LAPORAN PERKESMAS BULAN JANUAR

Kab/Kota :Temanggung
Bulan/Thn :Januari 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

TEMANGGUNG
KLEDUNG
PARAKAN

BANSARI
TRAJI
NO VARIABEL

BULU
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan POSBINDU
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
 1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV

Mengetahui,
Kepala ..............................................

NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Triwulan Perkesmas.
9
DHARMA RINI

10
TLOGOMULYO

11
TEMBARAK

12
SELOPAMPANG

13
KRANGGAN

14
PARE
15

PRINGSURAT
16

KALORAN
JUMLAH PER PUSKESMAS

17

TEPUSEN
18

KANDANGAN
19

KEDU
20

NGADIREJO
21

JUMO
22

GEMAWANG
23

CANDIROTO
BULAN JANUARI-OKTOBER 2018 DINAS KESEHATAN TEMANGGUNG

24

BEJEN
GUNG

WONOBOYO

REJOSARI
TRETEP

TOTAL KET.

25 26 27 28 29

0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
 LAPORAN PERKESMAS BULAN JANUAR
Kab/Kota :Temanggung
Bulan/Thn :Januari 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

TEMANGGUNG
KLEDUNG
PARAKAN

BANSARI
TRAJI
NO VARIABEL

BULU
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan POSBINDU
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
 1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV

Mengetahui,
Kepala ..............................................

NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Triwulan Perkesmas.
9
DHARMA RINI

10
TLOGOMULYO

11
TEMBARAK

12
SELOPAMPANG

13
KRANGGAN

14
PARE
15

PRINGSURAT
16

KALORAN
JUMLAH PER PUSKESMAS

17

TEPUSEN
18

KANDANGAN
19

KEDU
20

NGADIREJO
21

JUMO
22

GEMAWANG
23

CANDIROTO
BULAN JANUARI-OKTOBER 2018 DINAS KESEHATAN TEMANGGUNG

24

BEJEN
GUNG

WONOBOYO

REJOSARI
TRETEP

TOTAL KET.

25 26 27 28 29

0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
 LAPORAN PERKESMAS BULAN JANUAR
Kab/Kota :Temanggung
Bulan/Thn :Januari 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

TEMANGGUNG
KLEDUNG
PARAKAN

BANSARI
TRAJI
NO VARIABEL

BULU
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan POSBINDU
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
 1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV

Mengetahui,
Kepala ..............................................

NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Triwulan Perkesmas.
9
DHARMA RINI

10
TLOGOMULYO

11
TEMBARAK

12
SELOPAMPANG

13
KRANGGAN

14
PARE
15

PRINGSURAT
16

KALORAN
JUMLAH PER PUSKESMAS

17

TEPUSEN
18

KANDANGAN
19

KEDU
20

NGADIREJO
21

JUMO
22

GEMAWANG
23

CANDIROTO
BULAN JANUARI-OKTOBER 2018 DINAS KESEHATAN TEMANGGUNG

24

BEJEN
GUNG

WONOBOYO

REJOSARI
TRETEP

TOTAL KET.

25 26 27 28 29

0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
 LAPORAN PERKESMAS BULAN JANUAR
Kab/Kota :Temanggung
Bulan/Thn :Januari 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

TEMANGGUNG
KLEDUNG
PARAKAN

BANSARI
TRAJI
NO VARIABEL

BULU
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan POSBINDU
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
 1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV

Mengetahui,
Kepala ..............................................

NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Triwulan Perkesmas.
9
DHARMA RINI

10
TLOGOMULYO

11
TEMBARAK

12
SELOPAMPANG

13
KRANGGAN

14
PARE
15

PRINGSURAT
16

KALORAN
JUMLAH PER PUSKESMAS

17

TEPUSEN
18

KANDANGAN
19

KEDU
20

NGADIREJO
21

JUMO
22

GEMAWANG
23

CANDIROTO
BULAN JANUARI-OKTOBER 2018 DINAS KESEHATAN TEMANGGUNG

24

BEJEN
GUNG

WONOBOYO

REJOSARI
TRETEP

TOTAL KET.

25 26 27 28 29

0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
 LAPORAN PERKESMAS BULAN JANUAR
Kab/Kota :Temanggung
Bulan/Thn :Januari 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

TEMANGGUNG
KLEDUNG
PARAKAN

BANSARI
TRAJI
NO VARIABEL

BULU
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan POSBINDU
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
 1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV

Mengetahui,
Kepala ..............................................

NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Triwulan Perkesmas.
9
DHARMA RINI

10
TLOGOMULYO

11
TEMBARAK

12
SELOPAMPANG

13
KRANGGAN

14
PARE
15

PRINGSURAT
16

KALORAN
JUMLAH PER PUSKESMAS

17

TEPUSEN
18

KANDANGAN
19

KEDU
20

NGADIREJO
21

JUMO
22

GEMAWANG
23

CANDIROTO
BULAN JANUARI-OKTOBER 2018 DINAS KESEHATAN TEMANGGUNG

24

BEJEN
GUNG

WONOBOYO

REJOSARI
TRETEP

TOTAL KET.

25 26 27 28 29

0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
 LAPORAN PERKESMAS BULAN JANUAR
Kab/Kota :Temanggung
Bulan/Thn :Januari 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

TEMANGGUNG
KLEDUNG
PARAKAN

BANSARI
TRAJI
NO VARIABEL

BULU
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan POSBINDU
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
 1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV

Mengetahui,
Kepala ..............................................

NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Triwulan Perkesmas.
9
DHARMA RINI

10
TLOGOMULYO

11
TEMBARAK

12
SELOPAMPANG

13
KRANGGAN

14
PARE
15

PRINGSURAT
16

KALORAN
JUMLAH PER PUSKESMAS

17

TEPUSEN
18

KANDANGAN
19

KEDU
20

NGADIREJO
21

JUMO
22

GEMAWANG
23

CANDIROTO
BULAN JANUARI-OKTOBER 2018 DINAS KESEHATAN TEMANGGUNG

24

BEJEN
GUNG

WONOBOYO

REJOSARI
TRETEP

TOTAL KET.

25 26 27 28 29

0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
 LAPORAN PERKESMAS BULAN JANUAR
Kab/Kota :Temanggung
Bulan/Thn :Januari 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

TEMANGGUNG
KLEDUNG
PARAKAN

BANSARI
TRAJI
NO VARIABEL

BULU
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan POSBINDU
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
 1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV

Mengetahui,
Kepala ..............................................

NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Triwulan Perkesmas.
9
DHARMA RINI

10
TLOGOMULYO

11
TEMBARAK

12
SELOPAMPANG

13
KRANGGAN

14
PARE
15

PRINGSURAT
16

KALORAN
JUMLAH PER PUSKESMAS

17

TEPUSEN
18

KANDANGAN
19

KEDU
20

NGADIREJO
21

JUMO
22

GEMAWANG
23

CANDIROTO
BULAN JANUARI-OKTOBER 2018 DINAS KESEHATAN TEMANGGUNG

24

BEJEN
GUNG

WONOBOYO

REJOSARI
TRETEP

TOTAL KET.

25 26 27 28 29

0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
 LAPORAN PERKESMAS BULAN JANUAR
Kab/Kota :Temanggung
Bulan/Thn :Januari 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

TEMANGGUNG
KLEDUNG
PARAKAN

BANSARI
TRAJI
NO VARIABEL

BULU
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan POSBINDU
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
 1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV

Mengetahui,
Kepala ..............................................

NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Triwulan Perkesmas.
9
DHARMA RINI

10
TLOGOMULYO

11
TEMBARAK

12
SELOPAMPANG

13
KRANGGAN

14
PARE
15

PRINGSURAT
16

KALORAN
JUMLAH PER PUSKESMAS

17

TEPUSEN
18

KANDANGAN
19

KEDU
20

NGADIREJO
21

JUMO
22

GEMAWANG
23

CANDIROTO
BULAN JANUARI-OKTOBER 2018 DINAS KESEHATAN TEMANGGUNG

24

BEJEN
GUNG

WONOBOYO

REJOSARI
TRETEP

TOTAL KET.

25 26 27 28 29

0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
 LAPORAN PERKESMAS BULAN JANUAR
Kab/Kota :Temanggung
Bulan/Thn :Januari 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

TEMANGGUNG
KLEDUNG
PARAKAN

BANSARI
TRAJI
NO VARIABEL

BULU
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan POSBINDU
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
 1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV

Mengetahui,
Kepala ..............................................

NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Triwulan Perkesmas.
9
DHARMA RINI

10
TLOGOMULYO

11
TEMBARAK

12
SELOPAMPANG

13
KRANGGAN

14
PARE
15

PRINGSURAT
16

KALORAN
JUMLAH PER PUSKESMAS

17

TEPUSEN
18

KANDANGAN
19

KEDU
20

NGADIREJO
21

JUMO
22

GEMAWANG
23

CANDIROTO
BULAN JANUARI-OKTOBER 2018 DINAS KESEHATAN TEMANGGUNG

24

BEJEN
GUNG

WONOBOYO

REJOSARI
TRETEP

TOTAL KET.

25 26 27 28 29

0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
 LAPORAN PERKESMAS BULAN JANUAR
Kab/Kota :Temanggung
Bulan/Thn :Januari 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

TEMANGGUNG
KLEDUNG
PARAKAN

BANSARI
TRAJI
NO VARIABEL

BULU
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan POSBINDU
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
 1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV

Mengetahui,
Kepala ..............................................

NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Triwulan Perkesmas.
9
DHARMA RINI

10
TLOGOMULYO

11
TEMBARAK

12
SELOPAMPANG

13
KRANGGAN

14
PARE
15

PRINGSURAT
16

KALORAN
JUMLAH PER PUSKESMAS

17

TEPUSEN
18

KANDANGAN
19

KEDU
20

NGADIREJO
21

JUMO
22

GEMAWANG
23

CANDIROTO
BULAN JANUARI-OKTOBER 2018 DINAS KESEHATAN TEMANGGUNG

24

BEJEN
GUNG

WONOBOYO

REJOSARI
TRETEP

TOTAL KET.

25 26 27 28 29

0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
 LAPORAN PERKESMAS BULAN JANUAR
Kab/Kota :Temanggung
Bulan/Thn :Januari 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

TEMANGGUNG
KLEDUNG
PARAKAN

BANSARI
TRAJI
NO VARIABEL

BULU
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan POSBINDU
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
 1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV

Mengetahui,
Kepala ..............................................

NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Triwulan Perkesmas.
9
DHARMA RINI

10
TLOGOMULYO

11
TEMBARAK

12
SELOPAMPANG

13
KRANGGAN

14
PARE
15

PRINGSURAT
16

KALORAN
JUMLAH PER PUSKESMAS

17

TEPUSEN
18

KANDANGAN
19

KEDU
20

NGADIREJO
21

JUMO
22

GEMAWANG
23

CANDIROTO
BULAN JANUARI-OKTOBER 2018 DINAS KESEHATAN TEMANGGUNG

24

BEJEN
GUNG

WONOBOYO

REJOSARI
TRETEP

TOTAL KET.

25 26 27 28 29

0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
 LAPORAN PERKESMAS BULAN JANUAR
Kab/Kota :Temanggung
Bulan/Thn :Januari 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

TEMANGGUNG
KLEDUNG
PARAKAN

BANSARI
TRAJI
NO VARIABEL

BULU
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan POSBINDU
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
 1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV

Mengetahui,
Kepala ..............................................

NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Triwulan Perkesmas.
9
DHARMA RINI

10
TLOGOMULYO

11
TEMBARAK

12
SELOPAMPANG

13
KRANGGAN

14
PARE
15

PRINGSURAT
16

KALORAN
JUMLAH PER PUSKESMAS

17

TEPUSEN
18

KANDANGAN
19

KEDU
20

NGADIREJO
21

JUMO
22

GEMAWANG
23

CANDIROTO
BULAN JANUARI-OKTOBER 2018 DINAS KESEHATAN TEMANGGUNG

24

BEJEN
GUNG

WONOBOYO

REJOSARI
TRETEP

TOTAL KET.

25 26 27 28 29

0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
 LAPORA
Kab/Kota : Temanggung
Triwulan/Thn : Januari-Desember 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

KLEDUNG
PARAKAN

BANSARI
TRAJI
NO VARIABEL

BULU
1 2 3 4
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
 1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV

Mengetahui,
Kepala ..............................................

NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Triwulan Perkesmas.
 TEMANGGUNG

DHARMA RINI

TLOGOMULYO

TEMBARAK

SELOPAMPANG

KRANGGAN

PARE
5

PRINGSURAT
LAPORAN TRIWULAN PERKESMAS

KALORAN
JUMLAH PER PUSKESMAS

TEPUSEN
8

KANDANGAN
9

KEDU
10

NGADIREJO
11

JUMO

GEMAWANG

CANDIROTO
 BEJEN

12
TRETEP

13
WONOBOYO

14
REJOSARI

15
TOTAL

16
KET.