Anda di halaman 1dari 2

Pelaihari, Januari 2019

Kepada Yth :
BUPATI TANAH LAUT
Up. Kepala Badan Kepegawaian &
Pengembangan SDM
di –
Pelaihari

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,


Nama :
Tern pat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
NIK :
Agama :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Unit Penempatan Kerja :
Alamat :

Nomor telpon/ HP :

Dengan Ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar kiranya dapat diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanah Laut Formasi Tahun 2018. Sebagai bahan
pertimbangan berikut dilampirkan kelengkapan sebagai berikut :
1. Fotokopi Ijazah terakhir beserta Transkrip nilai yang dilegalisir.
2. Fotokopi E-KTP, Kartu Keluarga, ijazah SD, SMP dan SMA.
3. Daftar Riwayat Hidup.
4. Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 8 (delapan) lembar.
5. Asli dan Fotokopi legalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) setempat.
6. Asli dan Fotokopi legalisir Surat Keterangan Sehat dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah.
7. Asli dan Fotokopi legalisir Surat Keterangan Bebas Narkoba dan Hasil Tes dari Dokter
Rumah Sakit Pemerintah.
8. Asli dan Fotokopi legalisir Kartu Pencari Kerja (AK.l) yang masih berlaku.
9. Surat Pernyataan.
10. Asli dan Fotokopi legalisir Surat Keputusan/Keterangan dari BAN-PT tentang akreditasi
prodi/PT.
11. Fotokopi legalisir Surat Tanda Registrasi (STR) (khusus untuk formasi tenaga kesehatan)

Demikian permononan ini disampaikan besar harapan Saya kiranya Bapak dapat mempertimbangkannya,
sebelum dan sesudahnya diucapkan terimakasih.

Hormat Saya,
Materai
Rp. 6000 ttd

( )
Catatan :
- Lamaran ditulis tangan menggunakan dengan tinta hitam (ballpoint Boxy/sejenisnya)
diatas kertas double folio bergaris bermaterai Rp. 6.000 dan dibubuhi tanda tangan yang
bersangkutan.
- Tempat lahir disertakan nama Kabupaten/Kota.