FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN KESEHATAN RUMAH SAKIT

(PKRS)

I. Penyajian
No. Aspek Yang Dinilai Bobot
1 2 3 4
1. Sesuai waktu yang dialokasikan
2. Menggunakan bahasa yang bisa dimengerti
3. Kelancaran dan kejelasan penyajian
4. Kemampuan mengemukakan intisari
penyuluhan
5. Penampilan penyaji dalam penyuluhan
TOTAL : ……………..

II. Isi Penyuluhan ( Bobot : 4 )

No. Aspek Yang Dinilai Bobot
1 2 3 4
1. Kesesuaian TIK denga TIU
2. Kesesuaian materi dengan TIK
3. Kesesuaian kegiatan penyuluhan
4. Kesesuian Media/ alat dan sumber
5. Kesesuian alat evaluasi
TOTAL : ……………..

III. Tanya Jawab ( Bobot : 3)

No. Aspek yang Dinilai Bobot
1 2 3 4
1. Ketepatan Menjawab
2. Kemampuan mengemukan argumen
3. Sikap penyuluh menanggapi pertanyaan
TOTAL : ……………..

Score Akhir = ( Penyajian + Isi + Tanya Jawab ) X 100 = ……..

52

Surabaya, _____, ________________, 2016

Keterangan :
1 : Kurang
2 : Cukup
3 : Baik
4 : Sangat Baik

(_________________________________)
NIP.