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Escala de Mutismo Selectivo Infantil

IMSI
NOMBRE_________________________________ Masculino Femenino
Edad________ Grado__________
Fecha de aplicación _____/________/________ Escuela___________________________

I. Marca la última vez que hablaste en…

0-1 1-2 2-3 3-4 4-5


semana semanas semanas semanas semanas
Casa
Escuela
Amistades
En lugares públicos

II. Marca los círculos en donde has dejado de hablar me ha afectado en..

Reuniones familiares
La escuela Publico

En reuniones sociales Las calificaciones


La casa

III. Dibujar una familia


IV. Marca las casillas que consideres según las frases

Casa Escuela Publico Otro Ninguno


Siento ansiedad cunado estoy en…
Siento nauseas en…
Siento nervios en…
Siento dolor de cabeza al hablar en…

Siempre En ocasiones Nunca


Suelo ser sensible al ruido
No me gusta estar en lugares con mucha gente

No me gusta separarme de mis padres o estar lejos


de ellos
No puedo dormir si no estoy acompañado de mis
papás
Suelo pensar mucho de cosas sin necesidad de
expresárselo a alguien
Me doy cuenta cuando a alguien le pasa algo

En casa me pongo de mal humor

Me gusta realizar actividades donde pueda ser


creativo y artístico
Me dan miedo muchas cosas y no sé porque

CUESTIONARIO PARA PADRES SI NO


Mi hijo se encuentra entre la edad de tres a ocho años
Me han dicho que mi hijo no se relaciona, pero en casa todo
el tiempo se mantiene en comunicación
Últimamente los maestros se acercan a decirme sobre la
escaza interacción de mi hijo con ellos
Constantemente me preocupa que mi hijo no hable con sus
amigos/compañeros
Desde pequeño es excesivamente tímido

No suele relacionarse con personas externas


He preguntado a médicos sobre posibles explicaciones
Pienso que es un comportamiento que se superará tarde o
temprano
Yo papá/mamá también fui muy tímido(a) durante la etapa
escolar
Sé que mi hijo necesita ayuda pero no encuentro a alguien
calificado para ayudarlo