurangnya asupan ASI. Ikterus pada bayi ini tidak selalu
disebabkan oleh breastfeeding jaundice, karena dapat saja
merupakan hiperbilirubinemia fisiologis. Breastfeeding
jaundice seringkali terjadi pada bayi-bayi yang
mendapatkan ASI eksklusif namun tidak diiringi dengan
manajemen laktasi yang baik. Bayi akan mengalami
beberapa tanda sebagai akibat kekurangan cairan, seperti
demam, penurunan berat badan >10%, dan berkurangnya
produksi kencing. Frekuensi buang air besar dapat juga
berkurang pada kasus ini.
• Breast-milk jaundice adalah ikterus yang disebabkan oleh
air susu ibu (ASI). Insidens pada bayi cukup bulan
berkisar 2-4%. Pada sebagian besar bayi, kadar bilirubin
turun pada hari ke-4, tetapi pada breast-milk jaundice,
bilirubin terus naik, bahkan dapat mencapai 20-30 mg/dL
pada usia 14 hari. Bila ASI dihentikan, bilirubin akan
turun secara drastis dalam 48 jam. Bila ASI diberikan
kembali, maka bilirubin akan kembali naik tetapi
umumnya tidak akan setinggi sebelumnya. Bayi tampak
sehat dengan menunjukkan kemampuan minum yang
baik, aktif, lincah, produksi ASI cukup. Yang diiringi
dengan pertambahan berat badan yang baik, fungsi hati
normal, dan tidak terdapat bukti hemolisis. Breast-milk
jaundice dapat berulang (70%) pada kehamilan
berikutnya. Mekanisme sesungguhnya yang
menyebabkan breast-milk jaundice belum diketahui,

373
tetapi diduga timbul akibat terhambatnya uridine
diphosphoglucuronic acid glucuronyl transferase (UDGPA)
oleh hasil metabolisme progesteron, yaitu pregnane-3-
alpha 2-beta-diol yang ada di dalam ASI sebagian ibu.

3.5.2 Pemeriksaan fisik

Ikterus dapat dideteksi secara klinis dengan cara mengobservasi


warna kulit setelah dilakukan penekanan menggunakan jari.
Pemeriksaan terbaik dilakukan menggunakan cahaya matahari.
Ikterus dimulai dari kepala dan meluas secara sefalokaudal.11
Walaupun demikian inspeksi visual tidak dapat dijadikan indikator
yang andal untuk memprediksi kadar bilirubin serum, terutama
pada bayi dengan kulit yang gelap.14 Pemeriksaan visual hanya
dapat digunakan untuk melihat bahwa bayi tersebut menderita
ikterus atau menyingkirkan bahwa bayi tersebut sudah tidak
menderita ikterus. Pemeriksaan visual dianjurkan untuk dilakukan
oleh semua orangtua yang memiliki bayi baru lahir dan melihat
progresivitasnya.15 Petugas kesehatan seyogianya tidak
menggunakan perkiraan visual sebagai sarana dalam diagnosis
hiperbilirubinemia sebelum dilakukan pemeriksaan TSB.

Pada pemeriksaan fisik, hal-hal yang dapat dicari antara lain11:

• Tanda-tanda prematuritas
• Kecil masa kehamilan, kemungkinan berhubungan dengan
polisitemia
• Tanda infeksi intrauterin, misalnya mikrosefali, kecil masa
kehamilan

374
• Perdarahan ekstravaskular, misalnya memar, sefalhematom,
subgaleal hematom
• Pucat, berhubungan dengan anemia hemolitik atau kehilangan
darah ekstravaskular
• Ptekie, berkaitan dengan infeksi kongenital, sepsis, atau
eritroblastosis
• Hepatosplenomegali, berkaitan dengan anemia hemolitik,
infeksi kongenital, penyakit hati
• Omfalitis
• Korioretinitis, berhubungan dengan infeksi kongenital
• Tanda hipotiroid
• Perubahan warna tinja (lihat Lampiran 7)

3.5.3 Tatalaksana hiperbilirubinemia14

3.5.3.1 Pencegahan hiperbilirubinemia

3.5.3.1.1 Pencegahan primer

Memberi masukan kepada ibu dan memeriksa bayi apakah mereka


mendapat ASI yang cukup dengan beberapa pertanyaan:

1. Apakah bayi minum 8-12x per hari?


2. Apakah BAB > 3x per hari?
3. Apakah BAK > 6x per hari?
4. Apakah BB bayi tidak turun >10% dalam 5 hari pertama
kehidupan?
5. Apakah bayi demam?

3.5.3.1.2 Pencegahan sekunder

Dilakukan penilaian secara berkesinambungan untuk risiko


terjadinya hiperbilirubinemia berat selama periode neonatal. Tata

375
cara melakukan penilaian ini dimulai dengan pemeriksaan secara
visual untuk progresivitas hiperbilirubinemia secara sefalokaudal
yang diikuti dengan pemeriksaan TcB /TSB.

Pemeriksaan golongan darah


Melakukan komunikasi dengan dokter obstetrik dan ginekologi,
bidan, atau perawat untuk melakukan pemeriksaan ABO dan Rh(D)
pada setiap wanita hamil. Apabila golongan darah ibu tidak
diketahui atau Rh negatif, dilakukan pemeriksaan antibodi direk
(tes Coombs), golongan darah dan tipe Rh(D) darah tali pusat bayi.
Apabila golongan darah ibu O, Rh positif, terdapat pilihan untuk
dilakukan tes golongan darah dan tes Coombs pada darah tali pusat
bayi, tetapi hal itu tidak diperlukan jika dilakukan pengawasan,
penilaian terhadap risiko sebelum keluar rumah sakit dan tindak
lanjut yang memadai.

Penilaian klinis
Harus memastikan bahwa semua bayi secara rutin dimonitor
terhadap timbulnya progresivitas ikterus dan menetapkan protokol
terhadap penilaian ikterus yang harus dinilai saat memeriksa tanda
vital bayi. Protokol untuk penilaian ikterus harus diketahui oleh
seluruh staf perawatan, jika sarana untuk pemeriksaan TcB
dan/atau TSB tidak tersedia di layanan kesehatan, harus dilakukan
rujukan untuk pemeriksaan kadar bilirubin (contoh alat TcB di
Gambar 2).

Evaluasi laboratorium
TcB atau TSB diperiksa jika bayi tampak kuning di 24 jam pertama
kehidupan. Kemudian hasil diplot di bilinorm apakah masuk dalam
indikasi fototerapi atau transfusi tukar. Aplikasi bilinorm dapat

376
diunduh di Apps store atau Playstore. Pemeriksaan TcB dan/atau
TSB harus dilakukan jika bayi tampak ikterus. Jika terdapat alat
TcB, maka pengukuran kadar bilirubin dilakukan tiap 24 jam
untuk melihat progresivitas ikterus berdasarkan usia postnatal.
Tentukan pula ambang batas fototerapi setiap harinya. Jika kadar
TcB yang terukur ± 2-3 mg/dL atau 70% dari ambang batas
fototerapi, maka perlu dilakukan pemeriksaan TSB.27

Pemeriksaan perkiraan secara visual tidak dapat digunakan


untuk menentukan derajat ikterus, terutama pada bayi dengan
kulit gelap.

Gambar 2. TcB meter (JM 105 Dräger)

377
Semua kadar bilirubin harus diinterpretasikan sesuai dengan umur
bayi dalam jam (Gambar 3).

Gambar 3. Penentuan faktor risiko untuk menjadi hiperbilirubinemia berat pada


bayi dengan usia kehamilan ≥ 36 minggu dengan berat lahir ≥ 2000 gram, atau
dengan usia kehamilan 35-36 minggu dengan berat lahir ≥ 2500 gram
berdasarkan kadar bilirubin serum sesuai dengan usia (dalam jam)28

Penyebab ikterus
Melakukan pemeriksaan laboratorium untuk mencari
kemungkinan penyebab ikterus pada bayi yang menerima fototerapi
atau TSB meningkat cepat dan tidak dapat dijelaskan berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Bayi yang mengalami
peningkatan bilirubin direk atau konjugasi harus dilakukan
analisis dan kultur urin. Pemeriksaan laboratorium tambahan
untuk mengevaluasi sepsis harus dilakukan bila terdapat indikasi
berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Bayi sakit dan
ikterus pada umur lebih 3 minggu harus dilakukan pemeriksaan

378
bilirubin total dan direk atau bilirubin konjugasi untuk
mengidentifikasi adanya kolestasis. Selain itu, dapat dilakukan
pemeriksaan tiroid dan galaktosemia. Penyebab dari peningkatan
bilirubin direk dapat diidentifikasi dengan pemeriksaan FT4, TSH,
dan screening inborn error metabolism (paper test). Apabila kadar
bilirubin direk atau bilirubin konjugasi meningkat, dilakukan
evaluasi tambahan untuk mencari penyebab kolestasis.

Pemeriksaan terhadap kadar glucose-6-phospatase


dehydrogenase (G6PD) direkomendasikan untuk bayi ikterus yang
mendapat fototerapi dengan riwayat keluarga atau etnis/asal
geografis yang menunjukkan kecenderungan defisiensi G6PD atau
pada bayi dengan respon terhadap fototerapi yang buruk.

379
Tabel 2. Evaluasi laboratorium pada bayi ikterus dengan usia gestasi ≥ 35 minggu14

Indikasi Penilaian
Ikterus pada 24 jam pertama Lakukan pemeriksaan TcB dan atau TSB
Ikterus tampak berlebihan untuk usia bayi Lakukan pemeriksaan TcB dan atau TSB
Bayi menerima fototerapi atau kadar TSB Lakukan pemeriksaan golongan darah dan
meningkat secara cepat (melewati tes Coombs
persentil) dan tidak bisa dijelaskan Lakukan pemeriksaan Complete blood
penyebabnya dari anamnesa ataupun count dan pemeriksaan darah tepi
pemeriksaan fisik Jika tersedia fasilitas, lakukan
pemeriksaan hitung retikulosit, dan G6PD.
Kadar TSB mencapai batas untuk Jika tersedia fasilitas, Lakukan
dilakukannya transfusi tukar atau tidak pemeriksaan hitung retikulosit, G6PD, dan
berespon terhadap fototerapi albumin.
Lakukan pemeriksaan urinalisis dan kultur
urine. Evaluasi sepsis jika ada indikasi
berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan
fisik
Ikterus tampak saat atau setelah usia 3 Lakukan pemeriksaan kadar bilirubin total
minggu, atau bayi sakit dan direk (atau terkonjugasi)
Jika kadar bilirubin direk meningkat,
lakukan evaluasi penyebab kolestasis
Lakukan pemeriksaan skrining tiroid dan
galaktosemia, dan evaluasi untuk tanda
dan gejala hipotiroid

Pemeriksaan klinis sebelum pulang dari rumah sakit

Sebelum pulang dari rumah sakit, setiap bayi harus dinilai terhadap
risiko berkembangnya hiperbilirubinemia berat, dan semua
perawatan harus menerapkan protokol untuk menilai risiko ini.
Penilaian ini sangat penting pada bayi yang pulang sebelum umur
72 jam. Sebelum pulang dari rumah sakit, setiap bayi harus
diperiksa TcB atau TSB dan diplot di kurva yang sesuai. Untuk yang

380
belum masuk dalam kriteria fototerapi, disarankan untuk kontrol
menemui petugas kesehatan maksimal 2x24 jam.

Ada dua pilihan rekomendasi klinis yaitu :

• Pengukuran kadar TcB atau TSB sebelum keluar rumah sakit,


secara individual atau kombinasi untuk pengukuran yang
sistematis terhadap risiko.
• Penilaian faktor risiko klinis.

Kebijakan dan prosedur rumah sakit


Harus memberikan informasi tertulis dan lisan kepada orangtua,
serta memperagakan bagaimana cara melakukan pemeriksaan
ikterus dan evaluasi perkembangannya.

Cara memeriksa ikterus adalah:

• Memucatkan kulit bayi dengan cara menarik kulit pada


bagian yang diperiksa ke arah samping kanan dan kiri dengan
menggunakan kedua ibu jari pada bagian dahi, dada, perut,
kaki, dan telapak kaki.
• Evaluasi ikterus dan perkembangannya dilakukan setiap hari
pada pencahayaan yang cukup dan natural menggunakan
sinar matahari.
• Evaluasi perkembangan ikterus adalah sefalokaudal.
• Jika orangtua mendapati kuning pada bagian telapak kaki
dikategorikan sebagai ikterus yang berat dan harus segera
menemui petugas kesehatan (Lampiran 8).15

Tindak lanjut
Semua bayi harus diperiksan oleh petugas kesehatan profesional
yang berkualitas beberapa hari setelah keluar rumah sakit untuk

381
menilai keadaan bayi dan ada / tidak kuning. Waktu dan tempat
untuk melakukan penilaian ditentukan berdasarkan lamanya
perawatan, ada atau tidaknya faktor risiko untuk
hiperbilirubinemia dan risiko masalah neonatal lainnya. Penilaian
yang harus dilakukan pada saat tindak lanjut berikutnya adalah:

• Perkembangan ikterus
• Kecukupan ASI
• Ada tidaknya dehidrasi
• Ada tidaknya faktor risiko masalah neonatal yang lain

Jadwal kunjungan ulang


Untuk bayi yang pulang dari rumah sakit, kunjungan tindak lanjut
dilakukan dalam kurun waktu paling tidak 2-3 hari setelah bayi
dipulangkan. Hal ini berguna untuk melihat progresivitas ikterus
dan kadar puncak bilirubin serum yang sering terlihat pada usia 4-
6 hari setelah kelahiran.

Tabel 3. Jadwal kunjungan ulang


Bayi keluar RS Waktu kunjungan ulang pasca
keluar rumah sakit
Sebelum umur 24 jam 72 jam
Antara umur 24 dan 47.9 jam 72 - 96 jam
Antara umur 48 dan 72 jam 96 - 120 jam

3.5.3.2 Fototerapi

Tidak ada metode standar dalam memberikan fototerapi. Unit


fototerapi memiliki variasi yang sangat banyak, termasuk juga jenis
lampu yang digunakan. Efektivitas fototerapi dalam menurunkan
kadar bilirubin bergantung pada beberapa hal yang dapat
dimodifikasi diantaranya adalah: jarak sumber cahaya dengan bayi,

382
intensitas lampu fototerapi, jenis lampu fototerapi yang digunakan,
luas permukaan paparan, serta kondisi klinis pasien sendiri.29

a. Konsep fototerapi
Fototerapi menurunkan kadar bilirubin dengan cara mengkonversi
molekul bilirubin menjadi produk fotoisomer dan produk oksidasi
yang kurang lipofilik dan tidak membutuhkan konjugasi hati untuk
bisa di eksresikan. Fotoisomer sebagian besar di ekskresikan dalam
empedu dan produk oksidasi sebagian besar dieksresikan dalam
urin.30 Fototerapi akan mengekspos kulit bayi melalui cahaya
dengan panjang gelombang tertentu, dimana mampu menurunkan
total bilirubin dengan beberapa mekanisme berikut ini:31

- Pembentukan isomer menjadi lumirubin, fototerapi


merubah bilirubin menjadi lumirubin melalui struktur
isomerase yang bersifat irreversible. Lumirubin bersifat
lebih larut daripada bilirubin lalu di ekskresikan menuju
empedu dan urin.
- Fotoisomer kurang toksik daripada isomer bilirubin,
fototerapi merubah isomer bilirubin 4Z, 15Z menjadi
isomer 4Z, 15E dimana lebih polar dan kurang toksik
dibandingkan 4Z, 15Z. Seperti lumirubin, isomer 4Z, 15E
dieksresikan kedalam empedu tanpa dikonjugasi. Tidak
seperti struktur isomerase menjadi lumirubin, fotoisomer
bersifat reversibel, tapi kliren isomer 4Z, 15E sangat pelan,
dan fotoisomer menjadi reversibel. Beberapa isomer
4Z,15E dalam empedu dikonversi kembali menjadi 4Z,15Z,
hasilnya pada alur ini sedikit berefek terhadap bilirubin
total.

383
- Foto-oksidasi molekul polar. Reaksi Foto-oksidasi menjadi
bilirubin tidak berwarna, komponen polar diekskresikan
terutama dalam urin.

Gambar 7. Konsep fototerapi

b. Pengukuran kadar fototerapi


Tabel 5 menunjukkan cara memodifikasi dalam upaya
meningkatkan intensitas fototerapi. Secara klinis praktis, istilah
untuk kekuatan radiasi kita sebut dengan intensitas yang
merupakan spektrum radiasi yang dapat diukur dengan
menggunakan alat yang disebut intensity meter. Intensity meter ini
menggunakan panjang gelombang tertentu sesuai dengan lampu
fototerapi yang digunakan. Perlu diperhatikan bahwa lebar
gelombang dari spektrum emisi lampu fototerapi akan
memengaruhi pengukuran intensitas.

384
Hingga saat ini, tidak ada metode standart dalam mengukur
dosis fototerapi, sehingga akan sangat sulit untuk membandingkan
penelitian tentang efikasi dari fototerapi dan data pabrik untuk
intensitas yang dihasilkan jika menggunakan alat yang berbeda.
Pengukuran intensitas dengan alat yang berbeda dapat
mengakibatkan perbedaan yang signifikan.32 Pengukuran di bawah
lampu dengan spektrum emisi yang terfokus akan memberikan
perbedaan yang signifikan antara satu radiometer dengan
radiometer lainnya, karena respons spektrum dari intensity meter
dari pabrikan satu dengan lainnya berbeda. Lampu dengan
spektrum luas (fluoresen dan haloganjjk) memiliki variasi yang lebih
sedikit pada bacaan intensity meter. Pabrik pembuat sistem
fototerapi umumnya merekomendasikan intensity meter yang
spesifik untuk digunakan dalam mengukur kadar fototerapi ketika
sistem mereka digunakan (salah satu contoh lampu fototerapi yang
1 paket dengan alat intensity meter dapat dilihat pada Gambar 8).

385
Gambar 8. Paket lampu fototerapi dengan intensity meter yang berasal dari pabrik
yang sama (Bililux Dräger)

Penting juga untuk diketahui bahwa pengukuran radiasi


akan sangat bervariasi tergantung pada tempat dimana
pengukuran tersebut dilakukan. Pengukuran radiasi di bawah
pusat sumber lampu dapat menunjukkan hasil dua kali lipat lebih
tinggi dibandingkan pengukuran dari perifer, dan gradasi
penurunan di perifer juga bervariasi antara unit fototerapi yang
berbeda-beda. Idealnya radiasi harus diukur pada beberapa lokasi
berbeda dibawah area yang disinari oleh unit fototerapi dan
pengukuran tersebut dirata-rata. Internatinal Electrotechnical
Committee mendifinisikan “luas permukaan area efektif” sebagai
luas permukaan yang ditujukan untuk terapi yang disinari oleh
lampu fototerapi. Luas permukaan yang digunakan sebagai standar
adalah seluas 60x30cm.

Berikut adalah silhoulette model yang digunakan oleh ahli


bilirubin dari Belanda dengan mengukur 5 titik yang
merepresentasikan bagian pusat dan perifer jika fototerapi dengan
tipe overhead digunakan. Namun jika fototerapi dengan tipe fiber

386
optic (fototerapi tipe underneath) digunakan, titik yang diukur
berjumlah 3 (Gambar 9).27

Gambar 9. Silhouette model untuk titik pengukuran intensitas fototerapi.


Keterangan : a) fototerapi tipe overhead; b) fototerapi tipe underneath27

Pengukuran dosis fototerapi secara rutin


Meskipun tidak perlu untuk mengukur spektrum radiasi sebelum
tiap kali menggunakan fototerapi, namun penting untuk dilakukan
pemeriksaan secara periodik terhadap unit fototerapi (1x/bulan)
untuk memastikan bahwa radiasi yang diberikan sudah memenuhi
kadar terapeutik. Penelitian pada 17 rumah sakit di Jawa
menunjukkan bahwa 6 dari 17 rumah sakit memiliki intensitas
lampu fototerapi dibawah nilai terapeutik (10-12μW/cm2 per nm)
dan 9 dari 17 rumah sakit tidak memiliki kapasitas untuk
melakukan intensif fototerapi (>30μW/cm2 per nm). Hal ini tentu
sangat berbahaya jika rumah sakit tidak memiliki alat intensity

387
meter untuk mengetahui kekuatan lampu fototerapi yang dimiliki
(Gambar10).33

90

80

70
Irradiance (µW/cm2/nm)

60

50

40

30

20

10

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Hospital

Gambar 10. Kekuatan radiasi alat fototerapi pada 17 rumah sakit di Indonesia

Hubungan antara intensitas fototerapi dan respons penurunan


kadar bilirubin
Ada hubungan langsung antara intensitas fototerapi pada level
tertentu dengan penurunan kadar bilirubin (Gambar 11).34 Namun
ada titik jenuh dimana peningkatan intensitas tidak meningkatkan
kecepatan penurunan kadar bilirubin. Hingga saat ini titik aman
intensitas suatu lampu fototerapi masih belum diketahui. Masih
menjadi perdebatan apakah intensitas yang lebih tinggi (>50
μW/cm2 per nm) diperlukan dalam proses fototerapi. Penelitian
pada hewan coba mendapatkan hasil bahwa penggunaan fototerapi
intensitas yang tinggi (>30 μW/cm2 per nm) ditengarai
menyebabkan mutasi di tingkat DNA.35

388
Bayi cukup bulan dengan hiperbilirubinemia karena
penyebab non-hemolisis dipaparkan pada special blue lamp (Phillips
TL 52/20W) dengan intensitas yang berbeda. Spektrum radiasi
diukur sebagai rerata hasil dari pemeriksaan di kepala, badan, dan
lutut.34

Gambar 11. Hubungan antara rerata spektrum radiasi dengan penurunan konsentrasi
bilirubin serum34

Hubungan jarak bayi terhadap sumber cahaya dengan


peningkatan intensitas radiasi

Gambar 12 menunjukkan bahwa ketika jarak antara sumber


cahaya dengan bayi berkurang, terdapat peningkatan yang sesuai
pada spektrum radiasi.33 Gambar 12 juga menunjukkan perbedaan
yang dramatis pada radiasi yang dihasilkan dalam pita 425-475 nm
oleh berbagai tipe tabung fluoresen.

389
90 y = -0.9124x + 55.571
R² = 0.2039
80 𝜌 < 0.05

70
Irradiance µW/cm2/nm

60

50

40

30

20

10

0
0 10 20 30 40 50 60 70
Distance (cm)

Gambar 12. Jarak antara sumber cahaya dengan bayi berkorelasi terbalik33

Berdasarkan Gambar 12, klinisi dapat meningkatkan


intensitas lampu fototerapi dengan cara mendekatkan jarak sumber
cahaya dengan bayi. Beberapa lampu fototerapi konvensional
(menggunakan tabung fluoresen dan halogen) harus waspada
terhadap efek samping hipertermia jika ingin mendekatkan jarak
sumber cahaya. Sangat disarankan meletakkan sumber cahaya
sesuai dengan panduan yang diberikan oleh pabrik. AAP
merekomendasikan jarak yang standar antara sumber cahaya
dengan bayi sejauh 40 cm. Penelitian Mahendra dkk mendapatkan
bahwa praktik di lapangan jarak fototerapi dengan tabung fluoresen
masih cukup aman pada kisaran 20 cm. Namun, jika menggunakan
light-emitting diodes (LED), dapat menggunakan jarak yang lebih
dekat lagi. Penelitian mendapatkan bahwa pada jarak 17 cm masih
aman.33

Fototerapi intensif

390
Fototerapi intensif diartikan sebagai penggunaan radiasi tingkat
tinggi pada pita 430-490 nm (umumnya 30 μW/cm2 per nm atau
lebih) yang dipancarkan sebanyak mungkin pada permukaan tubuh
bayi.

Menggunakan fototerapi secara efektif

• Sumber cahaya
Spektrum cahaya yang dipancarkan oleh unit fototerapi
tergantung dari tipe sumber cahaya dan filter yang
digunakan. Unit fototerapi yang biasanya digunakan lampu
daylight, cool white, blue, atau special blue fluorescent tube.
Unit yang lain menggunakan lampu tungsten-halogen pada
konfigurasi yang berbeda, antara free-standing atau sebagai
bagian dari alat pemanas bercahaya. Baru-baru ini
diperkenalkan sistem yang menggunakan galium nitride LED
dengan intensitas tinggi.36 Sistem fiber optic memancarkan
cahaya dari lampu berintensitas tinggi ke selimut yang
memiliki fiber optic.

Sebagian besar dari alat ini memancarkan luaran yang


cukup pada daerah biru-hijau dari spektrum kasat mata
untuk bisa efektif sebagai penggunaan fototerapi standar.
Namun begitu, ketika kadar bilirubin mencapai rentangan
dimana fototerapi intensif direkomendasikan, efisiensi yang
maksimal harus ditemukan. Sumber cahaya yang paling
efektif saat ini dan tersedia secara komersial untuk fototerapi
adalah yang menggunakan special blue fluorescent tube37 atau
lampu LED yang didesain secara khusus (Natus Inc, San
Carlos, CA).36 Special blue fluorescent tube diberi label
F20T12/BB (General Electric, Westinghouse, Sylvania) atau

391
TL52/20W (phillips, Eindhoven, The Netherlands). Penting
untuk diketahui bahwa special blue tube memberikan radiasi
yang lebih hebat dibanding tabung biru biasa (yang diberi
label F20T12/B) (Gambar 11). Special blue tube merupakan
yang paling efektif karena mampu menyediakan cahaya yang
sebagian besar dalam spektrum warna biru-hijau.

Pada panjang gelombang ini, cahaya dengan mudah


menembus kulit dan diabsorbsi secara maksimal oleh
bilirubin.37 Terdapat suatu kesalah-pahaman bahwa tabung
fluoresen untuk fototerapi menggunakan sinar ultraviolet.
Padahal, tabung fluoresen hanya memancarkan sedikit sinar
ultraviolet dengan panjang gelombang yang lebih panjang
dibandingkan dengan sinar ultraviolet yang menyebabkan
eritema. Sebagai tambahan, hampir semua sinar ultraviolet
diabsorbsi oleh dinding kaca pada tabung fluoresen.

• Jarak dari cahaya


Seperti yang dapat dilihat pada Gambar 12, jarak antara
sumber cahaya dengan bayi memiliki dampak yang
siginifikan terhadap peningkatan intensitas. Untuk
mengambil keuntungan dari efek ini, tabung fluoresen harus
diletakkan sedekat mungkin dengan bayi. Untuk melakukan
hal ini, bayi harus diletakkan di keranjang bayi, bukan di
inkubator, karena atap dari inkubator mencegah cahaya
untuk dibawa mendekat ke bayi. Pada keranjang bayi, sangat
mungkin untuk membawa tabung fluoresen dalam jarak 20
cm dari bayi. Bayi cukup bulan yang tidak tertutupi pakaian
tidak menjadi terlalu panas di bawah lampu tersebut. Perlu
diperhatikan bahwa lampu fototerapi halogen tidak bisa
diposisikan lebih dekat pada bayi dibandingkan yang

392
direkomendasikan produsen tanpa menimbulkan risiko
terbakar. Ketika lampu halogen digunakan, rekomendasi dari
produsen harus diikuti. Reflektor, sumber cahaya, dan filter
cahaya yang transparan (jika ada) harus selalu dijaga bersih.

• Luas permukaan
Sejumlah sistem telah dikembangkan untuk menyediakan
fototerapi diatas dan dibawah bayi.38, 39 Salah satu sistem
yang tersedia secara komersial adalah Billisphere. Unit ini
menyediakan special blue fluorescent tube diatas dan dibawah
bayi. Alternatif lain adalah meletakkan bantalan serat optik
dibawah bayi dengan lampu fototerapi diatasnya. Satu
kerugian dari bantalan fiber optik adalah bahwa alat ini
hanya melingkupi luas permukaan yang relatif kecil sehingga
2-3 bantalan mungkin diperlukan.40 Ketika kadar bilirubin
sangat tinggi dan harus diturunkan secepatnya, sangat
penting untuk memaparkan sebanyak mungkin permukaan
tubuh bayi ke fototerapi.

Pada situasi ini, tambahan paparan luas permukaan


dapat dicapai dengan melapisi sisi keranjang menggunakan
aluminium foil atau korden putih.41, 42 Pada sebagian besar
kondisi, tidak diperlukan untuk menyingkirkan popok bayi,
namun ketika kadar bilirubin mencapai rentang kadar
transfusi tukar, popok bayi harus disingkirkan hingga ada
bukti yang jelas tentang penurunan kadar bilirubin yang
signifikan. Pada saat ini, sudah tersedia alat fototerapi yang
dapat memberikan fototerapi pada bagian depan dan
belakang tubuh bayi secara bersamaan tanpa perlu
perubahan posisi. Lampu fototerapi dibuat sirkuler
mengelilingi tubuh bayi. Namun alat fototerapi ini terbatas

393
pada bayi besar. Untuk bayi yang kecil, berisiko terjadi
hipotermia. Untuk bayi yang kecil dan masih perlu berada
dalam inkubator, dapat diberikan fototerapi overhead yang
dikombinasi dengan underneath/fiber optic (Gambar 13).

Penelitian dengan menggunakan kain satin putih pada


42 bayi di RSCM dengan menggunakan fototerapi tunggal
didapatkan penurunan kadar bilirubin pada 6 jam dan 12 jam
setelah fototerapi tanpa efek samping yang bermakna untuk
kejadian hipertermia dibandingkan dengan fototerapi tunggal
tanpa pemakaian satin putih.43 Namun penelitian terbaru
menunjukkan bahwa penggunaan kain penutup memiliki
efek yang berbeda-beda tergantung pada warna dan lampu
fototerapi yang digunakan terhadap intensitas yang
dihasilkan. Penggunaan kain penutup yang berwarna gelap
dapat menurunkan intensitas hingga 6 μW/cm2 per nm. Pada
penggunaan kain penutup yang berwarna terang, pada
kondisi dimana lampu fototerapi diberikan dengan intensitas
< 25 μW/cm2 per nm, maka peningkatan intensitas ± 2
μW/cm2 per nm. Berbeda halnya jika menggunakan lampu
fototerapi dengan intensitas > 25 μW/cm2 per nm,
penggunaan kain berwarna putih memberikan peningkatan
intensitas yang bervariasi hingga mencapai 20 μW/cm2 per
nm yang sebetulnya mungkin tidak diperlukan dan dapat
membahayakan bayi.33

394
Gambar 13 a. Jenis alat fototerapi bilisphere (sirkuler)

Gambar 13 b. Biliblanket (fototerapi underneath/fiber optic)

Penurunan kadar bilirubin


Pada tingkatan dimana kadar bilirubin menurun tergantung pada
faktor yang tertulis pada Tabel 5, dan respon yang berbeda dapat
diduga tergantung dari keadaan klinis. Ketika kadar bilirubin
sangatlah tinggi (lebih dari 30 mg/dL [513μmol/L]), dan fototerapi

395
intensif dilakukan, penurunan sebanyak 10 mg/dL (171μmol/L)
dapat terjadi dalam beberapa jam44, dan penurunan setidaknya 0,5-
1 mg/dL tiap jam dapat diharapkan terjadi pada 4-8 jam pertama.45
Rata-rata, bayi dengan usia gestasi lebih dari 35 minggu yang
masuk kembali untuk fototerapi, fototerapi intensif dapat
menghasilkan penurunan hingga 30-40% dari kadar bilirubin awal
dalam 24 jam setelah inisiasi fototerapi.46 Penurunan yang paling
signifikan terjadi pada 4-6 jam pertama. Dengan sistem fototerapi
standar, penurunan 6-20% dari kadar bilirubin awal dapat
diharapkan untuk terjadi pada 24 jam pertama.47, 48

Fototerapi intermiten dan terus menerus

Beberapa studi klinis yang membandingkan antara fototerapi


intermiten dengan fototerapi terus menerus menunjukkan hasil
yang bertentangan.49-51 Karena semua paparan cahaya
meningkatan ekskresi bilirubin (dibandingkan tanpa paparan
cahaya), tidak ada penjelasan ilmiah yang masuk akal untuk
menggunakan fototerapi secara intermiten. Namun pada sebagian
besar kondisi, fototerapi tidak perlu terus menerus. Fototerapi
dapat diinterupsi ketika diberi ASI atau kunjungan orangtua yang
singkat. Penilaian individu harus dilatih. Jika kadar bilirubin bayi
mencapai zona transfusi tukar (Gambar 5), fototerapi harus
dilakukan terus menerus hingga terjadi penurunan kadar serum
bilirubin yang memuaskan atau transfusi tukar dimulai.

Hidrasi
Tidak ada bukti bahwa pemberian cairan yang berlebihan dapat
memengaruhi konsentrasi bilirubin serum. Beberapa bayi yang

396
dirawat karena kadar bilirubin yang tinggi juga mengalami
dehidrasi ringan dan mungkin membutuhkan pemberian cairan
tambahan untuk mengoreksi status dehidrasinya. Karena bayi-bayi
ini hampir semuanya diberi ASI, sehingga cairan terbaik untuk
digunakan pada kondisi ini adalah milk-based formula, karena akan
menghambat sirkulasi enterohepatik dari bilirubin dan dapat
membantu menurunkan kadar bilirubin serum. Hasil foto-
degradasi bilirubin akan menghasilkan bilirubin yang larut dalam
air yang mudah diekskresikan melalui urin dan empedu.52 Oleh
karena itu, hidrasi yang cukup dapat membantu meningkatkan
efikasi fototerapi. Kecuali ada bukti dehidrasi, pemberian rutin
cairan intravena atau suplementasi lainnya (seperti air dekstrosa)
pada bayi cukup bulan dan hampir cukup bulan yang menerima
fototerapi tidak diperlukan.

Penghentian fototerapi
Tidak ada standar untuk menghentikan pemberian fototerapi.
Kadar TSB untuk menghentikan fototerapi tergantung pada usia
dimana fototerapi dimulai dan penyebab hiperbilirubinemia.46
Untuk bayi yang dirawat kembali setelah rawat inap kelahiran
mereka (biasanya pada kadar TSB 18 mg/dL [308 μmol/L] atau
lebih), fototerapi dapat dihentikan ketika kadar bilirubin serum
turun dibawah 13-14 mg/dL (239 μmol/L). Pemulangan dari rumah
sakit tidak perlu ditunda untuk mengobservasi bayi yang kembali
rebound.46, 53, 54 Jika fototerapi digunakan untuk bayi dengan
penyakit hemolitik atau dimulai lebih awal dan dihentikan sebelum
bayi berusia 3-4 hari, pengukuran bilirurin lanjutan dalam waktu
24 jam setelah kepulangan direkomendasikan.46 Untuk bayi yang
masuk kembali dengan hiperbilirubinemia dan kemudian
dipulangkan, kejadian rebound sangat jarang, namun pengukuran

397
TSB ulangan atau tindak lanjut dalam 24 jam setelah kepulangan
merupakan pilihan klinis.46

Paparan sinar matahari

Paparan sinar matahari mampu memberikan radiasi 425-475 nm,


dimana telah diketahui mampu menurunkan bilirubin total, tapi
paparan sinar matahari secara langsung tidak direkomendasikan
untuk mencegah hiperbilirubinemia yang berat. Di negara dengan
fasilitas terbatas, pilihan untuk menggunakan perangkat fototerapi
dengan gelombang pendek (transmisi sinar biru atau hijau) sebagai
sumber cahaya adalah dengan penggunaan sinar matahari yang
difiltrasi (filtered sunlight) yang secara selektif memungkinkan
tranmisi cahaya biru dan mengurangi paparan radiasi sinar UV.

Sebuah penelitian observasional di Nigeria menunjukkan


bahwa filtered sunlight dengan menggunakan window tinting films
(dimana mampu mengalihkan sejumlah UV yang berbahaya dan
infrared) sehingga metode ini aman dan efektif mengurangi bilirubin
total (Gambar 14). Penelitian berikutnya masih di lokasi yang sama,
menunjukkan bahwa fototerapi filtered sunlight tidak lebih inferior
dibandingkan dengan fototerapi konvensional sebagai terapi
hiperbilirubinemia pada bayi aterm dan late preterm. Penelitian ini
melibatkan 447 bayi dengan hiperbilirubinemia yang secara acak
dikelompokkan kedalam filtered sunlight minimal 5 jam pada siang
hari, dan fototerapi konvensional sepanjang malam. Hasilnya
adalah tidak ada beda yang signifikan dalam menurunkan bilirubin
total.55 Efek samping dari penggunaan filtered sunlight adalah
hipertermia, hipotermia, dehidrasi, dan risiko terbakar sinar
matahari.31

398
Gambar 14. Filtered sunlight 55

m. Terapi lain untuk fototerapi


• Ursodeoxycholic acid (UDCA)
UDCA dapat meningkatkan aliran empedu dan mengurangi
kadar TSB. UDCA dipakai sebagai terapi kolestasis. Masih
terbatasnya data tentang keamanan dan efikasi UDCA
sebagai terapi dibandingkan fototerapi, sehingga UDCA tidak
direkomendasikan dipakai rutin.31

• Fenobarbital
Penggunaan fenobarbital setelah lahir masih kontroversial
dan secara umum tidak direkomendasikan. Mengingat efek
samping pemberian fenobarbital yaitu sedasi pada bayi baru
lahir. Diperlukan waktu beberapa hari sebelum terlihat
perubahan bermakna, hal ini membuat penggunaan
fototerapi nampak jauh lebih mudah. Penggunaan
fenobarbital profilaksis untuk mengurangi pemakaian
fototerapi atau tranfusi tukar pada bayi dengan defisiensi
G6PD ternyata tidak memberikan hasil baik.10, 56

399
Tabel 5. Faktor yang mempengaruhi dosis dan efikasi fototerapi 14
Faktor Mekanisme/ Implementasi dan Aplikasi klinis
alasan
relevansi klinis
Spektrum lampu Spektrum biru-hijau Special blue Special blue
yang dipancarkan merupakan yang fluorescent tube atau fluorescent tube atau
paling efektif. Pada sumber cahaya lain sumber lampu LED
panjang yang memiliki dengan luaran
gelombang luaran terbanyak spektrum biru-hijau
tersebut, sinar dalam spektrum untuk PT intensif
menembus kulit biru-hijau dan yang
dengan baik dan paling efektif dalam
diabsorbsi secara menurunkan TSB
maksimal oleh
bilirubin
Spektrum radiasi ↑ radiasi → ↑ laju Radiasi diukur Jika special blue
(radiasi pada penurunan TSB dengan radiometer fluorescent tube
panjang (μW/cm per nm).
2 digunakan, bawa
gelombang Standar unit PT tabung sedekat
tertentu) yang memancarkan 8-10 mungkin kepada
dipancarkan ke μW/cm2 per nm (fig bayi untuk
permukaan tubuh 6). PT intensif meningkatkan
bayi membutuhkan >30 radiasi (gambar 6).
μW/cm2 per nm Catatan: Tidak
dapat dilakukan
dengan lampu
halogen karena
bahaya terbakar.
Special blue tube 10-
15 cm diatas bayi
akan menghasilkan
radiasi setidaknya
sebesar 35 μW/cm2
per nm
Kekuatan spektrum ↑ permukaan tubuh Untuk PT intensif, Letakkan lampu
(rerata spektrum yang terpapar → ↑ paparkan diatas dan bantalan
radiasi yang laju penurunan TSB permukaan tubuh serat optik atau
melewati bayi semaksimal special blue
permukaan tubuh) mungkin pada PT fluorescent tube
dibawah bayi.
Untuk paparan
maksimum, lapisi sisi
samping keranjang
bayi, kasur hangat,
atau inkubator

400
dengan aluminium
foil
Penyebab ikterus PT menjadi kurang Ketika hemolisis
efektif ketika terjadi, mulai PT
ikterus disebabkan pada kadar TSB
oleh hemolisis atau yang rendah.
jika kolestasis Gunakan PT intensif.
terjadi. Kegagalan dari PT
menunjukkan bahwa
(↑ bilirubin direk) hemolisis
merupakan
penyebab ikterus.
Jika ↑ bilirubin
direk, awasi
terjadinya bronze
baby syndrome
atau lepuhan
Kadar TSB pada Semakin tinggi TSB, Gunakan PT intensif
saat permulaan PT semakin cepat untuk kadar TSB
penurunan TSB yang lebih tinggi.
dengan PT Antisipasi penurunan
kadar TSB secara
cepat ketika TSB >
20 mg/dL (342
μmol/L)

401
Tabel 6. Komplikasi Fototerapi 16

Efek samping Perubahan spesifik Implikasi klinis


Perubahan suhu dan Peningkatan suhu Dipengaruhi oleh
metabolik lainnya lingkungan dan tubuh kematangan asupan kalori
Peningkatan konsumsi (energi untuk merespon
oksigen perubahan suhu), adekuat
Peningkatan laju respirasi atau tidaknya penyesuaian
Peningkatan aliran darah terhadap suhu pada unit
ke kulit fototerapi, jarak dari unit
ke bayi, dan inkubator
(berkaitan dengan aliran
udara dan kehilangan
udara pada radiant
warmer), penggunaan
servocontrol.
Perubahan kardiovaskular Perubahan sementara Terbukanya kembali duktus
curah jantung dan arteriosus, kemungkinan
penurunan curah ventrikel karena fotorelaksasi,
kiri biasanya tidak signifikan
terhadap hemodinamik.
Perubahan hemodinamik
terlihat pada 12 jam
pertama fototerapi, setelah
itu kembali ke awal atau
meningkat
Status cairan Peningkatan aliran darah Meningkatkan kehilangan
perifer cairan
Dapat mengubah
keperluan pemakaian
medikasi intramuskular
Peningkatan insensible Disebabkan oleh
water loss kehilangan cairan melalui
evaporasi, metabolik, dan
respirasi

402
Dipengaruhi oleh
lingkungan (aliran udara,
kelembaban, suhu),
karakteristik unit fototerapi,
perubahan suhu, perubahan
suhu kulit dan suhu inti bayi,
denyut jantung, laju
respirasi, laju metabolik,
asupan kalorai, bentuk
tempat tidur (meningkat
dengan penggunaan
radiant warmer dan
inkubator)
Fungsi saluran cerna Peningkatan jumlah dan Berkaitan dengan
frekuensi buang air besar peningkatan aliran empedu
yang dapat menstimulasi
aktivitas saluran cerna
Feses cair, berwarna hijau Meningkatkan kehilangan
kecoklatan cairan melalui feses
Penurunan waktu transit Meningkatkan kehilangan
usus cairan melalui feses dan
risiko dehidrasi
Penurunan absorpsi, retensi Perubahan mendadak
nitrogen, air, dan elektrolit pada cairan dan elektrolit
Perubahan aktivitas Intoleransi sementara
laktosa, riboflavin laktosa dengan penurunan
laktase pada silia epitel
dan peningkatan frekuensi
BAB dan konsistensi air
pada feses
Perubahan aktivitas Letargis, gelisah Dapat memengaruhi
hubungan orangtua-bayi
Perubahan berat badan Penurunan nafsu makan Menyebabkan perubahan
asupan cairan dan kalori

403
Penurunan pada awalnya Disebabkan oleh
namun terkejar dalam pemberian asupan
waktu 2-4 minggu makanan yang buruk dan
peningkatan kehilangan
melalui saluran cerna
Efek okuler Tidak ada penelitian pada Menurunnya input sensoris
manuisa, namun perlu dan stimulasi sensoris.
perhatian antara efek Penutup mata
cahaya dibandingkan meningkatkan risiko infeksi,
dengan efek penutup mata aberasi kornea,
peningkatan tekanan
intrakranial (jika terlalu
kencang)
Perubahan kulit Tanning Disebabkan oleh induksi
sintesis melanin atau
disperse oleh sinar
ultraviolet
Rashes Disebabkan oleh cedera
pada sel mast kulit dengan
pelepasan histamin, eritema
dari sinar ultraviolet
Burns Disebabkan oleh
pemaparan yang
berlebihan dari emisi
gelombang pendek sinar
fluorescent
Bronze baby syndrome Disebabkan oleh interaksi
fototerapi dan ikterus
kolestasis, menghasilkan
pigmen cokelat (bilifuscin)
yang mewarnai kulit, dapat
pulih dalam hitungan bulan
Perubahan endokrin Perubahan kadar Belum diketahui secara
gonadotropin serum pasti
(peningkatan LH dan FSH)

404
Perubahan hematologi Peningkatan turnover Merupakan masalah bagi
trombosit bayi dengan trombosit
yang rendah dan yang
dalam keadaan sepsis
Cedera pada sel darah Menyebabkan hemolisis,
merah dalam sirkulasi meningkatkan kebutuhan
degnan penurunan kalium energi
dan peningkatan aktivitas
ATP
Perhatian terhadap Isolasi Efek diatasi oleh
perilaku psikologis perawatan yang baik
Perubahan status organisasi Dapat diatasi dengan
dan manajemen perilaku interaksi orangtua-bayi.
Dapat memengaruhi ritme
kardiak

405
3.5.3.3 Transfusi tukar

Frekuensi tindakan transfusi tukar menurun pada tahun 1990an,


sehingga menyebabkan penurunan pengalaman yang signifikan
diantara para personel yang melakukan prosedur tersebut.57-59
Namun begitu, muncul kembalinya kernikterus sebagai masalah
kesehatan masyarakat membuat transfusi tukar sebagai modalitas
terapi yang berpotensi mencegah komplikasi pada perkembangan
saraf.17, 60

a. Definisi

Transfusi tukar adalah tindakan menukar darah bayi dengan darah


donor dengan cara mengeluarkan dan mengganti sejumlah darah
secara berulang kali dalam periode waktu yang singkat.

b. Indikasi
• Adanya peningkatan kadar bilirubin tak terkonjugasi yang
signifikan pada bayi baru lahir karena sebab apapun, ketika
fototerapi intensif gagal, atau ada risiko terjadinya
kernikterus. Transfusi tukar sesegera mungkin
direkomendasikan jika terdapat tanda awal gejala
ensefalopati bilirubin akut.14 Gambar 5 menunjukkan batas
kadar TSB pada bayi dengan usia gestasi ≥35 minggu yang
direkomendasikan untuk dilakukan transfusi tukar.
• Penyakit hemolisis alloimun pada bayi baru lahir (HDN)
untuk koreksi anemia berat dan hiperbilirubinemia 57

• Anemia berat dengan gagal jantung kongestif atau


hipervolemia 57, 61

• Polisitemia Vera (PCV)

406
Walaupun transfusi tukar secara parsial dengan kristaloid
atau koloid mengurangi PCV dan hiperviskositas pada bayi
dengan polisitemia, namun ternyata tidak ada bukti
mengenai keuntungan jangka panjang dari prosedur tersebut
62

• Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) 58


• Leukemia kongenital 63

• Toksin metabolik
- Hiperammonemia 64

- Asidemia organik 65

- Keracunan timbal 66

• Overdosis atau intoksikasi obat-obatan 67, 68

• Eliminasi antibodi atau protein abnormal 69, 70

• Sepsis neonatorum atau malaria 71, 72

c. Kontraindikasi
• Ketika alternatif seperti transfusi sederhana atau fototerapi
sama efektifnya dengan transfusi tukar namun dengan risiko
yang lebih rendah 73

• Ketika pasien tidak stabil dan risiko dari prosedur transfusi


tukar melebihi keuntungan
Pada pasien dengan anemia berat, dengan gagal jantung atau
hipervolemia, transfusi tukar secara parsial lebih berguna
untuk menstabilkan kondisi pasien sebelum transfusi tukar
secara lengkap atau secara double volume dilakukan
• Ketika kontraindikasi untuk memasang jalur pemberian
transfusi tukar melebihi indikasi untuk dilakukan transfusi
tukar. Akses alternatif harus dicari jika transfusi tukar
memang dibutuhkan74

407
d. Perlengkapan
• Neonatal Intesinve Care Unit (NICU)
- Sumber panas yang bisa dikontrol secara automatis
dan manual
- Monitor untuk evaluasi suhu
- Monitor untuk evaluasi kardiorespirasi
- Pulse oximetry untuk monitor saturasi oksigen
• Peralatan dan obat-obatan untuk resusitasi
• Pengikat bayi
• Tabung orogastrik
• Peralatan suction
• Alat untuk akses vaskular sentral dan perifer
• Penghangat darah dan koil yang sesuai (lihat bagian
pencegahan)
• Alat steril untuk transfusi tukar
Alat sekali pakai yang sudah dirakit dari pabrik
Alat yang belum dirakit:
4. Spuit 10 atau 20 ml (gunakan spuit yang lebih kecil jika
jumlah darah yang digunakan lebih sedkit)
5. Three-way (2 buah) dengan pengunci sambungan
6. Tempat pembuangan (botol infus kosongan)
7. Sambungan tabung infus
• Produk darah yang sesuai
• Tabung dan spuit untuk pemeriksaan darah sebelum dan
setelah transfusi tukar

e. Pencegahan
• Stabilkan bayi sebelum melakukan transfusi tukar

408
• Jangan memulai transfusi tukar hingga tersedia personel
untuk melakukan pemantauan dan sebagai bala bantuan
ketika terjadi kegawatdaruratan
• Gunakan produk darah yang sesuai dengan indikasi klinis.
Gunakan darah yang paling baru, disarankan <5-7 hari
• Lakukan pemeriksaan kadar kalium pada darah donor jika
pasien mengalami hiperkalemia atau gangguan ginjal
• Lakukan pemantauan dengan seksama ketika dan setelah
transfusi tukar dilakukan
• Jangan terbaru-buru dalam melakukan tindakan. Dapat
mengakibatkan pengulangan transfusi tukar jika efikasinya
menurun akibat terburu-buru. Hentikan atau pelankan
prosedur jika pasien menjadi tidak stabil.
• Gunakan alat penghangat darah yang dapat diatur suhunya
dan lolos uji kontrol kualitas suhu dan alarm. Pastikan untuk
memahami cara pengoperasian dan prosedur keamanan
untuk penghangat darah yang spesifik. Jangan panaskan
darah lebih dari 38oC
• Jangan melakukan suction yang berlebihan jika terjadi
kesulitan untuk mengambil darah. Posisikan ulang saluran
atau ganti spuit, katup, dan peralatan-peralatan yang
tersambung
• Ketika prosedur terputus, biarkan darah dengan
antikoagulasi tetap didalam saluran atau bersihkan saluran
dengan saline yang mengandung heparin
• Bersihkan saluran dengan saline yang mengandung heparin
jika hendak memasukkan kalsium

409
f. Persiapan untuk transfusi tukar
1. Produk darah dan volumenya
• Komunikasikan dengan bank darah atau ahli kedokteran
transfusi untuk menentukan produk darah yang paling
sesuai untuk transfusi
- Plasma-reduced whole blood atau PRC yang digabungkan
kembali dengan plasma darah, dengan PCV diatur menjadi
0.5-0.6, sesuai untuk transfusi tukar dengan tujuan koreksi
anemia dan hiperbilirubinemia 57, 75-77

- Darah dapat diberi antikoagulan dengan menggunakan CPD


(citrate phosphate dextrose) atau heparin. Penambahan
larutan antikoagulan umumnya dihindari.75-78 Jika hanya
tersedia RBC yang disimpan dalam larutan antikoagulan,
maka larutan tersebut dapat disingkirkan dengan cara
washing atau centrifuge, dan saat sel darah merah akan
digabungkan dengan plasma, cairan supernatan dari hasil
washing atau centrifuge dibuang
- Darah seharusnya sebaru mungkin (<7 hari)
- Darah yang telah diradiasi direkomendasikan untuk seluruh
transfusi tukar untuk mencegah terjadinya graft vs host.
Waktu pemberian radiasi pada darah harus dilakukan
sedekat mungkin dengan waktu pemberian transfusi tukar
(<24 jam) karena jika disimpan terlalu lama akan terjadi
peningkatan konsentrasi kalium yang signifikan
- Pemeriksaan standar dari bank darah sangatlah penting,
termasuk pemeriksaan HIV, hepatitis B, dan CMV
- Darah donor harus diperiksa untuk defisiensi G6PD dan HbS
pada populasi yang endemis terhadap kondisi ini 79

• Pada kondisi adanya alloimun (Rh, ABO), pemeriksaan


kompatibilitas perlu dilakukan 57

410
- Jika kelahiran bayi dengan HDN berat diantisipasi, darah O
Rh- yang sudah dilakukan cross-matched dengan ibu dapat
dipersiapkan sebelum bayi lahir
- Darah donor yang dipersiapkan setelah bayi lahir tidak boleh
memiliki antigen yang dapat mengakibatkan penyakit
hemolitik, dan harus dilakukan cross-matched dengan bayi
tersebut
- Pada HDN karena inkompatibilitas ABO, golongan darah yang
diberikan harus O dengan Rh negatif atau Rh kompatibel
dengan ibu dan bayi. Darah harus dibersihkan dari plasma
atau memiliki titer antibodi anti-A atau anti-B yang rendah.
Golongan darah O dengan plasma AB dapat lebih efektif,
namun hal tersebut mengakibatkan adanya 2 paparan donor
yang berbeda pada 1 kali transfusi tukar 80

- Pada HDN karena Rh, darah yang diberikan harus Rh negatif,


dan dapat berupa golongan darah O atau golongan darah
yang sama dengan bayi
• Pada bayi dengan polisitemia, cairan dilusi yang optimal
untuk transfusi tukar parsial adalah saline isotonis daripada
plasma atau albumin 81

2. Volume darah donor yang diperlukan


• Gunakan tidak lebih dari 1 unit darah untuk setiap prosedur
transfusi tukar jika memungkinkan untuk mengurangi
paparan donor
• Jumlah yang diperlukan untuk prosedur transfusi tukar total
= volume yang dibutuhkan untuk transfusi tukar + dead
space tabung + penghangat darah (± 25-30 mL)
• Volume ganda transfusi tukar untuk menyingkirkan
bilirubin, antibodi, dan lainnya:

411
2x volume darah bayi = 2 x 80-120mL/kg
• Volume tunggal transfusi tukar: ± 85% dari volume darah bayi
(Gambar 15)
• Transfusi tukar parsial untuk perbaikan anemia berat:
𝑣𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 𝑑𝑎𝑟𝑎ℎ 𝑏𝑎𝑦𝑖 𝑥 (𝐻𝑏 𝑡𝑎𝑟𝑔𝑒𝑡 − 𝐻𝑏 𝑠𝑎𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑖)
𝑣𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 (𝑚𝐿) =
𝐻𝑏 𝑃𝑅𝐵𝐶 − 𝐻𝑏 𝑠𝑎𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑖

• Volume tunggal atau transfusi tukar parsial untuk koreksi


polisitemia:
𝑣𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 𝑑𝑎𝑟𝑎ℎ 𝑏𝑎𝑦𝑖 𝑥 𝐻𝐶𝑇 𝑡𝑎𝑟𝑔𝑒𝑡
𝑣𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 (𝑚𝐿) =
𝐻𝐶𝑇 𝑠𝑎𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑖

Gambar 15. Efektivitas transfusi tukar terhadap fraksi volume darah yang ditukar

3. Persiapan bayi
• Letakkan bayi pada warmer dengan lingkungan yang dapat
diatur dan dikontrol. Transfusi tukar untuk bayi preterm yang

412
kecil bisa dilakukan di inkubator, asalkan area steril dapat
dipertahankan dan jalur pemberian mudah diakses
• Ikat bayi dengan sesuai. Sedasi dan penghilang nyeri
biasanya tidak dibutuhkan. Bayi yang sadar bisa diberikan
dot ketika prosedur berlangsung
• Pasang monitor pada bayi dan tentukan nilai dasarnya (suhu,
frekuensi napas, frekuensi nadi, dan oksigenasi)
• Kosongkan perut bayi
- Jangan beri bayi makan 4 jam sebelum prosedur jika
memungkinkan
- Pasang OGT dan kosongkan isi lambung; biarkan dalam
keadaan terbuka
• Mulai pemberian glukosa dan obat-obatan secara intravena:
- Jika transfusi tukar mengganggu tingkat infus sebelumnya
- Jika kekurangan pemberian glukosa oral atau parenteral
berkepanjangan menyebabkan terjadinya hipoglikemia
- Jalur intravena tambahan mungkin diperlukan untuk
pemberian obat-obatan gawat darurat
• Stabilisasi bayi sebelum memulai prosedur transfusi tukar:
beri transfusi PRC pada kondisi hipovolemia berat dan
anemia, atau modifikasi ventilator atau oksigen ketika terjadi
dekompensasi pernafasan.

4. Pembuatan akses untuk transfusi tukar


Teknik push pull: Akses sentral melalui kateter vena
umbilikalis

413
5. Pemeriksaan laboratorium darah bayi sebelum dilakukan
transfusi tukar berdasarkan kondisi klinis
Studi diagnostik sebelum transfusi. Perlu diingat bahwa tes
serologis pada bayi, seperti untuk evaluasi hemolisis, titer
antibodi antivirus, skrining metabolik, atau tes genetik harus
dilakukan sebelum transfusi tukar dilakukan
• Hb, Hct, PCT
• Elektrolit, kalsium, BGA
• Glukosa
• Bilirubin
• Profil koagulasi

6. Persiapan darah
• Lakukan identifikasi terhadap produk darah
• Pasang set infus pada tabung penghangat darah dan kantong
darah
• Alirkan darah melalui penghangat darah

g. Komplikasi
• Risiko kematian atau sequele yang parah diduga < 1% pada
bayi sehat, namun pada bayi sakit sebesar 12%. Ada
keraguan terhadap efek samping dari transfusi tukar pada
bayi yang sudah dalam kondisi kritis 82-84

• Kebanyakan efek samping adalah efek samping hematologi


dan biokimia, yang mana tidak menunjukkan adanya gejala.
Efek samping yang paling sering ditemukan pada saat atau
sesaat setelah transfusi tukar, biasanya pada bayi preterm
atau bayi sakit, adalah:
- Apne dan/atau bradikardi
- Hipokalsemia

414
- Trombositopenia (<50.000 pada 10% bayi sehat, atau 67%
pada bayi < 32 minggu usia kehamilan)
- Asidosis metabolik
- Spasme vaskular
• Komplikasi yang dilaporkan pada transfusi tukar adalah yang
berhubungan dengan transfusi darah dan akses vaskular.
Komplikasi yang berpotensi terjadi antara lain:
- Metabolik: hipokalsemia, hipo atau hiperglikemia,
hiperkalemia
- Kardiorespirasi: apne, bradikardi, hipotensi, hipertensi
- Hematologi: trombositopenia, dilusi koagulopati, neutropenia,
DIC
- Terkait kateter vaskular: spasme vaskular, thrombosis,
embolisasi
- Gastrointestinal: feeding intolerance, iskemia, NEC
- Infeksi: omfalitis, septikemia

415
Gambar 16. Katup 4-arah.
A. Male adapter; B. Female adapter; C. Penggabungan pada tabung darah; D. Posisi off
(180o dari adapter menuju container pembussangan), untuk pemberian injeksi melalui karet
penahan. Katup digunakan searah jarum jam ketika sudah dirakit dengan benar

Gambar 17. Transfusi tukar menggunakan katup 4-arah

416
Gambar 18. Tranfusi tukar dengan menggunakan arteri radialis dan vena umbilikal

417
BAB IV

REKOMENDASI

4.1. Pencegahan hyperbilirubinemia

4.1.2 Pencegahan primer

Memberi masukan kepada ibu dan memeriksa bayi apakah mereka


mendapat ASI yang cukup dengan beberapa pertanyaan:

a. Apakah bayi minum 8-12x per hari?


b. Apakah BAB > 3x per hari?
c. Apakah BAK > 6x per hari?
d. Apakah BB bayi tidak turun >10% dalam 5 hari pertama
kehidupan?
e. Apakah bayi demam?

Peringkat bukti IIIa, Derajat rekomendasi C

Tidak memberikan cairan tambahan rutin seperti dekstrose atau air


pada bayi yang mendapat ASI dan tidak mengalami dehidrasi.

4.1.2 Pencegahan sekunder

Dilakukan penilaian secara berkesinambnknungan untuk risiko


terjadinya hiperbilirubinemia berat selama periode neonatal. Tata
cara melakukan penilaian ini dimulai dengan pemeriksaan secara
visual untuk progresivitas hiperbilirubinemia secara sefalokaudal
yang diikuti dengan pemeriksaan TcB /TSB.

Peringkat bukti IIa, Derajat rekomendasi B

418
a. Pemeriksaan golongan darah
Melakukan komunikasi dengan dokter obstetrik dan ginekologi,
bidan, atau perawat untuk melakukan pemeriksaan ABO dan Rh(D)
pada setiap wanita hamil.

Peringkat bukti IIa, Derajat rekomendasi B

Bila golongan darah ibu tidak diketahui atau Rh negatif, dilakukan


pemeriksaan antibodi direk (tes Coombs), golongan darah dan tipe
Rh(D) darah tali pusat bayi.

Peringkat bukti IIa, Derajat rekomendasi B

Bila golongan darah ibu O, Rh positif, terdapat pilihan untuk


dilakukan tes golongan darah dan tes Coombs pada darah tali pusat
bayi, tetapi hal itu tidak diperlukan jika dilakukan pengawasan,
penilaian terhadap risiko sebelum keluar rumah sakit dan tindak
lanjut yang memadai.

Peringkat bukti IIIa, Derajat rekomendasi C

4.2 Penilaian klinis

Harus memastikan bahwa semua bayi secara rutin dimonitor


terhadap timbulnya progresivitas ikterus dan menetapkan protokol
terhadap penilaian ikterus yang harus dinilai saat memeriksa tanda
vital bayi.

Peringkat bukti IV, Derajat rekomendasi C

419
Protokol untuk penilaian ikterus harus diketahui oleh seluruh staf
perawatan, jika sarana untuk pemeriksaan TcB dan/atau TSB tidak
tersedia di layanan kesehatan, harus dilakukan rujukan untuk
pemeriksaan kadar bilirubin (contoh alat TcB di Gambar 2).

Peringkat bukti IV, Derajat rekomendasi C

4.3 Evaluasi laboratorium


4.3.1 Kadar bilirubin

TcB atau TSB diperiksa jika bayi tampak kuning di 24 jam pertama
kehidupan. Kemudian hasil diplot di bilinorm apakah masuk dalam
indikasi fototerapi atau transfusi tukar. Aplikasi bilinorm dapat
diunduh di Apps store atau Playstore.

Peringkat bukti IIIa, Derajat rekomendasi C

Pemeriksaan TcB dan/atau TSB harus dilakukan jika bayi tampak


ikterus. Jika terdapat alat TcB, maka pengukuran kadar bilirubin
dilakukan tiap 24 jam untuk melihat progresivitas ikterus
berdasarkan usia postnatal. Tentukan pula ambang batas fototerapi
setiap harinya. Jika kadar TcB yang terukur ± 2-3 mg/dL atau 70%
dari ambang batas fototerapi, maka perlu dilakukan pemeriksaan
TSB.27

Peringkat bukti IIa, Derajat rekomendasi B

Pemeriksaan perkiraan secara visual tidak dapat digunakan untuk


menentukan derajat ikterus, terutama pada bayi dengan kulit gelap.

Peringkat bukti IIIa, Derajat rekomendasi C

420
Gambar 2. TcB meter (JM 105 Dräger)

Semua kadar bilirubin harus diinterpretasikan sesuai dengan umur


bayi dalam jam (Gambar 3).

Peringkat bukti IIIa, Derajat rekomendasi C

Gambar 3. Penentuan faktor risiko untuk menjadi hiperbilirubinemia berat pada bayi
dengan usia kehamilan ≥ 36 minggu dengan berat lahir ≥ 2000 gram, atau dengan

421
usia kehamilan 35-36 minggu dengan berat lahir ≥ 2500 gram berdasarkan kadar
bilirubin serum sesuai dengan usia (dalam jam)28

4.3.2 Penyebab ikterus

Melakukan pemeriksaan laboratorium untuk mencari


kemungkinan penyebab ikterus pada bayi yang menerima fototerapi
atau TSB meningkat cepat dan tidak dapat dijelaskan berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Peringkat bukti IV, Derajat rekomendasi C

Bayi yang mengalami peningkatan bilirubin direk atau konjugasi


harus dilakukan analisis dan kultur urin. Pemeriksaan
laboratorium tambahan untuk mengevaluasi sepsis harus
dilakukan bila terdapat indikasi berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik.

Peringkat bukti IIIa, Derajat rekomendasi C

Bayi sakit dan ikterus pada umur lebih 3 minggu harus dilakukan
pemeriksaan bilirubin total dan direk atau bilirubin konjugasi
untuk mengidentifikasi adanya kolestasis. Selain itu, dapat
dilakukan pemeriksaan tiroid dan galaktosemia. Penyebab dari
peningkatan bilirubin direk dapat diidentifikasi dengan
pemeriksaan FT4, TSH, dan screening inborn error metabolism
(paper test).

Peringkat bukti IV, Derajat rekomendasi C

422
Bila kadar bilirubin direk atau bilirubin konjugasi meningkat,
dilakukan evaluasi tambahan untuk mencari penyebab kolestasis.

Peringkat bukti IIIa, Derajat rekomendasi C

Pemeriksaan terhadap kadar glucose-6-phospatase dehydrogenase


(G6PD) direkomendasikan untuk bayi ikterus yang mendapat
fototerapi dengan riwayat keluarga atau etnis/asal geografis yang
menunjukkan kecenderungan defisiensi G6PD atau pada bayi
dengan respon terhadap fototerapi yang buruk.

Peringkat bukti IIIa, Derajat rekomendasi C

Tabel 2. Evaluasi laboratorium pada bayi ikterus dengan usia gestasi ≥ 35 minggu14

Indikasi Penilaian
Ikterus pada 24 jam pertama Lakukan pemeriksaan TcB dan atau TSB
Ikterus tampak berlebihan untuk usia bayi Lakukan pemeriksaan TcB dan atau TSB
Bayi menerima fototerapi atau kadar TSB Lakukan pemeriksaan golongan darah dan
meningkat secara cepat (melewati tes Coombs
persentil) dan tidak bisa dijelaskan Lakukan pemeriksaan Complete blood
penyebabnya dari anamnesa ataupun count dan pemeriksaan darah tepi
pemeriksaan fisik Jika tersedia fasilitas, lakukan
pemeriksaan hitung retikulosit, dan G6PD.
Kadar TSB mencapai batas untuk Jika tersedia fasilitas, Lakukan
dilakukannya transfusi tukar atau tidak pemeriksaan hitung retikulosit, G6PD, dan
berespon terhadap fototerapi albumin.
Lakukan pemeriksaan urinalisis dan kultur
urine. Evaluasi sepsis jika ada indikasi
berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan
fisik
Ikterus tampak saat atau setelah usia 3 Lakukan pemeriksaan kadar bilirubin total
minggu, atau bayi sakit dan direk (atau terkonjugasi)
Jika kadar bilirubin direk meningkat,
lakukan evaluasi penyebab kolestasis

423
Lakukan pemeriksaan skrining tiroid dan
galaktosemia, dan evaluasi untuk tanda
dan gejala hipotiroid

4.4 Pemeriksaan klinis sebelum pulang dari rumah sakit

Sebelum pulang dari rumah sakit, setiap bayi harus dinilai terhadap
risiko berkembangnya hiperbilirubinemia berat, dan semua
perawatan harus menerapkan protokol untuk menilai risiko ini.
Penilaian ini sangat penting pada bayi yang pulang sebelum umur
72 jam. Sebelum pulang dari rumah sakit, setiap bayi harus
diperiksa TcB atau TSB dan diplot di kurva yang sesuai. Untuk yang
belum masuk dalam kriteria fototerapi, disarankan untuk kontrol
menemui petugas kesehatan maksimal 2x24 jam.

Peringkat bukti IIIA, Derajat rekomendasi C

Ada dua pilihan rekomendasi klinis yaitu :

• Pengukuran kadar TcB atau TSB sebelum keluar rumah sakit,


secara individual atau kombinasi untuk pengukuran yang
sistematis terhadap risiko.
• Penilaian faktor risiko klinis.
Peringkat bukti IIIA, Derajat rekomendasi C

4.5 Kebijakan dan prosedur rumah sakit

Harus memberikan informasi tertulis dan lisan kepada orangtua,


serta memperagakan bagaimana cara melakukan pemeriksaan
ikterus dan evaluasi perkembangannya.

Cara memeriksa ikterus adalah:

424
• Memucatkan kulit bayi dengan cara menarik kulit pada
bagian yang diperiksa ke arah samping kanan dan kiri dengan
menggunakan kedua ibu jari pada bagian dahi, dada, perut,
kaki, dan telapak kaki.
• Evaluasi ikterus dan perkembangannya dilakukan setiap hari
pada pencahayaan yang cukup dan natural menggunakan
sinar matahari.
• Evaluasi perkembangan ikterus adalah sefalokaudal.
• Jika orangtua mendapati kuning pada bagian telapak kaki
dikategorikan sebagai ikterus yang berat dan harus segera
menemui petugas kesehatan (Lampiran 8).15
Peringkat bukti IV, Derajat rekomendasi C

4.6 Tindak lanjut

Semua bayi harus diperiksan oleh petugas kesehatan profesional


yang berkualitas beberapa hari setelah keluar rumah sakit untuk
menilai keadaan bayi dan ada / tidak kuning. Waktu dan tempat
untuk melakukan penilaian ditentukan berdasarkan lamanya
perawatan, ada atau tidaknya faktor risiko untuk
hiperbilirubinemia dan risiko masalah neonatal lainnya. Penilaian
yang harus dilakukan pada saat tindak lanjut berikutnya adalah:

• Perkembangan ikterus
• Kecukupan ASI
• Ada tidaknya dehidrasi
• Ada tidaknya faktor risiko masalah neonatal yang lain
Peringkat bukti IIIa, Derajat rekomendasi C

4.7 Jadwal kunjungan ulang

425
Untuk bayi yang pulang dari rumah sakit, kunjungan tindak lanjut
dilakukan dalam kurun waktu paling tidak 2-3 hari setelah bayi
dipulangkan. Hal ini berguna untuk melihat progresivitas ikterus
dan kadar puncak bilirubin serum yang sering terlihat pada usia 4-
6 hari setelah kelahiran.

Peringkat bukti IIIa, Derajat rekomendasi C

Tabel 3. Jadwal kunjungan ulang


Bayi keluar RS Waktu kunjungan ulang pasca
keluar rumah sakit
Sebelum umur 24 jam 72 jam
Antara umur 24 dan 47.9 jam 72 - 96 jam
Antara umur 48 dan 72 jam 96 - 120 jam

4.8 Terapi

4.8.1 Fototerapi

Rekomendasi terapi terdapat pada Tabel 4, Gambar 4, dan Gambar


5. Jika kadar bilirubin total serum tidak menurun atau terus
meningkat, maka lakukan evaluasi apakah intensitas lampu
fototerapi sudah cukup (30μW/cm2/nm).

Peringkat bukti IIIa, Derajat rekomendasi C

Intensitas dapat ditingkatkan dengan cara:

1. Menggunakan fototerapi ganda.


2. Mendekatkan jarak bayi dengan lampu fototerapi

Dua hal diatas ini berisiko untuk terjadi hipertermia dan dehidrasi
pada bayi. Faktor risiko ini bertambah apabila menggunakan lampu

426
tipe fluoresensi dan halogen. Namun risiko berkurang jika
menggunakan lampu LED. Praktek lama menggunakan korden
memberikan perubahan intensitas yang tidak menentu.
Penggunaan korden disarankan dengan menggunakan warna yang
terang atau menggunakan material reflektor. Dianjurkan
melakukan pemeriksaan intensitas lampu fototerapi sebelum dan
sesudah modifikasi upaya peningkatan intensitas untuk melihat
apakah intensitas yang ada sudah memenuhi kriteria intensif
fototerapi. Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan intensity
meter (contoh intensity meter pada Gambar 6). Jika terjadi hemolisis
ketika diberikan fototerapi dan transfusi tukar, lakukan
pemeriksaan retikulosit, Coomb test, ABO, dan Rh(D) ibu dan bayi.

Gambar 6. Bilirubin blanket meter II (intensity meter) (OHMEDA Medical).

Untuk menentukan bayi memerlukan fototerapi atau transfusi


tukar, maka kadar bilirubin yang diplot di normogram adalah total
serum bilirubin. Penghentian fototerapi dilakukan pada kondisi

427
dimana kadar bilirubin direk 50% atau lebih dari bilirubin total,
segera rujuk ke NICU level 3.

Peringkat bukti IV, Derajat rekomendasi C

Semua fasilitas perawatan dan pelayanan bayi harus memiliki


peralatan untuk fototerapi intensif yang dilengkapi dengan
intensitimeter untuk mengukur secara periodik lampu fototerapi
yang dimiliki minimal 1 bulan sekali.

Peringkat bukti IIIa, Derajat rekomendasi C

4.8.2 Tranfusi tukar

Jika kadar bilirubin total serum berada pada angka untuk


rekomendasi dilakukan transfusi tukar atau jika kadar bilirubin
total sebesar 25 mg/dL atau lebih tinggi pada setiap waktu, hal ini
merupakan keadaan emergensi dan bayi harus segera masuk dan
mendapatkan perawatan fototerapi intensif. Bayi-bayi ini tidak
harus dirujuk melalui bagian emergensi karena hal ini dapat
menunda terapi (penjelasan lebih lengkap lihat di bagian transfusi
tukar).

Peringkat bukti IIIa, Derajat rekomendasi C

Transfusi tukar harus dilakukan hanya oleh personel yang terlatih


di ruangan NICU dengan observasi ketat dan mampu melakukan
resusitasi.

Peringkat bukti IV, Derajat rekomendasi C

428
4.8.3 Pemberian immunoglobulin intravena

Pada penyakit isoimun hemolitik, pemberian imunoglobulin


intravena (0,5-1g/kgBB) direkomendasikan jika kadar bilirubin
total serum meningkat walaupun telah mendapat fototerapi intensif
atau kadar TSB berkisar 2-3 mg/dL dari kadar transfusi tukar. Jika
diperlukan dosis ini dapat diulang dalam 12 jam.

Peringkat bukti IIa, Derajat rekomendasi B

4.8.4 Kadar serum albumin dan rasio bilirubin/albumin

Disarankan untuk melakukan pemeriksaan kadar serum albumin.


Kadar albumin yang kurang dari 3 mg/dL meningkatkan risiko
terjadinya ensefalopati bilirubin akut sehingga ambang batas
fototerapi untuk bayi tersebut harus diturunkan (kelompok risiko
tinggi).

Peringkat bukti IV, Derajat rekomendasi C

Jika dipertimbangkan transfusi tukar, kadar albumin serum harus


diukur dan digunakan rasio bilirubin/albumin yang berkaitan
dengan kadar bilirubin total serum dan faktor-faktor lainnya yang
menentukan dilakukannya transfusi tukar.

Peringkat bukti IV, Derajat rekomendasi C

4.8.5 Ensefalopati bilirubin akut

429
Direkomendasikan untuk segera melakukan transfusi tukar pada
setiap bayi hiperbilirubinemia dengan tanda hemolisis disertai
manifestasi ensefalopati bilirubin akut (hipertonia, arching,
retrocollis, opistotonus, demam, menangis, menangis melengking)
meskipun kadar bilirubin total serum masih di bawah batas
transfusi tukar.

Peringkat bukti IV, Derajat rekomendasi C

4.8.6 Manajemen rawat jalan bayi dengan breastfeeding


jaundice

Pada bayi yang menyusu yang memerlukan fototerapi, AAP


merekomendasikan bahwa, jika memungkinkan, menyusui harus
diteruskan. Hal ini dapat mengurangi kadar bilirubin dan atau
meningkatkan efektifitas fototerapi. Pada bayi ASI eksklusif yang
mendapat fototerapi, suplementasi dengan pemberian ASI perah
atau formula adalah pilihan yang tepat terutama jika asupan bayi
dirasa tidak adekuat, berat badan turun berlebihan, atau bayi
tampak dehidrasi.

Peringkat bukti IIIa, Derajat rekomendasi C

Tabel 4. Contoh langkah klinis untuk manajemen bayi baru lahir yang masuk kembali
ke rumah sakit untuk mendapatkan fototerapi atau transfusi tukar14

Terapi
Berikan fototerapi intensif dan/atau transfusi tukar sebagaimana diindikasikan pada
gambar 4 dan 5
Pemeriksaan laboratorium
Kadar TSB dan bilirubin direk
Golongan darah (ABO, Rh)
Tes antibodi direk (Coombs’)

430
Serum albumin
Pemeriksaan darah lengkap dan hapusan darah untuk mengetahui morfologi sel darah
merah
Hitung jenis retikulosit
G6PD (jika tersedia) jika menunjukkan adanya hubungan dengan asal etnis atau asal
geografis tertentu atau jika respon terhadap fototerapi buruk
Pemeriksaan urinalisis, termasuk uji reduksi urin untuk mendeteksi kolestasis
Jika berdasarkan anamnesis dan atau tampilan klinis menunjukkan tanda sepsis, lakukan
pemeriksaan kultur darah dan urin serta pemeriksaan CSF untuk melihat protein, glukosa,
jumlah sel, dan hasil kultur.
Fototerapi
Pemberian minum dilakukan setiap 2-3 jam.
Bila bilirubin total ≥ 25 mg/dL, pemeriksaan ulangan dilakukan dalam 2-3 jam
Bila bilirubin total 20-25 mg/dL, pemeriksaan ulangan dilakukan dalam 3-4 jam, bila <
20 mg/dL diulang dalam 4-6 jam. Jika bilirubin total terus turun, maka perlu dilakukan
pemeriksaan ulang dalam 8-12 jam.
Bila kadar bilirubin total tidak turun atau malah mendekati kadar transfusi tukar atau
perbandingan bilirubin total dengan albumin (TSB/albumin) meningkat mendekati angka
untuk transfusi tukar maka lakukan transfusi tukar (gambar 5).
Bila kadar bilirubin total < 13-14 mg/dL, hentikan fototerapi
Tergantung pada penyebab hiperbilirubinemia, pemeriksaan bilirubin ulangan boleh
dilakukan setelah 24 jam setelah bayi pulang untuk melihat kemungkinan terjadinya
rebound
Transfusi tukar
Bila bilirubin total ≥ 25 mg/dL atau ≥ 20 mg/dL pada bayi sakit atau bayi < 38 minggu,
lakukan pemeriksaan golongan darah dan cross match pada pasien yang akan
direncanakan untuk mendapat tansfusi tukar.
Pada bayi dengan penyakit autoimun hemolitik dan kadar bilirubin total meningkat
walau telah dilakukan fototerapi intensif atau dalam 2-3 mg/dL kadar transfusi tukar
(gambar 5), berikan imunoglobulin intravena 0.5-1 g/kg selama lebih dari 2 jam dan
boleh diulang bila perlu 12 jam kemudian
Pada bayi yang mengalami penurunan berat badan lebih dari 12% atau secara klinis
atau bukti secara biokimia menujukkan tanda dehidrasi, dianjurkan pemberian susu
formula atau ASI tambahan. Bila pemberian peroral sulit dapat diberikan intravena.

431
Gambar 4. Panduan untuk fototerapi pada bayi dengan usia gestasi ≥ 35 minggu.14

Keterangan :

• Gunakan TSB. Jangan mengurangi TSB dengan bilirubin direk.


• Faktor risiko: isoimmune hemolytic disease, defisiensi G6PD, asfiksia, letargis, suhu tubuh
yang tidak stabil, sepsis, asidosis, atau kadar albumin <3g/dl
• Pada bayi dengan usia kehamilan 35-37 6/7 minggu diperbolehkan untuk melakukan
fototerapi pada kadar bilirubin total sekitar medium risk line. Merupakan pilihan untuk
melakukan intervensi pada kadar bilirubin total serum yang lebih rendah untuk bayi-bayi
yang mendekati usia 35 minggu dan dengan kadar bilirubin total serum yang lebih tinggi
untuk bayi yang berusia mendekati 37 6/7 minggu.
• Diperbolehkan melakukan fototerapi dengan dosis standard (8-10 μW/cm2 per nm) baik di
rumah sakit atau di rumah pada kadar bilirubin total 2-3 mg/dL di bawah garis yang
ditunjukkan, namun pada bayi-bayi yang memiliki faktor risiko fototerapi sebaiknya tidak
dilakukan di rumah.

Panduan ini berdasarkan bukti yang terbatas dan kadar yang


ditunjukkan adalah perkiraan. Panduan ini mengacu pada
penggunaan fototerapi intensif yang mana harus digunakan ketika

432
kadar TSB melewati garis yang diindikasikan untuk tiap kategori.
Bayi dikategorikan sebagai risiko tinggi karena adanya efek
potensial negatif dari kondisi yang tercatat pada ikatan albumin
bilirubin, sawar darah otak, dan kerentanan sel otak terhadap
bilirubin.

Fototerapi intensif adalah fototerapi dengan menggunakan


sinar blue-green spectrum (panjang gelombang kira-kira 430-490
nm) dengan kekuatan minimal 30 μW/cm2 per nm (diukur pada
kulit bayi secara langsung dibawah titik tengah dari unit fototerapi)
dan dipancarkan sebanyak mungkin pada permukaan tubuh bayi.
Perlu dicatat bahwa radiasi yang diukur di bawah titik tengah dari
sumber cahaya lebih tinggi daripada yang diukur di perifer.
Pengukuran harus dilakukan dengan radiometer spesifik sesuai
dengan pabrikan sistem fototerapi.

Jika kadar TSB mendekati atau melewati batas transfusi


tukar (Gambar 4), maka sisi dari keranjang bayi, inkubator, atau
infant warmer dapat dilapisi dengan aluminium foil atau material
reflektor 42. Hal ini akan meningkatkan luas permukaan paparan
sehingga meningkatkan efikasi fototerapi. Bila kadar TSB tidak
menurun atau tetap meningkat pada bayi yang sedang
mendapatkan fototerapi intensif, maka diduga kuat adanya
hemolisis. Bayi yang mendapatkan fototerapi dan mengalami
peningkatan kadar bilirubin direk atau bilirubin terkonjugasi
(kolestasis) bisa berkembang menjadi bronze-baby syndrome.

Pada panduan ini dilampirkan aplikasi yang dapat membantu


klinisi untuk memutuskan bayi perlu mendapatkan fototerapi atau
pertimbangan transfusi tukar (aplikasi bilinorm). Pada aplikasi
bilinorm untuk kategori bayi ≥35 minggu menggunakan kurva AAP
yang dimodifikasi untuk penyederhanaan. Penyederhanaan

433
dilakukan pada kelompok bayi yang risiko rendah (infants at lower
risk). Pada aplikasi bilinorm, kelompok ini ditiadakan. Kelompok
bayi risiko sedang (infants at medium risk) pada grafik AAP dijadikan
kelompok standart risk (>38 minggu). Sedangkan kelompok risiko
tinggi (≥35 minggu dan > 38 minggu dengan faktor risiko) (infants at
high risk) tetap sebagai kelompok risiko tinggi (high risk).

Gambar 5. Panduan untuk transfusi tukar pada bayi dengan usia gestasi ≥ 35
minggu.14
Keterangan :

• Garis putus-putus pada 24 jam pertama menunjukkan keadaan tanpa patokan pasti karena
terdapat pertimbangan klinis yang luas dan tergantung respon terhadap fototerapi.
• Direkomendasikan transfusi tukar segera bila bayi menunjukkan gejala ensefalopati akut
(hipertoni, arching, retrocollis, opistotonus, high pitch cry, demam) atau bila kadar
bilirubin total ≥ 5 mg/dL diatas garis patokan.
• Faktor risiko: penyakit hemolitik autoimun, defisiensi G6PD, asfiksia, letargis, suhu tidak
stabil, sepsis, asidosis.
• Periksa kadar albumin dan hitung rasio bilirubin total / albumin.
• Gunakan TSB. Jangan mengurangkan dengan bilirubin direk atau bilirubin terkonjugasi
• Pada bayi sehat dan usia kehamilan 35-37 6/7 minggu (risiko sedang) transfusi tukar yang
hendak dilakukan bersifat individual berdasarkan usia kehamilan saat ini.

434
Perlu diingat bahwa kadar yang disarankan
merepresentasikan konsensus dari sebagian besar komite namun
berdasarkan bukti yang terbatas, dan kadar yang ditunjukkan
adalah perkiraan. (lihat Referensi 3 untuk risiko dan komplikasi
dari transfusi tukar). Pada saat dirawat inap lahir, transfusi tukar
direkomendasikan jika kadar TSB meningkat hingga tingkatan ini
meskipun dilakukan fototerapi intensif. Untuk bayi yang masuk
kembali, jika kadar TSB di atas tingkatan transfusi tukar,
pemeriksaan ulangan TSB tiap 2-3 jam dan pertimbangkan
transfusi tukar jika kadar TSB tetap diatas kadar yang
diindikasikan setelah fototerapi intensif selama 6 jam.

435
BAB V

SIMPULAN

▪ Kelainan hematologi / hiperbilirubinemia merupakan penyebab


nomor 5 morbiditas neonatal dengan prevalens sebesar 5,6%
setelah gangguan napas, prematuritas, sepsis, dan hipotermia
(riset kesehatan dasar, Riskesdas 2007 tentang penyebab
kematian neonatal). Data dari delapan rumah sakit di kota besar
di Indonesia (Jakarta, 6 rumah sakit; Kupang, satu rumah sakit,
dan Manado, satu rumah sakit), prevalens hiperbilirubinemia
berat (>20mg/dL) adalah 7%, dengan hiperbilirubinemia
ensefalopati akut sebesar 2.
▪ Hiperbilirubinemia berat dengan hiperbilirubinemia ensefalopati
atau kernikterus merupakan morbiditas pada neonatus yang
dapat dicegah. Pencegahan dan penanganan hiperbilirubinemia
di Indonesia memiliki kendala karena bervariasi panduan
tatalaksananya. Ada panduan menurut Kementerian Kesehatan,
WHO dan Ikatan Dokter Anak Indonesia (dalam buku Ajar
Neonatologi dan dalam Pedoman pelayanan medis jilid II).
▪ Tatalaksana hiperbilirubinemia dimulai dari upaya pencegahan,
penegakkan diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan laboratorium; dilanjutkan dengan
fototerapi dan tranfusi tukar.
▪ Fototerapi menurunkan kadar bilirubin dengan cara
mengkonversi molekul bilirubin menjadi produk fotoisomer dan
produk oksidasi yang kurang lipofilik dan tidak membutuhkan
konjugasi hati untuk bisa di eksresikan. Efektivitas fototerapi
dalam menurunkan kadar bilirubin bergantung pada beberapa
hal yang dapat dimodifikasi diantaranya adalah: jarak sumber
cahaya dengan bayi, intensitas lampu fototerapi, jenis lampu

436
fototerapi yang digunakan, luas permukaan paparan, serta
kondisi klinis pasien sendiri.
▪ Transfusi tukar adalah tindakan menukar darah bayi dengan
darah donor dengan cara mengeluarkan dan mengganti
sejumlah darah secara berulang kali dalam periode waktu yang
singkat.

437
Lampiran

Lampiran 1. Teknik pelaksanaan dan evaluasi transfusi tukar

A. Teknik pelaksanaan
1. Transfusi tukar dengan teknik push pull
• Baca panduan yang diberikan oleh pabrikan
• Lakukan scrub seperti h