SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Siti Varyal Naftalin
Jenis Kelamin : Prempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Bone, 11 September 1996 / 22 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Mahasiswa
Alamat : JL. KH. Faqih Usman Gg. 14 No. 08 Kemuteran
Gresik
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota KPPS
Kelurahan/Desa Kemuteran Kecamatan Gresik Kabupaten Gresik :

1. Tidak dapat memenuhi dokumen Fotocopy ijasah SMA/sederajat atau

ijasah terakhir yang dilegalisir atau surat keterangan dari lembaga
pendidikan formal yang menyatakan sedang menjalani pendidikan
SMA/sederajat, maka saya menyerahkan foto Fotocopy ijasah dan
menyatakan bahwa ijasah tersebut asli.
2. Tidak dapat memenuhi Surat keterangan sehat dari Rumah
Sakit/Puskesmas, maka saya menyatakan bahwa saya sehat secara
jasmani maupun rohani

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS Kelurahan/
Desa Kemuteran Kecamatan Gresik Kabupaten Gresik

Gresik, 01 Maret 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

( Siti Varyal Naftalin )

*) Keterangan: Beri tanda centang pada kotak di angka 1 dan angka 2 jika
tidak bisa memenuhi persyaratan dokumen ijasah dan surat
kesehatan