Anda di halaman 1dari 4

ANAMNESE PRIBADI

Nama : Sophian Aldi


Umur : 1 tahun, 9 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Lubuk Pakam
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal Masuk : 23 – 09 – 2002, Jam 18:20 Wib
BB : 8,2 Kg

KU : Mencret dan muntah


T : Mencret telah dialami OS sejak lima hari yang lalu, frekuensi
mencret lebih dari 3x per hari, isi lebih banyak > Ampas, volume
mencret ± 1/2 gelas per x mencret, OS muntah setiap kali makan,
isi muntahan apa yang dimakan, volume muntah ± ½ gelas per x
muntah.

Pemeriksaan Fisik Diagnostik


A.
Sensorium : Compos mentis, Lemah
Tempratur : 37,5 0 C
KU : Sedang
KG : Kurang
KP : Sedang
B. Kepala : Rambut N, Bentuk Kepala N
Mata : Konjungtiva Palp Inf. Sedikit pucat, icterus (-), mata cekung (+)
THT : Epistaxis (-), sekret telinga (-)
Mulut : Bibir kering (+), lidah kotor dan tremor (-), tonsil/faring TAK

1
C. Leher : Pembesaran kelenjer getah bening (-)
D. Thorax :
Infeksi : Simetriks, gerak pernafasan N.
Palpasi : SF (normal) kanan = kiri, HR : 108x /i, RR :32 x/i
Perkusi : Suara sonor (+) normal
Auskultasi : Suara pernafasan : Vesikuler (+) N
Suara tambahan : Ronkhi (-)
E. Abdomen
Inspeksi : Simetris, perut agak gembung, Ascites (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), ketegangan perut DBN
Hepar dan lien tidak teraba, turgor turun
Perkusi : Suara Tympani turun
Auskultasi : Bising Pristaltik usus naik
F. Extrimitas Sup: Oedem (-), cyanosis (-), tonus otot cukup
Extremitas inf : Oedem (-), cyanosis (-), tonus otot cukup
G. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 24 – 09 – 2002 :
- HB : 11,8 normal : - LK = 14 – 18 gr %
- PR = 12 – 14 gr %
- Jumlah Leukosit : 10.600 normal : 5000 – 10.000 /m3
- Hitung jenis : EOS / BAS / BAT / SEG / LIMF / MONO
3 0 8 62 22 5
N : 6 0 8 26-6 20-40 6
- Pemeriksaan Feses : TAK.
Diagnosa Banding
- Gastroenteritis
- Dehidrasi Sedang
- PEM Sedang

Diagnosa
- Gastroenteritis + Dehidrasi sedang + PEM Sedang

2
Therapy :

1. IVFD RL  20 gtt/i
2. Syr. Tricodazol 3 x Cth I
3. Syr. Sanmol 3 x Cth I
4. Syr. Stesolid 3 x Cth ½
5. Syr. Kaupectate 3 x Cth 1
6. Diet M II

Follow UP

Tanggal : 24 – 09 – 2002
KU : Muntah (-), mencret (-), Demam (-)
Berat badan : 8,5 kg

Vital Sign :
- Sensorium : Compos Mentis
- Temperatur : 37 0C
- Nadi : 108 x /i
- RR : 32 x / I

Therapy :

1. IVFD RL  20 gtt/i
2. Syr. Tricodazol 3 x Cth I
3. Syr. Sanmol 3 x Cth I (kalau panas saja)
4. Diet M II

3
Follow UP

Tanggal : 25 – 09 – 2002
KU : Muntah (-), mencret (-), perut agak gembung
Belum ada BAB sejak semalam.
Berat badan : 8,7 kg

Vital Sign :
- Sensorium : Compos Mentis
- Temperatur : 37 0C
- Nadi : 115 x /i
- RR : 50 x / I

Therapy :

1. Syr. Tricodazol 3 x cth I


2. Syr . Sanmol 3 x cth I
3. Diet M II
4. OS. Ingin berobat jalan saja tapi kata dokter obat tetap diteruskan.

Notes : Diet M II : Makanan lunak /bubur + pisang + ASI + Oralit + Nasi TIM.