Format Pengkajian Keluarga 2017 PDF
Format Pengkajian Keluarga 2017 PDF
2. Komposisi keluarga
Hub dgn
No Nama L/P Umur
KK
Pendidikan Pekerjaan Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
3. Genogram
4. Tipe keluarga
1) Jenis tipe keluarga…………………………………………………………………….
2) Masalah yang terjadi dengan tipe tersebut……………………………………………
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
5. Suku Bangsa
1) Asal suku bangsa…………………………………………………………………......
2) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
6. Agama
Kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan…………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
7. Status sosial ekonomi keluarga
1). Anggota keluarga yang mencari nafkah……………………………………………...
2). Penghasilan…………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………..
1
3). Upaya lain untuk menambah penghasilan……………………………………………
………………………………………………………………………………………..
4). Kebutuhan yang dikeluarkan setiap bulan……………………………………………
………………………………………………………………………………………..
5). Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi dll)………………………………...
………………………………………………………………………………………..
6). Tabungan khusus kesehatan.........................................................................................
......................................................................................................................................
8. Aktifitas rekreasi keluarga..................................................................................................
............................................................................................................................................
Imunisasi
Keadaan Masalah Tindakan yang
No Nama Umur BB/TB (BCG/Polio/DPT/HB/
kesehatan kesehatan telah dilakukan
Campak)
2
2. Karakteristik tetangga dan komunitas tempat tinggal
1). Lingkungan fisik..........................................................................................................
......................................................................................................................................
2). Kebiasaan.....................................................................................................................
......................................................................................................................................
3). Aturan atau kesepakatan penduduk setempat...............................................................
......................................................................................................................................
4). Budaya setempat yang mempengaruhi kesehatan........................................................
......................................................................................................................................
3. Mobilitas geografis keluarga..............................................................................................
............................................................................................................................................
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
1). Waktu untuk berkumpul...............................................................................................
2). Perkumpulan yang ada.................................................................................................
3). Interaksi keluarga dengan masyarakat..........................................................................
5. Sistem pendukung keluarga................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
V. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif
1). Perasaan saling memiliki..............................................................................................
2). Dukungan terhadap anggota keluarga..........................................................................
3). Kehangatan...................................................................................................................
4). Saling menghargai........................................................................................................
2. Fungsi sosialisasi
1). Kerukunan hidup dalam keluarga................................................................................
2). Interaksi dan hubungan dalam keluarga.......................................................................
3). Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan................................
.....................................................................................................................................
4). Kegiatan keluarga waktu senggang.............................................................................
5). Partisipasi dalam kegiatan sosial.................................................................................
3. Fungsi perawatan kesehatan
1) Keyakinan, nilai dan perilaku kesehatan
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
2) Definisi dan tingkat pengetahuan keluarga tentang sehat sakit
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
3) Status kesehatan keluarga dan kerentanan terhadap sakit yang dirasa
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
4) Praktik diet keluarga
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
3
5) Kebiasaan tidur dan istirahat
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
6) Praktik aktivitas fisik
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
7) Praktik penggunaan obat, alcohol, tembakau, kafein dikeluarga
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
8) Peran keluarga dalam praktik perawatan diri
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
9) Tindakan pencegahan secara medis
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
10) Terapi komplementer dan alternative
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
11) Layanan perawatan kesehatan yang diterima
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
12) Perasaan dan persepsi mengenainpelayanan kesehatan
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
13) Pelayanan kesehatan darurat
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
14) Sumber pembayaran
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
15) Jarak dan transportasi untuk akses yankes
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
4. Fungsi reproduksi
1). Perencanaan jumlah anak..............................................................................................
2). Akseptor: Ya.......................yang digunakan.......................lamanya............................
3). Akseptor: Belum..................alasannya.........................................................................
4). Keterangan lain.............................................................................................................
5. Fungsi ekonomi
1). Upaya pemenuhan sandang pangan..............................................................................
2). Pemanfaatan sumber di masyarakat..............................................................................
Pada setiap sub bab, apabila ditemukan masalah kesehatan maka dilanjutkan ke penjajagan
tahap 2:
1) Pengetahuan dan persepsi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan
keluarganya
2) Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat
3) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit
4) Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat
5) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat
4
VII. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal pemeriksaan:...............................................................................................................
Vital Sign
BB, TB/PB,
IMT
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Payudara
Jantung
Pernafasan
5
Pemeriksaan Nama Anggota Keluarga
Abdomen
Tangan
Kaki
Genitalia
Pemeriksaan Penunjang
6
VIII. HARAPAN KELUARGA
1. Terhadap masalah kesehatan..............................................................................................
............................................................................................................................................
2. Terhadap petugas kesehatan yang ada................................................................................
............................................................................................................................................
ttd
Nama Mahasiswa
7
FORMAT ANALISA DATA
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Data Objektif:
8
FORMAT SKORING/ PRIORITAS
DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA
Sifat masalah:
Aktual 3 1
Resiko 2
Potensial 1
Kemungkinan masalah
untuk diubah
Mudah 2
Sebagian 1 2
Tidak dapat 0
Potensial masalah
untuk dicegah
Tinggi 3 1
Cukup 2
Rendah 1
Menonjolnya masalah
Segera diatasi 2
Tidak segera 1 1
diatasi
Tidak dirasakan 0
adanya masalah
TOTAL
9
FORMAT INTERVENSI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
10
FORMAT IMPLEMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
11
FORMAT EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
S:
O:
A:
P:
12