Anda di halaman 1dari 3

DAFTAR FORMULIR REKAM MEDIS

1. RMJ 01 Asesmen keperawatan rawat jalan


2. RMJ 01a Asesmen medis rawat jalan pasien anak
3. RMJ 01b Asesmen medis rawat jalan pasien bedah
4. RMJ 01c Asesmen medis rawat jalan pasien obgyn
5. RMJ 01d Asesmen medis rawat jalan pasien Jantung
6. RMJ 01e Asesmen medis rawat jalan pasien Paru
7. RMJ 01f Asesmen medis rawat jalan pasien Kulit dan kelamin
8. RMJ 01g Asesmen medis rawat jalan pasien THT
9. RMJ 01h Asesmen medis rawat jalan pasien Penyakit dalam
10. RMJ 01i Asesmen medis rawat jalan pasien gigi
11. RMJ 01j Asesmen medis rawat jalan pasien saraf
12. RMJ 01k Asesmen awal fisioterpai rawat jalan
13. RMJ 01l Asesmen keperawatan rawat jalan geritari
14. RMJ 02 Pemeriksaan poliklinik
15. RMJ 02a Intervensi dan monitoring fisioterapi
16. RMJ 02b Pemeriksaan Luas Gerak Sendi
17. RMJ 02d Asia Impairmen Scale
18. RMJ 02e Bathel Index
19. RMJ 04 Profil ringkas medis rawat jalan
20. RMJ 04a Asesmen keperawatan gawat darurat
21. RMJ 04b Asesmen awal medis gawat darurat
22. RM 01a General consent
23. RM 01b Informasi hak dan kewajiban pasien dan keluarga
24. RM 02a Ringkasan masuk keluar
25. RM 03 Discharge Summary
26. RM 03a Asesmen nyeri ulang
27. RM 03b Formulir Restrain
28. RM 04 Formulir memilih dokter
29. RM 05 Pendaftaran dan persetujuan rawat inap
30. RM 05a Penolakan rawat inap
31. RM 05e Surat pulang atas permintaan sendiri
32. RM 05d Lembar pendidikan pasien rumah sakit
33. RM 06a Pengantar rawat inap
34. RM 06b Catatan pemindahan pasien antar ruangan
35. RM 07 Perkiraan biaya operasi
36. RM 08 Formulir pendaftaran operasi
37. RM 09 Timbang terima pasien operasi
38. RM 10 Check list keselamatan pembedahan
39. RM 11 Laporan operasi
40. RM 11a Penandaan lokasi operasi (pria & wanita)
41. RM 12 Status anestesi
42. RM 12c Status sedasi
43. RM 13 CPPT
44. RM 13a Catatan edukasi terintegrasi (CET)
45. RM 13b Asesmen tahap terminal
46. RM 14 Lembar konsultasi
47. RM 15 Catatan pemberian obat
48. RM 15a Reknosiliasi dan riwayat pengobatan
49. RM 16 Balanace Cairan 24 jam
50. RM 17 Observasi
51. RM 18 Grafik bayi
52. RM 19 Lembar obsevasi bayi
53. RM 20 Jadwal fototerapi
54. RM 23 Informed consent
55. RM 23a Informed consent tranfusi darah
56. RM 23b Pernyataan jangan dilakukan resusitasi
57. RM 23c Pemberian informasi dan persetujuan tindakan anestesi general
58. RM 23d Pemberian informasi dan persetujuan tindakan ansetesi ragional
59. RM 23h Persetujuan untuk tes HIV
60. RM 24b Penempelan EKG
61. RM 24d Hasil pemeriksaan endoskopi THT
62. RM 25 Asesmen keperawatan perioperative bedah sentral
63. RM 26a Asesmen awal keperawatan rawat inap
64. RM 26b Asesmen awal kebidanan dan kamr bersalin
65. RM 26c Lembar observasi kamar bersalin
66. RM 26d Asesmen awal kebidanan pasien nifas
67. RM 26e Asesmen awal keperawatan perinatology
68. RM 26f Asesmen awal keperawatan rawat inap geriatric
69. RM 27a Asesmen awal medis rawat inap pasien anak
70. RM 27b Asesmen awal medis rawat inap pasien paru
71. RM 27c Asesmen awal medis rawat inap pasien obgyn
72. RM 27d Asesmen awal medis rawat inap pasien bedah
73. RM 27e Asesmen awal medis rawat inap pasien penyakit dalam
74. RM 27f Asesmen awal medis rawat inap pasien mata
75. RM 27g Asesmen awal medis rawat inap pasien jantung
76. RM 27h Asesmen awal medis rawat inap pasien kulit dan kelamin
77. RM 27i Asesmen awal medis rawat inap pasien saraf
78. RM 27j Asesmen awal medis rawat inap perinatology
79. RM 28 Rencana tindakan keperawatan dan kebidanan
80. RM 28b Asesmen resiko jatuh dewasa
81. RM 28c Asesmen resiko jatuh anak
82. RM 29 Surat keterangan kelahiran
83. RM 30 Surat keterangan pulang
84. RM 30a Surat keterangan kematian
85. RM 30b Surat keterangan izin pulang
86. RM 30c Surat control
87. RM 31 PAGT
88. RM 31a Tabel monitoring evaluasi gizi
89. RM 31b Catatan perkembangan gizi
90. RM 31c Discharge planning
91. RM 32 Observasi pasien transfusi
92. RM 33 Formulir rujukan
93. RM 34a Formulir A MPP
94. RM 34b Formulir B MPP
95. RM 34c Formulir CP SMF Anak DHF
96. RM 34d Formulir CP SMF Penyakit dalam DHF
97. RM 34e Formulir CP SMF Obgyn Abortus iminiens
98. RM 34f Formulir CP SMF Anak diare dengan DS
99. RM 34g Formulir CP SMF Penyakit dalam ISK
100. RM 34h Formulir CP SMF Penyakit dalam diare akut akibat infeksi