Jam Jaga : ...................... s/d ...................... (Sesuai Jadwal yang ditentukan SMF)
Bagian : .......................................................
Universitas : .......................................................
Nama Dokter Jaga : ....................................................... (Wajib Sesuai dengan Jadwal dokter Jaga)
Jenis Inap/Pulang/
No Nama Medical Record Usia Kelamin Diagnosis
(L/P) Meninggal
Mengetahui, Melaporkan,
Kordinator Kepaniteraan Klinik Dokter Jaga, Co Assistant
Catatan :
Dokter Jaga :
Konsulen/Pembimbing :
FORM LAPORAN TERPILIH JAGA CO-ASS
Jam Jaga : ...................... s/d ...................... (Sesuai Jadwal yang ditentukan SMF)
Bagian : .......................................................
Universitas : .......................................................
Nama Dokter Jaga : ....................................................... (Wajib Sesuai dengan Jadwal dokter Jaga)
Jenis Inap/Pulang/
No Nama Medical Record Usia Kelamin Diagnosis
(L/P) Meninggal
Mengetahui, Melaporkan,
Kordinator Kepaniteraan Klinik Dokter Jaga, Co Assistant
Catatan :
Dokter Jaga :
Konsulen/Pembimbing :