CASO CLÍNICO “NINA”

Laura Luci Prates Leite1

Luciana Ribeiro Barbosa2

A construção do caso clínico em saúde mental começa pela história, isto é, “pelo relato clínico que se
apresenta rico em detalhes, cenas e conteúdos”(FIGUEREDO, 2004, p.79). Partindo disso, irá se agregar o discurso
no qual o sujeito apresentará seus significantes ao analista, de modo a propiciar uma “composição mais
esquemática” (p.80). Tal processo é o que chamamos de caso: “é o produto do que se extrai das intervenções do
analista na condução do tratamento e do que é decantado do seu relato” (p.79). O caso clínico em sua construção
articula os relatos do sujeito, sobre o sujeito, as histórias, os fatos e os associa aos significantes que o sujeito
direciona ao analista no momento de sua escuta.

Seguindo esse percurso, apresentamos a seguir o caso de Nina, atendida no CAPS II - Janaúba desde 2011.

Nina, 38 anos de idade, a sexta de uma prole de sete filhos, quando criança morava na zona rural de
Janaúba com seus familiares. A sua genitora veio a óbito no parto do sétimo filho, o qual foi entregue à parteira e
foi criado em outro estado e com isso acabou perdendo o vínculo com o restante da família. Nina naquela época,
com 2 anos de idade permaneceu residindo com o pai e demais irmãos de 16, 12, 10, 8, 6 anos de idade. O pai era
etilista crônico. Nina esteve aos cuidados do pai até os 8 anos, depois veio para o centro da cidade para
desempenhar serviços domésticos à uma família, onde permaneceu até os 13 anos. Em seguida, saiu da casa
dessa família e foi morar com a primogênita, que já residia em Janaúba, ficando até os 15 anos. Adiante, foi para
Sumaré-SP para morar com outra irmã permanecendo ali até os 18 anos, retornando em seguida para Janaúba.
Diante desse retorno, outra irmã residente em Belo Horizonte-MG, decide acolhê-la. Nina passa então a
desempenhar o ofício de secretária do lar, passando em seguida à copeira na empresa Odebrecht e por último
como representante comercial, decidindo também retomar seus estudos. Neste período, Nina apresentava boa
aparência, gostava de andar bem trajada e sempre muito apresentável. Tinha bom relacionamento interpessoal e
era bem sociável frequentando bares, restaurantes, cinemas, teatros, dentre outros.

Durante seus estudos, conheceu um rapaz no próprio ambiente escolar e começou um relacionamento
com este, ficando assim grávida aos 22 anos. Nina permaneceu residindo com a irmã que a apoiou durante todo o
processo. Quando a criança completou 2 anos decidiu ir morar com o pai de seu filho. O companheiro passou
então a iniciar uma rotina de maus tratos que incluía exploração financeira, violência física e psicológica, estando
na maioria das vezes sob efeito de álcool e outras substâncias psicoativas. Nina relata que era forçada a realizar
abortos, contra sua vontade, e sinaliza que seu primogênito não foi desejado pelo esposo. Em seu discurso
acredita que toda a tribulação vivenciada hoje em sua vida tem relação com “coisas erradas que praticou no
passado” (SIC). Nina ainda deu à luz a um segundo filho, quando o primogênito já contava com 5 anos, porém as
agressões mútuas foram se intensificando e culminaram na separação do casal.

Não temos informações precisas, mas há indícios de que por volta dessa época se iniciaram os primeiros
sinais e sintomas sugestivos de “desorganização mental”. Nina quando remetida à esse período de sua vida traz
relatos de sensação de estranheza, queixas difusas de audição de vozes, episódios frequentes de choro,
“explosões de raiva e agressividade” e alterações do sono. Sua família decide interná-la pela primeira vez no
Hospital Psiquiátrico Raul Soares em Belo Horizonte. Após receber alta, opta por retornar à Janaúba acompanhada
apenas por seus dois filhos pequenos em busca de continuidade do tratamento.

1 Psicóloga e coordenadora clínica do CAPS II – Janaúba, aluna da Pós graduação Lato sensu em Psicanálise e Saúde Mental –
Facitec (Janaúba)
2 Psicóloga do CAPS II – Janaúba, aluna da Pós graduação Lato sensu em Psicanálise e Saúde Mental – Facitec (Janaúba)
 Em março de 2011 Nina é acolhida e avaliada pela equipe do CAPS II. Relatou para o plantonista queixas
de desânimo, tristeza, descuido consigo, baixa capacidade volitiva, dizia-se vitimizada por terem retirado os seus
filhos. Tais sintomas rapidamente evoluíram para cismas persecutórias com familiares e a vizinhança além de
dificuldade de retomar a realização de atividades da vida diária, tais como o trabalho.

Neste acolhimento inicial recebeu pela equipe da época, duas hipóteses diagnósticas de acordo com a CID
10: F: 44 – transtorno dissociativo e conversivo pois apresentava-se muito queixosa, lamuriosa e reivindicante
quanto à internação involuntária e à retirada dos filhos que após a internação passaram a residir com o pai, e F: 29
– Psicose não orgânica não especificada, devido à queixas difusas de audição de vozes. A partir dessas hipóteses
diagnósticas foram prescritos os seguintes psicofármacos: haloperidol (5 mg) 10 gotas pela manhã e 10 gotas à
noite e rivotril 2,5 mg/ml 9 gotas à noite. Iniciou-se com antipsicóticos típicos e medicações sedativas,
modificando-se para os atípicos com a inclusão de antidepressivos, estabilizadores de humor, conforme a hipótese
diagnóstica ia sendo modificada.

Rapidamente Nina evolui para uma piora e passa a ser admitida na modalidade intensiva, passando o
período diurno no serviço. Tal fato parece ter intensificado uma situação de animosidade de Nina com a família e
a equipe, uma vez que ela não acreditava ser portadora de nenhum tipo de transtorno mental, mas sim vítima de
abandonos e maus tratos ao longo de sua vida. Ela passa então a gritar, agredir técnicos e demais usuários,
arrancar a roupa, e a equipe decide realizar contenção química e física sem resultados satisfatórios. Nina é então
encaminhada ao Hospital Regional de Janaúba e em seguida novamente ao Hospital Raul Soares em BH.
Seguiram-se ainda internações no Prontomente e Galba Veloso.

No decorrer do tratamento as hipóteses diagnósticas foram modificando-se, sendo elas as mais

frequentes de acordo com a CID 10 : F: 44 - transtorno dissociativo e conversivo; F: 31 - transtorno afetivo
bipolar; F: 29 - psicose não orgânica não especificada; F: 25.0 - transtorno esquizoafetivo do tipo maníaco e F:
20.0 - esquizofrenia paranóide.

A prescrição medicamentosa também foi sendo aumentada gradativamente ao longo do tempo, sem
produzir, contudo remissão dos sintomas. A transferência com o técnico e a instituição era bem problemática,
onde nos momentos mais difíceis Nina rompia com o serviço e ia residir em Montes Claros, tendo inclusive
iniciado um tratamento no CAPS dessa cidade, todavia sem apresentar resultados satisfatórios.

Quando a referência técnica atual assumiu o caso, foi realizada uma indagação de seu diagnóstico e
consequentemente uma reformulação de seu projeto terapêutico. Foram realizados exames laboratoriais e de fins
diagnósticos (EEG, tomografia computadorizada) sem achados de origem orgânica. Grande parte dos técnicos do
CAPS, bem como os familiares de Nina, não acreditavam que pudesse se tratar de uma psicose. Nina era vista
como uma pessoa “arrogante”, “mal agradecida”, “difícil de lidar e em aceitar normas e regras”. Foi necessário
uma aproximação com a família e tentativas de identificar pontos de apoio na rede, já que a relação de Nina com a
família era marcada por ambiguidade, ora demandava proximidade ora agia de forma repulsiva. A guarda
provisória dos filhos havia sido transferida à uma tia paterna das crianças, residente em Madrid, pois o pai repetiu
com os filhos a mesma cena de maus tratos imputados a Nina. Foi articulado um BPC-LOAS, o que Nina recebeu
com igual ambiguidade, pois ao mesmo tempo que dizia necessitar do amparo social acreditava que poderia
retomar uma vida laborativa em empresas de grande porte e prestígio. Também acreditava que a estabilidade
financeira poderia ser um caminho para recuperar a guarda dos filhos. Quando viu que essa expectativa não se
concretizou, gastou uma quantia equivalente a R$ 15.000,00 desordenadamente.

Antes da entrega da guarda à tia foi articulado pelo CAPS junto com o Conselho Tutelar e a Promotoria de
Justiça que os filhos de Nina fossem residir com ela, o que se concretizou por apenas 2 meses, uma vez que Nina
queixava-se de não dar conta de cuidar dos filhos, pois não conseguia administrar de forma satisfatória seu
benefício, mantendo-se endividada. A casa estava sempre desorganizada e os meninos passaram a faltar aulas e
serem vistos sempre na rua, ficando expostos e vulneráveis, uma vez que o bairro era uma importante referência
de comércio de drogas. A justiça a pedido do Conselho Tutelar decide pelo abrigamento institucional das crianças
e a tia paterna se propõe a acolhê-los.

Atualmente, Nina encontra-se em permanência dia, com atendimentos psicológicos regulares com sua
técnica de referência. Está residindo com uma irmã, que trabalha como cuidadora de idosos e passa a maior parte
do tempo no trabalho, isso faz com que as duas se vejam pouco, talvez o que tenha possibilitado uma convivência
possível entre as duas. Com o CAPS, Nina mantém-se queixosa, dizendo que pretende ir embora para Belo
Horizonte ou Sumaré-SP. Diz sentir muita falta dos filhos. Tem feito uso irregular da medicação, justificando que
nos finais de semana gosta de fazer uso de bebidas alcoólicas e por isso não toma os psicofármacos.

Em seu discurso Nina diz de forma categórica ter a certeza de que sua vida foi destruída após as
internações psiquiátricas e a perda dos filhos. Nos momentos de intensificação das vozes acusava a equipe de ter
“roubado sua beleza, sua inteligência, suas vestes e adereços” e que estão colocando vozes em seu coração,
enfim, o Outro é visto como perseguidor e opressor.

Após as diversas manobras clínicas, Nina ainda não conseguiu achar um ponto de basta, de estabilização,
sendo recorrentes os episódios de crise e agudização, com intensa invasão de vozes, cismas persecutórias, certeza
delirante, mesmo sob efeito de antipsicóticos e estando acolhida em permanência intensiva.

No início de agosto de 2018 Nina apresenta uma piora do quadro, levando à um surto psicótico. Ficou
agitada, agressiva, desinibida ao ponto de despir-se totalmente e tentar introduzir objetos em sua vagina, quebrou
a TV do CAPS, e a equipe decidiu pela contenção mecânica e medicamentosa. Foi encaminhada para internação
no Hospital Galba Veloso em Belo Horizonte, recebendo alta em meados de setembro.

Em novembro do mesmo ano, foi encaminhada novamente ao Hospital Galba Veloso em nova crise, com
delírio persecutório, agitação psicomotora, agressividade verbal e heteroagressividade. Recebeu alta em 27 de
dezembro de 2018.

Nina permanece em tratamento no serviço, onde buscou-se construir uma rede mínima de
estabelecimento de vínculo com a família e a comunidade, no entanto essa articulação não teve sucesso, pois sua
família mostrou-se resistente em assumir responsabilidades. Chegou-se inclusive a acionar o Ministério Público
onde foi informado que não haveria uma obrigatoriedade legal para se acolher domiciliarmente um ente familiar.
A equipe avaliou a necessidade de incluir a figura de um acompanhante terapêutico, que pudesse ser suporte para
mediar a relação de Nina com o social, porém essa ação se sustentou por pouco tempo, uma vez que a equipe não
estava coesa quanto a essa intervenção.

A dificuldade de manejo com Nina na instituição, a despeito da incredulidade de alguns técnicos sobre sua
estrutura psicótica, faz repetir em sua história o abandono a que esteve exposta desde a infância.

O projeto terapêutico atual consiste em permanência dia, acompanhamento psicológico e nas oficinas
terapêuticas além de uso regular dos seguintes psicofármacos: haloperidol decanoato (50mg) 4 ampolas IM a cada
30 dias, carbolitium (300mg) 1 cp pela manhã, tarde e noite, depakene (250 mg) 2 cp pela manhã, tarde e noite;
biperideno (2mg) 1cp pela manhã, clonazepam (2mg) 2 cp à noite e prometazina (25 mg) 2 cp à noite, aderindo
de forma irregular.

Hoje seu convívio familiar consiste a apenas duas irmãs em Janaúba. Seu pai, com 74 anos, permanece
residindo no mesmo local na zona rural de Janaúba.

Como poderemos pensar o caso Nina em estratégias e manejo de tratamento, considerando sua história
de vida?
 Qual a possibilidade de tratamento para Nina considerando o ideal da instituição e da equipe? O que
realmente é possível frente ao seu caso, considerando seu modo de gozo?