ASESMEN MEDIS RAWAT INAP

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

0 1/3

Ditetapkan :
Direktur
TANGGAL TERBIT

20 JANUARI 2016
dr. Hj.Darmawati Djalil . MM .DPDK
NB 972 620

PENGERTIAN Asesmen medis rawat inap adalah asesmen yang dilakukan oleh
dokter pada pasien dipelayanan rawat inap . asesmen ini terdiri dari :
1. Asesmen awal : asesmen yang dilakukan oleh dokter
penanggung jawab pelayanan atau dokter ruangan sesaat
setelah pasien masuk atau lebih cepat sesuai dengan kondisi
pasien
2. Asesmen ulang : asesmen yang dilakukan pada pasien selama
proses pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan
dan rencana pelayanan
1. Untuk menentukan alasan kenapa pasien berobat ke rumah
TUJUAN sakit
2. Untuk menentukan kebutuhan pasien
3. Untuk menetukan diagnosis awal
4. Untuk memahami respon pasien terhadap pengobatan
5. Untuk merencanakan pengobatan / tindakan lanjutan atau
pemulangan pasien

KEBIJAKAN Asesmen medis rawat inap terdiri dari asesmen awal dan asesmen
ulang . asesmen ini dilakukan berdasarkan kebutuhan dan kondisi
pasien sesuai dengan SK Direktur No. 3917 /SK.3.2/ XII/2014 tentang
panduan asesmen pasien di RSIA SITTI KHADIJAH III MAKASSAR
1. Perkenalkan diri dokter kepada pasien
PROSEDUR 2. Lakukan identifikasi pasien oleh dokter yang melakukan
pemeriksaan
3. Catat nama ruang perawatan , tanggal dan waktu pemeriksaan
dilembar rekam medis oleh dokter
4. Lakukan anamnesis dimulai dengan menanyakan keluhan
utama pasien oleh dokter
5. Ambil form asesmen awal rawat inap sesuai kasus
6. Tanyakan riwayat alergi obat dan makanan , riwayat
pengobatan
7. Ukur vital sign pasien dan asesmen nyeri oleh dokter
 8. Lakukan pemeriksaan fisik lengkap oleh dokter
9. Catat hasil pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan
sebelumnya baik dari UGD maupun poliklinik .
10. Analisis data yang diperoleh selama asesmen dan buat
diagnosis oleh dokter
11. Tuliskan rencana kerja atau terapi yang akan diberikan untuk
pasien oleh dokter
12. Tulis nama , tanggal dan jam selesai asesmen awal , dan tanda
tangan dokter yang melakukan pameriksaan
13. minta verifikasi DPJP setelah pemeriksaan atau saat visite jika yang
melakukan asesmen awal adalah dokter jaga.
14. Lakukan asesmen ulang minimal sekali dalam 24 jam atau lebih cepat
untuk kondisi tertentu oleh DpJp atau dokter jaga di lembar cataLn
perkembangan pasien terintegrasi (CppT).
15. Tempelkan label instrumen steril pada kolom yang tersedia setelah
tindakan selesai dilakukan oleh perawat jaga
16. Tanyakan kembali kepada pasien apakah ada hal yang masih kurang
jelas sebehun dokter selesai melakukan asesmen.
17. Sampaikan terima kasih kepada pasien atas perhatian dan
kedasarnanya.
UNIT TERKAIT
1. Rekam Medis
2. Pendaftaran
3. Tempat pendaftran pasien rawat inap ( TPPRI )
4. Seluruh unit perawatan