Dusun : ………………………………………………………………………………………

NAMA Usia Kehamilan (Mgg)

NO NO BUKU STIKER Oleh UMUR IB
ALAMAT RT/RW HPHT HPL
URUT INDEX IBU SUAMI KIA P4K TM I TM II TM III Masyar
Nakes < 20
akat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 1
 REGISTER KOHORT IBU

DETEKSI FAKTOR RESIKO KOMPLIKASI

UMUR IBU HAMIL KE JRK KHMLN BB LILA
TB HB <
TIII Lain2 KPD PPV HDK Lain2 J F M A M J J A S
20-35 >35 1 2 s/d 3 >3 <2TH ≥2TH <145 cm 11gr% <23,5 ≥23,5
<45Kg
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

Ol
 KUNJUNGAN IBU PERTOLONGAN KELAHIRAN IBU NIFAS
PERSALINAN OLEH LH
KET
O N D J F M A M J J A S O N D LM KF 1 KF 2 KF 3
TK DT <2500 ≥2500

42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

# 1/18/2013
Dusun : ……………………………………………………
BB Lahir Saat Lahir s/d 5 Jam Kunjungan Neonatal ASI EKSKLUSIF
No. Buku Hari ke
No Nama Bayi Tanggal Lahir Nama Ortu Alamat (gram) Vit Zalf Kompl Menin 6-48 jam
Indeks KIA IMD 3-7 Hari ke 8- E1 E2 E3 E4 E5 E6
L P K1 mata ikasi ggal (KN1) (KN2) 28 (KN3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 REGISTER KOHORT BAYI

PEMERIKSAAN
HASIL PENIMBANGAN SDIDTK VIT A IMUNISASI DASAR
(6- HB-0 DPT-HB Combo
J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D I II III IV 11bln) BCG
0-7 hr > 7 hr I II III
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
IMUNISASI DASAR
DATA KEMATIAN BAYI
POLIO CAMP Keterangan
I II III IV AK Tanggal Penyebab Kematian
59 60 61 62 63 64 65 66
REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH

Dusun/RW : Desa/Kelurahan :
No
No Nama Tgl Lahir L/P Nama Ortu Alamat RT/RW Punya
Indek
Buku KIA Jan (thn I)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 PELAYANAN ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH
Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Jan (Thn II) Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 PELAYA
Sep Okt Nop Des Jan (Thn III) Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Jan (Thn IV)
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
 PELAYANAN ANAK BALITA DANPRA SEKOLAH
Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Jan (Thn V) Feb Mar Apr Mei Jun Jul
46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63
 Meninggal
Ags Sep Okt Nop Tanggal
Des dan penyebab kematian
Ket
64 65 66 67 68 69 70