SURVEI PELANGGAN

Tanggal:

Nama Pelanggan :

No Daftar pertanyaan Sangat Tidak Setuju Sangat

tidak setuju setuju
setuju
1 Saya puas terhadap pelayanan
kesehatan yang disediakan oleh
puskesmas
2 Saya puas terhadap dokter yang
memberikan pelayanan
3 Perawat melayan idengan ramah
4 Petugas pendaftaran melayani
dengan ramah
5 Petugas laboratorium melayani
dengan ramah
6 Ketika saya membutuhkan
pelayanan kesehatan, puskesmas
mudah saya jangkau
7 Tanda-tanda arah di puskesmas
memudahkan saya mencari tempat
pelayanan
8 Ketika saya membutuhkan
informasitentangpelayanan di
puskesmas, saya mudah
mendapatkannya
9 Informasi tentang pelayanan di
puskesmas jelas sehingga saya
pahami
10 Informasi tentang pelayanan yang
ada di puskesmas tepat sesuai
dengan kenyataan dalam
pemberian pelayanan
11 Saya mudah mendapat informasi
tentang jadua lpelayanan
puskesmas
12 Jadual pelayanan disampaikan
dengan jelas
13 Pelaksanaan kegiatan pelayanan
pengobatan di puskesmas
sesuaijadual
14 Pelaksanaan kegiatan posyandu
sesuai jadual
1. Apa yang menjadi kebutuhan Saudara yang diharapkan dapat disediakan oleh
Puskesmas ?
………………………………………………………………………………………………
……………
………………………………………………………………………………………………
……………

2. Apa keluhan saudara terhadap pelayanan kami, agar kami dapat melakukan
perbaikan ?
………………………………………………………………………………………………
……………
………………………………………………………………………………………………
……………

3. Saran-saran yang ingin saudara sampaikan untuk perbaikan Puskesmas

………………………………………………………………………………………………
……………
………………………………………………………………………………………………
……………