LAMPIRAN II KEPUTUSAN MENTERI NEGARA

PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA

Masa Penilaian Tanggal : 01 Januari s/d 31 Desember 2014

NO KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
7 Pendidikan Terakhir
7 Pangkat / Gol. Ruang/ TMT
8 Jabatan
9 Unit Kerja
ANGKA KREDIT MENURUT
HASIL Angka Volume
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
SATUAN
Pelaksana
Kredit Kegiatan
INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
A ijazah/gelar
1. Dokter Ijazah Semua Jenjang 150 0 0 0 0
2. Dokter Ijazah Semua Jenjang 200 0 0 0 0
B
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang kesehatan lingkungan dan mendapat surat
tanda tamat pendidikan dan latihan atau sertifikat
1. Lamanya lebih 960 jam Sertifikat Semua Jenjang 15 0 0 0 0
2. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat Semua Jenjang 9 0 0 0 0
3. Lamanya antara 401 - 640 jam Sertifikat Semua Jenjang 6 0 0 0 0
4. Lamanya antara 161 - 400 jam Sertifikat Semua Jenjang 3 0 0 0 0
5. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat Semua Jenjang 2 0 0 0 0
6. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat Semua Jenjang 1 0 0 0 0
II PELAYANAN KESEHATAN
A Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama tiap 10 pasien Dokter Pertama 0.016
b. Konsul Pertama tiap 10 pasien Dokter Muda 0.022 0 0 0 0
2. Melakukan pelayanan spesialistik
 a. Rawat jalan tingkat pertama tiap 10 pasien Dokter Pertama 0.03 0 0 0 0
b. Konsul Pertama tiap 10 pasien Dokter Muda 0.04 0 0 0 0
3. Melakukan pelayanan spesialistis tiap 10 pasien Dokter Pertama 0.04 0 0 0 0
tiap 10 pasien Dokter Muda 0.06 0 0 0 0
tiap 10 pasien Dokter Madya 0.08
4. Melakuakn tindakan khusus oleh dokter umum
a. Tingkat sederhana tiap 10 pasien Dokter Pertama 0.05 0 0 0 0
b. Tingkat sedang tiap 10 pasien Dokter Pertama 0.1 0 0 0 0
c. Kompleks tingkat I tiap 10 pasien Dokter Muda 0.3 0 0 0 0
d. Kompleks tingkat II tiap 10 pasien Dokter Madya 0.6 0 0 0 0
e. Kompleks tingkat III tiap 10 pasien Dokter Utama 1 0 0 0 0
5. Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana tiap 10 pasien Dokter Pertama 0.05 0 0 0 0
b. Tingkat sedang tiap 10 pasien Dokter Pertama 0.1 0 0 0 0
c. Kompleks tingkat I tiap 10 pasien Dokter Muda 0.3 0 0 0 0
d. Kompleks tingkat II tiap 10 pasien Dokter Madya 0.6 0 0 0 0
e. Kompleks tingkat III tiap 10 pasien Dokter Utama 1 0 0 0 0
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan tiap 10 pasien Dokter Muda 0.06 0 0 0 0
tiap 10 pasien Dokter Madya 0.09 0 0 0 0
tiap 10 pasien Dokter Utama 0.13 0 0 0 0
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K tiap 10 pasien Dokter Pertama 0.04 0 0 0 0
tiap 10 pasien Dokter Muda 0.07 0 0 0 0
tiap 10 pasien Dokter Madya 0.13 0 0 0 0
tiap 10 pasien Dokter Utama 0.4 0 0 0 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat
inap
a. Tingkat sederhana tiap 10 pasien Dokter Pertama 0.02 0 0 0 0
b. Tingkat sedang tiap 10 pasien Dokter Muda 0.03 0 0 0 0
c. Kompleks tingkat I tiap 10 pasien Dokter Madya 0.05 0 0 0 0
d. Kompleks tingkat II tiap 10 pasien Dokter Utama 0.06 0 0 0 0

B. PEMULIHAN PELAYANAN AKIBAT PENYAKIT

1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat sederhana tiap 10 pasien Dokter Pertama 0.014 0 0 0 0
tiap 10 pasien Dokter Muda 0.05 0 0 0 0
b. Tingkat sedang tiap 10 pasien Dokter Madya 0.08 0 0 0 0
tiap 10 pasien Dokter Utama 0.1 0 0 0 0
c. Kompleks tingkat I tiap 10 pasien Dokter Pertama 0.05 0 0 0 0
tiap 10 pasien Dokter Muda 0.01 0 0 0 0
d. Kompleks tingkat II tiap 10 pasien Dokter Madya 0.3 0 0 0 0
tiap 10 pasien Dokter Utama 0.4 0 0 0 0
2. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana tiap 10 pasien Dokter Pertama 0.02 0 0 0 0
tiap 10 pasien Dokter Muda 0.04 0 0 0 0
b. Tingkat sedang tiap 10 pasien Dokter Madya 0.07 0 0 0 0
 tiap 10 pasien Dokter Utama 0.09 0 0 0 0
c. Kompleks tingkat I tiap 10 pasien Dokter Pertama 0.05 0 0 0 0
tiap 10 pasien Dokter Muda 0.1 0 0 0 0
d. Kompleks tingkat II tiap 10 pasien Dokter Madya 0.3 0 0 0 0
tiap 10 pasien Dokter Utama 0.4 0 0 0 0
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan
pencegahan penyakit
tiap 10 pasien Dokter Pertama 0.008 0 0 0 0
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
tiap 10 pasien Dokter Muda 0.016 0 0 0 0

2. Melakukan pemeliiharaan kesehatan bayi dan tiap 10 pasien Dokter Pertama 0.008 0 0 0 0
balita
tiap 10 pasien Dokter Muda 0.016 0 0 0 0
tiap 10 pasien Dokter Pertama 0.008 0 0 0 0
3.Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
tiap 10 pasien Dokter Muda 0.016 0 0 0 0
tiap 10 pasien Dokter Pertama 0.008 0 0 0 0
4. Melakukan pelayanan KB
tiap 10 pasien Dokter Muda 0.016 0 0 0 0
tiap 10 pasien Dokter Pertama 0.006 0 0 0 0
5. Melakukan pelayanan imunisasi
tiap 10 pasien Dokter Muda 0.012 0 0 0 0
tiap 10 pasien Dokter Pertama 0.009 0 0 0 0
6. Melakukan pelayanan gizi
tiap 10 pasien Dokter Muda 0.018 0 0 0 0
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a. Mengumpulkan data Laporan Dokter Pertama 0.05 0 0 0 0
b. Mengolah data Laporan Dokter Muda 0.2 0 0 0 0
c. Menganalisa data Laporan Dokter Madya 0.6 0 0 0 0
8. Melakukan penyuluhan medik Laporan Dokter Pertama 0.2 0 0 0 0
Laporan Dokter Muda 0.4 0 0 0 0
Laporan Dokter Madya 0.6 0 0 0 0
Laporan Dokter Utama 0.8 0 0 0 0

D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan

dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap tiap 10 pasien Dokter Pertama 0.02 0 0 0 0
tiap 10 pasien Dokter Muda 0.04 0 0 0 0
tiap 10 pasien Dokter Madya 0.06 0 0 0 0
tiap 10 pasien Dokter Utama 0.08 0 0 0 0
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan tiap 10 pasien Dokter Pertama 0.01 0 0 0 0
tiap 10 pasien Dokter Muda 0.02 0 0 0 0
tiap 10 pasien Dokter Madya 0.04 0 0 0 0
tiap 10 pasien Dokter Utama 0.05 0 0 0 0

E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
keluar tiap 10 kasus Dokter Pertama 0.02 0 0 0 0
tiap 10 kasus Dokter Muda 0.05 0 0 0 0
tiap 10 kasus Dokter Madya 0.07 0 0 0 0
tiap 10 kasus Dokter Utama 0.09 0 0 0 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam tiap 10 kasus Dokter Pertama 0.02 0 0 0 0
tiap 10 kasus Dokter Muda 0.05 0 0 0 0
tiap 10 kasus Dokter Madya 0.07 0 0 0 0
tiap 10 kasus Dokter Utama 0.09 0 0 0 0
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu tiap 10 pasien Dokter Pertama 0.02 0 0 0 0
tiap 10 pasien Dokter Muda 0.05 0 0 0 0
tiap 10 pasien Dokter Madya 0.07 0 0 0 0
tiap 10 pasien Dokter Utama 0.1 0 0 0 0
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan tiap 10 pasien Dokter Pertama 0.03 0 0 0 0
tiap 10 pasien Dokter Muda 0.05 0 0 0 0
tiap 10 pasien Dokter Madya 0.08 0 0 0 0
tiap 10 pasien Dokter Utama 0.1 0 0 0 0
4. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana tiap 10 pasien Dokter Madya 0.03 0 0 0 0
tiap 10 pasien Dokter Utama 0.05 0 0 0 0
b. Tingkat sedang tiap jenazah Dokter Madya 0.01 0 0 0 0
tiap jenazah Dokter Utama 0.02 0 0 0 0
c. Kompleks tingkat I tiap 10 pasien Dokter Madya 0.05 0 0 0 0
tiap 10 pasien Dokter Utama 0.1 0 0 0 0
d. Komplek Tingkat II tiap 10 pasien Dokter Madya 0.03 0 0 0 0
tiap 10 pasien Dokter Utama 0.04 0 0 0 0
5. Menjadi saksi ahli tiap kali Dokter Pertama 0.005 0 0 0 0
tiap kali Dokter Muda 0.01 0 0 0 0
tiap kali Dokter Madya 0.015 0 0 0 0
tiap kali Dokter Utama 0.02 0 0 0 0

6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan tiap jenazah Dokter Pertama 0.02 0 0 0 0
tiap jenazah Dokter Muda 0.04 0 0 0 0
tiap jenazah Dokter Madya 0.06 0 0 0 0
tiap jenazah Dokter Utama 0.08 0 0 0 0
7. Melakukan otopsi
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium tiap kasus Dokter Madya 0.06 0 0 0 0
tiap kasus Dokter Utama 0.08 0 0 0 0
b. Dengan pemeriksaan laboratorium tiap kasus Dokter Pertama 0.03 0 0 0 0
tiap kasus Dokter Muda 0.06 0 0 0 0
tiap kasus Dokter Madya 0.09 0 0 0 0
tiap kasus Dokter Utama 0.12 0 0 0 0
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on call tiap kali Dokter Pertama 0.006 0 0 0 0
tiap kali Dokter Muda 0.012 0 0 0 0
tiap kali Dokter Madya 0.018 0 0 0 0
tiap kali Dokter Utama 0.024 0 0 0 0
b. Di tempat/ RS tiap 8 jam Dokter Pertama 0.08 0 0 0 0
tiap 8 jam Dokter Muda 0.16 0 0 0 0
 tiap 8 jam Dokter Madya 0.24 0 0 0 0
tiap 8 jam Dokter Utama 0.32 0 0 0 0
c. Sepi pasien tiap 8 jam Dokter Pertama 0.08 0 0 0 0
tiap 8 jam Dokter Muda 0.16 0 0 0 0
tiap 8 jam Dokter Madya 0.24 0 0 0 0
tiap 8 jam Dokter Utama 0.32 0 0 0 0
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular tiap kali semua jenjang 2 0 0 0 0
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan tiap tahun semua jenjang 4 0 0 0 0

F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka

kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang
kesehatan
1. sederhana tiap 10 kali Dokter Pertama 0.02 0 0 0 0
2. sedang tiap 10 kali Dokter Muda 0.03 0 0 0 0
3. kompleks tiap 10 kali Dokter Madya 0.04 0 0 0 0
4. kompleks tingkat I tiap 10 kali Dokter Utama 0.05 0 0 0 0

III PENGABDIAN MASYARAKAT

A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah di lapangan tiap kali semua jenjang 0.5 0 0 0 0

2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,

Yayasan kanker, YPAC, Olahraga) tiap kali semua jenjang 0.25 0 0 0 0

B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan

1. Mengamati peanyakit/wabah di lapangan tiap kali semua jenjang 0.25 0 0 0 0
2. Supervisi bidang kesehatan tiap kali semua jenjang 0.025 0 0 0 0
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit wabah
tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/wabah tertentu:
1. sebagai ketua tiap kali semua jenjang 0.5 0 0 0 0
2. sebagai anggota tiap kali semua jenjang 0.25 0 0 0 0

IV PENGEMBANGAN PROFESI

A Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang kesehatan

1. Karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi bidang kesehatan
yang dipublikasikan
 a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara
nasional Buku Semua Jenjang 12.5 0 0 0 0
b. Dalam majalah dan diakui instansi yang
berwenang Naskah Semua Jenjang 6 0 0 0 0
2. Karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
dalam bentuk:
a. Buku Buku Semua Jenjang 7 0 0 0 0
b. Makalah Makalah Semua Jenjang 3.5 0 0 0 0
3. Karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dalam bentuk:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara
nasional Buku Semua Jenjang 8
b. Dalam majalah dan diakui instansi yang
berwenang Naskah Semua Jenjang 4
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan
a. Buku Buku Semua Jenjang 7.5 0 0 0 0
b. Makalah Makalah Semua Jenjang 3.5 0 0 0 0

5. Membuat karya tulis ilmiah populer di bidang

kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa Karya Semua Jenjang 2 0 0 0 0

6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauaan,

gagasan/ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada Naskah Semua Jenjang 2.5 0 0 0 0
pertemuan ilmiah

B Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di

bidang kesehatan
1. Terjemahan / saduran di bidang kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
Buku Semua Jenjang 7 0 0 0 0
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
Karya Semua Jenjang 3.5 0 0 0 0
yang berwenang
2. Terjemahan / saduran di bidang kesehatan yang
tidak dipublikasikan dalam bentuk
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dalam
Buku Semua Jenjang 3 0 0 0 0
bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah Semua Jenjang 1.5 0 0 0 0

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan
A 2 jam pelajaran Semua Jenjang 0.03 0 0 0 0
pegawai
 B Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan
1. Tingkat internasional sebagai
a. Pemrasaran Kali Semua Jenjang 3 0 0 0 0
b. Moderator/pemrasaran/narasumber Kali Semua Jenjang 2 0 0 0 0
c. Peserta Kali Semua Jenjang 1 0 0 0 0
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai
a. Ketua Kali Semua Jenjang 1.5 0 0 0 0
b. Anggota Kali Semua Jenjang 1 0 0 0 0
C Menjadi anggota organisasi profesi Dokter
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai
a. Pengurus aktif Tahun Semua Jenjang 1 0 0 0 0
b. Anggota aktif Tahun Semua Jenjang 0.75 0 0 0 0
D Menjadi anggota tim penilai jafung Dokter Tahun Semua Jenjang 0.5 0 0 0 0
a. Sebagai ketua/wakil ketua Tahun Semua Jenjang 1 0 0 0 0
b. Anggota aktif Tahun Semua Jenjang 0.75 0 0 0 0
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Sarjana / Diploma IV/ S 1 Ijazah/gelar Semua Jenjang 5 0 0 0 0
2. Pasca Sarjana Ijazah/gelar Semua Jenjang 10 0 0 0 0
3. Doktor Ijazah/gelar Semua Jenjang 15 0 0 0 0
F Memperoleh penghargaan atau tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana
Karya Satya
a. 30 (tiga puluh tahun) Penghargaan Semua Jenjang 3 0 0 0 0
b. 20 (dua puluh tahun) Penghargaan Semua Jenjang 2 0 0 0 0
c. 10 (sepuluh tahun) Penghargaan Semua Jenjang 1 0 0 0 0
2. Gelar kehormatan akademis Gelar Semua Jenjang 15 0 0 0 0
JUMLAH AK 0.00 0.00 0.00

Yang bermohon,
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas

0
NIP.
0
NIP.

Lampiran Usul / Bahan Yang dinilai

1 Kuala Kapuas, - - 2014
2 Pejabat Pengusul
 3

0
NIP.

Catatan Tim Penilai

Kuala Kapuas, - - 2015

Ketua Tim Penilai

0
NIP.

Catatan Pejabat Penilai

Kuala Kapuas, - - 2015

Pejabat Penilai

0
NIP.
 KEGIATAN HARIAN DOKTER PERTAMA
BULAN ………………………… TAHUN 2014
NAMA
NIP
JABATAN
PANGKAT/GOL
UNIT KERJA

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

JML
JML

AK

AK
UNSUR NO URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat
1 0 0.016 0
pertama

Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat

2 0 0.03 0
pertama
Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh
3 0 0.05 0
Dokter umum
Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh Dokter
4 0 0.1 0
umum
5 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana 0 0.05 0

6 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang 0 0.1 0

Melakukan tindakan darurat medik/pertolongan pertama
7 0 0.04 0
pada kecelakaan (P3K) tingkat sederhana
8 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap 0 0.02 0

9 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0 0.014 0

10 Melakukan pemulihan mental komplek tingkat I 0 0.05 0

11 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0 0.02 0

12 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I 0 0.05 0

13 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0 0.008 0

14 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0 0.008 0

15 Melakukan pelayanan kesehatan anak 0 0.008 0

16 Melakukan pelayanan keluarga berencana 0 0.008 0

17 Melakukan pelayanan imunisasi 0 0.06 0

18 Melakukan pelayanan gizi 0 0.009 0

Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan

19 0 0.05 0
epidemiologi penyakit

20 Melakukan penyuluhan medik 0 0.2 0

21 Membuat catatan medik rawat jalan 0 0.02 0

 22 Membuat catatan medik rawat inap 0 0.01 0

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

JML AK
JML

AK
UNSUR NO URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

23 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0.02 0

24 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0.02 0

25 Menguji kesehatan individu 0 0.02 0

26 Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0 0.03 0

27 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana 0 0.03 0

28 Melakukan visum et repertum kompleks tingkat I 0 0.03 0

29 Menjadi saksi Ahli 0 0.005 0

30 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0.02 0

31 Melakukan otopsi dengan pemeriksaan laboratorium 0 0.03 0

32 Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0 0.006 0

33 Melakukan tugas jaga di tempat/rumah sakit 0 0.08 0

34 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 0 0.08 0

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang

35 0 0.18 0
kesehatan tingkat sederhana
JMH 0

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Petugas Pelaksana
 KEGIATAN BULANAN DOKTER PERTAMA

TAHUN 2014

NAMA
NIP
JABATAN
PANGKAT/GOL
UNIT KERJA

JUMLAH PRESTASI KERJA BULAN

JML
JML

AK

AK
UNSUR NO URAIAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat
1 0 0.016 0
pertama

Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat

2 0 0.03 0
pertama

Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh

3 0 0.05 0
Dokter umum

Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh Dokter

4 0 0.1 0
umum

5 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana 0 0.05 0

6 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang 0 0.1 0

Melakukan tindakan darurat medik/pertolongan pertama

7 0 0.04 0
pada kecelakaan (P3K) tingkat sederhana

8 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap 0 0.02 0

9 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0 0.014 0

10 Melakukan pemulihan mental komplek tingkat I 0 0.05 0

11 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0 0.02 0

12 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I 0 0.05 0

13 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0 0.008 0

14 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0 0.008 0

15 Melakukan pelayanan kesehatan anak 0 0.008 0

16 Melakukan pelayanan keluarga berencana 0 0.008 0

17 Melakukan pelayanan imunisasi 0 0.06 0

 JUMLAH PRESTASI KERJA BULAN

JML AK
JML

AK
UNSUR NO URAIAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES

18 Melakukan pelayanan gizi 0 0.009 0

Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan

19 0 0.05 0
epidemiologi penyakit

20 Melakukan penyuluhan medik 0 0.2 0

21 Membuat catatan medik rawat jalan 0 0.02 0

22 Membuat catatan medik rawat inap 0 0.01 0

23 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0.02 0

24 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0.02 0

25 Menguji kesehatan individu 0 0.02 0

26 Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0 0.03 0

27 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana 0 0.03 0

28 Melakukan visum et repertum kompleks tingkat I 0 0.03 0

29 Menjadi saksi Ahli 0 0.005 0

30 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0.02 0

31 Melakukan otopsi dengan pemeriksaan laboratorium 0 0.03 0

32 Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0 0.006 0

33 Melakukan tugas jaga di tempat/rumah sakit 0 0.08 0

34 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien 0 0.08 0

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang

35 0 0.18 0
kesehatan tingkat sederhana

JUMLAH YANG DIPEROLEH 0

Mengetahui Petugas Pelaksana,

Kepala UPT Puskesmas Pulau Telo

SUKOADI, SKM., M.Kes

NIP. 19630822 198802 1 003
NAMA
NIP
JABATAN
PANGKAT/GOL
UNIT KERJA

PRESTASI KERJA
UNSUR NO URAIAN SATUAN HASIL TAHUN JML AK JML AK
2013 2014
tiap 10 pasien
1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0 0.016 0.00
2 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama tiap 10 pasien 0 0.03 0.00
tiap 10 pasien
3 Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh Dokter umum 0 0.05 0.00
tiap 10 pasien
4 Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh Dokter umum 0 0.1 0.00
tiap 10 pasien
5 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana 0 0.05 0.00
6 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang tiap 10 pasien 0 0.1 0.00
Melakukan tindakan darurat medik/pertolongan pertama pada tiap 10 pasien
7 0 0.04 0.00
kecelakaan (P3K) tingkat sederhana
8 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap tiap 10 pasien 0 0.02 0.00
9 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana tiap 10 pasien 0 0.014 0.00
10 Melakukan pemulihan mental komplek tingkat I tiap 10 pasien 0 0.05 0.00
Pelayanan Masyarakat

11 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana tiap 10 pasien 0 0.02 0.00

12 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I tiap 10 pasien 0 0.05 0.00
13 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu tiap 10 pasien 0 0.008 0.00
14 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita tiap 10 pasien 0 0.008 0.00
15 Melakukan pelayanan kesehatan anak tiap 10 pasien 0 0.008 0.00
16 Melakukan pelayanan keluarga berencana tiap 10 pasien 0 0.008 0.00
17 Melakukan pelayanan imunisasi tiap 10 pasien 0 0.06 0.00
18 Melakukan pelayanan gizi tiap 10 pasien 0 0.009 0.00
Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan epidemiologi Laporan
19 0 0.05 0.00
penyakit
20 Melakukan penyuluhan medik Laporan 0 0.2 0.00
21 Membuat catatan medik rawat jalan tiap 10 pasien 0 0.02 0.00
22 Membuat catatan medik rawat inap tiap 10 pasien 0 0.01 0.00
23 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar tiap 10 kasus 0 0.02 0.00
24 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam tiap 10 kasus 0 0.02 0.00
25 Menguji kesehatan individu tiap 10 pasien 0 0.02 0.00
26 Menjadi Tim Penguji Kesehatan tiap 10 pasien 0 0.03 0.00
27 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana tiap 10 pasien 0 0.03 0.00
28 Melakukan visum et repertum kompleks tingkat I tiap 10 pasien 0 0.03 0.00
29 Menjadi saksi Ahli tiap kali 0 0.005 0.00
30 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan tiap jenazah 0 0.02 0.00
31 Melakukan otopsi dengan pemeriksaan laboratorium tiap kasus 0 0.03 0.00
32 Melakukan tugas jaga panggilan/on call tiap kali 0 0.006 0.00
33 Melakukan tugas jaga di tempat/rumah sakit tiap 8 jam 0 0.08 0.00
34 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien tiap kali 0 0.08 0.00
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan tingkat tiap 10 pasien
35 0 0.18 0.00
sederhana
0.00

Mengetahui Petugas Pelaksana,

Kepala UPT Puskesmas
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN DOKTER LAMPIRAN 3 KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DOKTER PERTAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Telah melaksanakan kegiatan pelayanan di bidang kedokteran dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Volume Keterangan
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil AK JMH AK
Kegiatan Bukti Fisik
Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat
1 tiap 10 pasien 0.016 0 0
pertama
Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat
2 tiap 10 pasien 0.03 0 0
pertama
3 Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh tiap 10 pasien 0 0
0.05
Dokter umum
4 Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh Dokter tiap 10 pasien 0 0
0.1
umum
5 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana tiap 10 pasien 0.05 0 0
6 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang tiap 10 pasien 0.1 0 0
Melakukan tindakan darurat medik/pertolongan pertama
7 tiap 10 pasien 0.04 0 0
pada kecelakaan (P3K) tingkat sederhana
8 Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap tiap 10 pasien 0.02 0 0
9 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana tiap 10 pasien 0.014 0 0
10 Melakukan pemulihan mental komplek tingkat I tiap 10 pasien 0.05 0 0
11 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana tiap 10 pasien 0.02 0 0
12 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I tiap 10 pasien 0.05 0 0
13 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu tiap 10 pasien 0.008 0 0
14 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita tiap 10 pasien 0.008 0 0
15 Melakukan pelayanan kesehatan anak tiap 10 pasien 0.008 0 0
16 Melakukan pelayanan keluarga berencana tiap 10 pasien 0.008 0 0
17 Melakukan pelayanan imunisasi tiap 10 pasien 0.06 0 0
18 Melakukan pelayanan gizi tiap 10 pasien 0.009 0 0
19 Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan Laporan 0 0
0.05
epidemiologi penyakit
20 Melakukan penyuluhan medik Laporan 0.2 0 0
21 Membuat catatan medik rawat jalan tiap 10 pasien 0.02 0 0
22 Membuat catatan medik rawat inap tiap 10 pasien 0.01 0 0
23 tiap 10 kasus 0 0
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.02

24 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam tiap 10 kasus 0.02 0 0

25 Menguji kesehatan individu tiap 10 pasien 0.02 0 0
26 Menjadi Tim Penguji Kesehatan tiap 10 pasien 0.03 0 0
27 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana tiap 10 pasien 0.03 0 0
28 Melakukan visum et repertum kompleks tingkat I tiap 10 pasien 0.03 0 0
29 Menjadi saksi Ahli tiap kali 0.005 0 0
30 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan tiap jenazah 0.02 0 0
31 Melakukan otopsi dengan pemeriksaan laboratorium tiap kasus 0.03 0 0
32 Melakukan tugas jaga panggilan/on call tiap kali 0.006 0 0
33 Melakukan tugas jaga di tempat/rumah sakit tiap 8 jam 0.08 0 0
34 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien tiap kali 2 0 0
35 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang tiap 10 pasien 0 0
0.02
kesehatan tingkat sederhana
TOTAL 0

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kapuas, 31 - 12 - 2014

Kepala UPT Puskesmas
 0
NIP.
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN DOKTER LAMPIRAN IV KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA

NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Telah melaksanakan kegiatan pengembangan profesi dokter dengan rincian sebagai berikut:

Volume Keterangan
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil AK JMH AK
Kegiatan Bukti Fisik
1 Membuat karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang Karya 12.5 0 0
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional

2 Membuat karya ilmiah hasil penelitian bidkes dalam majalah yang Karya 6 0 0
diakui instansi berwenang (LIPI)
3 Membuat karya tulis berupa tinjauan ulasan ilmiah dengan gagasan Buku 7 0 0
dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk buku
4 Membuat karya tulis berupa tinjauan ulasan ilmiah dengan gagasan Makalah 3.5 0 0
dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk makalah
5 Membuat karya tulis berupa tinjauan ulasan ilmiah dengan gagasan Buku 8 0 0
sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk buku
6 Membuat karya tulis berupa tinjauan ulasan ilmiah dengan gagasan Makalah 4 0 0
dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk
makalah

7 Tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang disebarluaskan Karya 2 0 0

melalui media massa
8 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, dibidang kesehatan pada Naskah 2.5 0 0
pertemuan ilmiah
9 Terjemahan/saduran dibidang kesehatan lingkungan yang Buku 7 0 0
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional

10 Terjemahan/saduran dibidang kesehatan lingkungan yang Karya 3.5 0 0

dipublikasikan dalam bentuk majalah yang diakui oleah instansi
berwenang (LIPI)
11 Terjemahan/saduran dibidang kesling yang tidak dipublikasikan Buku 3 0 0
dalam bentuk buku

12 Terjemahan/saduran dibidang kesling yang tidak dipublikasikan Makalah 1.5 0 0

dalam bentuk makalah

13 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Makalah 1.5 0 0

14 Membimbing sanitarian yang berada di bawah jenjang jabatannya Bimbingan 0.02 0 0

15 Membuat buku pedoman/juklak/juknis di bidang kesehatan Naskah pedoman 2 0 0

lingkungan
16 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan Kali 5 0 0
lingkungan
TOTAL 0

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kapuas, 31 - 12 - 2014

Kepala UPT Puskesmas

0
NIP.
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN LAMPIRAN V KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
DOKTER PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Menyatakan bahwa
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Telah melaksanakan kegiatan penunjang tugas sanitarian dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Keterangan
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil AK Volume Kegiatan JMH AK
Bukti Fisik
1 Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 2 jam pelajaran 0.04 0 0
lingkungan

2 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ nasional sabagai Kali 3 0 0

pemasaran
3 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ nasional sebagai Kali 2 0 0
pembahas/ moderator/ narasumber
4 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai Kali 1 0 0 Terlampir
peserta
5 Mengikuti dan berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai Kali 1.5 0 0
ketua
6 Mengikuti dan berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai Kali 1 0 0
anggota
7 Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan Tahun 1 0 0
lingkungan sebagai pengurus aktif
8 Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan Tahun 0.75 0 0
lingkungan sebagai anggota
9 Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan Tahun 0.5 0 0
lingkungan tingkat propinsi sebagai pengurus aktif

10 Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan Tahun 3.5 0 0

lingkungan tingkat propinsi sebagai anggota aktif

11 Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun 0.5 0 0

12 Ikut dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD), Pramuka, PKK, Kali 0.5 0 0
Karang Taruna, dll) dalam tiap organisasi

13 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai Ijazah/gelar 5 0 0

dengan bidang tugasnya, sarjana/ diploma IV

14 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai Ijazah/gelar 3 0 0

dengan bidang tugasnya, diploma II, diploma III

15 Memperoleh tanda penghargaan tingkat nasional/ internasional Penghargaan 3 0 0

16 Memperoleh tanda penghargaan tingkat propinsi Penghargaan 2.5 0 0

17 Memperoleh tanda penghargaan tingkat kabupaten Penghargaan 2 0 0

18 Memperoleh gelar kehormatan di bidang akademisi Gelar 15 0 0

TOTAL 0

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kapuas, 31 - 12 - 2014

Kepala UPT Puskesmas

0
NIP.