Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

AKADEMI KEPERWATAN PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR


Jln. Pasir Gede Raya No. 19 Telp. (0263) 267206 Fax. 207953
Cianjur 43216

INFORMED CONSENT

(LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN)

Nama :

Umur :

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta mengetahui tentang manfaat

penelitian yang berjudul “Penerapan Pengaruh Mengunyah Peremen Karet

Terhadap Peningkatan Peristaltik Usus Pada Klien Post Op Appendiktomi di

RSUD Sayang Kelas B Cianjur”.

“Saya yang bertanda tangan dibawah ini sebagai suami/istri/anak/wali

menyatakan (bersedia/tidak bersedia)* diikut sertakan dalam penelitian ini

tanpa ada paksaan”

Cianjur, Maret 2019


Responden

___________________

Anda mungkin juga menyukai