Anda di halaman 1dari 6

Rencana Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi


Keperawatan
1. Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri (1400)
injuri (fisik, kelainan tindakan keperawatan1. Lakukan pengkajian nyeri secara kom-
muskulo skeletal dan selama … x 24 jam nyeri prehensif (lokasi, karateristik, durasi,
system syaraf vaskuler berkurang / hilang dengan frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi).
kriteria : 2. Observasi reaksi non verbal dari
Batasan ketidaknyamanan.
karakteristik : Tingkat nyeri (2102) 3. Gunakan teknik komunikasi terapetik
 Verbal - Melaporkan nyeri ber- untuk mengetahui pengalaman nyeri klien.
Menarik nafas pan- kurang / hilang 4. Kaji kultur / budaya yang mempengaruhi
jang, merintih - Frekuensi nyeri berku- respon nyeri.
Mengeluh nyeri rang / hilang 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau.
 Motorik - Lama nyeri berkurang 6. Evaluasi bersama klien dan tim kesehatan
- Menyeringaikan - Ekspresi oral berkurang / lain tentang ketidak efektifan kontrol nyeri
wajah. hilang masa lampau.
- Langkah yang ter- - Ketegangan otot berku- 7. Bantu klien dan keluarga untuk mencari
seok-seok rang / hilang dan menemukan dukungan.
- Postur yang kaku -/ Dapat istirahat 8. Kontrol lingkungan yang dapat mempe-
tidak stabil - Skala nyeri berkurang / ngaruhi nyeri (suhu ruangan, pencahayaan,
- Gerakan yang amat menurun dan kebisingan)
lambat atau terpaksa 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
 Respon autonom Kontrol Nyeri (1605) 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
- Perubahan vital sign- Mengenal faktor-faktor (farmokologi, non farmakologi dan inter-
penyebab personal)
- Mengenal onset nyeri 11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk me-
- Jarang / tidak pernah nentukan intervensi.
melakukan 12.
tindakan Ajarkan tentang teknik non farmakologi.
pertolongan 13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
dengan
non analgetik 14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Jarang / tidak pernah 15. Tingkatkan istirahat
menggunakan analgetik 16. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan
- Jarang / tidak pernah dan tindakan nyeri tidak berhasil.
melaporkan nyeri kepa-da 17. Monitor penerimaan klien tentang mana-
tim kesehatan. jemen nyeri.
- Nyeri terkontrol
- Andministrasi Analgetik (2210)
Tingkat kenyamanan 1. Tentukan lokasi, karateristik kualitas, dan
(2100) derajat nyeri sebagai pemberian obat.
- Klien melaporkan kebu- 2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
tuhan istirahat tidur dosis dan fekkuensi.
tercukupi 3. Cek riwayat alergi
- Melaporkan kondisi fisik 4. Pilih analgenik yang diperlukan atau
baik kombinasi dari analgetik ketika pemberian
- Melaporkan kondisi psikis lebih dari satu.
baik 5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri.
6. Tentukan analgetik pilihan rute pemberian
 dan dosis optimal.
- 7. Pilih rute pemberian secara iv-im untuk
- pengobatan nyeri secara teratur
8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
9. Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat.
10. Evaluasi efektifitas analgesik tanda dan
gejala (efek sampingan)
2 Kerusakan mobilitas Setelah dilakukan1. Koreksi tingkat kemampuan mobilisasi de-
fi-sik b.d nyeri, tindakan keperawatan ngan sekala 0-4 :
kerusakan selama … X 24 jam klien  0 : Klien tidak tergantung pada orang lain
muskuloskeletal, keka- mampu mencapai  1 : Klien butuh sedikit bantuan
kuan sendi atau kon- mobilitas fisik dengan kri-  2 : Klien butuh bantuan sederhana
traktur teria :  3 : Klien butuh bantuan banyak
 4 : Klien sangat tergantung pada pemberian
Batasan Mobility Level (0208) : pelayanan
karakteristik : - Klien dapat melakukan 2. Atur posisi klien
- Postur tubuh kaku mobilitas secara bertahap 3. Bantu klien melakukan perubahan gerak.
tidak stabil. dengan tanpa merasakan 4. Observasi / kaji terus kemampuan gerak
- Jalan terseok-seok nyeri. motorik, keseimbangan
- Gerak lambat - Penampilan seimbang 5. Ukur tanda-tanda vital sebelum dan
- Membatasi - Menggerakkan otot dan sesudah melakukan latihan.
perubahan ge-rak sendi 6. Anjurkan keluarga klien untuk melatih dan
yang mendadak atau- Mampu pindah tempat memberi motivasi.
cepat tanpa bantuan 7. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
- Sakit berbalik - Berjalan tanpa bantuan (fisioterapi untuk pemasangan korset)
8. Buat posisi seluruh persendian dalam letak
anatomis dan nyaman dengan memberikan
penyangga pada lekukan lekukan sendi
serta pastikan posisi punggung lurus.
3. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan Peningkatan Tidur / Sleep
b.d nyeri, tidak tindakan keperawatan Enhancement (1850)
nyaman selama … X 24 jam klien 1. Kaji pola tidur / pola aktivitas
dapat terpenuhi
2. Anjurkan klien tidur secara teratur
Batasan kebutuhan tidurnya
3. Jelaskan tentang pentingnya tidur yang
karakteristik : dengan criteria : cukup selama sakit dan terapi.
- Pasien menahan sa- 4. Monitor pola tidur dan catat keadaan fisik,
kit (merintih, me- Tidur (0004) psykososial yang mengganggu tidur
nyeringai) - Jumlah jam tidur cukup 5. Diskusikan pada klien dan keluarga tentang
- Pasien - Pola tidur normal tehnik peningkatan pola tidur
mengungkapkan tidak - Kualitas tidur cukup
bisa tidur karena nyeri
- Tidur secara teratur Manajemen lingkungan (6480)
- Tidak sering terbangun 1 Batasi pengunjung
- Tanda vital dalam batas 2 Jaga lingkungan dari bising
normal 3 Tidak melakukan tindakan keperawatan
pada saat klien tidur
Rest (0003)
- Istirahat Cukup Anxiety Reduction (5820)
- Kualitas istirahat baik 1Jelaskan semua prosedur termasuk pera-
- Istirahat fisik cukup saan yang mungkin dialami selama men-
- Istirahat psikis cukup jalani prosedur
2 Berikan objek yang dapat memberikan rasa
Anxiety control (1402) aman
- Tidur adekuat 3 Berbicara dengan pelan dan tenang
- Tidak ada manifestasi 4 Membina hubungan saling percaya
fisik 5 Dengarkan klien dengan penuh perhatian
- Tidak ada manifestasi 6 Ciptakan suasana saling percaya
perilaku 7 Dorong orang tua mengungkapkan pera-
- Mencari informasi untuk saan, persepsi dan cemas secara verbal
mengurangi cemas 8 Berikan peralatan / aktivitas yang meng-
- Menggunakan teknik re- hibur untuk mengurangi ketegangan
9
laksasi untuk mengu-rangi Anjurkan untuk menggunakan teknik re-
cemas laksasi
- Berinteraksi sosial 10 Berikan lingkungan yang tenang
11 Batasi pengunjung
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
TUJUAN DAN
NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KRITERIA HASIL
1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Lakukan pegkajian nyeri Respon nyeri sangat 1. Melakukan pegkajian S:
b.d agen tindakan secara komprehensif individual sehingga nyeri secara  Klien
injuri keperawatan, selama termasuk lokasi, penangananyapun komprehensif termasuk mengatakan ada
2 hari nyeri pada karakteristik, durasi, berbeda untuk masing- lokasi, karakteristik, nyeri di pinggang
klien diharapkan frekuensi, kualitas dan masing individu. durasi, frekuensi, kualitas dan lutut kanan
berkurang atau faktor presipitasi. dan faktor presipitasi.
hilang dengan 2. Observasi reaksi 2. Mengobservasi reaksi O:
kriteria hasil nonverbal dari nonverbal dari  Klien tampak
-melaporkan nyeri ketidaknyamanan. ketidaknyamanan. meringis saat
berkurang atau 3. Gunakan teknik  Komunikasi yang3. menggunakan teknik berdiri
hilang komunikasi terapeutik terapetik mampu komunikasi terapeutik A:
-skala nyeri untuk mengetahui meningkatkan rasa untuk mengetahui  Masalah belum
berkurang menurun pengalaman nyeri klien percaya klien terhadap pengalaman nyeri klien teratasi
-tidak sebelumnya. perawat sehingga dapat sebelumnya. P:
mengekspresikan 4. Kurangi faktor lebih kooperatif dalam 4. mengurangi faktor  Lanjutkan
nyeri secara verbal presipitasi nyeri. program manajemen presipitasi nyeri. intervensi 1-10
-tidak ada 5. Kontrol faktor nyeri. 5. Mengontrol faktor
kegelisahan atau lingkungan yang  Lingkungan yang lingkungan yang
ketegangan otot mempengaruhi nyeri nyaman dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, dan membantu klien untuk seperti suhu ruangan, dan
kebisingan. mereduksi nyeri. kebisingan.
6. Pilih dan lakukan  Pengalihan nyeri6. memilih dan melakukan
penanganan nyeri dengan relaksasi dan penanganan nyeri
(farmakologis/non distraksi dapat (farmakologis/non
farmakologis).. mengurangi nyeri yang farmakologis)..
7. Ajarkan teknik non sedang timbul. 7. mengajarkan teknik non
farmakologis (relaksasi, farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk distraksi dll) untuk
mengetasi nyeri..  Pemberian analgetik mengetasi nyeri..
8. Berikan analgetik untuk yang tepat 8. memerikan analgetik
dapat
mengurangi nyeri. membantu klien untuk untuk mengurangi nyeri.
9. Evaluasi tindakan beradaptasi dan
9. mengevaluasi tindakan
pengurang nyeri/kontrol mengatasi nyeri. pengurang nyeri/kontrol
nyeri.  Tindakan evaluatif nyeri.
10. Monitor penerimaan terhadap penanganan 10. memonitor penerimaan
klien tentang manajemen nyeri dapat dijadikan klien tentang manajemen
nyeri. rujukan untuk nyeri.
penanganan nyeri yang
mungkin muncul
berikutnya atau yang
sedang berlangsung
2 Gangguan Setelah dilakukan 1. Ajarkan klien tentang  Meningkatkan atau 1. mengajarkan klien S:
mobilitas tindakan dan pantau penggunaan mengembalikan tentang dan pantau  Klien
fisik b.d keperawatan selama alat bantu mobilitas gerakan tubuh yang penggunaan alat bantu mengatakan
nyeri, 2 hari klien mampu (misalnya tongkat atau terkendali mobilitas (misalnya lututnya terasa
kekakuan mencapai mobilitas kursi roda)  Untuk mencapai rasa tongkat atau kursi roda) kaku, sulit bediri
otot fisik dengan kriteria2.
Ajarkan dan bantu klien nyaman, meningkatkan2. mengjarkan dan dan berjalan
: dalam proses berpindah integritas kulit, dan membantu klien dalam
(misalnya, daru tempat menumbuhkan proses berpindah  Klien
 Klien dapat melakukan tidur ke kursi) kemandirian pasien (misalnya, daru tempat mengatakan kalau
mobilitas secara 3. Berikan penguatan  Meningkatkan tidur ke kursi) berjalan memakai
bertahap dengan positif selama aktifitas kepercayaan atau 3. memberikan penguatan tongkat
tanpa merasakan 4. Bantu klien untuk keyakinan diri pasien positif selama aktifitas
nyeri. menggunakan alas kaki  Mempertahankan atau4. membantu klien untuk O:
 Penampilan seimbang anti slip yang meningkatkan kekuatan menggunakan alas kaki  Klien tampak
 Menggerak otot dan mendukung untuk otot anti slip yang berjalan
sendi berjalan  Untuk meningkatkan mendukung untuk menggunakan
 Mampu pindah tempat5. Ajarkan klien bagaimana kesejahteraan dan berjalan tongkat
tanpa bantuan menggunakan postur dan fisiologis dan fisiologis5. mengajarkan klien  Klien tampak
 Berjalan tanpa bantuan mekanika tubuh yang bagaimana menggunakan berjalan dengan
benar saat melakukan postur dan mekanika hati-hati
aktifitas tubuh yang benar saat A:
melakukan aktifitas  Maslah belum
teratasi
P:
 Lanjutkkan
intervensi 1-5
3 Setelah dilakukan 1. Modifikasi lingkungan  Lingkungan juga dapat1. Memodifikasi S:
tindakan untuk menghilangkan mempengaruhi resiko lingkungan 
untuk Klien
keperawatan selama kemungkinan bahaya. cidera menghilangkan mengatakan kalau
2 hari tidak terjadi  Singkirkan penghalang  Tindakan ini dapat kemungkinan bahaya. berjalan memakai
jatuh pada klien dari jalur berjalan. membantu mengurangi2. meletakkan benda tongkat
dengan kriteria hasil Lantai bersih, rata dan resiko terjatuh. dimana klien dapat O:
 Klien tampak
: tidak licin  Perlunya untuk melihat dan meraihnya
berjalan
 jatuh/cidera tidak  Anjurkan menggunakan mempertahankan tanpa klien menjangkau
menggunakan
terjadi sandal yang beralas karet lingkungan yang aman terlalu jauh.
tongkat
2. Letakkan benda dimana untuk mencegah risiko 3. membantu klien dan
klien dapat meraihnya cedera (jatuh) pada keluarga mengevaluasi  Klien tampak
tanpa klien menjangkau lansia. lingkungan untuk berjalan dengan
terlalu jauh. kemungkinan bahaya. hati-hati
3. Bantu klien dan keluarga
mengevaluasi A:
lingkungan untuk  Masalah belum
kemungkinan bahaya. teratasi
 Karpet yang tersingkap. P:
 Perabot yang rendah.  Lanjutkan
intervensi 1-3