45

SP1

NAMA MAHASISWA :
NIM :

ISOLASI SOSIAL : MENARIK DIRI

MEMBINA HUBUNGAN SALING PERCAYA, MENGIDENTIFIKASI
PENYEBAB MENARIK DIRI,KEUNTUNGAN BERHUBUNGAN DENGAN ORANG LAIN DAN
KERUGIAN TIDAK BERHUBUNGAN DENGAN ORANG LAIN, MENGAJARKAN CARA BERKENALAN,
DAN MEMPRAKTEKANNYA DENGAN PERAWAT

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA
A FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan
a. Memberikan salam 2
b. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama klien 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai klien 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi 2
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan klien hari ini 2
b. Memvalidasi dan mengevaluasi masalah klien 5
3. Melakukan kontrak
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
B. FASE KERJA
1. Mengkaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri & tanda-tandanya 3
2. Memberikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan 3
penyebab menarik diri dan tanda-tanda yang muncul
3. Mengkaji pengetahuan klien tentang keuntungan berhubungan dg orang lain 3
4. Memberikan kesempatan pada klien untuk menyebutkan 3
keuntungan berhubungan dengan orang lain
5. Mendiskusikan bersama klien tentang keuntungan berhubungan dg orang lain 3
6. Mengkaji pengetahuan klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan 3
orang lain
7. Memberikan kesempatan pada klien untuk menyebutkan 3
kerugian tidak berhubungan dengan orang lain
8. Mendiskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan 3
dengan orang lain
9. Mengajarkan cara berkenalan : mengucapkan salam, berjabat tangan, 7
menyebutkan nama lengkap & panggilan yang disukai, menanyakan nama
lengkap & panggilan yang disukai, menyebutkan asal & menanyakan asal
10. Mendemonstrasikan cara berkenalan 7
11. Memberikan kesempatan kepada klien untuk mempraktekannya 7
12. Memberikan reinforcement positif 4
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Evaluasi subyektif 2
b. Evaluasi obyektif 2
2. Melakukan rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
D SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2
2. Membungkuk ke arah klien dengan sikap terbuka dan rileks 2
3. Mempertahankan jarak terapeutik 4
E TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 2
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat 5
JUMLAH 100
 45

SP2

NAMA MAHASISWA :
NIM :

ISOLASI SOSIAL : MENARIK DIRI

MEMBIMBING KLIEN UNTUK BERHUBUNGAN DENGAN ORANG LAIN (PERAWAT LAIN)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA
A FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan
a. Memberikan salam 2
b. Mengingatkan nama perawat dan klien 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai klien 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi 5
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan klien hari ini 2
b. Memvalidasi dan mengevaluasi masalah klien 5
3. Melakukan kontrak
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
B. FASE KERJA
1. Mengkaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain 10
2. Mendiskusikan bersama klien cara berhubungan (berkenalan) dg orang lain 10
3. Mendorong dan membantu klien untuk berhubungan atau berkenalan 10
dengan perawat lain
4. Mendorong klien untuk mengungkapkan perasaannya setelah berkenalan 10
dengan perawat lain
5. Memberikan reinforcement positif 5
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Evaluasi subyektif 2
b. Evaluasi obyektif 2
2. Melakukan rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
D SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2
2. Membungkuk ke arah klien dengan sikap terbuka dan rileks 2
3. Mempertahankan jarak terapeutik 5
E TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 2
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat 5
JUMLAH 100
 45

SP3

NAMA MAHASISWA :
NIM :

ISOLASI SOSIAL : MENARIK DIRI

MEMBIMBING KLIEN UNTUK BERKENALAN SECARA BERTAHAP : KLIEN-PERAWAT-KLIEN LAIN

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA
A FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan
a. Memberikan salam 2
b. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama klien 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai klien 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi 5
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan klien hari ini 2
b. Memvalidasi dan mengevaluasi masalah klien 5
3. Melakukan kontrak
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
B. FASE KERJA
1. Mengkaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain 10
2. Mendorong dan membantu klien untuk berhubungan dengan orang lain 15
secara bertahap (Klien-Perawat-klien lain)
3. Mendorong klien untuk mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan 10
dengan orang lain
4. Memberikan reinforcement positif 10
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Evaluasi subyektif 2
b. Evaluasi obyektif 2
2. Melakukan rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
D SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2
2. Membungkuk ke arah klien dengan sikap terbuka dan rileks 2
3. Mempertahankan jarak terapeutik 5
E TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 2
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat 5
JUMLAH 100
 45

SP4

NAMA MAHASISWA :
NIM :

ISOLASI SOSIAL : MENARIK DIRI

(MEMBIMBING KLIEN UNTUK BERKENALAN DENGAN DUA ORANG ATAU LEBIH/BERKELOMPOK)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA
A FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan
a. Memberikan salam 2
b. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama klien 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai klien 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi 5
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan klien hari ini 2
b. Memvalidasi dan mengevaluasi masalah klien 5
3. Melakukan kontrak
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
B. FASE KERJA
1. Mengkaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain 10
2. Mendorong dan membantu klien untuk berhubungan dengan orang lain 15
secara bertahap (Klien-Perawat-klien-klien)
3. Mendorong klien untuk mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan 10
dengan orang lain
4. Memberikan reinforcement positif 10
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Evaluasi subyektif 2
b. Evaluasi obyektif 2
2. Melakukan rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
D SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2
2. Membungkuk ke arah klien dengan sikap terbuka dan rileks 2
3. Mempertahankan jarak terapeutik 5
E TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 2
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat 5
JUMLAH 100
 45

NAMA MAHASISWA :
NIM :

ISOLASI SOSIAL : MENARIK DIRI

MENJELASKAN CARA PATUH MINUM OBAT

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA
A FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan
a. Memberikan salam 2
b. Mengingatkan nama perawat dan klien 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai klien 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi 2
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan klien hari ini 2
b. Memvalidasi dan mengevaluasi masalah klien 5
3. Melakukan kontrak
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
B. FASE KERJA
1. Menjelaskan jenis atau macam obat yang diminum klien 5
2. Menjelaskan dosis & frekwensi minum obat 5
3. Mendiskusikan indikasi obat atau manfaat minum obat 10
4. Mendiskusikan kerugian bila berhenti minum obat 5
5. Menjelaskan prinsip benar minum obat 5
(nama, obat, dosis, cara, waktu)
6. Menjelaskan efek samping obat yang perlu diperhatikan dan 5
implikasinya
7. Menganjurkan klien meminta obat dan minum obat tepat waktu 4
8. Menganjurkan klien untuk melapor pada perawat/dokter 4
jika merasakan efek yang tidak menyenangkan
9. Memberikan reinforcement 5
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Evaluasi subyektif 2
b. Evaluasi obyektif 2
2. Melakukan rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
D SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2
2. Membungkuk ke arah klien dengan sikap terbuka dan rileks 2
3. Mempertahankan jarak terapeutik 5
E TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 2
 45

2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat 5

JUMLAH 100
 45

LAIN DAN
BERKENALAN,

NILAI
TIDAK
 45

WAT LAIN)

NILAI
TIDAK
 45

AT-KLIEN LAIN

NILAI
TIDAK
 45

ERKELOMPOK)

NILAI
TIDAK
 45

NILAI
TIDAK
45
 48

SP1

NAMA MAHASISWA :
NIM :

GANGGUAN KONSEP DIRI : HARGA DIRI RENDAH

MEMBINA HUBUNGAN SALING PERCAYA, MEMBANTU KLIEN MENGIDENTIFIKASI
NILAI-NILAI POSITIF YANG DIMILIKI, MENILAI KEMAMPUAN YANG DIMILIKI YANG DAPAT
DILAKUKAN DI RSJ, MEMBIMBING KLIEN MENYUSUN KEGIATAN HARIAN
MELATIH KLIEN MELAKSANAKAN SATU KEGIATAN

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan
a. Memberikan salam 2
b. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama klien 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai klien 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi 2
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan klien hari ini 2
b. Memvalidasi dan mengevaluasi masalah klien 5
3. Melakukan kontrak
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
B. FASE KERJA
1. Mendiskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki 10
klien (tulis di kertas)
2. Menghindari penilaian aspek negatif 5
3. Mendiskusikan kemampuan yang dapat dilakukan di ruangan (RSJ) 5
4. Meminta klien untuk menyebutkan kegiatan harian yang bisa 5
dilakukan di ruangan (RSJ)
5. Membantu klien untuk menuliskan kegiatan harian pada format 5
kegiatan yang sudah disediakan
6. Memberikan kesempatan pada klien untuk memilih satu kegiatan 5
6. Melatih & memberi kesempatan kepada klien untuk 5
mempraktekan kegiatan tersebut
7. Memberikan reinforcement positif 8
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Evaluasi subyektif 2
b. Evaluasi obyektif 2
2. Melakukan rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
D SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2
2. Membungkuk ke arah klien dengan sikap terbuka dan rileks 2
3. Mempertahankan jarak terapeutik 5
E TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 2
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat 5
JUMLAH 100
 48

SP2

NAMA MAHASISWA :
NIM :

GANGGUAN KONSEP DIRI : HARGA DIRI RENDAH

MEMBIMBING KLIEN MELAKUKAN KEGIATAN HARIAN

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan
a. Memberikan salam 2
b. Mengingatkan nama perawat dan klien 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai klien 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi 5
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan klien hari ini 2
b. Memvalidasi dan mengevaluasi masalah klien 5
3. Melakukan kontrak
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
B. FASE KERJA
1. Meminta klien untuk menyebutkan kegiatan yang akan dilakukan 5
2. Menjelaskan cara melaksanakan kegiatan tersebut 10
3. Memberikan kesempatan kepada klien untuk mencoba kegiatan 10
yang telah direncanakan
4. Mendiskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah 10
5. Memberikan reinforcement positif 10
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Evaluasi subyektif 2
b. Evaluasi obyektif 2
2. Melakukan rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
D SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2
2. Membungkuk ke arah klien dengan sikap terbuka dan rileks 2
3. Mempertahankan jarak terapeutik 5
E TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 2
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat 5
JUMLAH 100
 49

SP1
NAMA MAHASISWA :
NIM :

PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI

MEMBINA HUBUNGAN SALING PERCAYA, MEMBANTU KLIEN MENGENALI HALUSINASINYA,
MENJELASKAN CARA MENGONTROL HALUSINASI, MELATIH CARA KE 1 : MENGHARDIK
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan
a. Memberikan salam 2
b. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama klien 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai klien 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi 2
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan klien hari ini 2
b. Memvalidasi dan mengevaluasi masalah klien 5
3. Melakukan kontrak
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
B. FASE KERJA
1. Membantu klien mengenal halusinasi :
a. Menanyakan apakah ada suara-suara yang didengar, melihat, 3
mencium dan merasakan sesuatu ?
b. Mengatakan kepada klien, bahwa orang lain dan perawat tidak 3
mengalaminya, tetapi ada klien lain diruangan ini yang dirawat
dengan kasus yang sama
d. Mengatakan kepada klien bahwa perawat akan membantunya 3
2. Mendiskusikan dengan klien tentang :
a. Isi halusinasi 2
b. Waktu terjadinya halusinasi 2
c. Frekwensi datangnya halusinasi 2
d. Situasi yang dapat menimbulkan halusinasi 2
3. Mendiskusikan dengan klien tentang apa yang dirasakan 2
saat datang halusinasi
4. Mengidentifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan 2
klien jika terjadi halusinasi
5. Mendiskusikan manfaat dari cara yang digunakan klien 2
6. Mendiskusikan cara baru untuk mengontrol halusinasi :
a. Menghardik 3
b. Menemui orang lain dan bercakap-cakap 3
c. Melaksanakan aktifitas terjadwal 3
d. Minum obat secara teratur 3
7. Melatih klien cara yang pertama : menghardik 5
8. Memberikan kesempatan kepada klien untuk 4
mempraktekan cara yang telah dilatihnya
9. Memberikan reinforcement 4
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Evaluasi subyektif 2
b. Evaluasi obyektif 2
2. Melakukan rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
D SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2
2. Membungkuk ke arah klien dengan sikap terbuka dan rileks 2
3. Mempertahankan jarak terapeutik 5
E TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 2
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat 5
JUMLAH 100
 49

S
SP2

NAMA MAHASISWA :
NIM :

PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI

MELATIH KLIEN MELAKUKAN CARA MENGONTROL HALUSINASI CARA KE 3 :
MELAKSANAKAN AKTIFITAS TERJADWAL

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan
a. Memberikan salam 2
b. Mengingatkan nama perawat dan klien 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai klien 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi 2
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan klien hari ini 2
b. Memvalidasi dan mengevaluasi masalah klien 5
3. Melakukan kontrak
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
B. FASE KERJA
1. Meminta klien untuk menyebutkan kegiatan sehari-hari 10
(dari pagi sampai malam)
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk memilih kegiatan 5
yang akan dilakukakan saat ini
2. Menjelaskan cara melaksanakan kegiatan tersebut 5
3. Memberikan kesempatan kepada klien untuk mempraktekan 15
kegiatan yang telah dijelaskan
4. Mendiskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah 3
5. Memberikan reinforcement positif 10
C. FASE KERJA
1. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Evaluasi subyektif 2
b. Evaluasi obyektif 2
2. Melakukan rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
D SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2
2. Membungkuk ke arah klien dengan sikap terbuka dan rileks 2
3. Mempertahankan jarak terapeutik 5
E TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 2
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat 5
JUMLAH 100
 49

SP3

NAMA MAHASISWA :
NIM :

PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI

MELATIH KLIEN MELAKUKAN CARA MENGONTROL HALUSINASI CARA KE 2 :
MENEMUI ORANG LAIN DAN BERCAKAP-CAKAP

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan
a. Memberikan salam 2
b. Mengingatkan nama perawat dan klien 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai klien 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi 2
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan klien hari ini 2
b. Memvalidasi dan mengevaluasi masalah klien 5
3. Melakukan kontrak
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
B. FASE KERJA
1. Melatih cara mengontrol halusinasi cara yang ke 2 : 20
menemui orang lain dan bercakap-cakap dengan orang lain
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk mempraktekkan 15
cara telah dilatihnya : menemui orang lain untuk bercakap-
cakap tentang halusinasi yang dialaminya
3. Memberikan reinforcement 10
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Evaluasi subyektif 2
b. Evaluasi obyektif 3
2. Melakukan rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
D SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 3
2. Membungkuk ke arah klien dengan sikap terbuka dan rileks 2
3. Mempertahankan jarak terapeutik 5
E TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 3
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat 5
JUMLAH 100
 49

SP4

NAMA MAHASISWA :
NIM :

PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI

MELATIH KLIEN MELAKUKAN CARA MENGONTROL HALUSINASI CARA KE 4 :
PATUH MINUM OBAT

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan
a. Memberikan salam 2
b. Mengingatkan nama perawat dan klien 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai klien 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi 2
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan klien hari ini 2
b. Memvalidasi dan mengevaluasi masalah klien 5
3. Melakukan kontrak
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
B. FASE KERJA
1. Menjelaskan jenis atau macam obat yang diminum klien 5
2. Menjelaskan dosis & frekwensi minum obat 5
3. Mendiskusikan indikasi obat atau manfaat minum obat 10
4. Mendiskusikan kerugian bila berhenti minum obat 5
5. Menjelaskan prinsip benar minum obat 5
(nama, obat, dosis, cara, waktu)
6. Menjelaskan efek samping obat yang perlu diperhatikan dan 5
implikasinya
7. Menganjurkan klien meminta obat dan minum obat tepat waktu 4
8. Menganjurkan klien untuk melapor pada perawat/dokter 4
jika merasakan efek yang tidak menyenangkan
9. Memberikan reinforcement 5
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Evaluasi subyektif 2
b. Evaluasi obyektif 2
2. Melakukan rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
D SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2
2. Membungkuk ke arah klien dengan sikap terbuka dan rileks 2
3. Mempertahankan jarak terapeutik 5
E TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 2
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat 5
JUMLAH 100
NAMA :
NIM :

DEFISIT PERAWATAN DIRI

MENJELASKAN CARA-CARA PERAWATAN DIRI

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan :
a. Memberikan salam 2
b. Mengingatkan nama perawat dan klien 3
c. Memanggil nama panggilan yang disukai 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi 3
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini 3
b. Memvalidasi / evaluasi masalah pasien 5
3. Melakukan kontrak
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
B FASE KERJA
1. Mendiskusikan frekwensi menjaga perawatan diri :
a. Mandi 3
b. Gosok gigi 3
c. Keramas (cuci rambut) 3
d. Berpakaian 3
e. Berhias 3
f. Menggunting kuku 3
2. Mendiskusikan salah satu cara merawat diri dengan benar 15
3. Memberikan reinforcement positif 10
C FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respons pasien terhadap tindakan :
a. Data subyektif 2
b. Data obyektif 3
2. Melakukan rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
D SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks 2
3. Mempertahankan jarak terapeutik 5
E TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 2
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat 5
JUMLAH 100
NAMA :
NIM :

DEFISIT PERAWATAN DIRI

MEMBIMBING PASIEN MENJAGA PERAWATAN DIRI : MENGGOSOK GIGI

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan :
a. Memberikan salam 2.5
b. Mengingatkan nama perawat dan klien 2.5
c. Memanggil nama panggilan yang disukai 2.5
d. Menyampaikan tujuan interaksi 2.5
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini 2.5
b. Memvalidasi / evaluasi masalah pasien 5
3. Melakukan kontrak
a. Waktu 2.5
b. Tempat 2.5
c. Topik 2.5
B FASE KERJA
1. Membantu pasien cara menggosok gigi :
a. Mengajarkan cara berkumur 5
b. Mengajarkan cara mengoleskan pasta 5
c. Mengajari cara menggosok gigi dengan arah yang benar 5
d. Mengajari berkumur setelah sikat gigi dan membuang 5
di tempat yang telah disediakan
e. Mengajarkan cara membersihkan mulut dengan handuk 5
2. Memberikan kesempatan pada pasien untuk mencoba cara 5
menggosok gigi yang telah diajarkan
3. Memberikan reinforcement positif 10
C FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respons pasien terhadap tindakan :
a. Data subyektif 2.5
b. Data obyektif 2.5
2. Melakukan rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu 2.5
b. Tempat 2.5
c. Topik 2.5
D SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2.5
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks 2.5
3. Mempertahankan jarak terapeutik 5
E TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 2.5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat 5
JUMLAH 100
NAMA :
NIM :

DEFISIT PERAWATAN DIRI

MEMBIMBING KLIIEN MENJAGA PERAWATAN DIRI :
MERAPIKAN PAKAIAN DAN RAMBUT

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan :
a. Memberikan salam 2.5
b. Mengingatkan nama perawat dan klien 2.5
c. Memanggil nama panggilan yang disukai 2.5
d. Menyampaikan tujuan interaksi 2.5
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini 2.5
b. Memvalidasi / evaluasi masalah pasien 5
3. Melakukan kontrak
a. Waktu 2.5
b. Tempat 2.5
c. Topik 2.5
B FASE KERJA
1. Mendemonstrasikan cara merapikan pakaian dan rambut 15
2. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mencoba 15
cara merapikan pakaian dan rambut
3. Memberikan reinforcement positif 10
C FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respons pasien terhadap tindakan :
a. Data subyektif 2.5
b. Data obyektif 2.5
2. Melakukan rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu 2.5
b. Tempat 2.5
c. Topik 2.5
D SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2.5
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks 2.5
3. Mempertahankan jarak terapeutik 5
E TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 2.5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat 5
JUMLAH 100
 41

SP 1

NAMA MAHASISWA :
NIM :
PERILAKU KEKERASAN
MEMBINA HUBUNGAN SALING PERCAYA, MENGIDENTIFIKASI PENYEBAB PK,
TANDA & GEJALA PK, PK YANG BIASA DILAKUKAN, AKIBAT DARI PK
MENYEBUTKAN CARA MENGONTROL PK, MELATIH KLIEN CARA
MENGONTROL PK DENGAN CARA FISIK 1 : NAFAS DALAM
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan
a. Memberikan salam 2
b. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama klien 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai klien 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi 2
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan klien hari ini 2
b. Memvalidasi dan mengevaluasi masalah klien 4
3. Melakukan kontrak
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
B. FASE KERJA
1. Menanyakan apa penyebab perasaan kesal/marah (dari diri sendiri, 3
orang lain, lingkungan)
2. Mendiskusikan bersama klien tanda-tanda kesal/marah yang 3
dialaminya (fisik, emosional, intelektual, sosial, spiritual)
3. Menanyakan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan klien di rumah 3
4. Menanyakan kepada klien, apakah dengan cara yang klien 3
lakukan masalahnya akan selesai ?
5. Mendiskusikan bersama klien kerugian dari cara yang dilakukannya 3
6. Menyimpulkan bersama klien tentang akibat dari cara 3
yang digunakan oleh klien
7. Menanyakan pada klien "apakah klien mau mempelajari cara baru 3
yang sehat?"
8. Mendiskusikan cara lain yang sehat :
a. Secara fisik : tarik nafas dalam, memukul bantal/kasur, 3
berolah raga atau melakukan pekerjaan yang memerlukan tenaga
b. Secara verbal : meminta dengan baik, menolak dengan baik 3
dan mengungkapkan perasan kesal kepada orang yang
membuat marah
c. Secara spiritual : mengucapkan istigfar, menganjurkan klien 3
berwudhu dan sholat serta berdoa
d. Patuh minum obat 3
9. Melatih klien cara mengontrol PK dengan cara fisik 1 : nafas dalam 10
10. Memberikan kesempatan kepada klien untuk mempraktekannya 4
11. Memberikan reinforcement positif 4
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Evaluasi subyektif 2
b. Evaluasi obyektif 2
2. Melakuka rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
D SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2
2. Membungkuk ke arah klien dengan sikap terbuka dan rileks 2
3. Mempertahankan jarak terapeutik 4
E TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 2
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat 4
JUMLAH 100
 41

SP1

NAMA MAHASISWA :
NIM :

PERILAKU KEKERASAN
MELATIH KLIEN MENGONTROL PERILAKU KEKERASAN
DENGAN CARA FISIK 2 : MEMUKUL BANTAL DAN KASUR

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan
a. Memberikan salam 2
b. Mengingatkan nama perawat dan klien 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai klien 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi 2
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan klien hari ini 2
b. Memvalidasi dan mengevaluasi masalah klien 5
3. Melakukan kontrak
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
B. FASE KERJA
1. Membantu klien memilih cara baru (fisik 2) untuk berespon terhadap 10
kemarahan : memukul bantal dan kasur
2. Mendemonstrasikan cara memukul kasur dan bantal 10
3. Memberikan kesempatan kepada klien untuk mempraktekkan cara 15
yang telah diajarkan
4. Memberikan reinforcement positif 10
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Evaluasi subyektif 3
b. Evaluasi obyektif 3
2. Melakukan rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
D SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 3
2. Membungkuk ke arah klien dengan sikap terbuka dan rileks 2
3. Mempertahankan jarak terapeutik 5
E TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 2
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat 5
JUMLAH 100
 41

SP2

NAMA MAHASISWA :
NIM :

PERILAKU KEKERASAN
MELATIH KLIEN MENGONTROL PERILAKU KEKERASAN
DENGAN CARA SPIRITUAL : MENGUCAPKAN ISTIGFAR

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan
a. Memberikan salam 2
b. Mengingatkan nama perawat dan klien 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai klien 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi 2
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan klien hari ini 2
b. Memvalidasi dan mengevaluasi masalah klien 5
3. Melakukan kontrak
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
B. FASE KERJA
1. Membantu klien mengidentifikasi manfaat cara yang telah dipilih 10
2. Mendiskusikan bersama klien cara mengontrol PK dengan cara 10
spiritual : mengucap istigfar
3. Memberikan kesempatan kepada klien untuk mempraktekkan cara 10
yang telah diajarkan
4. Menganjurkan kepada klien untuk menggunakan cara yang telah 8
dipelajari saat jengkel atau marah
5. Memberikan reinforcement 10
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Evaluasi subyektif 2
b. Evaluasi obyektif 2
2. Melakukan rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
D SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2
2. Membungkuk ke arah klien dengan sikap terbuka dan rileks 2
3. Mempertahankan jarak terapeutik 5
E TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 2
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat 5
JUMLAH 100
 41

SP3

NAMA MAHASISWA :
NIM :

PERILAKU KEKERASAN
MELATIH KLIEN MENGONTROL PERILAKU KEKERASAN DENGAN CARA :
PATUH MINUM OBAT

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan
a. Memberikan salam 2
b. Mengingatkan nama perawat dan klien 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai klien 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi 2
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan klien hari ini 2
b. Memvalidasi dan mengevaluasi masalah klien 5
3. Melakukan kontrak
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
B. FASE KERJA
1. Menjelaskan jenis atau macam obat yang diminum klien 5
2. Menjelaskan dosis & frekwensi minum obat 5
3. Mendiskusikan indikasi obat atau manfaat minum obat 10
4. Mendiskusikan kerugian bila berhenti minum obat 5
5. Menjelaskan prinsip benar minum obat 5
(nama, obat, dosis, cara, waktu)
6. Menjelaskan efek samping obat yang perlu diperhatikan dan 5
implikasinya
7. Menganjurkan klien meminta obat dan minum obat tepat waktu 4
8. Menganjurkan klien untuk melapor pada perawat/dokter 4
jika merasakan efek yang tidak menyenangkan
9. Memberikan reinforcement 5
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Evaluasi subyektif 2
b. Evaluasi obyektif 2
2. Melakukan rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
D SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2
2. Membungkuk ke arah klien dengan sikap terbuka dan rileks 2
3. Mempertahankan jarak terapeutik 5
E TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 2
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat 5
JUMLAH 100
 41

SP4

NAMA MAHASISWA :
NIM :

PERILAKU KEKERASAN
MELATIH KLIEN MENGONTROL PERILAKU KEKERASAN
DENGAN CARA VERBAL

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan
a. Memberikan salam 2
b. Mengingatkan nama perawat dan klien 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai klien 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi 2
2. Melakukan evaluasi dan validasi data
a. Menanyakan perasaan klien hari ini 2
b. Memvalidasi dan mengevaluasi masalah klien 5
3. Melakukan kontrak
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
B. FASE KERJA
1. Mendiskusikan bersama klien cara mengontrol PK dengan cara
verbal :
a. Meminta dengan baik tanpa marah dengan suara yang rendah 7
serta tidak menggunakan kata-kata kasar
b. Menolak dengan baik, jika ada yang menyuruh & klien tidak 7
ingin melakukannya
c. Mengungkapkan perasaan kesal, jika ada perlakukan orang 7
lain yang membuat kesal klien
3. Memberikan kesempatan kepada klien untuk mempraktekkan cara 10
yang telah diajarkan
4. Menganjurkan kepada klien untuk menggunakan cara yang telah 5
dipelajari saat jengkel atau marah
5. Memberikan reinforcement positif 10
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan :
a. Evaluasi subyektif 2
b. Evaluasi obyektif 3
2. Melakukan rencana tindak lanjut 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
D SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 3
2. Membungkuk ke arah klien dengan sikap terbuka dan rileks 2
3. Mempertahankan jarak terapeutik 5
E TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 2
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat 5
JUMLAH 100
 41

TIDAK
 41

TIDAK
 41

TIDAK
 41

TIDAK
 41

TIDAK