SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................
Tempat/Tgl lahir : ...............................................
Alamat : ...............................................
Jabatan : PPD Desa ................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Daftar nama dan nomor
Rekening Pengawas Tempat Pemungutan Suara (PTPS) di wilayah Desa .................................
Sesuai dengan Pemiliknya dan masih Aktif ( Daftar Nama dan Foto Copy Rekening Terlampir)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila
dikemudian hari terjadi kekeliruan, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

Sumberjambe, 19 Maret 2019

Yang Menyatakan

6000
 DAFTAR NAMA PTPS DAN NO REKENING
KECAMATAN SUMBERJAMBE

DESA CUMEDAK
NO DESA TPS NAMA NO REKENING

1 CUMEDAK TPS 01 HARDADI

2 CUMEDAK TPS 02 MOCHAMAD CHOLILI
3 CUMEDAK TPS 03 HOLILI
4 CUMEDAK TPS 04 DEDDY PRASETIAWAN
5 CUMEDAK TPS 05 HENI WULANDARI
6 CUMEDAK TPS 06 AHLAN TRI SURYA PANJOYO PURNO
7 CUMEDAK TPS 07 IRVIAN ARISANDI
8 CUMEDAK TPS 08 MUNAWARAH
9 CUMEDAK TPS 09 HOLIS MAWARDI
10 CUMEDAK TPS 10 AHMAD HOSAENI
11 CUMEDAK TPS 11 NANANG NURHADI
12 CUMEDAK TPS 12 FADEL RAUDY
13 CUMEDAK TPS 13 NUR HAESYAH
14 CUMEDAK TPS 14 LUT FIKA
15 CUMEDAK TPS 15 IMAM SAFI'I
16 CUMEDAK TPS 16 SUYITNO
17 CUMEDAK TPS 17 MOCHAMAD HAKIM
18 CUMEDAK TPS 18 ASMAWATI
19 CUMEDAK TPS 19 RAESA NASYETH EMRELLA
20 CUMEDAK TPS 20 DEWI ALIF ROCHMATUN NURIYAH
21 CUMEDAK TPS 21 ROSIDA NURUL HIDAYATI
22 CUMEDAK TPS 22 YUNI BARAVITA
23 CUMEDAK TPS 23 LUDFIAN
24 CUMEDAK TPS 24 ASMAWI
25 CUMEDAK TPS 25 IMAM WAHYUDI
26 CUMEDAK TPS 26 NOVI ENDAH DIYAH RINI

Sumberjambe, 19 Maret 2019

PENGAWAS PEMILU DESA
CUMEDAK

...........................................
 DAFTAR NAMA PTPS DAN NO REKENING
KECAMATAN SUMBERJAMBE

DESA GUNUNGMALANG
NO DESA TPS NAMA NO REKENING

1 GUNUNGMALANG TPS 01 SITI NURUL KOMARIAH

2 GUNUNGMALANG TPS 02 MALWINA TURAHMAH
3 GUNUNGMALANG TPS 03 HELMIATUL HASANAH
4 GUNUNGMALANG TPS 04 FIKA IRAWATI
5 GUNUNGMALANG TPS 05 FERIDA BUDIARTI
6 GUNUNGMALANG TPS 06 NURDIYANTI
7 GUNUNGMALANG TPS 07 WAFI HIDAYAT
8 GUNUNGMALANG TPS 08 SITI HASANAH
9 GUNUNGMALANG TPS 09 FIFIN RAHMATUL JANNAH
10 GUNUNGMALANG TPS 10 FADIL RIADI
11 GUNUNGMALANG TPS 11 MASRIJO
12 GUNUNGMALANG TPS 12 IKNES PRAYOGI
13 GUNUNGMALANG TPS 13 MUHAMMAD ROBIDATUL ISLAM
14 GUNUNGMALANG TPS 14 ANTONIUS AJI PAMUNGKAS
15 GUNUNGMALANG TPS 15 SYAIFUL BAHRI
16 GUNUNGMALANG TPS 16 MOHAMAD ALFIN GHOFRIN
17 GUNUNGMALANG TPS 17 LISNAN BAIHAKI
18 GUNUNGMALANG TPS 18 SITI ROHMAH
19 GUNUNGMALANG TPS 19 MUHAMMAD HARIS
20 GUNUNGMALANG TPS 20 SITI FAISATUL JANAH
21 GUNUNGMALANG TPS 21 AHMAD FADIL SA
22 GUNUNGMALANG TPS 22 SUMAIDAH
23 GUNUNGMALANG TPS 23 SAMSUL KAMAL
24 GUNUNGMALANG TPS 24 WAHYUDI CANDRA WIJAYA
25 GUNUNGMALANG TPS 25 ACHMAD HOLIL
26 GUNUNGMALANG TPS 26 ZAINODDIN
Sumberjambe, 19 Maret 2019
PENGAWAS PEMILU DESA
GUNUNGMALANG

...........................................
 DAFTAR NAMA PTPS DAN NO REKENING
KECAMATAN SUMBERJAMBE

DESA JAMBEARUM
NO DESA TPS NAMA NO REKENING

1 JAMBEARUM TPS 01 ADI FILLAH

2 JAMBEARUM TPS 02 LUTFI FAUZI
3 JAMBEARUM TPS 03 ABDUL WAHID
4 JAMBEARUM TPS 04 BADRUL QOMAR
5 JAMBEARUM TPS 05 BADRI
6 JAMBEARUM TPS 06 ACH FAUZI
7 JAMBEARUM TPS 07 MIFTAHUL ULUM
8 JAMBEARUM TPS 08 MOH SULHAN
9 JAMBEARUM TPS 09 TRI IRAWAN
10 JAMBEARUM TPS 10 WAFIRUL HADDIH
11 JAMBEARUM TPS 11 ABRORI IKHSAN
12 JAMBEARUM TPS 12 ABDUS SYUKUR
13 JAMBEARUM TPS 13 M EFENDI
14 JAMBEARUM TPS 14 EKO YULIANTO
15 JAMBEARUM TPS 15 HOFI RAHMAN
16 JAMBEARUM TPS 16 BUDI HARTONO
17 JAMBEARUM TPS 17 BABUN SETIYADI
18 JAMBEARUM TPS 18 MAHSUSI
19 JAMBEARUM TPS 19 KHOLIFI
20 JAMBEARUM TPS 20 FATHOR ROZI
21 JAMBEARUM TPS 21 ABDI JAITUL SUHRO
22 JAMBEARUM TPS 22 NIBUN
23 JAMBEARUM TPS 23 DARIS
24 JAMBEARUM TPS 24 MOH SUFYAN TSAURI
25 JAMBEARUM TPS 25 KHALILURRAHMAN
26 JAMBEARUM TPS 26 ANNAWARI
Sumberjambe, 19 Maret 2019
PENGAWAS PEMILU DESA
JAMBEARUM

...........................................
 DAFTAR NAMA PTPS DAN NO REKENING
KECAMATAN SUMBERJAMBE

DESA PLEREAN
NO DESA TPS NAMA NO REKENING

1 PLEREAN TPS 01 ANITA SAFITRI

2 PLEREAN TPS 02 FAHRUL WUJUD
3 PLEREAN TPS 03 USWATUN HASANAH
4 PLEREAN TPS 04 SHINTA SYILVIA
5 PLEREAN TPS 05 ABDUL HALIM
6 PLEREAN TPS 06 FATIMA
7 PLEREAN TPS 06 SITI FATIMAH
8 PLEREAN TPS 07 FADILAH
9 PLEREAN TPS 08 M ROKIB EFENDI
10 PLEREAN TPS 09 MOHAMAD ABDUL ROSID
11 PLEREAN TPS 10 LUKMAN HAKIM
12 PLEREAN TPS 11 ABDUL RA'UF
13 PLEREAN TPS 12 SAFITRI
14 PLEREAN TPS 13 SUMIYATI
15 PLEREAN TPS 15 UMI KULSUM
16 PLEREAN TPS 16 DEI ARI KURENTA
17 PLEREAN TPS 17 ABDUL BAKI
18 PLEREAN TPS 18 YULI ROMADHONA
19 PLEREAN TPS 19 MOHAMMAD SUFIANTO
20 PLEREAN TPS 20 MUHAMAD ROFIK
21 PLEREAN TPS 21 MUHDI YUSLEANTO
22 PLEREAN TPS 22 MUWIROH
23 PLEREAN TPS 23 HANAFI

Sumberjambe, 19 Maret 2019

PENGAWAS PEMILU DESA
PLEREAN

...........................................
 DAFTAR NAMA PTPS DAN NO REKENING
KECAMATAN SUMBERJAMBE

DESA PRINGGONDANI
NO DESA TPS NAMA NO REKENING

1 PRINGGONDANI TPS 01 HAULAN ZABIDI

2 PRINGGONDANI TPS 02 WULANDARI
3 PRINGGONDANI TPS 03 EKA FEBRIYANTI
4 PRINGGONDANI TPS 04 MUHAMMAD FATHAN
5 PRINGGONDANI TPS 05 MOHAMMAD DENY IKROM
6 PRINGGONDANI TPS 06 MUHAMMAD ALI
7 PRINGGONDANI TPS 07 M SAUKI IKROM
8 PRINGGONDANI TPS 08 MUHLAS
9 PRINGGONDANI TPS 09 HUMAIDI IMRON
10 PRINGGONDANI TPS 10 IRWAN EFENDI
11 PRINGGONDANI TPS 12 ROBI NURHASAN
12 PRINGGONDANI TPS 13 AHMAD KHAMIDDUDIN
13 PRINGGONDANI TPS 14 ABDUL WAHID
14 PRINGGONDANI TPS 15 JAMILUDDIN
15 PRINGGONDANI TPS 16 RAHMAWATI
16 PRINGGONDANI TPS 17 NUR YATIM
17 PRINGGONDANI TPS 18 AHMAD MUBAROK
18 PRINGGONDANI TPS 19 FITRIYA NINGSIH
19 PRINGGONDANI TPS 20 AYUL DIYUL ALIF UTAMA
20 PRINGGONDANI TPS 20 IRFAN KUDSI
21 PRINGGONDANI TPS 21 BAHRUDIN
22 PRINGGONDANI TPS 22 AFIN MAULANA IBRAHIM
23

Sumberjambe, 19 Maret 2019

PENGAWAS PEMILU DESA
PRINGGONDANI

...........................................
 DAFTAR NAMA PTPS DAN NO REKENING
KECAMATAN SUMBERJAMBE

DESA RANDUAGUNG
NO DESA TPS NAMA NO REKENING

1 RANDUAGUNG TPS 01 AHMAD LUDFI

2 RANDUAGUNG TPS 02 ROLY TINTA MARDIKAWATI
3 RANDUAGUNG TPS 03 KIKI RAHMAN
4 RANDUAGUNG TPS 04 JOVI ADI PURNAMA
5 RANDUAGUNG TPS 05 HASBIYAH
6 RANDUAGUNG TPS 06 BENI KURNIAWAN
7 RANDUAGUNG TPS 07 BAMBANG SUSANTO
8 RANDUAGUNG TPS 08 LULUK HIDAYAT
9 RANDUAGUNG TPS 09 IIK WAHYU HIDAYATI
10 RANDUAGUNG TPS 10 NIWATI
11 RANDUAGUNG TPS 11 FAIDI ASHARI
12 RANDUAGUNG TPS 12 MUHAMMAD MASTUR
13 RANDUAGUNG TPS 13 AHMAD LUTFI
14 RANDUAGUNG TPS 14 SUSNIATI
15 RANDUAGUNG TPS 15 ROVIANTO
16 RANDUAGUNG TPS 16 SITI QOMARIAH
17 RANDUAGUNG TPS 17 MOHAMAD HALIK
18 RANDUAGUNG TPS 18 ILMATUL ALIZAH
19 RANDUAGUNG TPS 19 AGUS PRIYANTO
20 RANDUAGUNG TPS 20 LUTFIANTO
21
22
23

Sumberjambe, 19 Maret 2019

PENGAWAS PEMILU DESA
RANDUAGUNG

...........................................
 DAFTAR NAMA PTPS DAN NO REKENING
KECAMATAN SUMBERJAMBE

DESA ROWOSARI
NO DESA TPS NAMA NO REKENING

1 ROWOSARI TPS 01 DIDIK PURNOMO SIKI

2 ROWOSARI TPS 02 MURTASIYATUL JANNAH
3 ROWOSARI TPS 03 MASRUROTUL MAISAROH
4 ROWOSARI TPS 04 YURIKA NURUL JANNAH
5 ROWOSARI TPS 05 IIN KHOIRUN NIKMAH
6 ROWOSARI TPS 06 UMI MAISAROH WASIAH
7 ROWOSARI TPS 07 NIATUL HASANAH
8 ROWOSARI TPS 08 LAELI NURHASANAH
9 ROWOSARI TPS 09 MAWARDI
10 ROWOSARI TPS 10 ARIF YULIANSYAH
11 ROWOSARI TPS 11 TAUFIK HIDAYAT
12 ROWOSARI TPS 12 WAHYU SETIA ADI CANDRA
13 ROWOSARI TPS 13 HAERUDDIN
14 ROWOSARI TPS 14 UZLIFATUL JANNAH
15 ROWOSARI TPS 15 SAMSUL ARIFIN
16 ROWOSARI TPS 16 ACH BUDIARTO
17
18
19
20
21
22
23

Sumberjambe, 19 Maret 2019

PENGAWAS PEMILU DESA
ROWOSARI

...........................................
 DAFTAR NAMA PTPS DAN NO REKENING
KECAMATAN SUMBERJAMBE

DESA SUMBERJAMBE
NO DESA TPS NAMA NO REKENING

1 SUMBERJAMBE TPS 01 USWATUN HASANAH

2 SUMBERJAMBE TPS 02 ASHADIL UMAM
3 SUMBERJAMBE TPS 03 MEGAH ALFA TRILOVA
4 SUMBERJAMBE TPS 04 MISYONO
5 SUMBERJAMBE TPS 05 SANATI
6 SUMBERJAMBE TPS 06 PUJIK HARTATIK
7 SUMBERJAMBE TPS 07 NURHAYATI
8 SUMBERJAMBE TPS 08 ACHMAD FARIS SUBAIRI
9 SUMBERJAMBE TPS 09 JUNAEDI
10 SUMBERJAMBE TPS 10 MUSDIYANTO
11 SUMBERJAMBE TPS 11 SUBHANDOKO
12 SUMBERJAMBE TPS 12 SHUFIATUS SA'ADAH
13 SUMBERJAMBE TPS 13 RHINTYA ANGGUN FENTYA MUSTOKOWENI
14 SUMBERJAMBE TPS 14 MUHAMMAD IRFAN
15 SUMBERJAMBE TPS 15 TRI ASTUTIKNINGSIH
16 SUMBERJAMBE TPS 16 GAGUK SUHARSONO
17 SUMBERJAMBE TPS 17 FADDJRIJAH APRI SUPARDI
18 SUMBERJAMBE TPS 18 MUHAMMAD HASIF
19 SUMBERJAMBE TPS 19 ACHMAD HOLILI
20 SUMBERJAMBE TPS 20 NASHRUL ANGGIADI
21 SUMBERJAMBE TPS 21 BUDI MULYONO
22
23

Sumberjambe, 19 Maret 2019

PENGAWAS PEMILU DESA
SUMBERJAMBE

...........................................
 DAFTAR NAMA PTPS DAN NO REKENING
KECAMATAN SUMBERJAMBE

DESA SUMBERPAKEM
NO DESA TPS NAMA NO REKENING

1 SUMBERPAKEM TPS 01 JUNAIDI

2 SUMBERPAKEM TPS 02 SHIFAUS SHUDUR
3 SUMBERPAKEM TPS 03 AKHAMAD SUHDI
4 SUMBERPAKEM TPS 04 SLAMET APRIYANTO
5 SUMBERPAKEM TPS 05 MOHAMMAD SUKRON
6 SUMBERPAKEM TPS 06 EKAWATI ROFIKOH
7 SUMBERPAKEM TPS 07 MOHAMMAD RAMLI
8 SUMBERPAKEM TPS 08 RASID RASIDI
9 SUMBERPAKEM TPS 09 MULYADI
10 SUMBERPAKEM TPS 10 MAOFAN HIDAYAT
11 SUMBERPAKEM TPS 11 AFANDI HIDAYAH
12 SUMBERPAKEM TPS 12 MISYONO
13 SUMBERPAKEM TPS 13 BAMBANG SUGIANTO
14 SUMBERPAKEM TPS 14 HERNING PUJI RAHAYU
15 SUMBERPAKEM TPS 15 MUHAMMAT ALI
16 SUMBERPAKEM TPS 16 SETIO HARDI WALUYO
17 SUMBERPAKEM TPS 17 SUPRIYADI
18 SUMBERPAKEM TPS 18 MOH ROQI RUDIAMSAH
19 SUMBERPAKEM TPS 19 SLAMET HOSEN
20 SUMBERPAKEM TPS 20 FAUZI
21
22
23

Sumberjambe, 19 Maret 2019

PENGAWAS PEMILU DESA
SUMBERPAKEM

...........................................
 71
72
73
74
75
76
foto copy rekening 77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
Nama : 88
No Rek : 89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276