KESEPAKATAN BERSAMA

Pada hari ini, Selasa, tanggal 23 Agustus 2011, di Jakarta, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
No. KTP :
selanjutnya dalam Kesepakatan Bersama ini disebut PIHAK PERTAMA;

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
No. KTP :
selanjutnya dalam Kesepakatan Bersama ini disebut PIHAK KEDUA;
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut PARA
PIHAK. PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
A. Bahwa, pada hari ________ taggal __ ________ ____, anak dari PIHAK KEDUA
yang bernama ________________ telah mengalami luka-luka dan harus dirawat
inap di rumah sakit __________ kota _______;
B. Bahwa, luka-luka yang dialami oleh ________________ tersebut diduga
diakibatkan oleh tindakan penganiayaan yang dilakukan oleh ___________ yang
merupakan anak dari PIHAK PERTAMA;
C. Bahwa, atas tindakan penganiayaan tersebut, PIHAK KEDUA telah mengajukan
laporan polisi atas dugaan tindak pidana penganiayaan yang dilakukan oleh
___________ terhadap ___________________ tersebut;
D. Bahwa, PIHAK PERTAMA telah meminta maaf kepada PIHAK KEDUA dan telah
mengajukan penyelesaian secara damai dan kekeluargaan kepada PIHAK KEDUA
dengan bersedianya PIHAK PERTAMA untuk membiayai perawatan luka-luka
_______________ tersebut hingga sembuh total dan meminta PIHAK KEDUA
untuk mencabut kembali laporan polisi tersebut;
E. Bahwa, PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk menyelesaikan permasalahan diatas
secara damai dan kekeluargaan.
Selanjutnya, berdasarkan uraian tersebut diatas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
dengan ini sepakat:
A. Bahwa, PIHAK PERTAMA dengan ini sepakat untuk bertanggung jawab atas
penyembuhan luka-luka yang dialami oleh ________________ tersebut, yaitu
dengan membiayai seluruh biaya pengobatan _______________ hingga yang
bersangkutan sembuh total;
 B. Bahwa, PIHAK KEDUA dengan ini sepakat untuk melakukan pencabutan laporan
polisi atas dugaan tindak pidana penganiayaan oleh ___________ terhadap
________________ tersebut, dan berjanji untuk tidak melakukan tuntutan hukum
apapun baik pidana maupun perdata terhadap _________;
C. Bahwa, dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melaksanakan tanggung jawabnya
secara penuh hingga __________________ sembuh total sebagaimana dimaksud
butir 1 diatas, maka PIHAK KEDUA berhak untuk melakukan tuntutan hukum
terhadap ___________, baik Pidana maupaun Perdata;
D. Bahwa, sebagai jaminan atas tanggung jawab PIHAK PERTAMA dalam
melaksanakan kewajibannya berdasarkan kesepakatan ini, PIHAK PERTAMA
dengan ini sepakat untuk menyerahkan uang bagi pembiayaan sebagian pengobatan
dan perawatan _______________ untuk tahap awal sebesar Rp. ___________
(______________ rupiah) pada saat ditandatanganinya kesepakatan ini;
Demikian kesepakatan ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap bermeterai cukup. PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA masing-masing memperoleh satu rangkap yang kesemuanya mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PARA PIHAK
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

________________ ________________
SAKSI-SAKSI
SAKSI 1 SAKSI

________________ _________________