BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP

PESERTA BPJS KESEHATAN

PUSKESMAS TODANAN

BUKTI LAYANAN NO. RM :

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter pada Puskesmas

Todanan menyatakan telah merawat pasien :
Nama :
No. Kartu :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Telepon :

Selama hari dari tanggal bulan tahun s/d tanggal

bulan tahun.
Dengan diagnosa :

Demikian bukti pelayanan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Todanan, .............................
Pasien/ Keluarga Pasien Yang menyatakan

( ) ( )
 BUKTI PELAYANAN AMBULANCE
PESERTA BPJS KESEHATAN
PUSKESMAS TODANAN

BUKTI LAYANAN NO. RM :

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter menyatakan telah

merujuk pasien :
Nama :
No. Kartu :
Umur :
Alamat :

Dengan pelayanan ambulance di Puskesmas Todanan pada hari tanggal

tahun dengan rincian sebagai berikut :
Nama Driver Ambulance :
Plat Nomor Kendaraan :
Tempat Tujuan Rujukan :
Alasan Rujukan :
Jarak tempuh ( km ) :
Jam Berangkat :
Jam Sampai :

Demikian bukti pelayanan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Todanan, .............................
Pasien/ Keluarga Pasien Yang menyatakan

( ) ( )

Penerima Rujukan

( )
JARAK TEMPUH RUJUKAN PUSKESMAS TODANAN
BLORA : 40 KM
PATI : 45 KM
JUWANA : 40 KM
PURWODADI : 58 KM
SEMARANG : 83 KM