06 - 194neuralgia Pascaherpetika PDF
06 - 194neuralgia Pascaherpetika PDF
Neuralgia Pascaherpetika
Regina, Lorettha Wijaya
Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran/RS Atma Jaya, Jakarta, Indonesia
ABSTRAK
Neuralgia pascaherpetika adalah komplikasi tersering herpes zoster; didefinisikan sebagai nyeri yang terus berlangsung selama 3 bulan setelah
lesi herpes zoster sembuh. Komplikasi ini dapat berlangsung terus-menerus selama bertahun-tahun sehingga mengganggu kualitas hidup
pasien. Neuralgia pascaherpetika dapat diprediksi kejadiannya, sehingga dapat dilakukan pencegahan agar nyeri dapat diminimalkan. Neu-
ralgia pascaherpetika termasuk jenis nyeri neuropatik yang bermanifestasi dalam bentuk alodinia, hiperalgesia, maupun nyeri spontan. Faktor
risiko utama neuralgia pascaherpetika antara lain usia tua, lesi kulit yang hebat, nyeri akut yang berat, dan adanya nyeri prodromal pada der-
matom sebelum munculnya ruam. Untuk mencegah reaktivasi virus herpes zoster dapat diberikan vaksinasi atau pemberian kombinasi obat
antiviral dan analgetik yang adekuat jika reaktivasi virus telah terjadi. Antikonvulsan, antidepresan trisiklik, atau opioid dapat diberikan sebagai
obat pilihan jika neuralgia pascaherpetika telah terjadi, dan dapat diberikan secara topikal maupun invasif.
ABSTRACT
Postherpetic neuralgia is the most common complication of herpes zoster; defined as pain that persists for 3 months after the lesions heal. These complications
can persist for many years that it influence to the quality of life of patients. Post herpetic neuralgia was predictable, so it can to prevent for minimized of the pain.
Postherpetic neurlagia one of type of neuropathic pain that manifests in the form allodynia, hyperalgesia, and spontaneous pain. The main risk factors of posther-
petic neuralgia include older age, severe skin lesions, severe acute pain, and the presence of prodromal pain in the dermatome before the appearance of the
rash. To prevent reactivation of herpes zoster virus can be vaccinated or antiviral drug cocktails and an adequate analgesic if reactivation of the virus has occurred.
Anticonvulsants, tricyclic antidepressants, or opioids may be administered as a drug of choice if postaherpetic neuralgia has occurred, and can be administered
as topically or invasive. Regina, Lorettha Wijaya. Postherpetic Neuralgia.
PENDAHULUAN HERPES ZOSTER ri. Pada keadaan tertentu dapat juga terjadi
Neuralgia pascaherpetika didefinisikan sebagai nyeri tanpa lesi kulit di tempat tersebut.3,5
nyeri yang terus berlangsung selama 3 bulan Patofisiologi
setelah lesi herpes zoster sembuh, atau nyeri Seseorang mengalami herpes zoster karena Pada awalnya erupsi berupa papul dan plak
yang terus berlangsung selama 120 hari sejak reaktivasi virus Varicella zoster yang dorman di eritem yang dalam beberapa jam akan men-
timbulnya lesi herpes zoster. Dari data yang ada, ganglion posterior medula spinalis atau saraf jadi vesikel. Vesikel-vesikel baru terus terben-
disimpulkan bahwa 10-25% pasien herpes zoster kranialis yang biasanya disebabkan oleh penu- tuk selama beberapa hari, biasanya 1-5 hari,
akan mengalami neuralgia pascaherpetika dan runan sistem imun. Lesi kulit timbul berupa dipengaruhi usia pasien, beratnya penyakit,
kebanyakan pada pasien berusia lanjut.1,2 vesikel yang bergerombol dengan dasar eri- dan imunitas pasien. Vesikel baru menanda-
tema, biasanya berlokasi sesuai dermatom per- kan aktivitas replikasi virus. Vesikel selanjutnya
Neuralgia pascaherpetika dapat berlangsung sarafan tempat virus tersebut teraktivasi dan dapat berubah menjadi bula, vesikel hemo-
terus-menerus selama bertahun-tahun dan da- unilateral. Virus dapat pula menyerang ganglion ragik, pustul, krusta, lalu menyembuh.3,5
pat sangat mengganggu kualitas hidup, antara anterior sehingga gejalanya berupa gangguan
lain mengganggu tidur dan kegiatan sehari- motorik. Masa aktif penyakitnya berlangsung NEURALGIA PASCAHERPETIKA
hari sehingga mengganggu produktivitas selama 2-3 minggu pada orang muda, dan da- Neuralgia pascaherpetika adalah komplikasi
pasien. Banyak penelitian menyimpulkan bah- pat mencapai 6 minggu pada orang tua atau tersering herpes zoster. Kurang dari seperem-
wa neuralgia pascaherpetika dapat diprediksi, pasien dengan penurunan sistem imun.1,3 pat pasien masih merasakan nyeri 6 bulan
sehingga dapat dicegah agar nyeri dapat di- setelah lesi herpes zoster muncul, bahkan
minimalkan atau tidak terjadi. Tulisan ini mem- Gambaran Klinis ada yang masih merasakan nyeri setelah 1
bahas patogenesis neuralgia pascaherpetika, Beberapa hari sebelum lesi kulit timbul, pasien tahun. Pasien mengeluhkan nyeri seperti ter-
faktor-faktor yang mempengaruhi kejadiannya, biasanya merasa nyeri di lokasi yang terkena. bakar atau nyeri tumpul yang terus menerus
cara pencegahan, dan terapi yang tersedia un- Lesi kulit dapat juga muncul tanpa didahului dengan atau tanpa nyeri tajam (seperti disa-
tuk memperbaiki kualitas hidup pasien. rasa nyeri, atau bahkan tidak disertai rasa nye- yat) paroksismal. Keduanya dapat muncul
reseptor NMDA diblok oleh ion magnesium risiko pasien tersebut. Faktor risiko utama un- 51% dan risiko neuralgia pascaherpetika sebe-
sehingga mencegah masuknya ion natrium tuk terjadinya neuralgia pascaherpetika antara sar 67%. Efek proteksi vaksin ini dilaporkan da-
dan kalsium yang akan terjadi saat glutamat lain usia tua, lesi kulit yang hebat, nyeri akut pat mencapai 6 tahun atau bahkan lebih.12
berikatan dengan reseptor NMDA tersebut. yang berat, dan nyeri prodromal pada derma-
Aktivasi pascasinap yang berulang akan me- tom sebelum munculnya ruam. Kurang lebih Penatalaksanaan
nyebabkan sumasi potensial sinaptik dan 20% pasien berusia lebih dari 50 tahun meng- Terdapat beberapa pilihan untuk penatalak-
depolarisasi membran yang progresif. Hal ini alami nyeri sampai 6 bulan sejak awitan ruam sanaan neuralgia pascaherpetika. Obat yang
menyebabkan reseptor NMDA terbebas dari kulit walaupun telah mendapatkan terapi sering digunakan adalah antikonvulsan gaba-
blok ion magnesium yang selanjutnya me- antiviral. Pada orangtua terjadi polineuropati pentin dan pregabalin. Gabapentin dan pre-
nyebabkan influks kation-kation ke dalam sel subklinis sehingga hanya dibutuhkan jumlah gabalin bekerja di subunit α2δ yang terdapat
dan depolarisasi membran makin progresif.5,9 virus yang lebih sedikit untuk menyebabkan pada kanal kalsium untuk menurunkan influks
neuralgia pascaherpetika dibandingkan pada kalsium, sehingga menginhibisi keluarnya
Neuralgia pascaherpetika juga dapat terjadi aki- pasien muda.1 neurotransmiter eksitatorik termasuk glutamat
bat proses deaferenisasi, yakni hilangnya serabut yang merupakan neurotransmiter utama yang
saraf aferen sensoris baik yang berdiameter be- Pencegahan neuralgia pascaherpetika dapat memelihara sensitisasi sentral. Dosis awal ga-
sar maupun kecil. Lesi pada serabut saraf peri- diusahakan dengan kombinasi agen antivi- bapentin 300 mg pada hari pertama, 2 x 300
fer maupun sentral dapat memacu terjadinya ral dan usaha agresif mengurangi nyeri akut mg pada hari ke dua, 3 x 300 mg pada hari ke
remodeling dan hipereksitabilitas membran pada pasien herpes zoster. Kombinasi ini di- tiga. Titrasi lalu diperlambat sampai mencapai
sel. Lesi yang masih terhubung dengan badan harapkan akan mengurangi kerusakan saraf 3 x 600 mg dalam 2 minggu. Dosisnya harus
sel akan membentuk tunas-tunas baru. Tunas- dan nyeri akut. Terapi antiviral harus dimulai dibagi 3-4 kali sehari karena waktu paruhnya
tunas baru ini ada yang mencapai organ target, segera setelah diagnosis ditegakkan, dan le- pendek. Dosis pregabalin 150-600 mg per-
sedangkan yang tidak mencapai organ target bih baik jika dimulai pada tiga atau empat hari hari, dibagi 2 dosis. Gabapentin dan prega-
akan membentuk neuroma, di neuroma ini akan pertama. Terapi antiviral diharapkan dapat balin akan mengurangi nyeri sehingga akan
terakumulasi berbagai kanal ion, terutama kanal menghentikan replikasi virus, sehingga durasi memperbaiki tidur, mood, dan kualitas hidup.
ion natrium, molekul-molekul transduser dan penyakit akan lebih singkat, dan menurunkan Pregabalin sendiri memiliki efek antiansietas.
reseptor-reseptor baru, sehingga pada akhirnya kejadian neuralgia pascaherpetika. Antiviral Kedua obat ini memiliki insiden efek samping
akan menyebabkan terjadinya letupan ektopik, yang dapat digunakan adalah asiklovir, va- yang rendah, dan biasanya bersifat ringan
mekanosensitivitas abnormal, sensitivitas ter- lasiklovir, atau famsiklovir. Terapi analgetika sehingga sering disarankan sebagai obat lini
hadap suhu dan kimia. Letupan ektopik dan akan mengurangi nyeri yang merupakan fak- pertama. Efek samping yang dapat dialami
sensitisasi berbagai reseptor akan menyebab- tor risiko utama neuralgia pascaherpetika.5,8 pasien antara lain somnolen, pusing, edema
kan timbulnya nyeri spontan dan nyeri yang perifer, dan gangguan keseimbangan.1,6,8
diprovokasi. Letupan spontan pada neuron sen- Selain itu, telah dikembangkan vaksin pence-
tral yang terdeaferenisasi akan menyebabkan gahan herpes zoster yang direkomendasikan Selain gabapentin dan pregabalin, dapat
terjadinya nyeri konstan pada area tersebut.1,8 oleh Centers for Disease Control and Prevention juga digunakan antidepresan trisiklik yang
(CDC) bagi mereka yang berusia 60 tahun atau bekerja menginhibisi ambilan kembali nor-
Prediksi dan Pencegahan lebih. Dalam penelitian klinis yang melibatkan epinefrin dan serotonin, memblok kanal
Kemungkinan menderita neuralgia pascaher- ribuan lansia berusia 60 tahun atau lebih, vak- natrium, kalsium, dan reseptor NMDA. Ami-
petika dapat diprediksi dari beberapa faktor sin ini mengurangi risiko herpes zoster sebesar triptilin diindikasikan untuk pasien neuralgia
pascaherpetika yang mengalami insomnia
karena obat ini memiliki efek sedasi. Pembe-
rian antidepresan trisiklik harus lebih hati-hati
pada pasien dengan kelainan jantung karena
dapat menyebabkan takiaritmia dan perpan-
jangan interval QT, sehingga harus dilakukan
pemeriksaan gelombang EKG dasar sebelum
pengobatan. Selain efek samping pada jan-
tung, obat golongan ini dapat menyebabkan
mulut kering, pusing, peningkatan berat ba-
dan, sedasi, konstipasi, retensi urin, impotensi,
dan hipotensi ortostatik. Efek samping dapat
dikurangi dengan memulai terapi dengan do-
sis rendah, titrasi lambat, dan diberikan pada
malam hari. Dosisnya dapat dimulai dengan
10-20 mg pada malam hari dititrasi sampai 75-
100 mg/ hari, sekali sehari. Selain amitriptilin,
Gambar 2 Sensitisasi dan deaferenisasi11 obat golongan antidepresan trisiklik lain yang
REFERENSI
1. Thakur R, Kent JL, Dworkin RH. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia. in: Fishman SM, Ballantyne JC, Rathmell JP, eds. Bonica’s Management of Pain. 4 ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2010; p. 348-55.
2. Scadding JW, Koltzenburg M. Painful Peripheral Neuropathies. in: McMahon SB, Koltzenburg M, eds. Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5 ed. Philadelphia: Elsevier, 2006; p. 992-4.
3. Handoko RP. Penyakit Virus. Dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, eds. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke 5. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2006; hal 110-2.
4. Rash from Herpes Zoster. http://www.drugs.com/cg/herpes-zoster.html. (Cited 2011 Oct 23)
5. James DW, Berger TG, Elston DM. Andrew’s Diseases of The Skin Clinical Dermatology. 10 ed. Philadelphia: Elsevier, 2006; p. 367-420.
6. Cruciani R, Jabati S. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia. Dalam: Johnson RT, Griffin JW, McArthur JC. eds. Current Therapy in Neurologic Disease. Philadelphia: Mosby Inc, 2006; p.
83-6.
7. Ropper AH, Samuels MA. Adams and Victor’s Principles of Neurology. Ed. 7. USA: McGraw-Hill Co, 2009; p. 125-6
8. Meliala L, Suryamiharja A, Wirawan RB, Sadeli HA, Amir D. Nyeri Neuropatik. ed. 2. Yogyakarta: Medikagama Press, 2008; p. 1-75.
9. Scholz J, Woolf CJ. Mechanisms of Neuropathic Pain. Dalam: Pappagallo M, ed. The Neurological Basis of Pain. USA: McGraw-Hill Companies, 2005; p. 84-5.
10. Barret KE, Barman SM, Boitano S, Brooks HL. Ganong’s Review of Medical Physiology. 23 ed.. USA: McGraw-Hill, 2010; p. 89.
11. Clinical Manifestations and Treatment Options for Diabetic Neuropathies: Treatment [internet]. 2007 http://www.medscape.com/viewarticle/565795_4. (Cited 2011 Oct 23).
12. Vaccines and Preventable Diseases: Shingles Vaccination: What You Need to Know [internet]. 10 Januari 2011 http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/shingles/vacc-need-know.htm.
Diperbaharui 9 September 2011; (Cited 2011 Oct 23).