PRESENTASI KASUS KECIL FK

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT

Topik : Bronkopneumonia
Dokter Pembimbing :
Penyusun :
NIM :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir :
Umur :
Pendidikan :
Alamat :
Suku bangsa :
Agama : Islam
Tanggal masuk RS :
Tanggal keluar RS :

II. IDENTITAS ORANG TUA

Ayah
Nama Ayah : Tn. Pekerjaan :
Umur : tahun Penghasilan :
Pendidikan terakhir : Suku Bangsa :
Agama : Islam Alamat :
Ibu
Nama Ibu : Ny. Pekerjaan :
Umur : tahun Penghasilan :
Pendidikan terakhir : Suku Bangsa :
Agama : Islam Alamat :

Hal 1
III. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Anamnesis :
Keluhan utama :
Keluhan tambahan :

Riwayat perjalanan penyakit :

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit dalam anggota keluarga yang tinggal satu rumah :

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Kehamilan
Perawatan antenatal : Trimester 1 : 1x. Trimester 2 : 1x. Trimester 3 : 2x
Penyakit kehamilan : Tidak ada
Kelahiran
Tempat kelahiran : Rumah bersalin
Ditolong oleh : Bidan
Cara persalinan : Spontan
Masa gestasi : Aterm 38 minggu

Keadaan bayi :
Berat badan lahir : gram
Panjang badan lahir : Lupa
Lingkar kepala : Lupa
Menangis : Langsung menangis

Hal 2
 Sianosis : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada
Kelainan bawaan : Tidak ada
APGAR Score : Tidak tahu
Kesan : Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : Tidak tahu
Psikomotor :
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 8 bulan
Merangkak : 11 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 12 bulan
Berlari : 18 bulan
Berbicara : 2 tahun
Kognitif : 3 tahun
Gangguan perkembangan mental / emosi : Tidak ada
Kesan : Perkembangan sesuai usia

RIWAYAT IMUNISASI
Program Pengembangan Imunisasi (PPI) / diwajibkan
Vaksin Dasar (usia) Ulangan (usia)
BCG 1 bulan - - -
DPT / DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -
Polio 0 bulan 1 bulan 2 bulan 4 bulan - - -
Campak 9 bulan - - -
Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 3 bulan - - -
Non PPI / dianjurkan
Vaksin Usia
Hepatitis A - - - -
HIB - - - -
Thypim - - - -
MMR - - - -
Varicela - - - -
Kesimpulan : Status imunisasi dasar lengkap

RIWAYAT MAKANAN

Hal 3
Usia ASI/PASI Buah / Biskuit Bubur susu Nasi
0-6 bulan ASI on demand - - -
6-9 bulan ASI ad libitum - 2x -
9-12 bulan - 2x 1x -
1-2 tahun - 1x 1x 1x
3-4 tahun - 2x - 3x
Kesan : Kuantitas : cukup. Kualitas : cukup

RIWAYAT PENYAKIT
Penyakit Umur Penyakit Umur
Diare 2 tahun Morbili -
Otitis - Parotitis -
Radang paru - Demam berdarah -
Tuberkulosis paru 9 bulan Demam tifoid -
Kejang - Cacingan -
Ginjal - Alergi -
Jantung - Kecelakaan -
Darah - Operasi -
Difteri - Lain-lain -

RIWAYAT KELUARGA
Corak reproduksi
No. Tgl. lahir (Umur) Jenis Hidup Lahir Abortus Mati Keterangan
Kelamin mati (Sebab) kesehatan
1. V - - - Sehat
2. V - - - Sakit

DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah : Rumah kontrakan
Keadaan rumah : Penderita tinggal dalam sebuah kamar kontrakan berukuran 5x3 m,
terdapat kamar mandi di dalam menggunakan air PAM, terdapat 2 buah
jendela dan sinar matahari dapat masuk ke ruangan.

Hal 4
Keadaan lingkungan : Saluran air di sekitar lingkungan lancar, tidak berbau, dan sering
dibersihkan. Terdapat tumpukan sampah di daerah pemukiman.

Kesan : Keadaan rumah cukup baik, keadaan lingkungan kurang baik

V. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 3 Agustus 2010 pukul 11.00
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : - Nadi : 96 x/menit, regular, kuat, isi cukup
- Suhu : 37,7 °C
- Pernapasan : 32 x/menit
Data Antropometri
 Berat badan : 12 Kg
 Tinggi badan : 102 Cm
 Lingkar kepala : 49 Cm
 Lingkar dada : 57 Cm
 Lingkar lengan : 22 Cm
- Berdasarkan kurva NCHS, perbandingan berat badan dengan usia terletak di bawah
persentil 3 (65%)
- Berdasarkan kurva NCHS, perbandingan tinggi badan dengan usia terletak pada
persentil 3 (94%)
- Berdasarkan kurva NCHS, perbandingan berat badan dengan tinggi badan terletak di
bawah persentil 3 (72%)
Kesan : Status gizi kurang (KEP derajat II)

Pemeriksaan Sistematis
Kepala :
- Bentuk dan ukuran : Normocephal, ubun-ubun besar menutup.
- Rambut dan kulit kepala : Hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut
- Mata : Bentuk normal, kedudukan bola mata dan alis simetris, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik - /-, kornea jernih, isokor, refleks cahaya +/+.
- Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret (-), membran timpani utuh, reflex
cahaya +/+.
- Hidung : Bentuk tidak ada kelainan, septum nasal deviasi (-), sekret (+), pernafasan
cuping hidung (-)
- Mulut : Bentuk normal, bibir kering, sianosis (-).

Hal 5
 - Tonsil : T1-T1 tidak hiperemis
- Faring : Hiperemis (-)
Leher : Bentuk tidak ada kelainan, kaku kuduk (-), KGB tidak teraba membesar.
Thorax :
- Paru
 Inspeksi : Pernapasan cepat, simetris dalam keadaaan statis dan dinamis,
retraksi suprasternal (-)
 Palpasi : Stem fremitus simetris
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Crackles +/+, Wheezing -/-
- Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis di ICS IV midclavicularis sinistra
 Perkusi : Tidak dilakukan
 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen :
 Inspeksi : Datar, retraksi epigastrium (+)
 Palpasi : Tegang, hepar dan lien tidak teraba membesar, turgor normal
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalia eksterna : Laki-laki, tidak tampak kelainan, testis (+)

Ekstremitas : Akral hangat, deformitas -/-, oedema -/-
Kulit : Warna sawo matang, petechie -
Pemeriksaan neurologis : Normal
Rumple Leed : Tidak dilakukan

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 3 Agustus 2010 :

VII. RESUME

Hal 6
VIII. DIAGNOSIS KERJA

X. PEMERIKSAAN ANJURAN

XI. PENATALAKSANAAN

Anjuran

XII. PROGNOSIS
 Ad vitam : bonam
 Ad fungsionam : bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam

XIII. FOLLOW UP
4

Hal 7