Hasanul Arifin
Catatan : Dikatakan mengalami pankreatitis akut berat bila memenuhi beberapa kriteria dari 4 kriteria di atas.
receptor (sTNFR) akan terjadi pankreatitis akut berat. diklasifikasikan menjadi pankreatitis akut ringan dan
Kejadian tersebut tidak bersifat lokal di pankreas pankreatitis akut berat.15
saja, tetapi dapat pula terjadi di jaringan/organ vital
lainnya sehingga dapat menyebabkan komplikasi EFEK NUTRISI ENTERAL DAN PARENTERAL
lokal maupun sistemik.4,5,6 TERHADAP SEKRESI ENZIM PANKREAS
Menurut United Kingdom Working Party on Acute Fungsi utama kelenjar eksokrin pankreas ialah
Pancreatitis, definisi tingkat keparahan penyakit untuk mensekresi enzim-enzim pencerna. Sekresi
sesuai dengan kriteria Atlanta dapat digunakan. enzim pankreatin terutama diregulasi oleh refleks
Akan tetapi gagal organ tubuh yang timbul dalam kolinergik dan pelepasan CCK dari usus. Jumlah
minggu pertama, dan hilang dalam 48 jam tidak dapat CCK yang disintesa di usus halus berkurang terus
digunakan sebagai parameter untuk serangan berat dari duodenum hingga jejunum. Protein, produk asam
dari pankreatitis akut (Grade of Recommendation: amino, dan lemak dalam makanan adalah stimulan
B).13 utama pelepasan CCK, dan CCK meningkatkan
Ada beberapa parameter yang sering digunakan sekresi tripsin dan lipase, sedangkan produksi
untuk menilai derajat pankreatitis, yaitu: kriteria amilase meningkat sejalan dengan absorpsi hasil dari
Ranson (sensitivitas 73%, spesifisitas 77%), pencernaan karbohidrat.17
APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Pada sebuah penelitian dengan subjek manusia,
evaluation, dengan sensitivitas 77% dan spesifisitas setelah subjek makan lewat oral, enzim pankreas
84%), Balthazar’s computed tomography (CT) dikumpulkan dengan selang oroduodenal dari
severity index (sensitivitas 87%, spesifisitas 88%), C- 27 subjek penelitian yang sehat. Jumlah amilase,
reaktive protein/CRP (sensitivitas 75%, spesifisitas lipase dan tripsin interdigestif serta postprandial
71%).1,14 paling banyak terdapat pada subjek yang diberikan
diet tinggi lemak (40%) dan sekresi enzim paling
KLASIFIKASI PANKREATITIS AKUT minimal terdapat pada subjek yang diberikan diet
Menurut the Atlanta Georgia, International tinggi karbohidrat (70-80%).17
Symposium on Acute Pankreatitis, pankreatitis akut
DiMagno, (1971) memberikan asam amino intravena (karbohidrat, protein dan lemak) tidak
secara enteral kepada 38 relawan sehat. Pemberian secara signifikan menstimulasi sekresi eksokrin
makanan pada duodenum, jejunum proksimal, atau pankreas.26,27
distal jejunum meningkatkan sekresi tripsin. Hanya
pemberian pada ileum yang tidak menunjukkan EFEK NUTRISI ENTERAL DAN PARENTERAL
sama sekali peningkatan diatas kadar basal, hal ini PADA PANKREATITIS AKUT
menunjukkan bahwa CCK disekresi pada duodenum Pada kasus ringan, pasien dapat diberikan
dan jejunum namun tidak pada ileum.18 makan secara oral setelah dan nyeri sudah mereda.
Dalam penelitian pada orang sehat, 12 relawan Penyembuhan spontan terjadi dalam 3-7 hari,
yang sehat secara acak diberikan salah satu maka dari itu tidak perlu diberikan terapi nutrisi
diantara asupan oral kompleks polimetrik, asupan spesial (nutrisi parenteral maupun nutrisi enteral)
elemental intraduodenal, atau nutrisi parenteral. kecuali pasien tersebut sebelumnya sudah menderita
Selama pemberian asupan, sekresi enzim pankreas malnutrisi atau jika periode terapetik kelaparan
dikumpulkan selama 4 sampai 6 jam. Dari hasil diindikasikan lebih lama dari 5-7 hari. Dalam hal
temuan menunjukkan bahwa nutrisi parenteral lebih ini pemberian nutrisi enteral harus dimulai sesegera
efektif daripada asupan oral atau duodenal dalam mungkin.8,9
“mengistirahatkan“ pankreas, dan asupan elemental Indikasi pemberian nutrisi parenteral cukup
secara mengejutkan memberi stimulasi yang lebih sederhana dan tidak kontroversial, hanya pada
poten terhadap sekresi tripsin dan lipase daripada pasien yang tidak dapat mencapai target nutrisi
asupan oral.19 yang dibutuhkan melalui enteral. Nutrisi parenteral
Suatu penelitian lain pada orang sehat dibutuhkan hanya jika saluran pencernaan telah gagal
menunjukkan 8 relawan sehat yang diberikan asupan atau pemberian nutrisi enteral tidak dapat dilakukan
polimetrik ke jejunum distal menghasilkan stimulasi karena sebab lain (contoh: ileus berkepanjangan,
pankreas yang lebih kecil dibandingkan jejunum fistula pakreas kompleks, abdominal compartment
proksimal. Lebih jauh lagi ditelaah bahwa jumlah syndrome (ACS). Bila pencapaian target dengan
sekresi pada bagian distal jejunum serupa dengan nutrisi enteral meningkat serta kondisi pasien
jumlah sekresi basal, maka hal ini mendukung membaik maka jumlah nutrisi parenteral harus
pendapat bahwa asupan distal tidak menstimulasi dikurangi.8,9
sekresi pankreas.20 Perhatian khusus diberikan agar tidak terjadi
Pada sebuah laporan kasus pasien dengan fistula overfeeding. Pasien harus mendapat 25 non-protein
pankreas, ditemukan bahwa pemberian cairan glukosa kkal/kg/hari ditingkatkan terus hingga tidak lebih
hipertonik intravena (10-20%) menurunkan sekresi dari 30 kkal/kg/hari. Batasan ini harus dikurangi
cairan pankreas dan amilase, sedangkan pemberian menjadi 15-20 non-protein kkal/kg/hari pada kasus
lemak intravena menstimulasi sekresi pankreas.21,22 yang disertai dengan SIRS atau MODS dan ketika
Pemberian asam amino parenteral tidak seorang pasien berisiko untuk mengalami refeeding
menstimulasi sekresi enzim pankreas pada laki-laki syndrome.8,9
muda yang sehat. Studi penelitian lainnya mengenai
sekresi pankreas pada 31 orang relawan yang normal Pemberian Nutrisi Parenteral
menunjukkan peningkatan sekresi sebagai respon
Berbagai penelitian telah menunjukkan bahwa
terhadap asam amino parenteral, penurunan sekresi
katabolisme protein meningkat sebanyak 80% dan
dengan infus glukosa, dan tidak ada perubahan
penggunaan energi meningkat 20% pada pankreatitis
sekresi dengan pemberian lemak intravena saja
akut, hal ini mengindikasikan kebutuhan nutrisi
atau dengan kombinasi ketiga zat ini juga tidak ada
pun meningkat, sehingga mereka memerlukan
perubahan sekresi.23,24
pemberian kalori dan nitrogen yang sesuai. Jika
Pada sebuah studi penelitian lain dari relawan
pasien dipuasakan maka sulit untuk memenuhi
yang sehat, menunjukkan bahwa pemberian glukosa
kebutuhan kalori dan nitrogen yang sesuai hanya
dan asam amino intravena menekan sekresi CCK
melalui rute oral, banyak riset yang mendalami
yang distimulasi oleh enzim, hal ini menunjukkan
tentang kemudahan serta keuntungan menggunakan
bahwa produk hasil pencernaan menghambat
total parenteral nutrition (TPN) pada pankreatitis.
produksi enzim pankreas.25
Berbagai institusi telah menunjukkan bahwa
Konsensus dari seluruh data peniltian di
pemberian TPN sangat mudah dan aman. TPN tidak
atas ialah bahwa pemberian substrat campuran
secara signifikan menstimulasi sekresi pankreas pada
manusia, dan tidak ada efek samping penggunaan enteral, walau diberikan dalam jumlah sedikit, dapat
TPN terhadap fungsi pankreas.28,29 mencegah atrofi mukosa yang akan memperkuat
Nutrisi parenteral tidak secara signifikan fungsi dinding pelindung usus. Hal ini dapat
menstimulasi sekresi pankreas dan tidak ada efek mengurangi risiko terjadinya infeksi sekunder pada
samping pemberian nutrisi parenteral terhadap fungsi pankreas yang mengalami nekrosis sehingga bisa
pankreas. Nutrisi parenteral harus diberikan setelah menghindari lingkaran setan yang berperan sangat
resusitasi cairan yang adekuat dan ketika pasien penting dalam patofisiologi pankreatitis akut.
telah mencapai stabilisasi hemodinamik penuh Pemberian nutrisi enteral juga tidak memerlukan
(24-48 jam setelah masuk); nutrisi parenteral harus akses intravena yang akan mengurangi risiko
secara progresif disapih lalu dihentikan ketika pasien bakteremia yang diakibatkan kolonisasi dan infeksi
sudah mampu menerima nutrisi yang diperlukan jalur infus. Nutrisi enteral telah terbukti dapat
sepenuhnya lewat enteral atau rute oral. Penghentian mengurangi komplikasi sepsis dibandingkan dengan
tiba-tiba dari nutrisi parenteral dapat mengakibatkan TPN pada pasien dengan pankreatitis akut berat.29
hipoglikemia berulang yang dapat dicegah melalui Waktu optimal untuk pemberian nutrisi serta
penghentian secara bertahap.8,9 jumlah yang sesuai masih didiskusikan lebih
lanjut. Keyakinan selama bertahun-tahun bahwa
Pendapat Seputar Pemberian TPN pankreas dan usus harus diistirahatkan merupakan
Pemberian TPN memerlukan akses intravena. penghambat utama untuk pemberian lebih awal
Saat memasang jalur intravena potensial terjadi nutrisi enteral. Namun, pemberian nutrisi enteral
sepsis, yang akan mengakibatkan infeksi sekunder di bawah ligamentum Treitz tidak menginduksi
pada pankreas yang sudah mengalami nekrosis.30 aktivasi sekresi enzim pankreas, mudah dipasang,
Selain risiko sepsis dari kateter intravena dan risiko komplikasinya sedikit. Penelitian
saat pemberian nutrisi parenteral, kegagalan memperlihatkan pasien dengan pankreatitis akut
untuk menggunakan usus (nutrisi non-oral) dapat berat terdapat pengurangan komplikasi sepsis pada
berujung kepada beberapa masalah. Beberapa studi kelompok pasien yang diberikan nutrisi enteral.29,32
penelitian telah menunjukkan nutrisi non oral yang Nutrisi enteral diberikan segera setelah dilakukan
berkepanjangan dengan TPN dapat berakibat atrofi resusitasi cairan, dan dapat diberikan 48 jam pertama
usus. Meningkatnya insidens komplikasi septik pada bila kondisi hemodinamik stabil, dan tidak memiliki
pasien dengan pankreatitis akut yang diberikan TPN kontraindikasi pemberian misalnya instabilitas
dapat merupakan akibat dari interaksi kompleks hemodinamik, perdarahan gastrointestinal yang
beberapa faktor diantaranya terganggunya fungsi masif, gangguan pasase isi usus, fistula jejunum
dinding pelindung usus, terganggunya fiksasi atau paralisis usus yang berat. Tiga alternatif
komplemen akibat hiperglikemia karena pemberian pemberian nutrisi enteral pada pankreatitis akut
TPN berbasis glukosa/lipid, efek imunosupresif dari berat, diantaranya: (1) nasojejunal tube (NJT), (2)
beberapa lipid, dan bahkan faktanya pankreatitis gastrostomy/jejunostomy tube, (3) jejunostomi secara
itu sendiri dapat menghasilkan suatu keadaan bedah. Pemberian secara NJT lebih dipilih karena
imunosupresif.31 lebih aman, non-invasif dan lebih mudah dikerjakan
Pemberian TPN meningkatkan risiko terjadinya dengan bantuan endoskopi/fluoroskopi.33,34,35
overfeeding pada pasien, yang dapat memberikan
hasil akhir yang buruk. Adanya hiperlipidemia dan Pendapat Seputar Pemberian Nutrisi Enteral
disfungsi hepar akan berujung pada penghentian Kegagalan dalam pemberian nutrisi enteral dapat
pemberian TPN, jika dalam situasi seperti ini berkontribusi terhadap keadaan imunotoleransi dan
diberikan karbohidrat maka akan memicu timbulnya berujung kepada perburukan dari stress response
steatosis hepar karena pasien memiliki resistensi dan keadaan inflamasi yang persisten. Atrofi mukosa
insulin. Pada akhirnya ketiadaan pemberian nutrisi per usus juga dapat mengakibatkan translokasi bakteri
oral selama pemberian TPN akan berkaitan dengan dan peningkatan komplikasi lanjut infeksi nosoko-
atrofi mukosa serta meningkatnya permeabilitas mial, sepsis dan gagal organ.36,37
dinding usus dan mengakibatkan translokasi Pemberian nutrisi enteral lebih dianjurkan dan me-
mikroorganisme dan endotoksin.29 miliki keuntungan dibandingkan nutrisi parenteral
oleh karena pemberian nutrisi parenteral dapat men-
Pemberian Nutrisi Enteral gakibatkan:33,34,35
1. Atrofi jaringan limfoid usus (GALT/gut asso-
Beberapa bukti mendukung bahwa nutrisi
ciated lymphoid tissue) yang merupakan me- pemberian suplemen Ala-Gln pada pasien pankreatitis
kanisme utama sistem kekebalan mukosa usus, akut, seperti berkurangnya komplikasi penyakit,
dimana efek tropik mencegah atrofi mukosa usus berkurangnya lama waktu dirawat di rumah sakit,
sehingga melindungi fungsi barrier usus serta berbagai keuntungan metabolik maupun klinis
2. Terganggunya fungsi limfosit Sel T dan sel B, yang terlihat pada pasien dengan suplemen glutamin.
menurunnya aktivitas kemotaksis leukosit dan Belum ada data penelitian yang dapat menyimpulkan
fungsi fagositosis sehingga memudahkan per- dosis optimal bagi suplemen glutamin pada pasien
tumbuhan bakteri (bacterial overgrowth), pankreatitis akut.
3. Meningkatnya permeabilitas dinding usus yang
mempermudah terjadinya translokasi bakteri, Pemberian Karbohidrat/Glukosa
endotoksin, serta antigen masuk ke dalam sirku- Glukosa menjadi pilihan utama untuk
lasi. pemberian energi pada pasien pankretitis akut
4. Menurunkan produksi mediator proinflamatori karena mudah diberikan, dapat melawan sebagian
sehingga mencegah resiko translokasi bakterial proses glukoneogenesis dari degradasi protein dan
dan endotoksin memberikan kalori yang cukup untuk mengindari
penggunaan lipid yang dapat menjadi kontraindikasi
Panduan Pemberian Nutrisi pada Pankreatitis
pada pasien tertentu. Pada pasien dengan pankreatitis
Akut menurut ESPEN 8,9
akut berat oksidasi glukosa memiliki nilai maksimal
Metabolisme substrat 4-7 mg/kg/menit. Jika melewati batas ini maka
Metabolisme substrat pada pankretitis akut akan mengakibatkan lipogenesis, hiperkapnia, dan
yang berat, mirip dengan respon metabolik yang hiperglikemia. Hiperglikemia pada pasien pankreatitis
terjadi pada sepsis atau trauma berat. Terdapat akut harus dikoreksi dengan menggunakan insulin
peningkatan katabolisme protein, yang ditandai eksogen. Glukosa harus diberikan sebanyak 50-70%
adanya ketidakmampuan glukosa eksogen untuk dari total kalori yang dibutuhkan. Pemberian glukosa
menghambat glukoneogenesis, peningkatan intravena tidak akan menstimulasi sekresi eksokrin
penggunaan energi, peningkatan resistensi insulin pankreas.
dan peningkatan ketergantungan terhadap oksidasi
asam lemak untuk menyediakan substrat energi. Pemberian Lipid
Kontroversi paling banyak dalam bidang
Pemberian Asam Amino nutrisi artifisial pada pankreatitis akut ialah terkait
Pankreatitis akut berat memiliki karakteristik dengan penggunaan lipid,n terutama trigliserida
utama pada aspek metabolisme yaitu berupa produk rantai panjang, karena masih belum jelas apakah
sisa nitrogen serta katabolisme protein dengan balans hiperlipidemia sebagai penyebab atau akibat dari
nitrogen negatif serta malnutrisi sekunder, maka pankreatitits akut atau kombinasi dari keduanya,
dari itu pemberian nitrogen harus menjadi objektif karena kadar lipid dalam serum akan kembali
utama dari aspek nutrisi walaupun balans nitrogen normal secara spontan dalam beberapa hari saat fase
positif sulit dicapai dalam keadaan yang berat penyembuhan dari pankreatitis akut. Emulsi lemak
seperti itu. Faktanya pada pasien pankretitis akut, tidak akan mempengaruhi sekresi pankreas. Lipid
mirip dengan pasien sepsis dimana kapasitas sintesis memberikan sumber kalori yang efisien. Penggunaan
protein berkurang serta kurang sensitif terhadap lipid intravena pada pankreatitis aman selama
efek sparing protein terhadap pemberian glukosa. hipertrigliseridemia dapat dihindari. Nilai trigliserid
Target pemberian nitrogen pada pasien pankreatitis dibawah 12 mmol/L masih direkomendasikan namun
akut berat harus mencapai 0,2-0.24 g/kg/hari (setara idealnya kadar dalam serum harus dijaga dalam batas
dengan pemberian asam amino 1.2-1.5 g/kg/hari). normal. Rekomendasi terbaik saat ini untuk jumlah
pemberian infus emulsi lemak yang sesuai ialah
Komposisi Asam Amino 0,8-1,5g/kg/hari dan pemberian infus dihentikan
sementara jika terdapat hipertrigliseridemia (>12
Glutamin merupakan asam amino bebas yang
mmol/L) persisten (>72 jam). Infus lipid hanya
jumlahnya paling banyak di dalam tubuh dan
dikontraindikasikan pada pankreatitits yang terkait
memiliki peran utama dalam berbagai proses
dengan hipertriglieridemia. Jika pasien diberikan
metabolik. Beberapa studi penelitian menemukan
infus lipid maka harus dilakukan pemantauan kadar
bahwa terdapat efek yang menguntungkan pada
trigliserida serum secara teratur.
apendisitis
enteral
Gambar 1. Skema Algoritme Tunjangan Nutrisi pada Pasien dengan Pankreatitis Akut 9
dengan kateter silikon yang ditempatkan saat systematic review of the literature. J Parenter
operasi. Nutrisi enteral memiliki keefektifan yang Enteral Nutr. 2006; 30(2): 143-56.
sama dengan TPN namun nutrisi enteral memiliki 8. Giannotti L. ESPEN guidelines on parenteral
kelebihan pada kesembuhan penyakit serta angka nutrition: pancreas. Clinical Nutrition. 2009; 28:
mortalitas lebih rendah (40%) serta lebih murah, 428-35.
mudah untuk diberikan, dan dikaitkan dengan 9. Siow E. Enteral versus parenteral nutrition for
komplikasi sepsis dan demam yang lebih rendah.43 acute pancreatitis. Critical Care Nurse. 2008;
Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan, jika 28:19-30.
dibutuhkan bantuan nutrisi, pilihannya adalah dengan 10. Abou-Assi S, O’Keefe SJD. Nutrition in acute
jalur enteral dengan catatan dapat ditoleransi oleh pancreatitis. J Clin Gastroenterol. 2001; 32(3):
penderita (Grade of Recommendation: A). Jalur 203-9.
nutrisi melalui NGT dapat digunakan dan terbukti 11. Karamitsios N, Saltzman JR. Enteral nutrition in
efektif pada 80% kasus pankreatitis akut (Grade of acute pancreatitis. Nutr Rev. 1997;55(7):279-81.
Recommendation : B).13 12. Stevens T, Conwell DL. Acute pancreatitis.
Cleveland Clinic. 2008. Available from : http://
PENUTUP www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/
Tidak ada data yang menyimpulkan bahwa diseasemanagement.
dukungan nutrisi mempengaruhi proses penyakit 13. UK Working Party on Acute Pancreatitis. UK
yang sedang berjalan, dan dukungan nutrisi sangat guidelines for the management of acute pancre-
menguntungkan bagi pasien dengan pankreatitis atitis. Gut. 2005;54:1-9.
akut berat karena dapat mencegah malnutrisi dan 14. Bollen H. The Atlanta classification of acute
kelaparan yang sedang berjalan. pancreatitis revisited. British Journal of Surgery.
Pemberian nutrisi pada pankreatitis akut berat, 2008; 95:6-21.
terutama nutrisi enteral masih membutuhkan 15. Russo MW, Wei JT, Thiny MT. Pancreatitis. Gas-
penelitian lebih lanjut, sehingga didapatkan troenterology. 2004; 126:1448-53.
penanganan yang makin baik yang akan menurunkan 16. Vege SS, Baron TH. Management of pancreatitis
morbiditas dan mortalitas. Nutrisi enteral dalam necrosis in severe acute pancreatitis. Clin Gas-
banyak hal memang lebih baik daripada nutrisi troenterol and Hepatology. 2005;3: 192-6.
parenteral tetapi harus tetap waspada terhadap resiko 17. Abou-AS, O’Keefe SJD. Nutrition support dur-
komplikasinya dan harus sesuai dengan perkiraan ing acute pancreatitis. Nutrition. 2002;18:938–
jumlah nutrisi yang dibutuhkan pasien. 43.
18. DiMagno EP, Vay LW, Summerskill HJ. Intralu-
minal and postabsorptive effects of amino acids
DAFTAR PUSTAKA
on pancreatic enzyme secretion. J Lab Clin Med.
1. Romero UG, Phillips J. Acute pancreatitis. 2004. 1971;82:241-8.
Available from: http://www.emediciene.com/ 19. O’Keefe S. Elemental diets infused into the duo-
med. denum are more potent stimulants of pancreatic
2. Banks PA, Freeman ML. Practice guidelines in trypsin and lipase secretion than oral polymeric
acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2006; diets. Gastroenterology. 2000; 118(4):1-6.
101: 2379-400. 20. Vu MK. Does jejunal feeding activate exocrine
3. Zhu AJ, Shi JS, Sun XJ. Organ failure associated pancreatic secretion? Eur J Clin Invest. 1999;
with severe acute pancreatitis. World J Gastroen- 29:1053-9.
terol. 2003; 9(11): 2570-3. 21. Klein E. Effects of total parenteral nutrition on
4. Fan BG, Sandberg AA. Acute pancreatitis. North exocrine pancreatic secretion. Am J Gastroen-
American Journal of Medical Sciences. 2010; terol. 1983; 78:31-9.
2(5): 211-4. 22. Hamilton R. Effects of parenteral hyperalimen-
5. 5. Gandotra DK. Acute pancreatitis: an update. tation on upper gastrointestinal tract secretions.
JK Science. 2004;6(4):182-6. Arch Surg. 1971;102:348-53.
6. Bhatia M. Pathophysiology of acute pancreatitis. 23. Niederau C, Sonnenberg A, Erckenbrecht J. Ef-
Pancreotology. 2005;5:132-44. fects of intravenous infusion of amino acids, fat,
7. McClave SA, Chang WK, Dhaliwal R, Heyland or glucose on unstimulated pancreaticsecretion
DK. Nutrition support in acute pancreatitis: a in healthy humans. Dig Dis Sci. 1985; 30:445-9.
24. Variyam E. Effect of parenteral amino acids on 35. Zhao GZ, Wang CY, Wang F. Clinical study on
human pancreatic exocrine secretion. Dig Dis nutrition support in patients with severe acute
Sci. 1985; 30:541-8. pancreatitis. World J Gastroenterol. 2003;9(9):
25. O’Keefe S. Elemental diets infused into the duo- 2105-8.
denum are more potent stimulants of pancreatic 36. Robin A. Total parenteral nutrition during acute
trypsin and lipase secretion than oral polymeric pancreatitis: clinical experience with 156 pa-
diets. Gastroenterology. 2000; 118(4):1-6. tients. World J Surg. 1990;14:572-7.
26. Havala T, Shronts E, Cerra F. Nutritional support 37. Klein S. Nutrition support in clinical practice:
in acute pancreatitis. Gastroenterol Clin North review of published data and recommendations
Am. 1989;18:525-30. for future research directions. JPEN. 1997; 21:
27. Silberman H, Dixon N, Eisenberg D. The safety 133-9.
and efficacy of a lipid –based system of paren- 38. Meier R, Beglinger C, Layer P. ESPEN guide-
teral nutrition in acute pancreatitis. Am J Gastro- lines on nutrition in acute pancreatitis. Clin Nutr.
enterol. 1982; 77:494-8. 2002;21(2):173-183.
28. Kotani J. Enteral nutrition prevents bacterial 39. Louie BE, Noseworthy T, Hailey D, Gramlich
translocation but does not improve survival dur- LM, Jacobs P, Warnock GL. Enteral or parenter-
ing acute pancreatitis. Arch Surg. 1999;134: al nutrition for severe pancreatitis: a randomized
287-95. controlled trial and health technology assess-
29. Dejong CHC, Greve JM, Soeters PB. Nutrition ment. Can J Surg. 2005;48(4):298-306.
in patients with acute pancreatitis. Curr Opin 40. Gupta R, Patel K, Calder PC, Yaqoob P, Prim-
Crit Care. 2001; 7:251-6. rose JN, Johnson CD. A randomized clinical trial
30. Kalfarentzos FE. Total parenteral nutrition in to assess the effect of total enteral and total par-
severe acute pancreatitis. J Am Coll Nutr. 1991; enteral nutritional support on metabolic, inflam-
10:156-9. matory and oxidative markers in patients with
31. Guillou PJ. Enteral versus parenteral nutrition in predicted severe acute pancreatitis (APACHE II
acute pancreatitis. Baillieres Best Pract Res Clin ≥ 6). Pancreatology. 2003; 3(5): 406-413.
Gastroenterol. 1999;13:345-10. 41. McClave S. Comparison of the safety of early
32. Kalfarentzos F. Enteral nutrition is superior to enteral vs parenteral nutrition in mild acute pan-
parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: creatitis. JPEN. 1997; 21: 14-20.
results of a randomized prospective trial. Br J 42. Windsor ACJ. Compared with parenteral nutri-
Surg. 1997;84:1665-8. tion, enteral feeding attenuates the acute phase
33. Chen QP. Enteral nutrition and acute pancreati- response and improves disease severity in acute
tis. World J Gastroenterol. 2001;7(2):185-92. pancreatitis. Gut. 1998;42:431-7.
34. Marik PE, Zaloga GP. Meta-analysis of parenteral 43. Hernandez-Aranda JC, Gallo-Chico B, Ramirez-
nutrition versus enteral nutrition in patients with Barba EJ. Nutrition support in severe acute pan-
acute pancreatitis. BMJ. 2004;12(328):1407-12. creatitis. Controlled clinical trial. Nutr Hosp.
1996;11:160-8.