Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN KASUS

I.1 IDENTITAS PASIEN


Nama : Tn. D
Usia : 69 tahun
Tempat Tanggal Lahir : Banyumas, 31 Desember 1949
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : menikah
Agama : Islam
Alamat : Desa Kebanggan
Masuk RS : 20 Desember 2018
No. RM : 344467

I.2 ANAMNESIS

1. Keluhan Utama
Penurunan Kesadaran

2. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke IGD RST Wijayakusuma Purwokerto dengan keluhan
penurunan kesadaran sejak 1 jam sebelum masuk RS. Pasien sedang ke kamar mandi lalu
terjatuh dan tidak sadarkan diri. Keluhan muntah dan kejang disangkal, Beberapa hari
sebelumnya pasien sering mengeluhkan sakit kepala. Riwayat trauma disangkal. Pasien
menderita hipertensi namun tidak mengkonsumsi obat sejak 2 minggu terakhir.

3. Riwayat Penyakit Dahulu


a. Riwayat keluhan serupa disangkal
b. Riwayat hipertensi (+)
c. Riwayat diabetes melitus (+)
d. Riwayat alergi disangkal
e. Riwayat penyakit jantung disangkal
f. Riwayat penyakit ginjal disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat keluhan serupa disangkal
b. Riwayat alergi disangkal
c. Riwayat penyakit jantung disangkal
d. Riwayat penyakit ginjal disangkal
e. Riwayat hipertensi (+)
f. Riwayat diabetes melitus disangkal
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama bersama istri, anak dan menantunya. Pasien sehari-hari
hanya berkegiatan di rumah. Pasien dan keluarganya memiliki kesan menengah kebawah.
Pembiayaan pasien selama di rumah sakit menggunakan BPJS kelas III.

I.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit berat


Kesadaran : Koma, GCS E1M4V2
Berat Badan : 57 kg
Tinggi Badan : 163 cm
Tanda Vital
- Tekanan Darah : 200/100 mmHg
- Nadi : 72 x/menit
- RR : 22 x/menit
- Suhu : 36o C

Kepala : bentuk normosefal, simetris


Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+)
normal, isokor 3 mm/3 mm
Telinga : discharge (-/-), deformitas (-/-), hiperemis (-/-)
Hidung : nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-)
Mulut : bibir sianosis (-), lidah kotor (-)
Leher : deviasi trakea (-), pembesaran limfe nodi (-)
Thorax
- Pulmo
Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), jejas (-), retraksi (-)
Palpasi : vocal fremitus kiri=kanan, ketinggalan gerak (-)
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronki basah kasar (-/-),
ronki basah halus (-/-), wheezing (-/-)
- Cor
Inspeksi : ictus cordis nampak di SIC V LMCS
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V LMCS
Perkusi : Batas jantung kanan atas : SIC II LPSD
Batas jantung kiri atas : SIC II LPSS
Batas jantung kanan bawah : SIC IV LPSD
Batas jantung kiri bawah : SIC V LMCS
Auskultasi : S1>S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-) regio epigastrik, undulasi (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ekstremitas
Superior : akral hangat, edema (-/-), sianosis (-/-), Kesan hemiparese dextra
Inferior : akral hangat, edema (-/-), sianosis (-/-),Kesan hemiparese dextra

I.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Parameter Hasil Nilai Normal


Hematologi :
 Hemoglobin 12.1 L : 14-18 g/dL
 Hematocrit 37.2 P : 40 – 54%
 Leukosit 6.500 4800 – 10800
 Trombosit 161.000 150000 – 400000
Kimia Klinik :
 Glukosa Darah Sewaktu 120 < 200 mg/dL
 SGPT 25 < 65 U/L
 SGOT 45 < 50 U/L

I.5 RESUME

- Anamnesis

Keluhan utama : Penurunan kesadaran sejak 1 jam sebelum masuk rumah


sakit.

Keluhan tambahan : Nyeri kepala, mual, muntah, perut tidak nyaman, nafsu
makan dan minum berkurang.

Riwayat Penyakit dahulu : Riwayat hipertensi tidak terkontrol. RIwayat diabetes


melitus (+)

- Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum/Kesadaran : Tampak sakit berat/Koma

Pemeriksaan Ekstremitas : Kesan hemiparese dextra

- Pemeriksaan Penunjang

CT scan kepala: ICH di pons

I.6 DIAGNOSIS

- Diagnosis Banding : Stroke Hemoragik, Stroke Non Hemoragik, Koma hipoglikemia


- Diagnosis Kerja : Demam Tifoid

I.7 PLANNING
1. Medikamentosa
- O2 NRM 10 lpm
- IVFD Asering 20 tpm
- Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
- Inj. Citicolin 2x250 mg
- Inj. Mecobalamin 3x500 mg
- Inj Piracetam 3 gr
- Inj Ondancentron 3x4 mg
- Inf Manitol 4x125cc Tapp off
- PO Amlodipin 10 mg malam
- PO Valsartan 160 mg pagi
- NGT
- DC-UT
2. Non Medikamentosa
- Head up 30O
- Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein Rendah Serat selama pengobatan.
- Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai diagnosis, tatalaksana dan prognosis,
penyakit yang dialami pasien.
3. Tindak Lanjut
Follow up pasien secara berkala

I.8 PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam