RM.

26

PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA

RUMAH SAKIT UMUM PARINDU

FORMULIR PERMOHONAN PELAYANAN KEROHANIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin : laki-laki/ perempuan *)

Adalah keluarga pasien/ penanggung jawab pasien *), atas :

Nama :

No RM :

Jenis Kelamin : laki-laki/ perempuan *)

Umur :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan permintaan pelayanan kerohanian agama/ kepercayaan yang dianut.
Demikianlah permohonan saya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

RSU Parindu, .......................................

Rohaniawan Pasien/ keluarga

(...................................) (........................................)

Tanggal & jam kedatangan :

 RM. 21

PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA

RUMAH SAKIT UMUM PARINDU
FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN RESUSITASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan RESUSITASI terhadap diri
saya/ ................................. saya
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
No MR :
Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan oleh
dokter kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan
tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang
mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan RESUSITASI tersebut

RSU Parindu, tanggal................................

pukul

Saksi Yang menyatakan

(.....................................) (.............................................................)
 PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA
RUMAH SAKIT UMUM PARINDU FS -2.1

FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa .......................................................

Terhadap diri saya sendiri/ istri/ suami/ anak/ ayah/ ibu saya dengan

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No MR :
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya:
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukannya tindakan medis
tersebut
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan
medis yang dianjurkan dokter
RSU Parindu,
Saksi-saksi: Dokter Yang membuat pernyataan
Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan
1.....................

(..........................) (..............................) (...................................)

Nama jelas Nama jelas Nama jelas

2........................
 PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA
RUMAH SAKIT UMUM PARINDU

FS – 2.1
(..........................)
Nama jelas
FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa .......................................................

Terhadap diri saya sendiri/ istri/ suami/ anak/ ayah/ ibu saya dengan

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No MR :
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya:
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila dilakukannya tindakan medis tersebut
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya setuju untuk dilakukan tindakan medis yang
dianjurkan dokter

RSU Parindu,
Saksi-saksi: Dokter Yang membuat pernyataan
Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan
1.....................
 PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA
RUMAH SAKIT UMUM PARINDU
(..........................) (..............................) (...................................)
Nama jelas Nama jelas Nama jelas

2........................

FW – 2.1
(..........................)
Nama jelas
Nama pasien :
Umur :
No MR :

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI

Tanda tangan

Tgl/ Materi Edukasi Penerima Edukasi Pemberi Edukasi

jam
pasien keluarga Staff RS
 PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA
RUMAH SAKIT UMUM PARINDU

FW - 5

TATA TERTIB PENUNGGU/ PENGUNJUNG PASIEN

Tata Tertib Kunjungan

1. Pagi : pukul 10.00 – 12.00 WIB

 PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA
RUMAH SAKIT UMUM PARINDU
2. Sore : pukul 16.00 – 18.00 WIB
3. Anak usia dibawah 12 tahun tidak diperkenankan masuk

Tata Tertib Penunggu Pasien

1. Pasien hanya dijaga oleh 1 (satu) orang penjaga, kecuali pasien kritis, dijaga
oleh maksimal 2 (dua) orang, dengan menggunakan kartu jaga pasien
2. Dilarang merokok disekitar lingkungan Rumah Sakit
3. Bersikap sopan, tertib, dan teratur
4. Dilarang mengganggu ketenangan pasien lain
5. Dilarang membuang sampah sembarangan di lingkungan Rumah Sakit
6. Dilarang duduk/ tidur di tempat tidur pasien
7. Dilarang membawa senjata tajam, minuman keras, dan binatang peliharaan
8. Dilarang membawa barang berharga/ barang elektronik dan bila terjadi
kehilangan, pihak Rumah Sakit tidak akan bertanggung jawab
9. Dilarang merusak/ membawa inventaris Rumah Sakit
10. Apabila terdapat keluhan dalam hal pelayanan Rumah Sakit, dapat
menghubungi SMS Center (0853 4784 1107)

Ditetapkan di Parindu Perawat yang Diketahui oleh,

Direktur RSU Parindu memberi penjelasan Pasien/ keluarga pasien

(dr.Hendra Hadiyanta) (.................................) (.................................)

FW - 5

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN RAWAT INAP

 PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA
RUMAH SAKIT UMUM PARINDU
Hak pasien

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
2. Memperoleh informasi tentang Hak dan Kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai surat izin praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis (Sesuai Ketentuan Rumah Sakit)
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang dianutnya
17. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
SMS Center (0853 4784 1107)
 PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA
RUMAH SAKIT UMUM PARINDU FW - 5

Kewajiban pasien dan keluarga

1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya

2. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga
3. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit
6. Memerlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
7. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati
 PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA
RUMAH SAKIT UMUM PARINDU

RM. 21 b

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Diisi oleh Pasien/Keluarga

NAMA LENGKAP PASIEN : ......................................................

NO.RM :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Nomor Telepon :

Hubungan dengan Pasien :diri sendiri / orang tua / anak / wali )

.............................................................

1. Dengan ini menyatakan bahwa saya / orang tua / anak / wali ) mengijinkan / tidak

mengijinkan *) Rumah Sakit member akses bagi keluarga yang

bernama................................................. dan kerabat yang bernama

............................................................................ serta orang lain yang bernama

................................................................... yang akan menengok/menemuisaya.

2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus *) :

a. Pada saat wawancara klinis

b. Pada saat pemeriksaan fisik

c. Pada saat perawatan

d. Lain-lain

RSU Parindu ,.................................

 PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA
RUMAH SAKIT UMUM PARINDU
Pasien/Keluarga / Wali

..................................................
*) Coret yang tidak perlu
 RM. 27

PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA

RUMAH SAKIT UMUM PARINDU

RSU Parindu,

FW – 2.1.1
 PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA
RUMAH SAKIT UMUM PARINDU
No.RM :
Formulir Pemberian Edukasi Tgl.lahir : L/ P

Pasien/ Keluarga Ruangan/ poliklinik :

Dokter DPJP :
HAMBATAN BELAJAR :
1. Tdk ada, 2. Pandangan terbatas, 3.Hambatan bahasa, 4. Kognisi terbatas, 5.
Pendengaran terbatas, 6.Hambatan emosi, 7.Keterbatasan fisik, 8. Tidak bisa membaca

PENERIMA EDUKASI METODA PEMBELAJARAN EVALUASI PEMBELAJARAN

1. Pasien 1. Diskusi 1.pemahaman secara verbal
2. Pasangan (istri/suami) 2. Tertulis/ makalah 2. Demonstrasi ulang
3. Orang tua 3. Demonstrasi 3. Butuh penguatan
4. Saudara kandung 4. Video
5. Lain-lain 5. Lain-lain
Tanda Tanda
PEMBELAJARAN

PEMBELAJARAN

tgn/ tgn/ Keterangan/

HAMBATAN

PENERIMA

EVALUASI

nama
EDUKASI
METODA
BELAJAR

TGL/JAM TOPIK EDUKASI nama catatan

edukator penerima
N

edukasi

Penjelasan tentang
kondisi medis dan Edukasi poin 1
diagnosa pasti sd 4 dilakukan
oleh DPJP
Rencana pelayanan
dan pengobatan

Proses untuk
mendapat persetujuan

Hak pasien dan

keluarga untuk
berpartisipasi dalam
keputusan
pelayanannya FS – 2.4

Hasil pelayanan dan

pengobatan, termasuk
hasil yang tidak
diharapkan dan siapa
yang akan
memberitahukan
 RM. 18b

PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA

RUMAH SAKIT UMUM PARINDU
FORMULIR ASESMEN NYERI
Identitas pasien
Nama :
No.RM :
Umur/ jenis kelamin :

Tanggal/ jam asesmen :

 P : ..........................................................................................................................

 Q : ..........................................................................................................................

 R : ...........................................................................................................................

 S : ...........................................................................................................................

 T : ...........................................................................................................................

Keterangan :
 P = provokatif, yang memicu nyeri
 Q = kualitas, deskripsi rasa
 R = regio/ radiasi, lokasi dan penjalaran
 S = severity/ skala
 T = tempo/ timing, waktu datangnya nyeri

Skala Nyeri
 PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA
RUMAH SAKIT UMUM PARINDU

Kategori Nilai 0 Nilai 1 Nilai 2

Smile/ceria (tidak ada Perubahan Ekspresi wajah stress,
Face ekspresi sedih) ekspresi/sedih, sesekali dagu mengatup rapat,
menyeringai/ meringis gemetar
Legs Normal posisi/rileks Sulit, tegang, kaku Menendang-nendang,
tidak kooperatif
Activity Tiduran normal, posisi Posisi tidak nyaman, Tidak kooperatif
nyaman, pindah posisi (menggeliat, geser,ke
belakang dan ke
depan,kaku)
Cry Tidak menangis saat Merengek,sesekali Melenguh, sering
bangun tidur/sadar menangis/nampak tidak menangis, komplain,
nyaman, merintih suara tidak jelas
berteriak
Consolability Perasaan nyaman dan nampak rileks bila Sangat sulit untuk
(emosional) relaksasi disentuh / nyeri menjadi nyaman
berkurang dengan
sentuhan / masage