KEPADA :

YTH. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PULANG PISAU

DI
PULANG PISAU

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah merawat/ memeriksa pasien :

NO.RM :
Nama :
Umur/ Jenis Kelamin :
Alamat Rumah :
Tanggal Mulai Sakit :
Masuk RS :
Orang Tua/Wali/Suami/Istri :
Sekolah/Pekerjaan :
NIK :
Nomor HP/Telepon :
Keadaan pasien pada saat ini : HIDUP/ MENINGGAL*)

DIAGNOSA

DF/ TERSANGKA DBD/ DBD/ DSS*)

PEMERIKSAAN : DEMAM / PTECHIE/ PERDARAHAN LAIN /UJI

TORNICUET/ SYOK/ RDT/ NSI *)
PENGOBATAN :

TANGGAL KELUAR RS :

PNEUMONIA/ PNEUMONIA BERAT *)

FREKUENSI NAFAS :

OBAT YANG DI BERIKAN :

MALARIA POSITIF
Jenis Parasit : Pf/ Pv/ Po/ Pm/ Mix*)................./ Lainnya.............

TANGGAL PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

PENGOBATAN MALARIA
Tanggal Pengobatan................................ (Tgl/Bln/Tahun)
Jenis Obat yang diberikan dan dosis

Pulang Pisau,........................

DOKTER YANG MERAWAT,

..........................................................

Ket : lingkari yang sesuai *)