Anda di halaman 1dari 2

FORM LAPORAN JAGA CO-ASS

Tanggal Jaga : .......................................................

Jam Jaga : ...................... s/d ...................... (Sesuai Jadwal yang ditentukan SMF)

Nama Co-Ass : .......................................................

Bagian : .......................................................

Universitas : .......................................................

Nama Dokter Jaga : ....................................................... (Wajib Sesuai dengan Jadwal dokter Jaga)

Jenis Inap/Pulang/
No Nama Medical Record Usia Kelamin Diagnosis
(L/P) Meninggal

Mengetahui, Melaporkan,
Kordinator Kepaniteraan Klinik Dokter Jaga, Co Assistant

(.................................................) (.........................................) ( ...............................................)

Catatan :
Dokter Jaga :

Konsulen/Pembimbing :
FORM LAPORAN TERPILIH JAGA CO-ASS

Tanggal Jaga : .......................................................

Jam Jaga : ...................... s/d ...................... (Sesuai Jadwal yang ditentukan SMF)

Nama Co-Ass : .......................................................

Bagian : .......................................................

Universitas : .......................................................

Nama Dokter Jaga : ....................................................... (Wajib Sesuai dengan Jadwal dokter Jaga)

Jenis Inap/Pulang/
No Nama Medical Record Usia Kelamin Diagnosis
(L/P) Meninggal

Mengetahui, Melaporkan,
Kordinator Kepaniteraan Klinik Dokter Jaga, Co Assistant

(.................................................) (.........................................) ( ...............................................)

Catatan :
Dokter Jaga :

Konsulen/Pembimbing :

Anda mungkin juga menyukai