TUGAS KEPERAWATAN MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

PREGNANCY INDUCED HYPERTESION (PIH)

KELOMPOK III

OLEH :
Imelda Pamungkas Emi Rahayu
175070209111043

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2018
A. KASUS : Pregnancy Induced Hypertension (PIH)

Ny N usia 40 tahun G4P1012Ab100 datang ke polikndungan. Riwayat ANC tidak pernah, ibu
baru melakukan ANC karena ada keluhan. HPHT 2 April 2017, riwayat menarche saat usia 12
tahun, haid teratur siklus 28 hari selama 7 hari, keluhan saat ini pusing dan nyeri kepala
berat. Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan BB:70kg, TB:150cm, LLA30cm, TD:170/110x/m,
N:80x/m, RR:16x/m, t: 37C, konjungtiva ananemis, sklera unikterik, suara napas vesikuler,
bunyi jantung S1 S2 tunggal, kontraksi uterus negatif, TFU 21 cm, letak sungsang, belum
masuk PAP, DJJ positif tunggal 135x/m, reflekpatela++, ke dua kaki mengalami edema.
Dilakukan pemeriksaan laboratorium urin dan darah, dan di dapatkan, proteinuria 3,
Hb11gr/dl. Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat hipertensi pada keluarganya, ibu juga
tidak mempunyai hipertensi sebelum hamil. Ibu mengatakan pada saat mendekati
melahirkan anak ketiga, ibu mengalami hipertensi. Ibu dianjurkan untuk dirawat inap. Ibu
direncanakan diberikan obat antihipertensi dan MgSO4.
B. KEYWORDS
Ny N usia 40 tahun G4P1012Ab100
Riwayat ANC tidak pernah
Tekanan darah: 170/110 mm/hg
letak sungsang
kontraksi uterus (-)
proteinuria +++
edema
C. DATA OBJEKTIF DAN DATA SUBJEKTIF
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Data Subyektif : Nyeri akut
Faktor Resiko: hipertensi
Ny N mengatakan pusing dan
saat melahirkan anak
nyeri kepala berat.
sebelumnya
Data obyektif :
P: agen biologik (iskemik) vasospasme
Q: seperti ditusuk - tusuk vasospasme
R: bagian kepala
S: nyeri berat Resistensi aliran darah
T: -
Konjungtiva anemia
Tensi :170/110 mmHg Hipertensi
Protein urin : +++ (kompensasi tubuh)
 Penurunan perfusi organ

Penurunan perfusi
jaringan otak

Iskemia jaringan

Nyeri akut

2 Data Subyektif : Kelebihan volume

Faktor Resiko: hipertensi
saat melahirkan anak cairan
Data obyektif :
sebelumnya
Edema
Tensi :170/110 mmHg
Protein urin : +++ vasospasme
vasospasme

Resistensi aliran darah

Hipertensi
(kompensasi tubuh)

Penurunan perfusi organ

Penurunan
perfusi ginjal

Retensi cairan & Na

Perubahan fungsi
glumerulus

Proteinuria

Penurunan tek.
Onkotik intravaskular
 edema

3 Data Subyektif : Defisiensi

Klien sebelumnya belum pernah Kurang informasi pengetahuan
kontrol

Data obyektif : Kurang pengetahuan

Ny N beresiko tinggi dengan usia
40 tahun, dan riwayat
preeklamsi sebelumnya
Edema
Tensi :170/110 mmHg
Protein urin : +++
4 Data Subyektif : Resiko gangguan
Faktor Resiko: hipertensi
saat melahirkan anak hubungan ibu dan
Data obyektif :
sebelumnya
Kontraksi uterus negatif janin
Tensi :170/110 mmHg
DJJ 130 x/menit vasospasme
HB 11 mg/dl vasospasme

Resistensi aliran darah

Hipertensi
(kompensasi tubuh)

Penurunan perfusi organ

Penurunan perfusi
plasenta

5 Data Subyektif : Resiko ketidak

Faktor Resiko: hipertensi
Ny N mengatakan pusing dan
saat melahirkan anak efektifan perfusi
nyeri kepala berat.
sebelumnya
jaringan otak
Data obyektif :
Konjungtiva anemia vasospasme
Tensi :170/110 mmHg vasospasme

Resistensi aliran darah

Hipertensi
(kompensasi tubuh)
 Penurunan perfusi organ

Penurunan perfusi
jaringan otak

6 Data Subyektif : Resiko ketidak

Faktor Resiko: hipertensi
saat melahirkan anak efektifan perfusi
Data obyektif :
sebelumnya
Tensi :170/110 mmHg ginjal
Protein urin : +++
vasospasme
vasospasme

Resistensi aliran darah

Hipertensi
(kompensasi tubuh)

Penurunan perfusi organ

Penurunan perfusi ginjal

D. PATOFISIOLOGI
Faktor Resiko: hipertensi
saat melahirkan anak
sebelumnya

vasospasme
vasospasme

Resistensi aliran darah

Hipertensi
(kompensasi tubuh)

Penurunan perfusi organ

 Penurunan perfusi Penurunan Penurunan
jaringan otak perfusi plasenta perfusi ginjal

Resiko ketidak Resiko gangguan hubungan Resiko ketidakefektipan

efektifan perfusi hubungan ibu & janin perfusi ginjal
jaringan otak

Iskemia jaringan Retensi cairan & Na Perubahan fungsi

glumerulus

Nyeri akut Proteinuria

Penurunan tek.
Onkotik intravaskular
Ny N tidak pernah kontrol
sebelumnya
S edema

Defisiensi pengetahuan Kelebihan volume

cairan

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut
2. Kelebihan volume cairan
3. Resiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak
4. Resiko ketidak efektifan perfusi ginjal
5. Resiko gangguan hubungan ibu dan janin
F. INTERVENSI KEPERAWATAN (NIC NOC)
N
o Dx. Keperawatan NOC NIC
.
1 Nyeri Akut NOC: Kontrol Nyeri (247) NIC : Manajemen Nyeri (198)
. berhubungan dengan SKALA 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
cidera biologis (iskemik) NO INDIKATOR KETERANGAN SKALA
Saat Target
pengkajian meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
1. Mengenali kapan - 5 1. Tidak pernah
frekuensi, kualitas, berat dan faktor pencetus
neri terjadi menunjukkan
2. Menggunakan - 4 2. Jarang menunjukkan 2. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri
3. Kadang-kadang menu
tindakan
jukkan terhadap kualitas hidup pasien (misalnya :
pengurangan (nyeri) 4. Sering menunjukkan
tanpa analgetik 5. Secara konsisten tidur, nafsu makan, perasaan)
3 Menggunakan - menunjukkkan
analgetik yang 3. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
direkomendasikan
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan
NOC : Tingkat Nyeri (577)
4. Kurangi atau eliminasi faktor-faktor yang

SKALA dapat mencetuskan atau meningkatkan nyeri

NO INDIKATOR KETERANGAN SKALA
Saat Target 5. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
pengkajian
1. Ekspresi nyeri wajah - 4 1. Berat 6. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
2. Cukup berat
2. Tidak bisa - 4 membantu penurunan nyeri
3. Sedang
beristirahat
4. Ringan
5. Tidak ada
 NOC : Status kenyamanan : Fisik (529)

SKALA
NO INDIKATOR KETERANGAN SKALA
Saat Target
pengkajian
1. Sakit kepala - 4 6. Berat
7. Cukup berat
2. - 8. Sedang
9. Ringan
10. Tidak ada

2 Kelebihan volume NOC : Keseimbangan Cairan (192) NIC : Manajemen cairan (157)
. cairan berhubungan 1. Timbang berat badan setiap hari dan monitor
dengan gangguan SKALA statsus pasien
mekanisme regulasi NO INDIKATOR KETERANGAN SKALA
Saat Target
pengkajian 2. Jaga intake yang akurat dan catat output
1. Tekanan darah 4 1. Sangat terganggu
3. Monitor hasil laboratorium (misalnya,
2. Banyak terganggu
2. Denyut nadi 4 3. Cukup terganggu peningkatan berat jenis, peningkatan BUN,
4. Sedikit terganggu
3 Keseimbangan 5
5. Tidak terganggu penurunan hematokrit, peningkatan kadar
intake dan output 24
osmolaritas urin)
jam
4. Monitor status hemodinamik
4 Edema perifer 4 1. Berat
2. Cukup berat 5. Monitor tanda-tanda vital pasien
5 Pusing 4 3. sedang
4. Ringan 6. Kaji lokasi dan luasnya edema
5. Tidak ada
7. Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi
dan hitung asupan kalori harian
8. Berikan cairan dengan tepat
9. Berikan diuretik yang dianjurkan
3 Resiko ketidak NOC : Perfusi jaringan cerebral (451) NIC : Pengaturan Hemodinamik (304)
. efektipan perfusi 1. Lakukan penilaian komprehensif status
SKALA
jaringan otak NO INDIKATOR
Saat KETERANGAN SKALA hemodinamik (yaitu, Memeriksa tekanan
Target
pengkajian
darah,denyut jantung, denyut nadi)
1. Tekanan intrakranial 4 1. Deviasi berat Dari
kisaran normal 2. Monitor dan dokumentasikan tekanan nadi
2. Tekanan darah 4 2. Deviasi yang cukup
sistolik
besar dari kisaran proporsional
normal
3 Tekanan darah 4 3. Deviasi sedang dari 3. Kurangi kecemasan dengan memberikan
kisaran normal
diastolik 4. Deviasi ringan dari informasi yang akurat.
kisaran normal
5. Tidak ada deviasi
4. Monitor adanya tanda dan gejala masalah
dari kisaran normal staus volume (misalnya distensi vena,
4 Sakit kepala 4 1. Berat
2. Cukup berat edema)
5 kegelisahan 4 3. sedang
4. Ringan 5. Tentukan status perfusi (yaitu apakah pasien
5. Tidak ada
terasa dingin, suam-suam kuku atau hangat)
6. Monitor dan catat tekanan darah, denyut
jantung, irama dan denyut nadi.

4 Resiko ketidak efektifan Perfusi jaringan : Pengaturan hemodinamik

. perfusi ginjal. 1. Lakukan penilaian komprehensif terhadap
indikator Skala keterangan status hemodinamik (yaitu memeriksa
outcome tekanan darah, denyut jantung, nadi, )
1.aliran darah pembuluh darah ginjal. 5 5 :tidak ada deviasi dengan tepat.
2. aliran darah pembuluh darah 2. Arahkan pasien dan keluarga mengenai
darikisaran normal.
jantung. pemantauan hemodinamik (misalnya :obat-
4 :deviasi ringandarikisaran
3 aliran darah pembuluh darah 5 normal. obatan, terapi, tujuan peralatan)
cerebral 3. Pertimbangkan status volume
3 :deviasi sedangdarikisaran
 4.aliran darah pembuluh darah perifer
5. aliran darah pembuluh darah
padatingkat sel.
normal. 4. Monitor adanya tanda dan gejalamasalah
5 2: deviasi yang cukupstatus
besar volume dan status perfusi
5. Monitor apaada edema perifer, bunyi jantung
dari kisaran normal.
tambahan, penambahan BB.
1 :deviasi beratdarikisaran
5 normal. 6. Monitor intake dan output cairan
7. Berkolaborasi dengan dokter sesuai indikasi.

5 Defisiensi pengetahuan Pengetahuan :Kehamilan NIC :Peningkatan kesadaran kesehatan

. berhubungan dengan 1. Berkomunikasi dengan mempertimbangkan
kurang informasi indikator Skal keterangan kesesuaian budaya,kesesuaian usia, dan
a kesesuaian jenis kelamin.
outc 2. Pertimbangkan pengalaman pasien terkait
ome system perawatan kesehatan.
1.pentingnya 5 5 :pengetahuan 3. Berikan informasi penting secara tertulis
perawatan sebelum sangat banyak. maupun lisan pada pasien sesuai dengan
melahirkan sesering 4 :pengetahuan Bahasa ibu.
mungkin. banyak 4. Gunakan strategi untuk meningkatkan
2.pentingnya 3 :pengetahuan pemahaman (mulai dengan informasi yang
Pendidikan 5 sedang paling penting dahulu, focus pada pesan-pesan
kesehatan sebelum 2 :pengetahuan inti dan ulangi, batasi jumlah informasi yang di
melahirkan. terbatas sajikan dalam satu waktu).
3.tanda-tanda 1: tidak ada 5. Evaluasi pemahaman pasien dengan meminta
peringatan pengetahuan pasien mengulangi kembali menggunakan
komplikasi 5 kata-kata sendiri atau memperagakan
kehamilan keterampilan.

6 Resiko Gangguan Status maternal : antepartum Perawatan kehamilan resiko tinggi.

. hubungan ibu dan janin
indikator Skala keterangan 1. Kaji kondisi medis aktual; yang berhubungan
outcom dengan kondisi kehamilan yang buruk.
es (misalnya , hipertensi)
1.tekanan darah 5 5: tidak ada 2. Kenali factor sosio demografi yang
2.protein urin 5 deviasi dari berhubungan dengan kondisi kehamilan yang
3.hemoglobin 5 kisaran normal. buruk (usia kehamilan, kemiskinan, ketiadaan
4: deviasi ringan pemeriksaan kehamilan).
dari kisaran 3. Kaji pengetahuan klien untuk mengenali
normal factor resiko.
3: deviasi sedang 4. Ajarkan pasien mengenai tehnik perawatan
dari kisaran mandiri untuk meningkatkan kemungkinan
normal mendapatkan hasilakhir yang sehat (misalnya
2: deviasi yang : hidrasi, diet, pentingnya pemeriksaan
cukup besar dari kehamilan rutin)
kisaran normal. 5. Ajarkan klien mengenai penggunaan obat-
1: deviasi berat obat yang diresepkan.
dari kisaran 6. Ajarkan cara menghitung gerakan janin
normal. 7. Laporkan adanya penyimpangan dari keadaan
normal pada status ibu dana tau bayi pada
dokter dan perawat maternitas.
1 Edema 5 5: tidakada 8. Dokumentasikan hasil lab, hasil pemeriksaan
2.sakit kepala 5 4: ringan janin dan respon klien.
3: sedang
2: cukup berat
1: Berat