1

LAPORAN KASUS GINEKOLOGI

KEPANITERAAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

Nama : DPJP / Assisten :

Stase :

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R Nama suami : Tn. S

Umur : 44 tahun Umur : 39 tahun
Tempat, Tanggallahir : Pati, 1 Juli 1974 Pekerjaan : buruh
Alamat : Bakaran Kulon
Jeniskelamin : Perempuan
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan terakhir : SD
MasukRumahSakit : 10 Desember 2018 (19.26 WIB)
Bangsal : Rajawali 4B

DAFTAR MASALAH
NO. MASALAH AKTIF TANGGAL NO MASALAH PASIF TANGGAL
1. Perut membesar 11-12-2018 1. Infertilitas primer 11-12-2018
2. Nyeri 11-12-2018
3. Anemia ringan 11-12-2018
4. Ascites 11-12-2018

DATA DASAR

ANAMNESIS (Autoanamnesis )
Tanggal / Jam : 11 Desember 2018 (07.30 WIB)
Keluhan Utama : Perut membesar, nyeri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien P0A0 datang dengan keluhan perut membesarterasa benjolan sejak 4 bulan yang lalu
secara tiba tiba, sekarang benjolan sebesar kepala bayi. Perut membesar disertai nyeri seperti teregang,
ada sensasi penuh di perut. Nyeri perut dirasakan terus menerus, mengganggu aktivitas. nyeri lebih
ringan ketika berbaring ke sisi kiri dan memberat ketika berbaring ke sisi kanan. Nyeri dirasakan sangat
berat. Nyeri menjalar ke pinggang bagian belakang, nyeri tidak memberat ketika BAB dan BAK. Pasien

MD/SNM/RI/NNU
 2

sering merasa kelelahan, Muntah (+) setiap habis makan, riwayat keputihan setiap selesai haid, warna
putih pekat, bau (-), keluhan sakit saat berhubungan seks dengan suami tidak dapat dinilai karena pasien
berhenti berhubungan seksual semenjak timbul keluhan, gangguan BAB (-), gangguan BAK (-), riwayat
haid tidak teratur (+), lama periode haid 2-3 hari semenjak 4-5 bulan yang lalu, pasien belum mengalami
menopause, riwayat keluar darah dari jalan lahir (-), riwayat penggunaan metode kontrasepsi (-) pasien
mengalami penurunan berat badan ± 5 kg dalam 3 bulan terakhir.
Pasien memeriksakan diri ke RSUD Pati dan dirujuk ke RSDK. Selama di RSDK pasien dirawat
jalan dan berkunjung ke poli sebanyak 7 kali dan telah dilakukan pemeriksaan laboratorium dan
radiologi sambil menunggu panggilan operasi.
Riwayat Haid
Menarche :14 tahun
Siklus :28hari
Lama : 2-3hariTidak teratur
HPHT : ±12 november 2018
Riwayat Menikah
Menikah satu kali pada tahun 1989 (usia 15 tahun)
Riwayat Obstetri (P0A0)

No JenisKe Cara Persalinan UmurKeh BeratLahir PenolongP UsiaSa PenyulitKehamilan/Persali

lamin amilan ersalinan atIni nan

1.

2.

3.

4.

5.

Riwayat Pemeriksaan Kehamilan : - (pasien tidak sedang hamil)

Riwayat KB :
pasien tidak pernah menggunakan metode kontrasepsi apapun
Riwayat Penyakit Dahulu :
DM (-), hipertensi (-), asma (-), penyakit jantung (-)
Riwayat Penyakit keluarga :
Tidak ada keluarga dengan riwayat keluhan yang sama dan tidak ada riwayat tumor ataupun keganasan
dalam keluarga.
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pendidikan terakhir pasien SD. Pasien tidak memiliki tanggunan anak. Biaya pengobatan ditanggung
BPJS non-PBI
Lain – lain :

MD/SNM/RI/NNU
 3

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal, Jam : 11 Desember 2018 /
Status Generalisata :
Keadaan Umum : tampak sakit
Kesadaran : Komposmentis
VAS :7
BB/TB : 46 Kg / 146 cm
Status Gizi (BMI) : 21,6 (Normoweight)
Turgor Kulit : Kembali cepat

Tekanan Darah: 100/70 mm/Hg Nadi : 87x/menit Pernapasan :18 x/menit Suhu :370C

Status Internus
Kepala : mesosefal, rambut kering, rontok, warna hitam
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, refleks cahaya (+/+)
Telinga :discharge (-)
Hidung : discharge (-), nafas cuping (-)
Mulut :sianosis (-), kering (+)
Leher : deviasi trakea (-), pembesaran limfonodi (-), massa (-), scar (-)
Kulit : pucat (-), turgor kembali cepat, petekie (-)
Jantung I : iktus kordis tidak tampak
Pa : iktus kordis teraba di SIC 5 2 cm linea midclavicularis sinistra
Pe : batas atas : SIC 2 linea parasternal sinistra
batas kanan : SIC 4 linea parasternal dextra
batas kiri bawah : SIC 5 linea midclavicularis sinistra
A : bunyi jantung I-II normal, gallop (-), murmur (-)

Paru – paru I : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-), jejas (-)
Pa :stem fremitus hemithoraks dextra meningkat, ketertinggalan rongga dada (-)
Pe : sonor seluruh lapang paru
A : hemithoraks sinistra: vesikuler (+)
hemithoraks dextra : vesikuler (-), egofoni (+)
Abdomen I : cembung (+), venektasi (+), mengkilat (-), striae (-), jejas (-)
Pa :nyeri tekan (+), defans muscular (-), teraba massa yang tidak dapat dinilai
karena nyeri
V
V
V V V

Pe : pekak
V
V V
V

MD/SNM/RI/NNU
 4

A :bising usus (+) meningkat

V V

Ekstremitas :
Superior Inferior
Capp. Ref <2”/<2” <2”/<2”
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-

STATUS GINEKOLOGI
Inspeksi Vulva : Fluxus : tidak ditemukan darah
Fluor : (+), warna bening
Kelenjar Bartholini : tidak terdapat pembesaran
Palpasi : tidak ada nyeri dan pembesaran
Inspekulo (tidak dikerjakan)
Vulva :-
Urethra :-
Vagina :-
Portio :-
Pemeriksaan Dalam Vagina
Uterus : teraba sebesar telur ayam, mobile
Adneksa : teraba massa kistik, mobilitas terfiksir
Fornix : teraba
Cavum Douglas : tidak teraba penonjolan
Sondase : tidak dilakukan

MD/SNM/RI/NNU
 5

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium)

Laboratorium (11-12-2018) :
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI KETERANGAN
NORMAL
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.9 g/dL 12.00-15.00 L
Hematokrit 32.5 % 35-47 L
Eritrosit 4.01 10^6/µL 4.4-5.9 L
MCH 27.2 Pg 27.00-32.00
MCV 81 fL 76-96
MCHC 33.5 g/dL 29.00-36.00
Leukosit 8 10^3/µL 3.6-11
Trombosit 529 10^3/µL 150-400 H
Sudah dicek manual
Clumping (+) dapat mempengaruhi hasil
Trombosit analiser
RDW 15.4 % 11.60-14.80 H
MPV 9.5 fL 4.00-11.00

KIMIA KLINIK
GlukosaSewaktu 75 mg/dL 80-160
SGOT 17 U/L 15-34
SGPT 25 U/L 15-60
Ureum 45 mg/dL 15-39
Kreatinin 1,76 mg/dL 0.60-1.30
Natrium 133 mmol/L 136-145
Kalium 3.3 mmol/L 3.5-5.1
Chlorida 90 mmol/L 98-107

KOAGULASI
Plasma Prothrombin Time (PPT)
Waktu Prothrombin 14.1 Detik 11.0-14.5
PPT kontrol 13.7 Detik
Partial Thromboplastin Time
Waktu 33.4 Detik 24.0-36.0
Thromboplastin
APTT Kontrol 32.4 Detik

SEKRESI-EKSKRESI
URINE LENGKAP +
ANALYZER
Warna 25 U/L 15-60

MD/SNM/RI/NNU
 6

Kejernihan 45 mg/dL 15-39

Berat Jenis 1,76 mg/dL 0.60-1.30
pH 133 mmol/L 136-145
Protein 3.3 mmol/L 3.5-5.1
Reduksi 90 mmol/L 98-107
Urobilinogen
Bilirubin
Aseton
Nitrit
Sedimen
Epitel 145.1 U/L 0.0 - 4.0 H
Epitel>100/LPK
EpitelTubulus 6.1 U/L 0.0 – 6.0 H
Lekosit 45.9 U/L 0.0 – 20.0 H
Lekosit 8-10/LPB
Eritrosit 44.6 U/L 0.0 – 25.0 H
Eritrosit -4/LPB
Kristal 0.0 U/L 0.0 – 10.0
Ca Oxalat + / POS
AsamUrat ++ / POS
Sil. Pathologi 3.78 U/L 0.0 – 0.5 H
Sil. Granula Kasar 0-1 /LPK NEG
Sil. Granula halus NEG /LPK NEG
Silinder Hialin 9.24 U/L 0.00 - 1.20 H
Silinder Epitel NEG /LPK NEG
Silinder Eritrosit NEG /LPK NEG
Silinder Lekosit NEG /LPK NEG
Mucus 1.68 U/L 0.00 – 0.50 H
Yeast Cell 54 U/L 0.00 – 25.0 H
Yeast cell + / POS
Bakteri 1316.8 U/L 0.0 – 100.0 H
Bakteri ++ / POS 2
Sperma 0.0 U/L 0.00 – 3.00
Kepekatan 7.6 Ms/cm 3.00 – 27.00
Kesan :
- Anemia ringan
- Bakteriuri asimptomatik

DIAGNOSIS /Assesment
Kista Ovarium Curiga Ganas

MD/SNM/RI/NNU
 7

INITIAL PLAN (berdasarkan masalah aktif)

1. Kista Ovarium curiga ganas
IpDx : S : -
O : Tumor marker Ca 125, USG, MSCT
IpRx : Operasi SOU + FS, CSS, antibiotik profillaksispre operatif (cefazolin), biopsi PA
IpMx : Keadaan umum, Tanda vital
IpEx :
- Menjelaskan tentang rencana tindakan SOU + FS, CCS
- Menjelaskan kepada keluarga dan pasien tentang pemeriksaan penunjang yang digunakan dan
kepentingan dari pemeriksaan penunjang tersebut.
- Menjelaskan kepada keluarga obat obatan yang harus dikonsumsi dan kegunaannya.
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai tindakan biopsi karena kecurigaan keganasan
2. Anemia normokromik normositer
IpDx : S : -
O:-
IpRx : konsumsi tablet penambah darah
IpMx : Keadaan umum, tanda vital, hemoglobin
IpEx :
Memberikan edukasi ke pasien dan keluarga tentang kemungkinan anamiahemolitik dan
pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis
3. Nyeri Perut
IpDx : S : nyeri perut
O:
IpRx : asam mefenamat 500 mg / 8 jam
IpMx : perbaikan gejala
IpEx :
Menjelaskan posisi posisi tertentu untuk mengurangi nyeri
4. Ascites
IpDx : S : -
O : USG
IpRx : pungsi ascites,
IpMx : USG abdomen, tanda tanda vital
IpEx :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa perlu dilakukann tindakan invasif dengan
pungsi untuk mengeluarkan cairan dari rongga abdomen.

MD/SNM/RI/NNU
 8

Nama Pasien :

CATATAN TERINTEGRASI TglLahir/Umur :

Ruangan :
KEPANITERAAN JUNIOR Tgl. Masuk :
DPJP :

Tanggal Jam CatatanKemajuan, RencanaTindakan, danTerapi

12/12/2018 09.00 S : Pasien mengeluh batuk sejak semalam, batuk tidak berdahak, pilek (-), demam (-),
batuk memberat di malam hari, mengganggu tidur, nyeri berkurang dengan posisi tidur
miring ke kiri, nyeri perut saat batuk.
O : KU : tampak baik, kesadaran : composmentis , TD : 110/80 , RR : 20 x/menit ,
suhu : 37 ºC , saturasi : 97 % , HR : 91 kali/menit.
A : batuk e.c virus
P : obat antitusif

MD/SNM/RI/NNU
 9

Nama Pasien :

CATATAN TERINTEGRASI TglLahir/Umur :

Ruangan :
KEPANITERAAN JUNIOR Tgl. Masuk :
DPJP :

Tanggal Jam CatatanKemajuan, RencanaTindakan, danTerapi

MD/SNM/RI/NNU