PELAYANAN BEDAH

• Standar PAB.7

Pelayanan bedah setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen.

• Maksud dan tujuan PAB.7

Karena pembedahan membawa risiko dengan tingkatan yang tinggi, maka penggunaannya
haruslah direncanakan secara seksama. Asesmen pasien adalah dasar untuk memilih prosedur
yang tepat.

Asesmen memberikan informasi penting terhadap :

 Pemilihan prosedur yang tepat dan waktu yang optimal;

 Melaksanakan prosedur secara aman; dan
 Menginterpretasi temuan dalam monitoring pasien

Pemilihan prosedur tergantung pada riwayat pasien, status fisik, dan data diagnostik termasuk
risiko dan manfaat prosedur bagi pasien. Pemilihan prosedur mempertimbangkan informasi dari
asesmen saat masuk rawat inap, tes diagnostik, dan sumber lain yang tersedia. Proses asesmen
dijalankan dalam kerangka waktu yang lebih singkat bilamana pasien secara darurat
membutuhkan pembedahan.

Pelayanan bedah yang direncanakan bagi pasien didokumentasikan dalam status pasien,
termasuk diagnosis pra operatif. Nama dari prosedur bedah saja tidak bisa untuk menegakkan
suatu diagnosis.

• Elemen Penilaian PAB.7

1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang bertanggungjawab mendokumentasikan

informasi asesmen yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung tindakan
invasif yang direncanakan [DP]
2. Setiap pasien untuk tindakan bedah dibuat rencana berdasarkan informasi asesmen [DPO]
3. Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana tindakan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien oleh dokter yang bertanggungjawab [DP]

* Standar PAB.7.1

Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau orang yang
berwenang membuat keputusan bagi pasien.

* Maksud dan tujuan PAB.7.1

Pasien dan keluarganya atau para pembuat keputusan menerima informasi yang adekuat untuk
berpartisipasi dalam keputusan pemberian pelayanan dan memberikan persetujuan (informed
consent) yang diperlukan dalam HPK.6.4. Informasi termasuk :

 Risiko dari prosedur yang direncanakan;

 Manfaat prosedur yang direncanakan;
 Komplikasi yang potensial terjadi; dan
 Alternatif tindakan bedah dan nonbedah yang tersedia untuk merawat pasien.

Sebagai tambahan, bila darah atau produk darah mungkin dibutuhkan, informasi tentang risiko
dan alternatif didiskusikan. Dokter bedah yang bersangkutan atau petugas berkualifikasi
memadai lain memberikan informasi ini.

* Elemen Penilaian PAB.7.1

1. Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi
yang potensial serta alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang
direncanakan. [W.Px, W.Kelg, DP, Pedoman]
2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap
darah dan produk darah yang digunakan [DP,Pedoman]
3. Dokter bedah atau petugas lain yang berkualifikasi memadai memberikan edukasi
dimaksud dan tujuan [DP,Pedoman]

* Standar PAB.7.2

Ada laporan operasi atau ringkasannya dalam rekam medis pasien untuk keperluan pelayanan
berkesinambungan.

* Maksud dan tujuan PAB.7.2

Pelayanan pasca bedah tergantung pada kejadian dan temuan dalam tindakan bedah. Jadi, status
pasien termasuk diagnosis pasca bedah, deskripsi dari prosedur bedah dan temuan (termasuk
spesimen yang dikirim untuk pemeriksaan) dan nama ahli bedah dan asisten bedah. Guna
mendukung suatu kontinuum dari pelayanan suportif pasca bedah, catatan operasi atau catatan
lainnya tersedia sebelum pasien meninggalkan ruang pulih pasca anestesi.

Sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi, suatu catatan singkat tindakan
bedah digunakan sebagai pengganti laporan tertulis tindakan bedah. Laporan tertulis atau catatan
singkat operasi tersebut minimum memuat :

 a) Diagnosa pasca operasi;

 b) Nama dokter bedah dan asisten;
  c) Nama prosedur;
 d) Spesimen bedah untuk pemeriksaan;
 e) Catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama operasi, termasuk
jumlah kehilangan darah; dan
 f) Tanggal, waktu, dan tandatangan dokter yang bertanggung jawab.

* Elemen Penilaian PAB.7.2

1. Laporan operasi atau ringkasan catatan operasi termasuk ad a) s/d f) tersebut diatas.
[SPO, Pedoman, Kebijakan]
2. Laporan operasi, atau ringkasan catatan operasi dalam rekam medis pasien, tersedia
sebelum pasien meninggalkan lokasi pasca anestesi [DP,Evaluasi]

* Standar PAB.7.3

Status fisiologis setiap pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan
dan dituliskan dalam status pasien

Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya dilakukan dengan anestesi lokal tanpa anestesi
umum atau regional atau sedasi.

* Maksud dan tujuan PAB.7.3

Status fisiologis pasien dimonitor selama pembedahan dan segera sesudahnya. Monitoring yang
tepat mengenai kondisi pasien dan prosedur yang dijalankan.

Hasil monitoring memicu keputusan penting intraoperatif termasuk keputusan pasca bedah
seperti kembali ke pembedahan, pemindahan ke tingkat asuhan yang lain, atau dipulangkan.
Informasi monitoring menjadi pedoman pelayanan medis dan keperawatan serta
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan diagnostik maupun pelayanan lain. Temuan monitoring
dimasukkan ke dalam status pasien. Persyaratan ini berhubungan dengan persyaratan yang sama
bagi monitoring fisiologis selama anestesi. Semua akan diberi nilai hanya bilamana prosedur
dijalankan dibawah seorang anestesi tanpa anestesi umum atau anestesi regional maupun sedasi.

* Elemen Penilaian PAB.7.3

1. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama pembedahan [W.staf, DP,
SPO, Pedoman, Kebijakan, Evaluasi]
2. Temuan dimasukkan ke dalam status pasien [W.Staf, DP]

* Standar PAB.7.4
Pelayanan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan

* Maksud dan tujuan PAB.7.4

Pelayanan medis dan perawatan pasca bedah setiap pasien perlu dibedakan. Oleh karenanya,
penting untuk merencanakan pelayanan tersebut, termasuk tingkatan pelayanan/asuhan, serta
settting pelayanan, pemantauan tindak lanjut atau pengobatan dan kebutuhan obat. Perencanaan
pelayanan pasca bedah dapat dimulai sebelum pembedahan berdasarkan asesmen kondisi dan
kebutuhan pasien. Pelayanan yang direncanakan didokumentasikan dalam status pasien untuk
memastikan kelanjutan selama periode pemulihan atau rehabilitasi.

* Elemen Penilaian PAB.7.4

1. Setiap pelayanan pasca bedah pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan medis,
keperawatan, dan pelayanan lain sesuai kebutuhan pasien. [W.Px, SPO]
2. Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam medis oleh ahli bedah yang
bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan
tandatangan (co-signature) pada rencana yang didokumentasikan oleh seorang yang
mewakili DPJP. [DP]
3. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah didokumentasikan pada rekam medis pasien
[DP]
4. Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain
didokumentasikan dalam rekam medis pasien [DP]
5. Rencana pelayanan didokumentasikan dalam rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan
bedah. [DP]
6. Rencana pelayanan dilaksanakan. [