PORTOFOLIO INTERNSHIP

“Trauma Tumpul Abdomen”

Diajukan kepada :
dr. Ridho Munandar
dr. Ranti Waluyan

Disusun oleh :
dr. Nisha Yulita

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ABDUL AZIZ

KOTA SINGKAWANG
2019
 STATUS PENDERITA

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn SD
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Bengkayang
Tanggal masuk : 29 Agustus 2018
Tanggal Pemeriksaan : 29 Agustus 2018
No. RM : 494542

B. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Buang air besar hitam

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri diseluruh lapang perut sejak pagi
(±10jam SMRS)setelah tertimpa beton ketika sedang bekerja pada bagian
punggung dan kaki kiri . Pasien terdorong kedepan sehingga kepala terbentur
dinding. Pingsan+, pusing +, mual +, muntah + berisi air

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkal.
Riwayat penyakit maag : disangkal
Riwayat sakit diabetes : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat alergi obat/makanan : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : disangkal
 Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat sakit ginjal : disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK
PRIMARY SURVEY
• A:
• Clear
• B:
• RR : 22 x/menit
• Simetris (+/+), retraksi (-/-)
• Sp02 : 97%
• C:
• Nadi : 88 x/menit, Nadi kuat (+)
• Tensi : 90/60mmHg
• Tampak pucat, Akral hangat (+), CRT <2”
• Abdomen :
• Jejas (+), Distensi (-),
• BU(+)
• Nyeri tekan (+) diseluruh lapang abdomen
• Pekak alih (+)
• USG FAST -> fluid collection (+)
• D:
• GCS 15
• Pupil isokor +/+
• Refleks cahaya (+/+)
• E:
• Suhu : 37.4
• Vulnus Ekskoriatum et regio frontal sinistra
• Multiple Vulnus Laseratum et regio maksilaris sinistra dan cruris
• Tindakan :
• IVFD RL – loading 2 L
 • Nadi ↑120x /menit
• Tensi ↓80/60 mmHg
• Diagnosa : Syok hemoragik nonrespon ec abdominal bleeding ec
trauma tumpul abdomen
• Pro Laparotomi CITO
SECONDARY SURVEY
Maksilaris sinistra
L : Vulnus Laseratum 2x2cm
F : NT+, krepitasi -
M : Terbatas ->nyeri
Frontal sinistra
L: Vulnus Ekskoriatum 2.5 x 4.5cm
F: NT+, krepitasi -
M : Terbatas-> nyeri
Extremitas
L: Vulnus Laseratum bilateral 4x6 cm
F : NT+, krepitasi -
M : Terbatas ->nyeri

Pemeriksaan Fisik Lengkap

Kepala : Normocephali
Kulit : Turgor kulit cukup, ikterik (-)
Mata : Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP tidak meningkat, trakea di tengah
Thorak : Bentuk dada normal, retraksi supra sternal (-), retraksi
intercostal (-), sela iga tidak melebar.
Cor I : Ictus cordis tak tampak
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial linea mid
clavicula sinistra, kuat angkat(-), melebar (-)
Pe : Batas atas =SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan= SIC V Linea parasternal dextra
Batas kiri = SIC V 2 cm medial linea mid
clavicula sinistra
Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal
 Au : Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-).
Pulmo depan I : Simetris statis dinamis.
Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapangan paru
Au : SD vesikuler, ST (-/-)
Pulmo belakang I : Simetris statis dinamis.
Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapangan paru
Au : SD vesikuler, ST (-/-)

Vesikuler Vesikuler
Vesikuler, ST (-) ST (-)
ST (-)

Abdomen I : datar, venektasi (-), jejas (+)

Au : Bising usus (+) N
Pe : Timpani, area traube timpani, pekak sisi (+) normal,
pekak alih (+)
Pa : Supel, nyeri tekan diseluruh lapang abdomen (+), hepar
dan lien tak teraba.
• Jejas (+), Distensi (-),
Ekstremitas :
- Oedema -/- -/-
- Sianosis -/- -/-
- Akral dingin -/- -/-
- Capillary Refill <2”/<2” <2”/<2”

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 29 Agustus 2018 di IGD RSUD dr. Abdul Aziz
GDS : 154
EKG : Sinus rhytm

E. DIAGNOSIS
 Post laparotomi eksplorasi dan splenektomi atas indikasi trauma tumpul
abdomen (ruptur lien grade V)
 Vulnus Ekskoriatum et regio frontal sinistra
  Multiple Vulnus Laseratum et regio maksilaris sinistra dan cruris
 Anemia

F. TERAPI
 Infus RL 30 tpm
 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam
 Inj. Ketorolac 30mg/ 8jam
 Persiapkan transfusi 4-6 WBC
 Wound toilet – salep mata
 Rencana : Vaksin pneumoccocus
 Tinjauan Pustaka
1. Modern Evaluation of Abdominal Trauma,
https://mds.marshall.edu/mjm/vol2/iss2/6/
2. Advanced Trauma Life Support (ATLS) For Doctors. (2004). Edisi 7. Jakarta :
IKABI. Al-Ahmadi, H. (2009).