Pedoman Pelaporan

Jurnal Administrasi Kesehatan Indonesia Volume 6 No 2 July-December 2018
Published by Universitas Airlangga

doi: 10.20473/jaki.v6i2.2018.83-94
EVALUASI SISTEM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN DI RUMAH SAKIT
The Evaluation of Patient Safety Incident Reporting System at a Hospital
Arfella Dara Tristantia
IAKMI Jawa Tengah, Indonesia
E-mail:tristantia25@gmail.com
ABSTRACT
Background: Incident reporting systems are designed to obtain information about patient safety and used for
organizational and individual learning.
Aim: The objective is to evaluate the implementation of patient safety incident reporting system at a hospital of
Surabaya.
Method: This study was an observational descriptive research supported by qualitative data. This study used
Health Metrics Network (HMN) model.
Results: The results of the input evaluation show that there was a policy that regulates the incident report, but
its implementation was still not appropriate with no direct funding. However, facilities were provided for reporting.
There was socialization for employees who have different understanding and responsibility, organizational
structure of the patient safety team, problem solving method which had not used PDSA (Plan, Do, Study, Action),
and computerized technology.
Conclusion: The process evaluation shows that the indicators were in line with the rules. The data sources were
in accordance with the guidelines. Data collection, process, presentation, and analysis were in line with the
theory. The output evaluation shows the submission of incident reports had not been timely. Moreover, the report
was complete and suitable to the existing guidelines, and it had been used for decision-making. It is required for
the hospital to revise the guidebook of incidence reporting and improve the human resource skill.
Keywords: evaluation, incident, patient safety, reporting
ABSTRAK
Latar Belakang: Sistem pelaporan insiden dirancang untuk memperoleh informasi tentang keselamatan pasien
yang digunakan sebagai pembelajaran organisasi dan individu.
Tujuan: Tujuan penelitian adalah untuk mengevaluasi pelaksanaan sistem pelaporan insiden keselamatan
pasien di rumah sakit. Penelitian berupa deskriptif observasional yang ditunjang dengan data kualitatif. Evaluasi
dalam penelitian ini menggunakan model Health Metrics Network (HMN).
Hasil: Hasil evaluasi sistem pelaporan insiden keselamatan pasien di sebuah rumah sakit di Surabaya
menunjukkan bahwa dari segi input telah ada kebijakan yang mengatur pelaporan insiden keselamatan pasien
akan tetapi pada pelaksanaan kebijakan ini sayangnya masih belum sesuai, tidak ada dana yang secara
langsung namun diberikan fasilitas untuk pembuatan laporan, para petugas telah diberikan sosialisasi namun
adanya perbedaan pemahaman serta rasa tanggung jawab petugas, struktur organisasi tim keselamatan pasien
telah ada, metode penyelesaian masalah belum menggunakan PDSA (Plan, Do, Study, Action), teknologi yang
digunakan sudah terkomputerisasi.
Kesimpulan: Evaluasi segi proses, indikator sudah sesuai dengan peraturan, sumber data sudah sesuai dengan
pedoman dan panduan insiden keselamatan pasien, serta pengumpulan, pengolahan, penyajian, dan analisis
sudah sesuai dengan teori. Evaluasi segi output, penyerahan laporan insiden belum tepat waktu, laporan telah
lengkap dan sesuai dengan panduan yang ada, dan laporan telah digunakan untuk pengambilan keputusan.
Rumah sakit diharapkan dapat memperbaiki panduan pelaporan insiden dan meningkatkan kemampuan sumber
daya manusia.
Kata Kunci: evaluasi,insiden, keselamatan pasien, pelaporan
Received: 13 December 2017 Accepted: 21 February 2018 Published: 1 December

2018
PENDAHULUAN
Pada Tahun 2007, World Health Organization dalam pelayanan kesehatan. Pemberi layanan
menyatakan keselamatan pasien dijadikan prioritas kesehatan harus mengutamakan keamanan pasien
Evaluasi Sistem Pelaporan… 83 Tristantia

doi: 10.20473/jaki.v6i2.2018.83-94
sebagai prioritas. Undang-Undang RI No. 44 tahun stakeholders yang terlibat dalam sistem informasi
2009 tentang Rumah Sakit menjelaskan bahwa kesehatan (Mbondji et al., 2014).
rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan Health Metrics Network mempunyai enam
pasien dan dilaksanakan melalui pelaporan insiden, komponen utama yaitu sumber daya sistem
menganalisis dan menerapkan pemecahan masalah informasi kesehatan, indikator kesehatan, sumber
dalam rangka menurunkan angka kejadian yang data, manajemen data, produk informasi, serta
tidak diharapkan. diseminasi dan penggunaan informasi kesehatan
Kesalamatan pasien merupakan sebuah (Jakti, 2016). Salah satu dari informasi kesehatan
sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman. negara adalah informasi tentang keselamatan
Sistem tersebut terdiri dari asesmen risiko, pasien. Informasi tentang keselamatan pasien
identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan negara salah satunya didapatkan dari adanya sistem
dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden pelaporan eksternal atau pelaporan tentang insiden
dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk keselamatan pasien yang dikirim dari rumah sakit ke
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Nasional.
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan Rumah sakit yang menjadi lokasi penelitian ini
akibat melakukan suatu tindakan atau tidak merupakan salah satu rumah sakit swasta yang telah
mengambil tindakan yang seharusnya diambil. menerapkan program keselamatan pasien dan telah
Insiden keselamatan pasien merupakan setiap memiliki sistem pelaporan insiden keselamatan
kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang pasien sejak tahun 2016. Menurut hasil wawancara
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan dengan petugas Komite Peningkatan Mutu dan
cedera yang dapat dicegah pada pasien Keselamatan Pasien (PMKP), salah satu
(Kementerian Kesehatan RI, 2017). permasalahan yang ada yaitu sistem pelaporan yang
Sistem pelaporan insiden didesain untuk belum berjalan optimal. Penelitian ini bertujuan untuk
memperoleh informasi tentang keselamatan pasien melakukan evaluasi pelaksanaan sistem pelaporan
yang dapat digunakan bagi pembelajaran organisasi insiden keselamatan pasien yang ada di rumah sakit
dan individu (Stavropoulou et al., 2015). Pelaporan tersebut. Hasil dari penelitian ini dapat menjadi
insiden keselamatan pasien yang baik mampu bahan masukan bagi pihak manajemen rumah sakit
mendukung upaya dalam melakukan identifikasi dalam meningkatkan penerapan sistem pelaporan
risiko pada insiden yang berpotensi menyebabkan insiden keselamatan pasien yang lebih baik lagi
ancaman keselamatan pasien (Gunawan et al., sehingga mampu mendukung program keselamatan
2015). Pelaporan insiden keselamatan pasien pasien.
merupakan suatu sistem untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan METODE
solusi untuk pembelajaran (Kementerian Kesehatan
RI, 2017). Penelitian ini merupakan studi deskriptif
Pelaporan insiden keselamatan pasien, observasional dengan rancang bangun cross
menurut Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit sectional yang ditunjang dengan data kualitatif.
(2015) dilakukan secara internal dan eksternal. Informan dalam penelitian ini antara lain adalah
Pelaporan internal yaitu adanya laporan tentang Ketua Komite PMKP, Sekretaris Komite PMKP,
insiden yang terjadi di lingkungan rumah sakit. Koordinator Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
Pelaporan eksternal dilakukan dengan pelaporan Champion Mutu dan Keselamatan Pasien di unit
dari rumah sakit ke Komite Keselamatan Pasien yang sering melakukan laporan insiden keselamatan
Rumah Sakit (KKP-RS) Nasional. Hasil dari pasien.
pelaporan insiden keselamatan digunakan untuk Variabel dalam peneltian ini berdasarkan
pengambilan keputusan dan dijadikan sebagai komponen model evaluasi Health Metrics Network
pembelajaran. Pengambilan keputusan tersebut (HMN) yang disesuaikan dengan kebutuhan peneliti
agar dapat tepat sasaran, maka diperlukan evaluasi terdiri dari segi input yakni kebijakan, pendanaan,
pelaporan insiden keselamatan pasien. sumber daya manusia, organisasi, metode
Evaluasi pelaksanaan pelaporan dapat penyelesaian masalah, teknologi. Indikator, sumber
dilakukan evaluasi dengan menggunakan sebuah data, pengumpulan data, pengolahan data,
kerangka Health Metrics Network (HMN) yang penyajian data, analisis data dianalisis sebagai
dikembangkan oleh World Health Organization komponen proses. Ketepatan waktu, kelengkapan
(WHO) pada tahun 2008. Kerangka Health Metrics data, dan pengambil keputusan termasuk komponen
Network (HMN) bukan hanya berfokus pada output.
informasi tentang penyakit saja tetapi seluruh sistem Pengumpulan data dengan melakukan
statistik dan informasi kesehatan. Kerangka tersebut wawancara kepada informan yang terlibat langsung
dijadikan standar secara universal untuk terhadap sistem pelaporan insiden keselamatan
membimbing pengumpulan, pelaporan, dan pasien, melakukan observasi, dan telaah dokumen.
penggunaan informasi kesehatan. Kerangka HMN Data sekunder didapatkan dari telaah dokumen
bertujuan untuk mengembangkan dan memperkuat laporan Insiden Keselamatan Pasien Triwulan II
sistem informasi kesehatan negara serta membantu rumah sakit. Data yang telah dikumpulkan
dalam penerapan monitoring dan evaluasi yang selanjutnya dianalisis dengan menggunakan model
berkelanjutan (WHO, 2008). Selain itu, kerangka Miles dan Huberman yang terdiri dari tiga tahap yaitu
tersebut membantu mengidentifikasi kesenjangan reduksi data, penyajian data, dan verifikasi.
dan isu penting yang dapat dilihat dari sudut pandang Penyajian data yang digunakan dalam penelitian
yaitu dengan teks yang bersifat naratif. Teknik

doi: 10.20473/jaki.v6i2.2018.83-94
pemeriksaan data menggunakan metode triangulasi

sumber dan teori. Gambaran Umum Pembuatan Pelaporan Insiden
Keterbatasan penelitian ini yaitu hanya Keselamatan Pasien di Rumah sakit
dilakukan selama satu bulan untuk melakukan Pelaporan insiden keselamatan pasien di
evaluasi pelaksanaan sistem pelaporan insiden Rumah sakit dilakukan ketika terjadi insiden. Alur
keselamatan pasien yang ada. Penelitian ini tidak pelaporan insiden keselamatan pasien terdiri dari
bisa melihat umpan balik dari hasil evaluasi yang dua jenis yaitu alur pelaporan insiden secara internal
dilakukan oleh peneliti karena adanya keterbatasan dan eksternal. Laporan insiden keselamatan pasien
waktu dan subjektivitas informan sangat tinggi. Sub-Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
merupakan suatu pelaporan yang tertulis setia pada
HASIL DAN PEMBAHASAN Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera(KPC) atau
Informan penelitian ini terdiri dari informan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) yang menimpa
utama yang memberikan informasi tentang pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga
pelaksanaan pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengunjung. Sedangkan laporan Insiden
di rumah sakit dan informan penunjang sebagai Keselamatan Pasien KKP-RS merupakan suatu
sumber informasi untuk menguji kredibilitas hasil pelaporan anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap
wawancara dengan informan utama. Informan utama KTD atau KNC yang terjadi pada pasien yang
terdiri dari tiga orang. Jabatan dari ketiga informan kemudian dilakukan analisis penyebab, rekomendasi
utama yaitu Ketua Komite PMKP, Koordinator dan solusinya. Penjelasan alur pelaporan insiden
Keselamtan Pasien, dan Champion Mutu dan keselamatan pasien secara internal dijelaskan
Keselamatan pasien. Sedangkan informan melalui Gambar 1 tentang bagan alur pelaporan yang
penunjang yaitu sekretaris komite PMKP. Pendidikan dimiliki oleh rumah sakit.
terakhir dari seluruh informan adalah strata satu
dengan pengalaman kerja lebih dari tiga tahun.
Sumber: Komite PMKP Rumah Sakit Tahun 2017
Sumber: Komite PMKP Rumah Sakit Tahun 2017
Gambar 1. Bagan Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Evaluasi Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan disesuaikan dengan kebutuhan peneliti. Pada segi
Pasien input dan proses terdiri dari enam aspek, sedangkan
Pada penelitian ini, evaluasi sistem pelaporan dari segi output terdiri dari tiga aspek. Kerangka
insiden keselamatan pasien menggunakan model evaluasi untuk sistem pelaporan insiden
evaluasi Health Metrics Network (HMN) yang sudah keselamatan pasien dijelaskan pada Gambar 2.

doi: 10.20473/jaki.v6i2.2018.83-94
INPUT PROSES OUTPUT

1) Kebijakan/ Panduan 1) Indikator 1) Ketepatan waktu
2) Pendanaan 2) Sumber data 2) Kelengkapan data
3) Sumber daya manusia 3) Pengumpulan data 3) Pengambilan
4) Organisasi/ Manajemen 4) Pengolahan data keputusan
5) Metode penyelesaian masalah 5) Penyajian data
6) Teknologi 6) Analisis data
EVALUASI
Gambar 2. Kerangka Evaluasi Health Metrics Network
Evaluasi Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan kepada Sekretaris Komite PMKP atau Ketua Komite
Pasien dari Segi Input PMKP. Pembuatan laporan insiden masih
Evaluasi sistem pelaporan insiden dilimpahkan kepada kepada satu petugas. Hal
keselamatan pasien dilihat dari segi input terdiri dari tersebut belum sesuai dengan kebijakan yang
enam aspek. Enam aspek tersebut yaitu kebijakan berlaku di rumah sakit tersebut dimana petugas yang
atau panduan yang dimiliki oleh rumah sakit, menemukan insiden wajib terlibat dalam pembuatan
pendanaan, sumber daya manusia (SDM), laporan insiden dan laporan tersebut diserahkan
organisasi atau manajemen, metode penyelesaian kepada koordinator keselamatan pasien rumah sakit.
masalah, dan teknologi. Rekapitulasi hasil evaluasi Pembuatan kebijakan merupakan hal yang penting
sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dari karena sebagai tata cara yang benar untuk dilakukan
segi input dijelaskan pada Tabel 1. guna menyelesaikan suatu proses kerja tertentu
(Sanjaya et al., 2017).
Kebijakan/ Panduan Pada aspek pendanaan, rumah sakit ini tidak
Pada Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 memberikan dana secara tunai kepada Komite
Tahun 2017 Pasal 5 disebutkan bahwa terdapat tujuh PMKP dalam pembuatan laporan insiden
langkah menuju Keselamatan Pasien dan salah keselamatan pasien setiap triwulan. Pendanaan
satunya adalah mengembangkan sistem pelaporan. telah dicairkan dan dibelanjakan untuk fasilitas yang
Rumah sakit ini telah memiliki panduan terkait menunjang berupa seperangkat komputer, printer,
insiden keselamatan pasien yang disahkan dan kertas dari manajemen. Pada laporan insiden
berdasarkan SK Direksi Rumah Sakit Nomor: keselamatan pasien setiap triwulan terdapat
AY.A.SKR.1120.07.15. Panduan tersebut berjudul informasi penting bagi para pengambil keputusan
Panduan Insiden Keselamatan Pasien. Pada untuk proses pembelajaran. Dalam penyusunan
panduan tersebut terdapat prosedur pelaporan, alur informasi kesehatan, diperlukan dana untuk
pelaporan, dan formulir pelaporan insiden menunjang sebuah sistem informasi yang
keselamatan pasien. komprehensif terutama untuk melakukan
Berdasarkan hasil telaah dokumen yaitu pengumpulan data, olah data, dan analisis data
membandingkan Panduan Insiden Keselamatan (WHO, 2008).
Pasien Rumah Sakit dengan Pedoman Pelaporan Aspek pendanaan sistem pelaporan insiden
Insiden Keselamatan Pasien yang dikeluarkan oleh di rumah sakit ini telah sesuai dengan ketentuan
KKP-RS tahun 2015. Panduan yang dimiliki rumah yang dikeluarkan oleh World Health Organization
sakit belum mencantumkan faktor kontributor bahwa telah ada dana yang mampu mendukung
penyebab insiden keselamatan pasien. Sedangkan sebuah sistem informasi kesehatan walaupun dana
faktor kontributor penyebab insiden keselamatan tersebut tidak diberikan secara langsung atau tunai.
pasien dapat membantu para petugas dan Rumah sakit ini telah memiliki Champion
pengambil keputusan dalam menganalisis penyebab mutu dan keselamatan pasien di setiap unit kerja.
insiden keselamatan pasien. Champion mutu dan keselamatan pasien di setiap
Pada bagan alur pelaporan insiden unit yang bertugas melakukan monitoring terhadap
keselamatan pasien yang dimiliki rumah sakit ini jalannya program-program keselamatan pasien di
pembuatan alur pelaporan belum sesuai kaedah masing-masing unit. Masih banyak petugas yang
pembuatan diagram alur yaitu penggunaan simbol- belum paham tentang sistem pelaporan insiden
simbol dalam diagram alur. Pada pedoman yang keselamatan pasien. Hal tersebut ditunjukkan
dikeluarkan KKP-RS tahun 2015 terdapat contoh dengan petugas yang hanya mengisi laporan insiden
bagan alur pelaporan insiden keselamatan di rumah di buku insiden di setiap unit yang kemudian dalam
sakit, akan tetapi Rumah sakit masih menggunakan pembuatan laporan di formulir pelaporan yang
penjelasan dan belum jelas siapa yang bertanggung melakukan adalah petugas yang memahaminya.
jawab pada setiap tahapan di alur pelaporan. Selain itu, semua petugas yang ada di setiap unit
Berdasarkan hasil wawancara dengan telah diberikan sosialisasi tentang sistem pelaporan
informan utama 1, informan utama 3, dan informan keselamatan pasien.
penunjang, didapatkan kesimpulan bahwa laporan
insiden keselamatan pasien langsung diserahkan

doi: 10.20473/jaki.v6i2.2018.83-94
Tabel 1. Rekapitulasi Hasil Evaluasi Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dari Segi Input
Komponen Pelaksanaan Sistem

Evaluasi Pelaporan Insiden Kesesuaian dengan
Hambatan
berdasarkan Keselamatan Pasien di Kebijakan dan teori
Model HMN Rumah sakit
a. Kebijakan/ Adanya Panduan Insiden Belum sesuai dengan Pembuatan bagan alur
Panduan Keselamatan Pasien yang Pedoman Pelaporan pelaporan belum
disahkan berdasarkan SK Insiden Keselematan sesuai dengan kaedah
Direksi Rumah Sakit Nomor: Pasien KKP-RS tahun pembuatan diagram
AY.A.SKR.1120.07.15 2015. Ketidaksesuaian alur pelaporan.
tersebut ada pada bagan Pada pelaksanaan
alur pelaporan dan belum sistem pelaporan
ada faktor kontributor insiden keselamatan
penyebab insiden pasien, para petugas
keselamatan pasien belum mampu
mengklasifikasikan
insiden berdasarkan
tipe dan sub tipe
insiden
b. Pendanaan Pendanaan untuk pembuatan Pada aspek pendanaan Tidak ada hambatan.
laporan telah ada. Namun, telah sesuai dengan
tidak diberikan secara tunai ketentuan teori HMN
kepada Komite PMKP. Dana bahwa penyususunan
yang ada dibelanjakan dengan informasi kesehatan,
memberikan fasilitas penunjang diperlukan dana untuk
menunjang sebuah sistem
informasi
c. Sumber Daya Para petugas di rumah sakit Ketersediaan sumber Masih adanya petugas
Manusia telah diberikan sosialisasi daya manusia untuk yang belum paham
terkait sistem pelaporan insiden sistem pelaporan insiden akan sistem pelaporan
keselamatan pasien keselamatan pasien di insiden keselamatan
rumah sakit sudah sesuai pasien, walaupun
dengan kebijakan yang sosisalisasi telah
berlaku diberikan
d. Organisasi/ Telah adanya tim Keselamatan Sudah sesuai dengan Laporan insiden
Manajemen Pasien Rumah Sakit yang Permenkes No 11 Tahun keselamatan pasien
bertanggung jawab akan 2017 tentang masih sering sering
sistem pelaporan insiden Keselamatan Pasien diserahkan kepada
keselamatan pasien di rumah Sekretaris atau Ketua
sakit PMKP bukan kepada
koordinator
keselamatan pasien
rumah sakit
e. Metode Metode penyelesaian masalah Belum sesuai dengan teori Belum paham akan
Penyelesaian menggunakan metode PDCA yang ada. Metode yang penggunaan metode
masalah (Plan, Do, Check, Action) digunakan seharusnya yang tepat dalam
PDSA (Plan, Do, Study, penyelesaian masalah
Action) keselamatan pasien
f. Teknologi Pelaporan insiden masih dalam Sudah sesuai dengan Pelaporan insiden yang
bentuk formulir yang ditulis teori tentang Health masih dalam bentuk
tangan. Akan tetapi dalam Metrics Networks bahwa manual atau
pengolahan data telah dibantu perlu adanya teknologi penggunaan formulir
dengan aplikasi Ms.Excell dan yang mampu yang membuat laporan
Epi Info mempercepat proses telat diterima oleh tim
analisis data keselamatan pasien
rumah sakit

doi: 10.20473/jaki.v6i2.2018.83-94
“Sosialisasi kita berikan untuk seluruh sesuai dengan perencanaan. Pada metode PDSA
petugas rumah sakit, baik dari petugas terdapat proses pembelajaran dimana hal tersebut
pelayanan hingga non pelayanan. Waktu sesuai dengan tujuan dari sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien bahwa hasil dari pelaporan
pelaksanaannya setahun sekali sekitar bulan
dijadikan pembelajaran bagi individu dan organisasi
Maret dan April” (Informan Utama 1, 47 dalam proses perbaikan pelayanan kesehatan yang
tahun) diberikan kepada pasien.
Seluruh anggota organisasi saling
berkoordinasi agar program keselamatan pasien
“Sebenarnya,semua petugas di setiap unit berjalan dengan baik. Salah satu kegiatan dari
udah diberikan sosialisasi tentang pelaporan koordinasi tersebut adalah mengadakan rapat rutin
insiden keselamatan pasien. Cuma mingguan dan bulanan yang bertujuan untuk
pemahaman dan rasa tanggung jawab setiap menyampaikan hasil pemantauan dan evaluasi
petugas beda-beda apalagi jika banyaknya terhadap pelaksanaan program keselamatan pasien.
kerjaan dan formulir laporan yang terlalu Akan tetapi, pelaporan insiden keselamatan pasien
banyak yang harus diisi, meraka merasa hal belum seutuhnya berjalan sesuai dengan alur
itu jadi beban tambahan.” (Informan pelaporan yang telah ada. Laporan insiden
Penunjang, 25 tahun) keselamatan pasien masih sering diserahkan kepada
Sekretaris atau Ketua PMKP bukan kepada
Keterbatasan sumber daya dan kurangnya koordinator keselamatan pasien rumah sakit.
pelatihan petugas atau faktor manusia dalam Hasil evaluasi sistem pelaporan insiden
investigasi inisiden membuat sistem pelaporan keselamatan pasien pada aspek organisasi atau
insiden sering kali tidak mampu untuk dilakukan managemen sejalan dengan penelitian Hakim dan
analisis yang lebih mendalam atau menghasilkan Pudjihardjo (2014) bahwa keselamatan pasien
intervensi yang kuat untuk mengurangi risiko (Pham adalah program kerja yang melibatkan banyak unit
et al., 2013). Rumah sakit ini perlu melakukan kerja di rumah sakit secara holistik sehingga
pembinaan dan pengembangan terhadap para dibutuhkan koordinasi antar unit untuk mencapai
petugas agar sistem pelaporan insiden keselamatan tujuan program secara optimal. Selain itu, dibutuhkan
pasien dapat berjalan sesuai dengan kebijakan yang komitmen direksi, manajemen, dan tim keselamatan
telah dibuat oleh manajemen rumah sakit. pasien rumah sakit untuk memantau dan
Upaya pembinaan dan pengembangan mengevaluasi pelaporan insiden dengan cara visitasi
sumber daya manusia di rumah sakit sangat secara pperiodicdan melakukan rapat yang diadakan
diperlukan. Upaya tersebut dapat dilakukan dengan tiap bulan (Adrini T et al., 2015).Agar program
adanya sosialisasi atau pelatihan terkait keselamatan pasien dapat berjalan optimal,
keselamatan pasien yang dapat dilakukan secara koordinasi secara rutin dan komitmen yang kuat dari
rutin. Manfaat dari upaya tersebut yaitu agar rumah segala pihak dibutuhkan agar program keselamatan
sakit memilki sumber daya manusia yang mampu pasien berjalan dengan baik terutama pada proses
membantu organisasi dalam mencapai tujuan. pelaporan insiden keselamatan pasien.
Rumah sakit telah memiliki struktur organisasi Sistem pelaporan insiden keselamatan
untuk melaksanakan program keselamatan pasien. pasien rumah sakit ini menggunakan metode
Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit termasuk ke penyelesaian masalah dengan metode PDCA (Plan,
dalam bagian Komite PMKP Rumah Sakit dan terdiri
dari koordinator keselamatan pasien rumah sakit, Do, Check, Action). Hasil analisis plan pada indikator
anggota, serta Champion mutu. ketepatan waktu pelaporan insiden keselamatan
Rumah sakit ini belum menggunakan metode pasien dalam 2 x 24 jam tercapai 100%. Ketepatan
PDSA (Plan, Do, Study, Action) dalam penyelesaian waktu pelaporan pada do dalam 2 x 24 jam belum
masalah. Pedoman pelaporan memberikan peluang memenuhi standar 100% dengan hasil bulan April
tentang transparansi isu kesehatan sehingga dapat sebesar 28,1%, bulan Mei sebesar 65,0%, dan
membangun pengetahuan tentang bagaimana
bulan Juni sebesar 42,1%. Analisis check tidak
menggunakan metode PDSA yang efektif serta
prinsip-prinsip untuk meningkatkan peluang tercapai karena keterlambatan penulisan laporan di
keberhasilan. Metode PDSA diharapkan mampu form insiden dan keterlambatan penyerahan form
diimplementasikan sesuai dengan pedoman siklus insiden ke Komite PMKP. Sebagian besar insiden
yang disusun oleh pendiri. Metode PDSA harus ditemukan di unit Farmasi sehingga membutuhkan
diimplementasikan dengan konsistensi yang lebih waktu untuk penulisan laporan serta penyerahannya
besar. Hasil dari penggunaan PDSA untuk ke Komite PMKP. Sedangkan pada aspek action
pembelajaran dan perbaikan mutu sehingga dapat
yaitu pendisiplinan pelaporan insiden, komite PMKP
mewujudkan tujuan dari Komite PMKP yaitu
peningkatan mutu dan terjaminnya keselamatan aktif menanyakan progres, dan penulisan laporan
pasien (Taylor, 2013). insiden tidak ditanggungjawabkan hanya pada 1
Metode penyelesaian dengan menggunakan orang saja, tetapi pada siapa yang menemukan
PDCA hanya mampu sebatas memeriksa apakah insiden tersebut. Pelaporan insiden keselamatan
perencanaan dan pelaksanaan sudah sesuai tetapi pasien di rumah sakit ini masih secara manual yaitu
tidak bisa dijadikan pembelajaran. Hal ini terjadi tidak menggunakan formulir laporan insiden keselamatan
adanya kegiatan yang menggali lebih dalam terkait
faktor yang menjadi penyebab pelaksanaan tidak pasien yang ditulis tangan. Formulir laporan insiden

doi: 10.20473/jaki.v6i2.2018.83-94
kemudian diserahkan kepada komite PMKP untuk yang digunakan pada pelaporan indisen telah sesuai
dilakukan pengolahan data. Pengolahan data dengan ketentuan yang berlaku pada pedoman dan
menggunakan program Ms. Excel dan Epi Info untuk panduan insiden keselamatan pasien.
menunjang penyusunan laporan insiden
Pengumpulan Data
keselamatan pasien setiap tiga bulan sekali. Pengumpulan data tentang insiden
Teknologi sistem informasi dapat sangat keselamatan pasien dilakukan dengan menemukan
membantu suatu organisasi yang komplek seperti adanya insiden melaporkan insiden tersebut dengan
institusi pelayanan kesehatan di mana institusi menulis di formulir laporan insiden keselamatan
pelayanan kesehatan berada di bawah tekanan dari pasien yang kemudian diserahkan ke sub komite
penerima jasa pelayanan kesehatan. Adanya keselamatan pasien. Data ini dilaporkan dalam waktu
teknologi dapat membantu meningkatkan 2 x 24 jam. Data yang dikumpulkan untuk menyusun
keuntungan bagi organisasi (Handayani et al., 2013). laporan antara lain data pasien, rincian kejadian,
hasil grading risiko, hasil investigasi sederhana untuk
Evaluasi Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan grading risiko biru dan hijau.
Pasien dari Segi Proses Pengumpulan dan pengambilan data harus
Evaluasi sistem pelaporan insiden valid (akurat, tepat waktu, lengkap, dan dapat
keselamatan pasien dilihat dari segi proses terdiri dipercaya) karena digunakan untuk menganilisis
dari enam aspek yaitu indikator, sumber data, tren, menilai peningkatan pelayanan, dan
pengumpulan data, pengolahan data, penyajian membandingkan perbedaan cara pelayanan (WHO,
data, dan analisis data. Rekapitulasi hasil evaluasi 2008).
sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dari Data insiden yang dilaporkan oleh rumah
segi proses dijelaskan pada Tabel 2. sakit sudah akurat karena sesuai dengan yang terjadi
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan pada saat terjadi insiden. Data yang dilaporkan juga
Republik Indonesia Nomor 129 tahun 2008 tentang telah lengkap karena sebagian besar data telah
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit bahwa berisi aspek-aspek yang harus dilaporkan dan sesuai
angka dari insiden keselamatan pasien di rumah dengan formulir laporan insiden keselamatan pasien
sakit seharusnya 0% atau dapat diartikan tidak walaupun pada saat terjadinya insiden, laporan
adanya kejadian yang dapat membahayakan pasien belum ditulis secara langsung di formulir laporan
seperti kejadian pasien jatuh, kesalahan obat, dan insiden keselamatan pasien.
kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan. Data insiden yang dikumpulkan dapat
Hasil pelaporan insiden keselamatan pasien dikatakan dipercaya karena pada saat kejadian,
triwulan 2 tahun 2017 di rumah sakit ini didapatkan petugas yang menemukan insiden segera
bahwa jenis insiden keselamatan pasien yang melaporkan kepada kepala ruangan atau unit untuk
dilaporkan ada empat dimensi yaitu Kejadian Nyaris segera diselesaikan dan dibuat laporan tertulis. Akan
Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), tetapi, masih adanya laporan insiden keselamatan
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), dan Sentinel. yang belum tepat waktu diserahkan kepada
Selama Bulan April hingga Juni tahun 2017 Kejadian koordinator keselamatan pasien rumah sakit.
Nyaris Cidera (KNC) sebanyak 54 insiden, Kejadian Pelaksanaan pengumpulan data melalui
Tidak Cedera (KTC) sebanyak 14, Kejadian Tidak komputer dengan berbasis sistem informasi di
Diharapkan (KTD) sebanyak 3 insiden, dan tidak ada negara berkembang belum sepenuhnya dilakukan
kejadian sentinel. Pada Triwulan 2 tahun 2017 dengan baik. Masalah umum yaitu sumber daya
jumlah insiden sebanyak 71 insiden. Walaupun KTD yang kurang, jumlah dan kapasitas petugas,
sedikit dan tidak ada sentinel, pelaporan harus tetap infrastruktur, intregasi dan distribusi data, survei
dilakukan karena dapat dijadikan data untuk peraturan, dan pendekatan regional (Nurmansyah et
pencegahan dan data tersebut dapat digunakan al., 2015). Data yang dikumpulkan dapat dikatakan
untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. kurang valid karena masih ada aspek yang belum
Sumber data yang digunakan untuk terpenuhi yaitu ketepatan waktu pengumpulan dan
menyusun laporan insiden keselamatan pasien di pengambilan data.
rumah sakit bersumber dari formulir laporan insiden Pengolahan data merupakan sebuah proses
yang diserahkan ke sub komite keselamatan pasien. untuk mendapatkan data dari setiap variabel yang
Formulir laporan bersifat rahasia dan hanya pihak diteliti untuk dapat dianalisis. Pada Panduan Insiden
berwenang yang dapat mengakses data tersebut. Keselamatan Pasien Rumah Sakit belum disebutkan
Sumber data yang digunakan ini telah sesuai tentang teknik pengolahan data insiden keselamatan
dengan dengan pedoman pelaporan insiden pasien maupun aplikasi untuk mengolah data yang
keselamatan pasien yang dikeluarkan oleh KKP-RS digunakan. Sedangkan berdasarkan hasil observasi,
tahun 2015 dan panduan insiden keselamatan proses pengolahan data menggunakan program Epi
pasien yang dimiliki. Data penyusunan laporan Info dan Ms. Excel untuk mengetahui distribusi
insiden keselamatan pasien berasal dari formulir frekuensi setiap jenis insiden keselamatan, tempat
laporan insiden. Menurut Elliot, Martin, dan Neville terjadinya insiden, kategori insiden yang terjadi, dan
(2014), pengembangan sistem pencatatan dan hasil grading dari setiap insiden. Proses pengolahan
pelaporan insiden keselamatan pasien harus data tentang insiden keselamatan pasien telah
dilakukan dengan cara anonim, rahasia, dan dapat terkomputerisasi.
digunakan secara multiuser secara bersamaan. Oleh
karena itu, dapat disimpulkan sumber data yang

doi: 10.20473/jaki.v6i2.2018.83-94
Tabel 2. Rekapitulasi Hasil Evaluasi Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dari Segi Proses
Komponen
Pelaksanaan Sistem Pelaporan
Evaluasi Kesesuaian dengan Kebijakan
Insiden Keselamatan Pasien di Hambatan
berdasarkan dan teori
Rumah Sakit tempat penelitian
Model HMN
a. Indikator Adanya pelaporan tentang jenis Sudah sesuai dengan Tidak ada
insiden KTD, KNC, KTD, dan Permenkes RI No. 11 Tahun hambatan.
sentinel. 2017 dan Pedoman Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien
KKP-RS tahun 2015.
b. Sumber data Formulir laporan insiden yang Sudah sesuai dengan dengan Tidak ada
diserahkan ke sub komite pedoman pelaporan insiden hambatan
keselamatan pasien keselamatan pasien yang
dikeluarkan oleh KKP-RS tahun
2015
c. Pengumpulan Petugas yang menemukan Belum sesuai dengan ketentuan Data yang
data adanya insiden melaporkan WHO tahun 2008 bahwa dikumpulkan
insiden tersebut dengan menulis pengumpulan dan pengambilan belum tepat
pada formulir laporan insiden data harus valid waktu
keselamatan pasien yang
kemudian diserahkan ke sub
komite keselamatan pasien dan
dilaporkan dalam waktu 2 x 24
jam
d. Pengolahan data Pada panduan pelaporan rumah Sudah sesuai dengan teori HMN Tidak ada
sakit belum dijelaskan tentang bahwa penggunaan teknologi hambatan.
teknik pengolahan data akan yang digunakan dapat
tetapi pada pelaksanaannya mendukung proses pengolahan
proses pengolahan data data.
menggunakan program Epi Info
dan Ms. Excel
e. Penyajian data Penyajian data disajikan dalam Belum sesuai dengan Panduan Ada kendala
bentuk tabel dan diagram. Hasil Rumah Sakit dan Pedoman pada
laporan insiden yang disajikan Pelaporan Insiden Keselamatan penentuan
yaitu tentang jenis insiden, unit Pasien KKP-RS tahun 2015 insiden ke
kerja penyebab insiden, kategori dalam tipe dan
insiden, rekapitulasi insiden subtipe insiden
f. Analisis data Analisis matriks grading Analisis data telah sesuai Tidak ada
dengan Panduan Insiden hambatan
Keselamatan Pasien Rumah
sakit dan Pedoman Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien
KKP-RS tahun 2015
insiden keselamatan pasien triwulan rumah sakit,

Pengolahan data menggunakan program penyajian data tipe insiden disebutkan dengan
komputer dapat mengurangi tingkat kesalahan yang
ada dan dapat diolah lebih lanjut. Dengan demikian
dapat dikatakan bahwa rumah sakit ini telah istilah kategori insiden. Hal tersebut tidak sesuai
melakukan pengolahan data sesuai dengan teori dengan panduan insiden keselamatan pasien rumah
yang ada agar mengurangi kesalahan dalam sakit ini.
pelaporan insiden keselamatan pasien. Menurut hasil wawancara dengan informan,
Penyajian data dapat disajikan dalam bentuk masih ada kendala pada penentuan insiden
tabel frekuensi, gambar, maupun grafik. Pada termasuk ke dalam tipe dan sub-tipe insiden.
panduan insiden keselamatan pasien rumah sakit ini Penyajian data pada laporan insiden keselamatan
tidak disebutkan ketentuan dalam penyajian data. pasien triwulan rumah sakit ini dibuat dengan
Pada panduan hanya dijelaskan tentang hasil yang menggunakan istilah yang lebih mudah dipahami.
perlu disajikan pada laporan insiden keselamatan Selain hal tersebut, belum terklasifikasikannya
pasien. Salah satu hasil yang harus disajikan dalam insiden ke dalam tipe dan sub tipe insiden
laporan insiden keselamatan pasien yaitu tipe keselamatan pasien. Penyebab insiden keselamatan
insiden. Akan tetapi, hasil telaah dokumen laporan pasien juga belum dicantumkan berdasarkan faktor
kontributor penyebab insiden keselamatan pasien.

doi: 10.20473/jaki.v6i2.2018.83-94
Penyajian data pada laporan insiden keselamatan Gambar 3. Ketepatan waktu pelaporan insiden
pasien triwulan rumah sakit menggunakan tabel yang keselamatan pasien dalam 2x24 jam
kemudian diberikan narasi. Berdasarkan Gambar 3 dapat diketahui
Pelaporan insiden keselamatan pasien yang bahwa waktu pelaporan insiden keselamatan pasien
dibuat sudah dilakukan analisis dengan cara lebih dari 2 X 24 (dua kali dua puluh empat) jam.
menganalisis dampak risiko dari insiden yang terjadi “Setiap ada insiden sebenarnya langsung
serta analisis frekuensi atau probabilitas insiden. diselesaikan saat itu juga oleh kepala
Berdasarkan pedoman yang dikeluarkan oleh KKP- ruang dan Champion mutu dan
RS tahun 2015 dan panduan insiden keselamatan keselamatan pasien di unit terjadinya
pasien rumah sakit ini, analisis yang digunakan untuk insiden, cuma memang untuk penulisan
data insiden keselamatan pasien menggunakan laporan insiden di formulir insiden
analisis matriks grading. Analisis yang dilakukan oleh keselamatan pasien biasanya ga
rumah sakit telah sesuai dengan panduan insiden langsung karena tidak ada waktu.”
keselamatan pasien rumah sakit ini dan pedoman (Informan utama 1, 47 tahun)
pelaporan insiden keselamatan pasien yang
dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien “Laporan insiden keselamatan pasien ga
Rumah Sakit pada tahun 2015. Hasil analisis data bisa langsung dibuat dan diserahkan ke
harus sesuai dengan tujuan adanya sistem Komite PMKP karena masih banyaknya
pelaporan dan dapat memenuhi kebutuhan kerjaan yang lain, antrian pasien yang
organisasi. Hasil analisis data nantinya akan menjadi panjang, waktu shift udah habis, dan
informasi penting bagi organisasi terutama untuk petugas pada males menulis laporan yang
pengambilan keputusan dan mendukung untuk harus manual di formulir insiden. Jadi
proses pembelajaran. kalau ada insiden kita catat dulu di buku
baru nanti disalin ke formulir. Insiden juga
Evaluasi Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan kejadian yang sama dan sering terjadi jadi
Pasien dari Segi Output kadang males menulis hal yang sama.”
Evaluasi sistem pelaporan insiden (Informan utama 3, 25 tahun)
keselamatan pasien dilihat dari segi output terdiri dari
tiga aspek yaitu ketepatan waktu, kelengkapan data, “Unit yang sering telat menyerahkan
dan pengambilan keputusan. Rekapitulasi hasil laporan insiden karena yang menulis
evaluasi sistem pelaporan insiden keselamatan laporan diserahkan ke satu petugas aja,
pasien dari segi output dijelaskan pada Tabel 3. sedangkan beban kerja petugas tersebut
Ketepatan waktu menurut WHO tahun 2008 juga sudah berat ditambah tugas yang
adalah periode pengumpulan data dan seharusnya menjadi tanggung jawab
ketersediaanya ke tingkat yang lebih tinggi atau saat setiap petugas ketika menemukan
data tersebut dipublikasi. Berdasarkan ketepatan insiden.” (Informan penunjang, 25 tahun)
waktu pelaporan, rumah sakit ini belum mampu
melakukan kewajibannya sesuai dengan Peraturan Berdasarkan jawaban dari para informan
Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017. Pada dapat ditarik kesimpulan bahwa yang menjadi
Pasal 18 disebutkan bahwa setiap insiden harus penyebab tidak tepat waktunya pelaporan insiden
dilaporkan kepada tim Keselamatan Pasien Rumah yaitu tidak ada waktu untuk menuliskan laporan
Sakit (internal) dalam waktu paling lambat 2x24 jam. insiden. Para petugas sudah mengetahui tentang
Hal tersebut terbukti dari grafik ketepatan waktu pelaporan insiden hanya saja masih menyerahkan
pelaporan insiden keselamatan pasien dalam 2 x 24 tugas untuk menuliskan laporan insiden ke satu
jam pada triwulan kedua atau pada April sampai orang saja dikarenakan masih adanya tugas lain
dengan Juni Tahun 2017. Ketepatan waktu yang harus diselesaikan. Beban kerja yang tinggi dan
pelaporan insiden keselamatan pasien tersebut kurangnya sumber daya manusia membuat petugas
dijadikan sebagai indikator mutu kunci tahun 2017 merasa kelelahan dalam bekerja sehingga sering
yaitu indikator mutu kunci area manajemen nomor telat dalam menuliskan laporan dan menyerahkan
dua yaitu indikator pelaporan kegiatan yang laporan insiden. Formulir insiden yang berbentuk
diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan. manual (tulis tangan) membuat petugas
membutuhkan waktu untuk menulis laporan insiden.
Ketepatan waktu pelaporan insiden Adanya insiden yang sama membuat petugas
keselamatan pasien dalam 2 x 24 jam merasa jenuh harus melaporkan hal yang serupa
berkali-kali.
100% 100% 100% Hal tersebut didukung dengan hasil penelitian
Kurniavip dan Damayanti (2017) yang menyatakan
bahwa kelelahan saat kerja lebih cenderung terdapat
Capaian hubungan dengan insiden keselamatan pasien. Jika
65,0%
42,1% petugas merasa kelelahan dalam bekerja, maka
28,1% pada saat terjadi insiden dan petugas tersebut telat
April Mei Juni melaporkan insiden dapat menyebabkan insiden
yang sama terulang atau insiden baru. Keluhan yang
Sumber: Komite PMKP Rumah Sakit Tahun 2017 disampaikan oleh para petugas sesuai dengan hasil
penelitian Arfan, Pasinringi, dan Sidin (2013),
penyebab kelelahan karena tidak sesuai antara

doi: 10.20473/jaki.v6i2.2018.83-94
jumlah pegawai yang ada dengan beban kerja di unit terhadap insiden tersebut dan program keselamatan
kerja. Telatnya pelaporan insiden keselamatan pasien dalam rangka adanya pencegahan terhadap
pasien, bisa berdampak pada telatnya tindak lanjut insiden keselamatan pasien pun dapat terhambat.
Tabel 3. Rekapitulasi Hasil Evaluasi Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dari Segi Output
Pelaksanaan Sistem
Komponen
Pelaporan Insiden
Evaluasi Kesesuaian dengan
Keselamatan Pasien di Hambatan
berdasarkan Kebijakan dan Teori
Rumah Sakit Tempat
Model HMN
Penelitian
a. Ketepatan Pelaporan insiden Ketepatan waktu belum sesuai Adanya faktor dari
waktu keselamatan pasien belum dengan Permenkes RI No. 11 petugas yang tidak
dilaporkan dalam waktu 2x24 tahun 2017 tentang ada waktu dalam
jam Keselamatan Pasien. Pada melaporkan karena
Pasal 18 disebutkan bahwa beban kerja yang
setiap insiden harus tinggi dan pembuatan
dilaporkan kepada tim laporan masih
Keselamatan Pasien Rumah manual (tulis tangan)
Sakit (Internal) dalam waktu
paling lambat 2x24 jam.
b. Kelengkapan Kelengkapan data pada Kelengkapan data telah sesuai Tidak ada hambatan
data laporan insiden keselamatan dengan ketentuan yang ada
pasien dapat dilihat dari aspek pada panduan insiden
yang harus dilengkapi pada keselamatan pasien rumah
formulir laporan insiden sakit ini dan Pedoman
keselamatan pasien rumah Pelaporan Insiden
sakit Keselamatan Pasien KKP-RS
tahun 2015
c. Pengambilan Hasil laporan tentang insiden Penggunaan hasil laporan Tidak ada hambatan
keputusan keselamatan pasien di rumah insiden keselamatan telah
sakit ini telah digunakan sesuai dengan teori HMN
sebagai dasar dalam bahwa hasil digunakan untuk
pengambilan keputusan pengambilan keputusan
terutama untuk proses terutama untuk sistem
pembelajaran dan peningkatan perencanaan dan
mutu pelayanan pengembangan
sakit. Kelengkapan data insiden keselamatan pasien

Kelengkapan data pada laporan insiden sangat penting karena data tersebut akan digunakan
keselamatan pasien dapat dilihat dari aspek yang untuk pengambilan keputuasan dan proses
harus dilengkapi pada formulir laporan insiden pembelajaran. Jika ada data yang tidak lengkap
keselamatan pasien rumah sakit ini. Pada formulir maka manajemen akan kesulitan untuk memperbaiki
laporan insiden terdiri dari empat aspek. Aspek dan mencegah kesalahan yang sama.
pertama yaitu data pasien yang terdiri dari nama, Hasil dari laporan insiden keselamatan pasien
nomor rekam medis, ruangan, umur, penanggung digunakan sebagai bahan untuk pengambilan
biaya, jenis kelamin, dan tanggal masuk. Pada aspek keputusan dan pembelajaran untuk individu maupun
kedua yaitu tentang rincian kejadian yang terdiri dari organisasi. Hasil laporan tentang insiden
waktu insiden, kronologis insiden, jenis insiden, keselamatan pasien di rumah sakit ini telah
orang pertama yang melaporkan insiden, insiden digunakan sebagai dasar dalam pengambilan
terjadi kepada pasien atau lainnya, tempat insiden, keputusan terutama untuk proses pembelajaran dan
unit kerja penyebab, akibat insiden, jenis tindakan peningkatan mutu pelayanan. Berdasarkan
yang dilakukan segera, dan pemberi tindakan. Pada wawancara dari informan, laporan digunakan oleh
aspek ketiga yaitu grading risiko. Sedangkan pada jajaran petinggi yayasan rumah sakit, jajaran direksi,
aspek keempat lembar investigasi sederhana untuk dan manajer, dan komite PMKP. Informasi yang
grading risiko biru atau hijau. dihasilkan akan digunakan oleh berbagai tingkatan
dalam sistem kesehatan di pelayanan kesehatan
seperti pada sistem perencanaan dan
Berdasarkan hasil telaah dokumen formulir pengembangan (WHO, 2008). Sistem informasi
laporan insiden keselamatan pasien dan laporan kesehatan merupakan komponen yang penting untuk
insiden keselamatan pasien setiap triwulan. koordinasi kesehatan dan untuk pengambilan
Kelengkapan data insiden keselamatan pasien keputusan yang baik (Ceken, 2014).
rumah sakit ini sudah sesuai dengan ketentuan yang Salah satu pemanfaatan hasil laporan insiden
ada di panduan insiden keselamatan pasien rumah keselamatan pasien untuk pengambilan keputusan

doi: 10.20473/jaki.v6i2.2018.83-94
adalah adanya kegiatan sosialisasi tentang Hakim, L. and Pudjirahardjo, W. J. (2014)

keselamatan pasien yang dilakukan secara rutin tiap ‘Optimalisasi Proses Koordinasi Program
tahun sebagai upaya untuk meningkatkan Keselamatan Pasien (Patient Safety) Di
pengetahuan karyawan tentang keselamatan pasien. Rumah sakit Optimization of Coordinating
Adanya perencanaan untuk mengikuti pelatihan Process of Patient Safety Program in Hospital
keselamatan pasien yang diselenggarakan di luar X Surabaya’, Jurnal Administrasi Kesehatan
rumah sakit bagi karyawan rumah sakit juga dapat Indonesia, 2(3), pp. 198–208. Available at:
ditentukan dari laporan ini. Hal tersebut dapat journal.unair.ac.id/download-fullpapers-
disimpulkan insiden keselamatan pasien telah jaki3404f1d0abfull.pdf.
dimanfaatkan oleh pengambil keputusan sebagai Handayani, T. et al. (2013) ‘Evaluasi pelaksanaan
dasar pertimbangan perbaikan pelayanan Rumah sistem pelaporan rekam medis di klinik asri
sakit . medical center’, Jurnal Manajemen Informasi
Kesehatan Indonesia, 1(2), pp. 26–32.
SIMPULAN Available at:
https://jmiki.aptirmik.or.id/index.php/jmiki/artic
Rumah sakit ini telah memiliki sistem le/viewFile/47/33.
pelaporan insiden keselamatan pasien. Sistem Indonesia, M. K. R. (2017) Peraturan menteri
pelaporan insiden keselamatan pasien tersebut kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
sudah sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien,
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Kebijakan dan panduan yang mengatur pelaporan Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
tentang insiden keselamatan pasien pada Keselamatan Pasien Dengan. Indonesia.
pelaksanaannya masih belum sesuai dengan Available at: jdih.baliprov.go.id/produk-
standar. hukum/download/12274.
Rumah sakit ini diharapkan mampu Jakti, U. B. (2016) Evaluasi Sistem Informasi Jejaring
memperbaiki kembali panduan terkait pelaporan Rujukan Maternal-Neonatal (SIJARIEMAS) di
insiden keselamatan pasien. Peningkatan Kabupaten Tegal dengan Pendekatan Model
kemampuan sumber daya manusia juga perlu Health Metrics Network (HMN). Universitas
direncanakan karena evaluasi pada semua aspek Diponegoro. Available at:
menunjukkan sistem yang gagal karena kelemahan http://eprints.undip.ac.id/49454/.
sumber daya manusia. Peningkatan kualitas SDM ini Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (2015)
juga harus diiringi dengan mengembangkan sistem Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan
komputerisasi untuk formulir laporan insiden Pasien (IKP), Komite Keselamatan Pasien
keselamatan pasien. Rumah Sakit. Jakarta. Available at:
www.pdpersi.co.id.
DAFTAR PUSTAKA Kurniavip, A. L. L. and Damayanti, N. A. (2017)
‘Hubungan Karakteristik Individu Perawat
Arfan, A. N., Pasinringi, S. A. . and Sidin, A. . I. (2013) dengan Insiden Keselamatan Pasien Tipe
Gambaran Determinan Insiden Keselamatan Administrasi Klinik di Rumah Sakit Umum Haji
Pasien pada Petugas Kesehatan di Rumah Surabaya’, Jurnal Administrasi Kesehatan
Sakit Universitas Hasanuddin. Universitas Indonesia, 5(2), pp. 117–122. doi:
Hasanuddin, Makasar. Available at: 10.20473/jaki.v5i2.2017.117-122.
repository.unhas.ac.id. Mbondji, P. E. et al. (2014) ‘Health information
Çeken, C. (2014) ‘A Framework Study for Healthcare systems in Africa: descriptive analysis of data
Information Systems’, Journal of Computer sources, information products and health
and Communications, 2(September), pp. 61– statistics’, Journal of The Royal Society of
67. doi: Magazine, 107(15), pp. 34–45. doi: DOI:
http://dx.doi.org/10.4236/jcc.2014.211008 A. 10.1177/0141076814531750.
Doherty, C., Stavrapoulou, C. and Tosey, P. (2015) Network, H. M. (2012) Framework and standards for
‘How Effective Are Incident-Reporting country health information systems - second
Systems for Improving Patient Safety? A edition, World Health Organization.
Systematic Literature Review’, The Milbank Switzerland. doi: 10.4018/978-1-60566-988-
Quarterly, 93(4), pp. 826–866. doi: 5.
10.1111/1468-0009.12166. Nurmansyah, M. I. et al. (2015) ‘Assessment of
Elliott, P., Martin, D. and Neville, D. (2014) ‘Electronic Nutrition Information System Using Health
clinical safety reporting system: A benefits Metrics Network Framework’, Jurnal
evaluation’, Journal of Medical Internet Kesehatan Masyarakat Nasional Vol., 10(1),
Research, 2(1), pp. 1–10. doi: pp. 1–9. Available at:
10.2196/medinform.3316. https://www.neliti.com/id/publications/147013
Gunawan, Widodo, F. Y. and Harijanto, T. (2015) /assessment-of-nutrition-information-system-
‘Analisis Rendahnya Laporan Insiden using-health-metrics-network-framewor.
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit’, Jurnal Pham, J. C., Girard, T. and Pronovost, P. J. (2013)
Kedokteran Brawijaya, 28(2), pp. 206–213. ‘What to do with healthcare Incident Reporting
Available at: Systems’, Journal of Public Health Research,
jkb.ub.ac.id/index.php/jkb/article/download/9 2(27), pp. 154–159. doi:
62/479. 10.4081/jphr.2013.e27.

doi: 10.20473/jaki.v6i2.2018.83-94
Sanjaya, P. D., Rosa, E. M. and Ulfa, M. (2017)

‘Evaluasi Penerapan Pencegahan Pasien
Berisiko Jatuh di Rumah Sakit’, Jurnal
Fakultas Kesehatan Masyarakat, 11(2), pp.
105–113. Available at:
http://journal.uad.ac.id/index.php/KesMas/arti
cle/download/6013/pdf_98.
Taylor, M. J. et al. (2014) ‘Systematic review of the
application of the plan-do-study-act method to
improve quality in healthcare’, BMJ Quality
and Safety, 23, pp. 290–298. doi:
10.1136/bmjqs-2013-001862.

Pedoman Pelaporan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pelaporan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jurnal Administrasi Kesehatan Indonesia Volume 6 No 2 July-December 2018

Published by Universitas Airlangga

EVALUASI SISTEM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

Keywords: evaluation, incident, patient safety, reporting

Kata Kunci: evaluasi,insiden, keselamatan pasien, pelaporan

Received: 13 December 2017 Accepted: 21 February 2018 Published: 1 December

Evaluasi Sistem Pelaporan… 83 Tristantia

Evaluasi Sistem Pelaporan… 84 Tristantia

pemeriksaan data menggunakan metode triangulasi

Sumber: Komite PMKP Rumah Sakit Tahun 2017

Sumber: Komite PMKP Rumah Sakit Tahun 2017

Gambar 1. Bagan Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Evaluasi Sistem Pelaporan… 85 Tristantia

INPUT PROSES OUTPUT

Gambar 2. Kerangka Evaluasi Health Metrics Network

Evaluasi Sistem Pelaporan… 86 Tristantia

Komponen Pelaksanaan Sistem

Evaluasi Sistem Pelaporan… 87 Tristantia

Evaluasi Sistem Pelaporan… 88 Tristantia

Evaluasi Sistem Pelaporan… 89 Tristantia

insiden keselamatan pasien triwulan rumah sakit,

Evaluasi Sistem Pelaporan… 90 Tristantia

Evaluasi Sistem Pelaporan… 91 Tristantia

sakit. Kelengkapan data insiden keselamatan pasien

Evaluasi Sistem Pelaporan… 92 Tristantia

adalah adanya kegiatan sosialisasi tentang Hakim, L. and Pudjirahardjo, W. J. (2014)

Evaluasi Sistem Pelaporan… 93 Tristantia

Sanjaya, P. D., Rosa, E. M. and Ulfa, M. (2017)

Evaluasi Sistem Pelaporan… 94 Tristantia

Anda mungkin juga menyukai