SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya :

1. Warga Negara Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan
taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh
Pemerintah;
3. Sehat jasmani dan rohani serta tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika
dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
4. Bersedia bekerja/mengabdi ditempatkan di seluruh wilayah Pemerintah Kabupaten
Pesisir Barat dan tidak akan mengajukan pindah/mutasi tugas antar
instansi/antar satuan unit kerja di dalam Pemerintah Kabupaten Pesisir Barat
maupun pindah/mutasi tugas keluar dari Pemerintah Kabupaten Pesisir Barat
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak
terhitung mulai tanggal diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
Saya mengajukan pindah/mutasi tugas dan terbukti pernyataan Saya ini tidak benar,
maka Saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala
konsekuensi dan keputusan yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten Pesisir
Barat.

Kotabumi, 8 Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Novasuri, S.Farm.,Apt

Peraturan Badan Kepegawaian Negara

Nomor : 14 Tahun 2018
Tanggal : 27 September 2018

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
 sebagai Pegawai Swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia
atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;.
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dan Saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar.

Kotabumi, 8 Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

Novasuri, S.Farm., Apt