Anda di halaman 1dari 31

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

DENGAN DIAGNOSA MEDIS TB PARU

DI RSUD BADUNG

TANGGAL …2017 -….. 2017

I. PENGKAJIAN

1. Identitas

a. Identitas Pasien

Nama : Ny. H

Umur : 60 Th

Agama : Hindu

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Sudah Menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah tangga

Suku Bangsa : Bali , Indonesia

Alamat : Denpasar

Tanggal Masuk : 27 November 2014, Pukul : 20.00 Wita

Tanggal Pengkajian : 28 November 2014, Pukul : 10.00 Wita

No. Register : 1234567

Diagnosa Medis : TB Paru

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : TN C
Umur : 60 Th

Hub. Dengan Pasien : Suami

Pekerjaan : Petani

Alamat : Denpasar

2. Status Kesehatan

a. Status Kesehatan Saat Ini

1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)

Batuk berdarah

2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Pasien mengatakan batuk sejak 3 hari yang lalu berupa flek .pasien sempat berobat
umum di klinik, batuk darah berhenti dan kembali batuk darah 2x lebih banyak dari pada
sebelumnya warna darah merah segar, tidak bercampur dengan makanan, batuk sejak 2
minggu yang lalu, berdahak warna kuning, sesak nafas sejak 3 hari yang lalu, hilang timbul,
kemudian memberat dengan beraktivitas, demam sejak 1 minggu terakhir, 5 hari yang lalu
nafsu makan menurun, BB turun 8 kg dalam 1 bulan terakhir. Lalu pasien di antar oleh
keluarganya ke UGD RSUD BADUNG

3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Sebelum masuk Rumah Sakit NY. H hanya meminum air hangat dan istirahat, tidak
mengomsumsi obat apapun. Saat masuk Rumah Sakit di UGD pasien diberikan Oksigen
nasal kanul 3 L/menit dan infus RL:NaCl = 2 : 1, flash .di berikan. Dan saat dirawat di
Ruangan Paru sampai saat pengkajian NY. H belum mendapatkan terapi apapun karena
sesampainya di Ruangan Paru NY. H sudah terpasang oksigen dan mendapat terapi infus
Intravena. Jadi terapi di Ruangan Paru dapat diberikan jika oksigen NY. H dan terapi Infus
IVnya telah habis.

b. Satus Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami


NY. H mengatakan sebelumnya beliau hanya menderita batuk biasa, baru kali
pertama ini beliau mengalami batuk bercampur darah

2) Pernah dirawat

NY. H belum pernah dirawat dirumah sakit tapi pasien pernah berobat ke umum di
klinik . Dan pada saat mengalami batuk berdarah , NY.H langsung di bawa ke UGD RSUD
Badung .

3) Alergi

NY. H mengatakan bahwa beliau tidak memiliki alergi apapun baik dengan makanan
ataupun dengan obat-obatan tertentu.

4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

NY. H tidak memiliki kebiasaan mengkomsumsi kopi jika sebelum melakukan


aktifitas ataupun pekerjaan

c. Riwayat Penyakit Keluarga

NY. H menyatakan bahwa di dalam anggota keluarganya tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit yang dialami pasien saat ini

d. Diagnosa Medis dan therapy

Diagnosa Medis :TB Paru

Therapy :

NAMA OBAT DOSIS RUTE INDIKASI


Oksigen 3 l/ menit Saluran Sirkulasi
pernafasan
Ondancentron 2x4mg iv IV mokoletik
Infus RL:NACL 2:1 flash IV Hidrasi

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan


Sebelum sakit NY. H mengatakan bahwa beliau tidak mengatahui tentang penyakit
yang dideritanya , cara untuk mengatasinya ataupun pencegahanya. Dan apabilan tidak
diatasi beliaupun tidak mengetahui dampak apa yang biasa ditimbulkan. Karena ini
merupakan kejadian kali pertama yang terjadi pada keluarganya.

Saat sakit beliau mengatakan bahwa sudah mulai memahami tentang penyakitnya ,
gejala, penyebab, dan tatacara pencegahannya . seperti yang diuangkapan NY. H bahwa jika
telah sembuh dari penyakit yang didertitanya saat ini, beliau akan lebih mengatur pola
kegiatannya agar tidak sampai mengalami kelelahan fisik.

b. Pola Nutrisi-Metabolik

· Sebelum sakit :

Sebelum sakit NY. H biasa mengomsumsi makanan pokok lengkap dengan lauk 2-3x
sehari, yaitu nasi dan lauk pauk ( terkadang ayam , tahu, tempe , atau telur) dan
mengomsumsi sayur-sayuran ( baik yang rebus ataupun tumisan). Dan sebelum sakit NY. H
biasa meminum air sekitar 6 gelas sehari , jika cuaca sedang panas akan diselingi dengan
meminum – minuman dingin seperti jus ataupun es buah.

· Saat sakit :

Saat sakit NY. H mengatakan bahwa beliau tidak begitu nafsu makan dikarenakan
nyeri di dadanya ,karena batuk. Jadi NY. H hanya mengomsumsi ½ porsi bubur. Dan saat
sakit NY. H hanya mengomsumsi 3 gelas sehari ini dikarenakan rasa berat didadanya saat
batuk.

c. Pola Eliminasi

1) BAB

· Sebelum sakit :

Sebelum sakit NY. H tidak memiliki ganguan pada pola BABnya, beliau BAB 1 hari sekali
yaitu dengan warna kekuningan , konsistensinya lembek , tidak adanya lender ataupun darah.
NY. H juga mengatakan tidak ada rasa nyeri saat BAB ataupun saat mengedan.

· Saat sakit :
Saat sakit NY. H pun tidak mengalami gangguan pada pola BABnya , beliau biasa
BAB 1x sehari dengan warna kekuningan, konsistensinya lembek, tidak adanya lender
ataupun darah. NY. H mengatakan juga tidak ada rasa nyeri baik saat BAB ataupun
mengedan.

2) BAK

· Sebelum sakit :

Sebelum sakit NY. H BAK 5x sehari dengan jumlah 750 cc perhari dengan warna
kuning jernih ,tidak adanya lendir atau darah . NY. H juga mengatakan tidak adanya nyeri
saat BAK.

· Saat sakit :

Saat sakit NY. H BAK 5x sehari dengan jumlah 600 cc perhari dengan warna kuning
jernih , tidak adanya lender atau darah. NY. H juga mengatakan tidak adanya nyeri saat BAK.

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas

Kemampuan Perawatan 0 1 2 3 4
diri

Makan dan Minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian  

Berpindah 

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total

2) Latihan
· Sebelum sakit

Sebelum sakit NY. H mengatakan bahwa tidak ada masalah dalam dalam melakukan
aktifitasnya , beliau dapat melakukan aktifitasnya seperti biasa secara mandiri tanpa perlu
dibantu oleh orang lain ataupun alat. Baik untuk makan dan minum, mandi , toileting ,
berpakaian ataupun berpindah. Bahkan dapat bekerja seperti biasa sebagai pemahat patung
sesuai dengan profesinya secara mandiri dan tanpa perlu dibantu oleh orang lain.

· Saat sakit

Saat sakit NY. H mengatakan bahwa sekarang beliau sulit melakukan aktifitas , tidak
seperti biasanya. NY. H sekarang hanya bisa berbaring dan melakukan mobilisasi sebatas di
tempat tidur, bahkan ke kamar mandi pun dibantu oleh keluarganya. Dikarenakan masih
sangat terasa berat diarea dadannya terutama saat bernafas, hal itu sangat menganggu beliau
karena beliau jadi sulit melakukan aktifitas. Terutama dalam beberapa aktifitas beliau
memerlukan bantuan dan beliau saat ini tidak dapat bekerja seperti biasanya sebagai ibu
rumah tangga, dikarenakan sedang dirawat di Ruangan Paru RSUD Badung.

e. Pola kognitif dan Persepsi

NY. H mengatakan bahwa beliau sama sekali tidak mengetahui tentang penyakitnya,
baik penyebabnya, tanda gejala ataupun pencegahannya. Dikarenakan hal ini baru pertama
terjadi dikalangan keluarganya. Sebelum sakit beliau dapat menggunakan seluruh panca
indranya dengan baik , tidak ada masalah dalam ke 5 panca indranya. Saat sakit NY. H
mengatakan bahwa beliau apapun yang masuk ke dalam mulutnya terasa hambar dan
tubuhnya tampak selalu berkeringat .

f. Pola Persepsi-Konsep diri

NY. H mengatakan bahwa beliau baik sebelum sakit maupun saat sakit , beliau
merupakan bukan pribadi yang terlalu memperhatikan penampilanya , beliau hanya
menggunakan apa yang menurut beliau nyaman saat dipakai. Tapi jika saat pergi untuk
menghadiri undangan taupun kepura beliau biasa menggunakan pakaian yang rapi yang
dilengkapi dengan mengguakan parfurm. NY. H mengatakan agar terkesan lebih rapi ,
berwibawa dan tidak malu saat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya.

g. Pola Tidur dan Istirahat


· Sebelum sakit :

NY. H mengatakan sebelum sakit beliau tidak mengalami masalah dalam tidurnya ,
beliau biasanya tidur mulai dari pukul 22.00 Wita dan bagun pada pukul 06.00 Wita secara
rutin, jika sedang banyak pesanan beliau biasa tidur diatas pukul 23.00 Wita dan bangun
tetap pada pukul 06.00 Wita. Namun beliau tidak terbiasa untuk tidur siang , jika sedang lelah
beliau hanya berhenti dan duduk sejenak sembari merenung guna mengembalikannya
tenaganya.

· Saat sakit :

NY. H mengatakan bahwa saat sakit beliau mengalami kesulitan tidur dikarenakan
rasa berat pada dadanya, perasaan yang tidak enak dikarenakan frekuensi nadinya yang cepat
dan sulit menentukan posisi yang pas untuk tidur, terasa semua posisi tidak ada nyaman. NY.
H mengatakan tidak teganya melihat sang suami yang terjaga setiapa malam dikarenakan
dirinya sulit untuk tidur.

h. Pola Peran-Hubungan

Sebelum sakit NY. H mengatakan bahwa beliau tidak pernah memiliki masalah pada
pola peranan hubungannya , baik dengan keluarga maupun masyarakat dilingkungan
sekitarnya.

Saat sakit NY. H mengatakan bahwa beliau pun tidak memiliki masalah pola peranan
hubungan , baik dengan keluarga , kerabat atau teman yang menjenguknya , bahkan beliau
tampak dengan mudah bersosialisasi dan beradaptasi dengan lingkungan yang ada
disekitarnya tempat kamarnya dirawat.

i. Pola Seksual-Reproduksi

· Sebelum sakit :

NY. H mengatakan bahwa beliau sudah tidak lagi melakukan hubungan seksual
dengan sang suami sudah sejak 10 tahun lalu, dikarenakan usia dan sudah memiliki 3
keturanan yang sudah cukup dewasa umurnya. Yaitu anak pertama perempuan berusia 25 th,
sang adik ke dua laki-laki usia 23 th dan sang bungsu laki-laki usia 20 th.

· Saat sakit :
NY. H mengatakan bahwa beliau tidak memungkinkan melakukan hubungan seksual
dikarenakan kondisinya saat ini dan sudah usianya, dan juga dikarenaka sudah tidak pernah
lagi melakukan hubungan seksual sejak 10 th terakhir. NY. H juga mengatakan bahwa hal itu
merupakan bukan sesuatu yang harus dilakukan karena usia yang sudah cukup tua, ditambah
dengan kondsi saat ini, sang suami masih setia dan sabar menemani dan membantunya sudah
hal cukup untuknya.

j. Pola Toleransi Stress-Koping

NY. H mengatakan bahwa sejak beliau dirawat di RSUD Badung ini dengan keluhan
ini , beliau tidak mengalami masalah , meskipun dadanya terasa sangat sakit dan batuk
berdarah NY. H berusaha agar mengendalikannya dan bias berinteraksi denngan keluarga ,
kerabat , teman yang menjnguk bahkan dengan lingkungan disekitar kamarnya dengan baik.
NY. H juga mengatakan bahwa beliau memang sedari dulu buka tipe pribadi yang suka diam
tapi tidak pemarah. Jadi meski merasa tidak nyaman dengan batuk berdarah yang dialaminya
beliau tetap menjaga komunikasi dan hubungan baik dengan sekitarnya.

k. Pola Nilai-Kepercayaan

NY. H mengatakan bahwa sebelum sakit beliau biasa sembahyang 2x sehari yaitu
pada pagi hari dan sore hari , langsung di merajan ( tepat suci agama hindu) sembari
mengahaturkan sesaji. Tetapi dikarenakan saat ini sedang sakit NY. H mengatakan bahwa
beliau cukup bersembahyang di atas tempat tidur saja tapi tetap 2x sehari yaitu pada pagi dan
sore hari. Ini membuktikan bahwa beiau adalah tipe pribadi yang religius dan berbakti pada
keyakinann yang dianutnya.

4. Pengkajian Fisik

a. Keadaan umum : lemah

Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma

GCS : verbal: 4.Psikomotor: 5 Mata : 6

b. Tanda-tanda Vital : Nadi =88 x / menit , Suhu = 38,7oC, TD =120/70 mmHg , RR = 26


x/ menit

c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :

Kepala : distribusi rambut merata , kulit kepala tampak bersih , ketombe (-), leci (-) ,
benjolan yang ditampak (-), hidrosefalus(-) , nyeri tekan (-). Cuping hidung (+), konjungtiva (
normal).

Leher : benjolan (-) , pembesaran kelenjar tiroid (-), lesi (-), pemebesaran vena
jugularis (-), pembesaran kelenjar getah bening (-).

b. Dada :

Bentuk dada pectus carinatum (pigeon chest) ,scoliosis pergerakan dada asimetris,
dada kiri tertinggal,deviasi trakea ke kiri, ada retaksi supra sternal dan supracalvicula.

· Paru

Bentuknya simistris, auskultasi vesikuler menghilang di bawah ICS 2 kiri, ronchi (+/-
), cairan (-), udara(+), whezzing(-), nyeri tekan (-), terasa berat saat berfas (+) frekuensi
respirasi meningkat (+), menggunakan otot bantu nafas (+). Takipneu (+).

· Jantung

Dispneu kardiak(+), nyeri didaerah susdternal (+), batas apex jantung RIC 5 kiri
searah garis midclavicula, denyut apeks normal, suara normal jantung (+), suara tambahan
jantung (-). Takikardi(-).

c. Payudara dan ketiak :

Bentum simitris , putting menonjol , adanyan benjolan yang tampak (-), benjolan yang
teraba (-), nyeri tekan (-), pembesaran kelenjar limfe (-), dan lesi (-).

d. abdomen :

Bentuk abdomen rata , asites (-), bising usus 15 x / menit , bising femoral (-), bising
aorta (-), benjolan (-), nyeri tekan (-), perut kembung (-), udara di abdomen (-).

e. Genetalia :

Benjolan yang tampak (-), lesi (-), ruam(-), deformitas (-), prepusium (+), skrotum
dalam keadaan normal.
f. Integumen :

Berkeringat (+), leci (-), benjolan (-) , nyeri tekan (-), deformitas (-), turgor kulit
elastis.

g. Ekstremitas :

· Atas

Bentuk keduanya simetris, lesi (-), deformitas (-), dislokasi (-), nyeri tekan (-),
benjolan (-), kelaianan vertebrata (-).

· Bawah

Bentuk kedua kaki simetris, lesi (-), benjolan (-), kelaianan bentuk kaki(-), patah
tulang (-), dislokasi (-), nyeri tekan (-), reflex patologis (-).

h. Neurologis :

· Status mental dan emosi :

Status mental dan emosi NY. H dalam keadaan baik karena setiap pertanyaan dapat
dijawan dengan jawaban yang rasional dan dalam keadaan yang stabil dan tenang.

· Pengkajian saraf kranial :

NY. H tidak memiliki gangguan pada seluruh syaraf kranial

· Pemeriksaan refleks :

Reflkes NY. H sangat baik , tidak mengalami gangguan pada respon refleksnya.

b. Pemeriksaan Penunjang

1. analisa gas darah (27/11/14)

2. PH 7,375(7,34- 7,44)

3. PCO2 45,6 mmHg(34-45)

4. PO2 86,3mmHg (85- 95)


5. HCO3 26,1mmol/L (22-26)

6.BE 1,4(-25-(+2,5))

7. Saturasi 95,1%(96-97)

Hasil foto thoraks 27/11/2014

Infiltrate di lapang atas paru kanan

28/11/14

Pemeriksaan darah

Hb 6,7 gr/dl (12-16)

Albumin 3,4 g/dl (3,4-5)

5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data

DATA ETIOLOGI MASALAH


KEPERAWATAN
Ds : Pasien mengeluh Hambatan upaya nafas Pola Nafas Tidak Efektif
sesak sejak 3 hari yang
lalu hilang timbul
Do: irama respirasi Irama respirasi ireguler
ireguler ekrusi
pernafasan gerakan
asimetris
Ttv:26x/ menit Ekrusi pernafasan gerakan
asimetris

RR:26x/menit

Mengeluh sesak
Ds : pasien mengeluh Kondisi muskuloskeletal Nyeri kronis
nyeri dada sejak 3 hari
masuk hilang
timbul,mengeluh nyeri nyeri dada sejak 3 hari hilang
saat perkusi timbul
Do: pasien tampak
meringis kesakitan, nyeri
tidak menjalar kelengan pasien tampak meringis kesakitan

Ds : pasien mengeluh Proses penyakit hipertermi


demam sejak 1 minggu
terakhir
Dan mengeluh sering
keringat malam Peningkatan suhu tubuh
Do: adanya peningkatan
suhu tubuh 38,7 oC

Pasien meluh demam di sertai


keringat malam

Ds : pasien mengeluh ketidakmampuan mencerna Defisit nutrisi


nafsu makan menurun makanan
sejak 5 hari lalu, di sertai
mual
anoreksia
Do: adanya penurunan
berat badan 8 kg dalam 1
penurunan BB
bulan, bb saat ini 48 kg
Ds: pasien mengatakan Disertai mual
kesulitan melakukan
Kerusakan integritas struktur
aktivitas harian (ADL) tulang Gangguan mobilitas fisik
Do:adanya kelainan
bentuk dada (pigeon
Kelainan bentuk tulang
chers) dan scoliosis

Adanya pigeon chers dan


scoliosis

Kesulitan dalam ADL


Ds: pasien mengatatakan
kurang nyaman karena
Gejala penyakit
batuk berdarah sejak 3 Gangguan rasa nyaman
hari lalu, dan mengeluh
mual
Do: pasien tampak Mengeluh kurang nyaman
meringis dan tidak
mampu rileks Pasiien tampak meringis sehingga
tidak mampu rileks
Ds: pasien mengeluh
sulit tidur, sering Kurang kontrol tidur
terjaga,mengeluh
kemampuan aktivitas
menurun Gangguan pola tidur
Do: pasien tampak Jam tidur tidak teratur
gelisah, sulit tidur,

Gelisah, sering terjaga

Penurunan pola aktivitas


A. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd


JAM
DITEMUKAN TERATASI

28/11/2014 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya


nafas ditandai dengan pasien mengeluh sesak sejak 3 hari
11.00 WITA yang lalu hilang timbul, respirasi 26 x/ menit, irreguler,
ekskursi pernafasan gerak asimetris

Nyeri kronis berhubungan dengan kondisi muskuloskeletal


28/11/2014
kronis d.d pasien mengeluh nyeri saat perkusi, mengeluh
11.00 WITA nyeri dada sejak 3 hari sejak masuk rumah sakit hilang
timbul, pasien tampak meringis kesakitan, nyeri tidak
menjalar ke lengan

28/11/2014 Hipertermi b.d proses penyakit d.d pasien mengeluh demam


sejak 1 minggu terakhir adanya peningkatan suhu tubuh
11.00 WITA 38,7oC, keringat malem.

28/11/2014 Difisit nutrisi b.d ketidak mampuan mencerna makanan d.d


pasien mengeluh 5 hari yang lalu nafsu makan menurun
11.00 WITA
disertai mual, adanya penurunan berat badan 8 kg dalam 1
bulan terakhir.

28/11/2014 Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur


tulang d.d kesulitan melakukan aktivitas harian ( ADL),
11.00 WITA adanya kelainan bentuk dada ( pigeon chest) dan skoliosis

Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit d.d pasien


28/11/2014 mengalami batuk berdarah sejak 3 hari lalu, mengeluh mual,
11.00 WITA tampak meringis dan tidak mampu rileks

Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur d.d pasien


28/11/2014 sering keringat malam, mengeluh sulit tidur, sering terjaga,
mengeluh kemampuan aktivitas menurun
11.00 WITA
B. Masalah Keperawatan Berdasarkan Prioritas
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas ditandai dengan
pasien mengeluh sesak sejak 3 hari yang lalu hilang timbul, respirasi 26 x/ menit,
irreguler, ekskursi pernafasan gerak asimetris
2. Nyeri kronis berhubungan dengan kondisi muskuloskeletal kronis d.d pasien mengeluh
nyeri saat perkusi, mengeluh nyeri dada sejak 3 hari sejak masuk rumah sakit hilang
timbul, pasien tampak meringis kesakitan, nyeri tidak menjalar ke lengan
3. Hipertermi b.d proses penyakit d.d pasien mengeluh demam sejak 1 minggu terakhir
adanya peningkatan suhu tubuh 38,7oC, keringat malem.
4. Difisit nutrisi b.d ketidak mampuan mencerna makanan d.d pasien mengeluh 5 hari yang
lalu nafsu makan menurun disertai mual, adanya penurunan berat badan 8 kg dalam 1
bulan terakhir.
5. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang d.d kesulitan melakukan
aktivitas harian ( ADL), adanya kelainan bentuk dada ( pigeon chest) dan skoliosis
6. Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit d.d pasien mengalami batuk berdarah sejak 3
hari lalu, mengeluh mual, tampak meringis dan tidak mampu rileks
7. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur d.d pasien sering keringat malam, mengeluh
sulit tidur, sering terjaga, mengeluh kemampuan aktivitas menurun

C. Rencana Tindakan Keperawatan


Rencana Perawatan Ttd
Hari/
No Dx Tujuan dan Kriteria
Tgl Intervensi Rasional
Hasil
Rabu 1 Setelah dilakukan 1. Obesrvasi - Mengetahui
29/11/20 tindakan keperawatan - Monitor oksigenasi dan status perkembangan
14 3x24 jam diharapkan pernafasan status pernafasan
pasien
- Status pernafasan
pasien dapat di
2. Nursing treatmen
pertahankan dan - Memaksimalkan
- Posisikan pasien untuk
meningkatkan terjadinya
memaksimalkan ventilasi
dengan criteria hasil pertukaran oksigen
- Frekuensi
- Motivasi pasien untuk batuk efektif - Mengurangi
pernafasan
hambatan pada jalan
berkisar antara
pernafasan
12-20x/menit
- Irama pernafasan - Auskultasi suara nafas - Mengetahui jika
irregular
adanya suara
- Tidak ada suara
tambahan pada paru
tambahan
- Posisikan untuk meringankan sesak
- Tidak ada - Meningkatkan
gangguan suara kenyamanan
saat auskultasi meringankan sesak
3. Edukasi
- Meningktkan
- Jelaskan kepada pasien terkait
pengetahuan dan
penyebab keadaannya saat ini
pemahaman pasien
terhadap kondisinya
saat ini.
4. Kolaborasi
- Kolaborasikan dg dokter terkait - Memperbaiki dan
pemberian untuk terapi pernafasan memperlancar dari
dan obat pengencer dahak proses pertukaran
oksigen dan karbon
dioksida
meminimalisirkan
terjadi hambatan

1. Observasi upaya nafas.


2.
Setelah dilakukan - Monitor manajemen nyeri
- Mengetahui tingkat
tindakan keperawatan
atau status nyeri
3x24 jam diharapakan
pasien
pasien mampu
mengendalikan - Monitor kemampuan pasien - Mengetahui
nyerinya dengan mengontrol nyeri kemampuan pasien
criteria hasil : dalam mengontrol
2. Nursing treatmen nyerinya
- Mengenali
- Lakukan pengakajian nyeri secara
terjadinya nyeri
komprehensif - Mengetahui skala
- Mampu
atau tingkatan nyeri
menggambarkan
pasien.
factor penyebab
- Ajarkan prinsip manajemen nyeri
- Mampu
- Pasien mampu
menggunakan
mengontrol nyeri
tindakan mengurangi
pasien secara
nyeri tanpa analgesic
mandiri.
- Mampu melaporkan
- Ajarkan menggunakan teknik
nyeri yang terkontrol
relaksasi nafas dalam
- Mengurangi
frekuensi dan
- Anjurkan untuk melakukan mobilisasi intensitas nyeri
ringan
- Mengurangi skala
nyeri dan respon
3. Edukasi nyeri
- Jelaskan terkait dengan manajemen
- Memberikan
nyeri
pemahaman dan
pengetahuan terkait
dengan manajemen
4. Kolaborasi
nyeri
- Kolaborasikan dengan dokter terkait
obat pengurang rasa nyeri
- Mengurangi respon
dan efek nyeri yang
1. Observasi ditimbulkan
3. - Monitor suhu dan warna kulit
Setelah dilakukan - Mengetahui status
tindakan keperawatan - Monitor tanda-tanda dehidrasi dan elastisitas kulit
3x24 jam diharapkan
suhu tubuh dapat - Memantau jika

dipertahankan dalam adanya indikasi

rentang normal dengan tanda-tanda

kriteria hasil : dehidrasi


2. Nursing treatmen

- Suhu tubuh berkisar - Lakukan kompres hangat sesuai


kebutuhan pasien - Menurunkan suhu
antara 26,5oc –
tubuh pasien
37,5oc
- Tidak ada - Sesuaikan suhu lingkungan

peningkatan suhu - Meningkatkan


kulit kenyamanan pasien
- Lakukan pengukuran suhu secara
- Tidak ada nyeri
teratur
dehidrasi - Meminimalkan
gangguan yang bias
meningkatkan stress
terhadap pasien

- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi


- Membantu
pasien secara adekuat
menurunkan suhu
tubuh pasien
3. Edukasi
- Ajarkan kepada keluarga terkait cara
- Meningkatkan
dan waktu lakukan kompres hangat
kemandirian pasien
dan keluarga dalam
mengatasi
hipertermi

4. Kolaborasi
- Kolaborasi dengan dokter terkait - Menurunkan suhu
pemberian obat pemberian obat tubuh dan mencegah
penurun panas terjadi peningkatan
suhu tubuh kembali

1. Obesrvasi
4. Setelah dilakukan
- Monitor intake dan asupan cairan - Mengetahui jumlah
tindakan keperawatan
secara tepat intek dan asupan
3x24 jam diharapkan
status nutrisi pasien cairan pasien secara

dapat dipertahankan teratur


- Monitor BB pasien secara rutin - Mengetahui jika
secara adekuat dengan
kriteria hasil : adanya penurunan

- Asupan kalori dan atau peningkatan

protein terpenuhi BB secara drastic


2. Nursing treatmen
secara adekuat - Mengetahui ada atau
- Lakukan penimbangan BB setiap 3
- Asupan serat, vit, tidak peningkatan
kali sehari
mineral, zat besi, atau penurunan

kalsium dan natrium status nutrisi


- Anjurkan pasien makan sedikit tapi
secara adekuat - Mengetahui
padat gizi
kebutuhan nutrisi
pasien agar tetap
adekuat

- Ciptakan lingkungan yang aman dan


nyaman - Meningkatkan
kenyamanan pasien

- Batasi aktivitas fisik sesuai kebutuhan


pasien - Mencegah
kehilangan energy
-
berlebihan
3. Edukasi
- Jelaskan terkait manfaat makanan
padat gizi - Meningkatkan
pengetahuan dan
pemahaman pasien
4. Kolaborasi dan keluarga
- Kolaborasikan dengan tim gizi terkait
diet yang tepat - Meningkatkan nafsu
makan pasien

1. Observasi

5. - Monitor kemampuan pasien dalam


- Mengetahui batas
Setelah dilakukan melakukan aktivitas harian
kemampuan
tindakan keperawatan
aktivitas pasien
3x24 jam diharapkan
secara mandiri
dapat mempertahankan 2. Nursing treatmen
kemapuan aktivitasnya - Bantu pasien melakukan mobilisasi
- Melatih kemampuan
dengan kriteria hasil : ringan secara bertahap
pasien dalam
- Tidak terganggunya melakukan
keseimbangan mobilisasi secara
- Ciptakan lingkungan yang aman dan
- Tidak terganggunya bertahap
nyaman
gerak otot dan sendi - Meningkatkan
3. Edukasi
- Tidak terganggunya kenyamanan pasien
- Jelaskan terkait manfaat dalam
dalam melakukan
mengikuti terapi latihan ini
aktivitas harian - Meningkatkan
pemahaman dan
pengetahuan terkait
4. Kolaborasi
latihan dijalani
- Kolaborasikan dengan fisioterapi
terkait evaluasi dan perencanaan
latihan lanjutan - Mengetahui rencana
dan evaluasi terkait
perkembangan dari
program latihan
1. Observasi yang dijalani
- Monitor respon kenyamanan pasien
4.
- Mengetahui tingakat
Setelah dilakukan 2. Nursing treatmen respon kenyamanan
tindakan keperawatan - Hindari gangguan yang tidak perlu pasien
3x24 jam diharapkan yang dapat memicu kenyamanan
dapat meningkatkan - Meminimalkan
status kenyamanan gangguan yang
dengan criteria hasil menjadi dan
tidak terganggunya penyebab
- Pasilitasi tindakan kebersihan
lingkungan fisik ketidaknyamanan
-
- Meningkatkan
- Tidak terganggunya - Posisikan pasien untuk mempasilitasi
kenyamanan pasien
kesejahteraan fisik kenyamanan
- Meningkatkan
- Mampu 3. Edukasi penjelasan kepada pasien
kenyamanan pasien
mengkomunikasikan terkait hal- hal yang dapat memicu
- Meningkatkan
kebutuhan kenyamanan
pengetahuan dan
pemahaman pasien
terhadap
4. Kolaborasi
kenyamanan
- Kolaborasikan dengan dokter terkait
obat penenang bila perlu
- Meningkatkan
kenyamanan,
mencegah pasien
mudah terganggu
dalam hal yang bias
memicu
ketidaknyamanan
5. 1. Observasi
- Monitor pola tidur pasien
- Mengetahui pola
Setelah dilakukan
dan kualitas tidur
tindakan keperawatan
2. Nursing treatmen pasien
3x24 jam diharapkan
- Ciptakan lingkungan aman dan
dapat mempertahankan
nyaman - Meningkatkan
pola tidurnya
- Meminimalisir gangguan disekitar kenyamanan pasien
pasien - Mencegah
- Tidak terganggunya terjadinya pola tidur
pola tidur - Bantu menghilangkan situasi stress terputus
- Tidak terganggunya sebelum tidur - Meningkatkan
kualitas tidur kenyamanan saat
- Tidak ada tidur yang dan sebelum tidur
- Anjurkan untuk tidur siang jika perlu
terputus
Batasi aktivitas sebelum tidur
- Mencegah
terjadinya
pengurangan
kualitas tidur

- Batasi aktivitas sebelum tidur - Mencegah terjadi


kelebihan yang bias
mengganggu
kualitas tidur
3. Edukasi
- Jelaskan pentingnya manfaat tidur
- Meningkatkan
yang cukup
pengetahuan dan
pemahaman pasien
terhadap pola tidur

2. Kolaborasi
- Kolaborasi dengan dokter terkait
- Memenuhi jam dan
pemberian obat tidur jika perlu
kualitas tidur pasien

Implementasi

Hari/Tgl/Jam No Tindakan Keperawatan Evaluasi Nama


DX Dan
TTD
28 November 1 1. Mengobservasi oksigenasi Ds :-
2014 dan status pernafasan Do : Pasien terlihat
10.00 terpasang oksigen

10.30 2. Memposisikan pasien Ds : pasien mengatakan


untuk mengoptimalkan masih merasa sesak
ventilasi Do : Pasien terlihat
memegang dadanya

11.00 3. Memotovasi pasien untuk Ds : pasien mengatakan


batuk efektif bersedia untuk
melakukannya
Do : pasien terlihat
mengikuti intruksi

11.20 4. Mengkolaborasikan Ds : -
dengan dokter terkait Do : pasien mendapat
terapi pernapasan pasien terapi O2 nasal kanul 3
lpm
11.40 2 1. Mengobservasi Ds : pasien mengatakan
manajemen nyeri - P : Karena sesak
- Q : seperti tertusuk
- R : dada kiri
- S : dengan skala 6
- P : secara tiba- tiba
Do : pasien terlihat
meringis kesakitan

12.00 2. Menganjurkan pasien Ds : pasien mengatakan


untuk tehnik relaksasi bersedia untuk
melakukannya
Do ; pasien terlihat
komperatif

12.30 3. Mengkolaborasikan Ds: -


dengan dokter terkait obat Do: pasien mendapatkan
pengurang rasa nyeri obat analgesik
12.40 3 1. Mengobservasi suhu dan Ds : pasien mengatakan
warna kulit badannya panas
Do : badan pasien teraba
panas dengan S: 38,70C

13.00 2. Memberikan kompres Ds : -


hangat sesuai kebutuhan Do : pasien
pasien mendapatkan kompres
hangat

13.30 3. Mengkolaborasikan Ds : -
dengan dokter terkait Do : peberian obat
pemberian obat penurun paracetamol 500gr
panas

13.40 4. 1. Mngobservasi berat Ds : pasien mengatakan


badan pasien berat badannya menurun
8 kg dalam 1 bulan
Do : berat badan pasien
48kg

13.55 2. Menganjurkan pasien Ds : pasien mengatakan


makan sedikit tapi padat tidak nafsu makan
gizi Do : makanan pasien
terlihat masih utuh

14.00 3. Mengkolaborasikan Ds : -
dengan tim gizi terkait Do : Pasien
diet pasien mendapatkan diet TKTP
2300 kalori protein 78
gram
5 1. Mengobservasi Ds : pasien mengatakan
14.20 kemampuan psien dalam lemas dan tidak mampu
melakukan aktivitas beraktivitas
harian Do : pasien terlihat
lemas

2. Membantu pasien Ds :-
14.45 melakukan mobilisasi Do : pasien hanya
ringan secara bertahap mampu miring kiri dan
kanan
6 1. Mengobservasi respon Ds : pasien mengatakan
15.00 kenyamanan pasien sedikit tidak nyaman
karena penyakit yang
dialami
Do : pasien terlihat
kurang nyaman
15.20 2. Memfasilitasi tindakan Ds : -
kebersihan Do: kurangnya
kebersihan area ruangn
pasien

15.40 7 1. Mengobservasi pola tidur Ds : pasien mengatakan


pasien tidurnya terganggu
karena merasa kesakitan
Do : pasien terlihat ada
kantung mata dan
lingkar hitam disekitar
mata

2. Menciptakan lingkungn Ds : pasien mengatakan


16.00 yang aman dan nyaman istiharatnya terganggu
untuk pasien karena lingkungn terlalu
ribut
Do : pasien terlihat
kurang nyaman

29 November 1 1. Mengobservasi oksigenasi Ds :-


2014 dan status pernafasan Do : Pasien terlihat
9.00 terpasang oksigen

9.30 2. Memposisikan pasien Ds : pasien mengatakan


untuk mengoptimalkan masih merasa sedikit
ventilasi sesak
Do : Pasien terlihat lebih
membaik dari
sebelumnya

10.00 3. Memotovasi pasien untuk Ds : pasien mengatakan


batuk efektif bersedia untuk
melakukannya
Do : pasien terlihat
mengikuti intruksi

4. Mengkolaborasikan Ds : -
10.20 dengan dokter terkait Do : pasien mendapat
terapi pernapasan pasien terapi O2 nasal kanul 3
lpm
10.40 2 1. Mengobservasi Ds : pasien mengatakan
manajemen nyeri - P : Karena sesak
- Q : seperti tertusuk
- R : dada kiri
- S : dengan skala 5
- P : secara tiba- tiba
Do : pasien terlihat
masih kesakitan

11.00 2. Menganjurkan pasien Ds : pasien mengatakan


untuk tehnik relaksasi bersedia untuk
melakukannya
Do : pasien terlihat
komperatif

11.30 3. Mengkolaborasikan Ds: -


dengan dokter terkait obat Do: pasien mendapatkan
pengurang rasa nyeri obat analgesik

3 1. Mengobservasi suhu dan Ds : pasien mengatakan


11.55 warna kulit badannya masih hangat
Do : badan pasien teraba
panas dengan S: 37,50C

12.05 2. Memberikan kompres Ds : -


hangat sesuai kebutuhan Do : pasien
pasien mendapatkan kompres
hangat

12.20 3. Mengkolaborasikan Ds : -
dengan dokter terkait Do : peberian obat
pemberian obat penurun paracetamol 500gr
panas
12.40 4. 1. Mngobservasi berat Ds : pasien mengatakan
badan pasien berat badannya menurun
8 kg dalam 1 bulan
Do : berat badan pasien
48kg

12.50 2. Menganjurkan pasien Ds : pasien mengatakan


makan sedikit tapi padat nafsu makan sudah
gizi mulai meningkat
Do : pasien terlihat
menghabiskan makanan
½ porsi dari yang
disediakan

13.00 3. Mengkolaborasikan Ds : -
dengan tim gizi terkait Do : Pasien
diet pasien mendapatkan diet TKTP
2300 kalori protein 78
gram
13.20 5 1. Mengobservasi Ds : pasien mengatakan
kemampuan psien dalam sudah mampu
melakukan aktivitas beraktivitas naamun
harian masih sedikit lemas
Do : pasien terlihat
13.30 sedikt lemas
2. Membantu pasien
melakukan mobilisasi Ds :-
ringan secara bertahap Do : pasien hanya
mampu miring kiri dan
kanan
13.40 6 1. Mengobservasi respon Ds : pasien mengatakan
kenyamanan pasien sedikit tidak nyaman
karena penyakit yang
dialami
Do : pasien terlihat
kurang nyaman

14.00 2. Memfasilitasi tindakan Ds : -


kebersihan Do: kurangnya
kebersihan area ruangn
pasien
14.20 7 3. Mengobservasi pola tidur Ds : pasien mengatakan
pasien sudah bisa tidur tapi
terkadang bangun tengah
malam
Do : pasien terlihat ada
kantung mata dan
lingkar hitam disekitar
mata

14.40 4. Menciptakan lingkungn Ds : pasien mengatakan


yang aman dan nyaman istiharatnya terganggu
untuk pasien karena lingkungn terlalu
ribut
Do : pasien terlihat
kurang nyaman

30 November 1 1. Mengobservasi oksigenasi Ds :-


2014 dan status pernafasan Do : Pasien terlihat tidak
10.00 terpasang oksigen

10.30 2. Memposisikan pasien Ds : pasien mengatakan


untuk mengoptimalkan sesak sudah berkurang
ventilasi Do : Pasien terlihat
membaik

11.00 3. Memotovasi pasien untuk Ds : pasien mengatakan


batuk efektif bersedia untuk
melakukannya
Do : pasien terlihat
mengikuti intruksi

11.20 4. Menjelaskan kepada Ds :pasien mengatakan


pasien terkait penyebab kurang mengerti tentang
keadaannya saat ini penyakit yang dialami
Do :pasien terlihat masih
bingung

11.40 5. Mengkolaborasikan Ds : -
dengan dokter terkait Do : pasien mendapat
terapi pernapasan pasien terapi O2 nasal kanul 3
lpm
12.00 2 1. Mengobservasi Ds : pasien mengatakan
manajemen nyeri - P : Karena sesak
- Q : seperti tertekan
- R : dada kiri
- S : dengan skala 3
- P : secara tiba- tiba
Do : pasien terlihat
masih kesakitan

12.30 2. Menganjurkan pasien Ds : pasien mengatakan


untuk tehnik relaksasi bersedia untuk
melakukannya
Do : pasien terlihat
komperatif

12.40 3. Menjelaskan kepada Ds :pasien mengatakan


pasien terkait dengan kurang mengerti
manajemen nyeri Do : pasien terlihat
bingung

13.00 4. Mengkolaborasikan Ds: -


dengan dokter terkait obat Do: pasien mendapatkan
pengurang rasa nyeri obat analgesik

13.30 3 1. Mengobservasi suhu dan Ds : pasien mengatakan


warna kulit badannya sudah tidak
terasa hangat
Do : badan pasien teraba
panas dengan S: 370C

2. Mengkolaborasikan Ds : -
13.40 dengan dokter terkait Do : peberian obat
pemberian obat penurun paracetamol 500gr
panas
13.55 4. 1. Mengobservasi berat Ds : pasien mengatakan
badan pasien berat badannya menurun
8 kg dalam 1 bulan
Do : berat badan pasien
48kg

14.00 2. Menganjurkan pasien Ds : pasien mengatakan


makan sedikit tapi padat nafsu makan sudah
gizi mulai meningkat
Do : pasien terlihat
menghabiskan makanan
¼ porsi dari yang
disediakan

14.20 3. Menjelaskan kepada Ds : pasien mengatakan


pasien dan keluarga kurang mengerti dengan
pasien terkait manfaat manfaat padat gizi
makanan padat gizi Do : pasien terlihat
kurang mengerti

14.45 4. Mengkolaborasikan Ds : -
dengan tim gizi terkait Do : Pasien
diet pasien mendapatkan diet TKTP
2300 kalori protein 78
gram
15.00 5 1. Mengobservasi Ds : pasien mengatakan
kemampuan psien dalam sudah mampu
melakukan aktivitas beraktivitas
harian Do : pasien terlihat
sudah bisa beraktivitas
seperti biasa
15.20 2. Membantu pasien
melakukan mobilisasi Ds :-
ringan secara bertahap Do : pasien hanya
mampu miring
kiri/kanan dan duduk

15.40 3. Menjelaskan terkait Ds: pasien mengatakan


manfaat dalam mengikuti jika beraktifitas
terapi latihan ini tubuhnya terasa lebih
sehat
Do: pasien dan keluarga
pasien terlihat mengerti
tentang manfaat yang
dijelaskan
6 1. Mengobservasi respon Ds : pasien mengatakan
16.00 kenyamanan pasien sudah nyaman karena
penyakit yang dialami
sudah mulai berkurang
Do : pasien terlihat
mulai nyaman

16.20 2. Memfasilitasi tindakan Ds : -


kebersihan Do: kurangnya
kebersihan area ruangn
pasien

16.50 3. Menjelaskan kepada Ds: pasien mengatakan


pasien terkait hal-hal yang kurang nyaman karena
dapat memicu lingkungan yang sedikit
kenyamanan berisik
Do: pasien menjelaskan
penyebab dari
ketidaknyamanan yang
dialaminya

17.00 7 1. Mengobservasi pola tidur Ds : pasien mengatakan


pasien sudah bisa tidur
Do : pasien terlihat
masih ada sedikit
kantung mata dan
lingkar hitam disekitar
mata

17.20 2. Menciptakan lingkungn Ds : pasien mengatakan


yang aman dan nyaman istiharatnya masih
untuk pasien terganggu karena
lingkungn yang ribut
Do : pasien terlihat
kurang nyaman

17.40 3. Menjelaskan pentingnya Ds: pasien mengatakan


manfaat tidur yang cukup jika kurang tidur
badannya akan terasa
sedikit lemas
Do: pasien terlihat
mengerti tentang
manfaat tidur yang
dijelaskan

D. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam