Anda di halaman 1dari 35

Kepada :

Laporan Kasus
29 Oktober 2015

Pubertas Terlambat

Pada Penderita Diabetes Mellitus Tipe 1

Oleh :

Dr. Sri Kesuma Astuti

Pembimbing :
Dr. Aditiawati, SpA(K)

Moderator :
Prof. Dr.Rusdi Ismail, SpA(K)

Penilai :
Dr. Hasri Salwan, SpA(K)

DEPARTEMEN KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRI/ RSMH
PALEMBANG
2015
PENDAHULUAN

Pubertas merupakan salah satu tahap dalam proses tumbuh kembang, yaitu tahap
peralihan antara masa kanak-kanak dan dewasa. Tahap peralihan ini ditandai dengan
munculnya ciri-ciri seksual sekunder dan adanya perubahan-perubahan fisik yang mencolok.
Tanda awal pubertas pada perempuan ditandai dengan pertumbuhan payudara dan pada laki-
laki ditandai dengan pembesaran testis. Usia awitan pubertas pada perempuan terjadi pada
usia 8-13 tahun dan laki-laki berkisar antara 9-14 tahun. Tidak terlihatnya tanda awal
pubertas pada usia 13 tahun pada anak perempuan dan pada usia 14 tahun pada anak laki-laki
dikatakan sebagai pubertas terlambat. 1,2,3,4

Insidens dan prevalensi pasti pubertas terlambat belum diketahui. Beberapa penelitian
menyatakan bahwa kasus pubertas terlambat pada anak laki-laki lebih tinggi dibandingkan
anak perempuan. Constitutional delay of growth and puberty (CDGP) merupakan penyebab
tersering pubertas terlambat. Salah satu penelitian tentang pubertas terlambat menyatakan
sekitar 53% kasus pubertas terlambat disebabkan oleh CDGP. Di Indonesia juga belum ada
data mengenai insidens dan prevalensi pubertas terlambat.4,5

Secara garis besar penyebab dasar pubertas terlambat adalah gangguan sekresi
hormon seks steroid. Gangguan sekresi hormon seks steroid disebabkan oleh berbagai faktor
yaitu faktor genetik, faktor adanya penyakit yang mendasari (penyakit-penyakit kronis seperti
diabetes, malnutrisi) atau karena adanya kelainan anatomi pada tingkat hipothalamus,
hipofisis atau kelainan langsung pada gonad yang mengakibatkan inadekuat sekresi hormon
seks steroid. Berdasarkan etiologi ini secara garis besar pubertas terlambat diklasifikasikan
menjadi 3 kelompok yaitu constitusional delay of growth and puberty, hipogonadotropik
hipogonadisme dan hipergonadotropik hipogonadisme.1,6,7

Pubertas terlambat merupakan salah satu masalah penting dalam proses tumbuh
kembang anak. Seperti diketahui bahwa pada masa pubertas terjadi perubahan-perubahan
fisik yang mencolok dan munculnya karakteristik seks sekunder. Jika tidak didiagnosis dan
ditatalaksana, maka penderita dengan pubertas terlambat akan memperlihatkan gambaran
fisik seperti anak-anak dan tidak tampak tanda-tanda seks sekunder serta dengan perawakan
pendek. Keadaan ini dapat mempengarui penderita secara psikologis. Selain itu point penting
lainnya adalah kematangan seksual yang sangat diperlukan untuk tercapainya kemampuan
berreproduksi (fertilitas). Untuk itu tujuan dari laporan kasus ini adalah untuk memberikan

1
pengetahuan kepada kita mengenai kasus pubertas terlambat, sehingga dapat mengenali,
mendiagnosis dan memberikan penatalaksanaan yang optimal. Sehingga diharapkan dapat
memberikan outcome yang lebih baik pada penderita pubertas terlambat.1,4

2
KASUS

I. DATA DASAR
IDENTITAS PENDERITA
Seorang anak perempuan, usia 14 tahun 10 bulan, berat badan 33 kg, panjang badan 145
cm, tempat tinggal dalam kota (Ilir Timur II Palembang).

ANAMNESIS ( alloanamnesis dan autoanamnesis )


 Keluhan utama : Payudara belum tumbuh
 Keluhan tambahan : Tinggi badan pendek
 Riwayat Perjalanan Penyakit
Pada saat penderita dirawat di RSMH dengan ketoasidosis diabetikum, dari
pemeriksaan fisik ditemukan kalau payudara penderita belum tumbuh, rambut
kemaluan dan ketiak penderita juga belum tumbuh. Ibu penderita telah menyadari kalau
anaknya belum tumbuh payudara, namun ibu penderita tidak pernah membawa anaknya
ke dokter untuk menanyakan hal tersebut. Menurut ibunya penderita tidak pernah
mengeluhkan masalah belum tumbuh payudara. Penderita juga tidak pernah
mengeluhkan tinggi badannya yang terlihat lebih pendek dibandingkan teman-teman
seusianya.
Saat ini penderita tidak ada keluhan sakit kepala, tidak ada keluhan muntah, tidak ada
keluhan mata kabur.
Penderita telah terdiagnosis diabetes mellitus tipe 1 sejak 5 tahun yang lalu, penderita
datang kontrol teratur ke poliklinik endokrinologi anak, tetapi penderita kadang-kadang
tidak teratur menyuntikan insulin. Penderita tercatat sudah dirawat sebanyak 9 kali
karena ketoasidosis.

Riwayat penyakit dahulu


Riwayat trauma kepala disangkal
Riwayat kejang sebelumnya disangkal
Riwayat mendapat kemoterapi atau radioterapi disangkal

3
Riwayat Keluarga
Ibu menarke saat usia 13 tahun.
Menurut ayah penderita tinggi badan ayahnya semasa remaja sama seperti teman-teman
sebayanya.
Ayuk kandung penderita tumbuh payudara usia 12 tahun, namun belum menstruasi sampai
sekarang usia 16 tahun.

Riwayat kehamilan dan persalinan


Penderita adalah anak ketiga dari tiga bersaudara. Selama hamil, ibu sehat dan rajin
kontrol kehamilan ke bidan. Penderita lahir spontan di klinik, cukup bulan, ditolong bidan,
lahir langsung menangis dengan berat lahir 2900 gram dan panjang lahir 48 cm. Pada saat
bersalin tidak didapatkan riwayat ibu demam, tidak ada riwayat ketuban pecah dini, dan
ketuban yang kental, berwarna hijau, dan bau. Saat dan setelah lahir penderita tidak tampak
sesak, biru, kuning, atau mengalami kelainan lainnya.
Kesan: Riwayat kelahiran dan persalinan dalam batas normal.

Riwayat imunisasi

Vaksin I II III IV
BCG √ Skar (+)
DPT √ √ √
POLIO √ √ √ √
HEPATITIS B √ √ √
CAMPAK √

Tidak ada KMS atau buku catatan imunisasi penderita. Menurut ibu, penderita
mendapat semua imunisasi yang diwajibkan pemerintah yaitu imunisasi BCG (skar +),
imunisasi DPT, Hepatitis B, Polio dan Campak. Tetapi penderita tidak mendapatkan
imunisasi ulangan untuk DPT, Polio, Campak dan belum pernah mendapatkan imunisasi HiB,
MMR, thypoid, influenza, varisela, Hepatitis A.
Kesan: Imunisasi dasar PPI lengkap, imunisasi dasar non PPI dan imunisasi ulangan
tidak lengkap

Riwayat nutrisi
Penderita mendapat ASI sejak lahir hingga usia 2 tahun. Penderita makan bubur susu
dan bubur nasi saat usia 6 bulan hingga usia 1 tahun. Penderita mulai makan nasi biasa sejak
usia 1 tahun. Penderita selalu sarapan pagi, penderita biasanya sarapan pagi dengan nasi

4
gemuk, lontong, tekwan 1 porsi. Penderita teratur makan siang dan malam, Penderita makan
makanan sesuai menu keluarga. Biasanya penderita makan nasi 1/2 piring besar dengan lauk
telur 1 butir atau tempe/tahu 1 potong besar, ikan laut 1 potong seminggu 2-3 kali, ayam 1
potong sebulan 1-2 kali. Sayur kangkung, bayam atau kacang panjang sebanyak 1-2 sendok
makan sekali makan. Penderita jarang makan buah, penderita jarang makan snack diantara
waktu makan, penderita juga jarang minum susu.
Kesan: asupan makanan kurang secara kuantitas dan kualitas.

Riwayat tumbuh kembang


Pertumbuhan
Penderita lahir dengan berat badan lahir 2900 gram, saat pertama terdiagnosis diabetes
mellitus usia 8 tahun 5 bulan, berat badan penderita 23 kg dan tinggi badan 123 cm. Sejak
terdiagnosis diabetes mellitus, perawakan penderita selalu lebih kurus dan lebih pendek
dibandingan dengan teman-teman seusianya.
Kesan: pertumbuhan penderita normal

Perkembangan
Perkembangan pasien sebelum sakit tampak sesuai dengan teman-teman seusianya. Penderita
dapat tengkurap sendiri usia 4 bulan, duduk usia 7 bulan, berdiri usia 1 tahun, dan berjalan
sendiri pada usia 1 tahun 2 bulan. Penderita saat ini duduk di kelas 2 Sekolah menengah
pertama dan penderita pernah tinggal kelas saat duduk di kelas 2 SD, menurut penderita saat
itu penderita jarang masuk sekolah karena sering sakit. Penderita mempunyai banyak teman
di sekolah dan di rumah. Penderita dapat berinteraksi dengan baik dengan teman-teman. Ibu
guru dan sebagian teman-teman penderita mengetahui kalau penderita menderita diabetes
mellitus.
Kesan: perkembangan penderita normal.

Riwayat sosial ekonomi


Ayah penderita berusia 39 tahun, tamat SMEA, dan bekerja sebagai buruh harian. Ibu berusia
38 tahun, tamat SMA, dan bekerja sebagai ibu rumah tangga, dan penderita merupakan anak
ketiga dari tiga bersaudara. Penderita berobat menggunakan fasilitas BPJS. Penghasilan
keluarga berkisar Rp 2.000.000,- per bulan.
Kesan: sosial ekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
Kesadaran : E4M6V5
Tekanan darah : 110/70 mmHg

5
Sistoli Diastoli
k k
50th 106 63
90th 119 77
95th 123 81
th
99 130 88

Nadi : 86 kali/menit (isi dan tegangan cukup)


Capillary refill time : < 2 detik
Pernapasan : 24 kali/menit (reguler)
Suhu aksila : 36,70 C
Anemis : tidak ada
Dispnue : tidak ada
Ikterik : tidak ada
Sianosis : tidak ada
Skala nyeri :0
Berat badan : 33 Kg
Tinggi badan : 145 cm
Segmen bawah : 71 cm proporsional
Proporsi tubuh : 1,04
Rentang lengan : 142 cm
TB ayah : 172 cm
TB ibu : 155 cm
Mid parental height : 157 cm
Potensi tinggi genetik : 148,5 cm - 165,5 cm
Prediksi tinggi dewasa : 149-150 cm
Status gizi : BB/U = 33/51 = 64,7 %
TB/U = 145/161 = 90 %,
TB dibawah persentil 3 perawakan pendek
BB/TB = 33/37 = 89 % ( gizi kurang)

Pemeriksaan fisik per sistem


Kulit
Kulit sawo matang. Tidak terdapat pteki, purpura dan ekimosis di kulit muka, tangan, dada,
abdomen dan kaki.
Kepala
6
Ukuran : Normosefali (52cm) menurut kurva Nellhauss, deformitas tidak ada.
Rambut : Tidak kemerahan, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva pucat tidak ada, sklera tidak ikterik, perdarahan
subkonjungtiva tidak ada, pupil bulat isokor 3/3 mm, refleks cahaya ada,
sekret tidak ada. Gerakan bola mata baik ke segala arah.
Hidung : Napas cuping hidung tidak ada, anosmia tidak ada.
Telinga : Bentuk normal, nyeri tekan tragus tidak ada, pembesaran kelenjar
getah bening retroaurikular tidak ada, tidak terdapat serumen,
Mulut : Arkus faring simetris, arkus palatum tidak tinggi, faring tidak hiperemis,
tonsil ukuran T1-T1, tidak hiperemis, sianosis sirkumoral tidak ada.
Gigi : Higiene oral baik, tidak terdapat karies dentis, gusi tidak bengkak.
Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening di leher, tekanan vena jugularis tidak
meningkat. Webbed neck tidak ada, tidak ada goiter.
Ketiak
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening di ketiak. Rambut aksila belum tumbuh.
Dada
Bentuk dada normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak terdapat retraksi, tidak
terdapat iga gambang.
Jantung
Inspeksi : Iktus tidak terlihat.
Palpasi : Iktus tidak teraba, thrill tidak teraba.
Perkusi : Batas kanan atas : sela iga II garis parasternalis kanan.
Batas kanan bawah : sela iga IV garis parasternalis kiri.
Batas kiri atas : sela iga II garis parasternalis kiri.
Batas kiri bawah : sela iga IV garis midklavikularis kiri.
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak ada bising dan suara derap.
Kesan: pemeriksaan fisik jantung dalam batas normal.

Paru
Inspeksi : Simetris, tidak ada gerak tertinggal, tidak terdapat retraksi.
Palpasi : Simetris, tidak ada gerak tertinggal.
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler di kedua lapang paru, tidak terdapat bunyi
napas tambahan.
Kesan: pemeriksaan paru dalam batas normal.
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi tidak ada.
Palpasi : Lemas, turgor kulit normal, Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba.
Perkusi : Timpani.
Auskultasi : Bising usus terdengar tiap 10-30 detik.
Kesan: pemeriksaan abdomen dalam batas normal

Punggung
Deformitas tidak ada
Genitalia
Perempuan
Status pubertas : M1P1A1
7
Vagina normal: labia mayora (+), labia minora (+), klitoris (+), lubang vagina (+)

Ekstremitas
Akral teraba hangat, tidak terdapat akral pucat. Cubitus valgus tidak ada.

Status neurologis

Pemeriksaan Superior Inferior


Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Luas Luas Luas Luas


Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni
Klonus - - Tidak ada Tidak ada
Refleks fisiologi Normal Normal Normal Normal
Refleks patologi - - Tidak ada Tidak ada

Tanda rangsang meningeal tidak ada


Kesan: pemeriksaan neurologis dalam batas normal.

II. RINGKASAN DATA DASAR

Seorang anak perempuan, usia 14 tahun 10 bulan, bertempat tinggal di dalam kota.
Datang ke bagian IKA RSMH dengan keluhan utama payudara belum tumbuh dan tinggi
badan pendek.
Pada saat penderita dirawat di RSMH dengan ketoasidosis diabetikum, dari
pemeriksaan fisik ditemukan kalau payudara penderita belum tumbuh, rambut kemaluan dan
ketiak penderita juga belum tumbuh. Ibu penderita telah menyadari kalau anaknya belum
tumbuh payudara, namun ibu penderita tidak pernah membawa anaknya ke dokter untuk
menanyakan hal tersebut. Saat ini penderita tidak ada keluhan sakit kepala, tidak ada keluhan
mata kabur. Penderita telah dirawat 9 kali karena KAD

8
Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran E4M6V5, tekanan darah 110/70 mmHg,
Nadi 86 kali/menit (isi dan tegangan cukup), respirasi 24 kali/menit (reguler), suhu 36,70 C,
capillary refill time kurang dari 2 detik. Dari pemeriksaan status gizi didapatkan kesan gizi
kurang. Keadaan spesifik: Kepala: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik. Hidung
anosmia tidak ada. Arkus palatum tidak tinggi. Ketiak : rambut aksila belum tumbuh. Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening di leher, Webbed neck tidak ada. Dada:
Bentuk dada normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak terdapat retraksi, tidak
terdapat iga gambang. Jantung: dalam batas normal. Paru: dalam batas normal. Abdomen:
dalam batas normal. Genitalia: vagina normal. Status pubertas M1P1A1. Ekstremitas: Akral
teraba hangat, cubitus valgus tidak ada. Status neurologis: dalam batas normal.

ANALISIS AWAL
Berdasarkan data diatas, penderita didiagnosis dengan pubertas terlambat karena pada
pemeriksaan fisik didapatkan status pubertas penderita M1P1A1 pada penderita yang telah
berusia 14 tahun. Evaluasi diagnostik penderita pubertas terlambat dimulai dengan anamnesis
untuk mencari etiologi pubertas terlambat, seperti faktor genetik dengan menanyakan
riwayat pubertas pada keluarga, faktor penyakit kronis yang mendasari dengan menanyakan
riwayat nutrisi, anamnesis gejala-gejala penyakit yang dapat mengarahkan ke suatu penyakit
kronis tertentu, menanyakan riwayat penyakit yang telah diderita.
Dari pemeriksaan fisik kita tentukan status pubertas dengan mengunakan kriteria
Marshall dan Tanner. Dari pemeriksaan fisik kita juga mencari stigmata dismorfik yang
mengarahkan kita kepada sindroma tertentu yang dapat menyebabkan pubertas terlambat.
Kemudian dari pemeriksaan penunjang kita melakukan pemeriksaan kadar hormon
gonadotropin (LH dan FSH) serta kadar hormon seks steroid yaitu estrogen atau testosteron.
Dari pemeriksaan hormonal ini kita dapat memprediksi etiologi pubertas terlambat apakah
suatu CDGP atau tipe hipogonadotropik hipogonadisme atau tipe hipergonadotropik
hipogonadisme. Pemeriksaan penunjang lain yang menbantu kita menegakkan etiologi
pubertas terlambat adalah bone age dan USG genitalia interna. Dari anamesis diketahui
penderita telah 5 tahun menderita DM tipe 1 dan telah 9 kali dirawat dengan KAD sehingga
perlu dilakukan pemeriksan HbA1c untuk melihat kontrol metabolik pada penderita ini.
Dari pemeriksaan fisik juga didapatkan penderita dengan perawakan pendek sehingga
dilakukan eksplorasi juga terhadap penyebab perawakan pendek pada penderita dengan
melakukan plot kurva pertumbuhan, menghitung potensi tinggi genetik, menghitung tinggi
duduk dan rentang lengan, anamnesis dan pemeriksaan fisik tanda-tanda penyakit sistemik,
sindroma tertentu, melakukan pemeriksaan fungsi tiroid dan bone age.

9
DAFTAR MASALAH

1. Pubertas terlambat
2. Perawakan pendek
3. Diabetes mellitus tipe 1 dengan metabolik kontrol yang buruk
4. Gizi kurang.

DIAGNOSIS BANDING :

Pubertas terlambat ec constitutional delay of growth and puberty dd/


hipogonadotropik hipogonadisme dd/ hipergonadotropik hipogonadisme + DM tipe 1
+ perawakan pendek + gizi kurang

DIAGNOSIS KERJA :

Pubertas terlambat ec hipogonadotropik hipogonadisme + diabetes metabolik tipe 1 +


perawakan pendek + gizi kurang

TATALAKSANA AWAL
1. Pubertas terlambat
Rencana diagnostik :
- FSH, LH, estradiol
- USG genitalia interna
- Bone age
Rencana pengobatan :

Induksi pubertas dengan ethynil estradiol

Konseling psikologis

Rencana edukasi :
Penjelasan kepada penderita dan orang tua mengenai pubertas terlambat, rencana
pemeriksaan yang akan dilakukan, serta pengobatan yang akan diberikan. Penjelasan
mengenai komplikasi yang dapat timbul dari pengobatan dan prognosis penyakit.

2. Perawakan pendek

10
Rencana diagnostik :
- Plot kurva pertumbuhan
- Hitung potensi tinggi genetik
- Anamnesis dan pemeriksaan fisik tanda-tanda penyakit sistemik, sindroma
tertentu, tinggi duduks dan rentang lengan
- TSH fT4
- Bone age

Rencana pengobatan :
Sesuai etiologi
Monitoring pertumbuhan
Rencana edukasi :
Penjelasan kepada penderita dan orang tua mengenai perawakan pendek, penyebab
perawakan pendek pada penderita, penjelasan mengenai tidak perlunya pengobatan
khusus untuk perawakan pendek pada penderita, tetapi diperlukan monitoring
pertumbuhan.

3. Diabetes mellitus tipe 1 dengan metabolik kontrol yang buruk :


Rencana diagnostik :

HbA1c

Pemeriksaan fungsi ginjal, mikroalbuminuria

Konsul mata

Rencana pengobatan :

Insulin rapid acting 6-6-6 iu

Detemir 7 iu

Rencana edukasi :

Memberikan penjelasan kepada penderita dan keluarga tentang pentingnya berobat


teratur dan memotivasi penderita dan keluarga agar patuh berobat

Memberikan penjelasan kepada orang tua komplikasi dari kontrol metabolik yang
buruk pada penderita DM tipe 1 terutama terhadap perkembangan pubertas.

11
4 . Gizi kurang
Rencana diagnostik :
Analisis diet
Rencana pengobatan :
Tatalaksana gizi kurang sesuai dengan asuhan nutrisi pediatrik dengan memberikan
diet 2200 kkal dalam bentuk nasi biasa 3x1 porsi, snack 3xsehari

Rencana edukasi :
Menjelaskan kepada orang tua mengenai gizi kurang serta asuhan nutrisi yang akan
diberikan.

CATATAN PERAWATAN PENDERITA


Juli 2015
M Pubertas terlambat
DM tipe 1
Perawakan pendek
Gizi kurang
S Payudara belum tumbuh, tinggi badan pendek, penderita masih ada perasaan malu jika
teman-temannya mengetahui penderita menyuntikan insulin setiap hari.
O KU : Sens : composmentis, Tekanan darah : 100/70 mmHg, Nadi : 88 x/menit ( isi dan
tegangan cukup), RR : 24 x/menit, T : 36,9 oC, Capillary refill time < 2 detik
KS :
Kepala Konjungtiva tidak pucat, tidak ikterik, pupil bulat
isokor,diameter 3 mm, refleks cahaya (+) normal, napas
cuping hidung (-),faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1
tidak hiperemis, pembesaran kelenjar limfe (-)
Thoraks Simetris, retraksi (-)
Paru Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-).
Jantung Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-).
Abdomen Datar, lemas, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, Bising
usus normal
Genitalia Perempuan, status pubertas M1P1A1
Ekstremitas Akral hangat, pucat (-)
Status neurologis Dalam batas normal

Laboratorium :

LH : 1,76 mIU/mL ( dewasa 6-30 mIU/mL)


FSH 2,95 mIU/L ( < 13 tahun < 10 mIU/L, non midcycle < 20 mIU/L, midcycle < 40
mIU/L)
Estradiol 9,09 ( 1-10 tahun 6-27, fase folikular 12,5-166, fase ovulasi 85,5-498, fase
luteal 43,8-211)

12
HbA1c 15,2 %

Ureum 19 mg/dl, creatinin 0,29 mg/dl, LFG 275mL/min/1.73 m2, mikroalbuminuria


negatif

fT4 1,47 ng/dl, TSH 1,89 µIU/ml

Hasil bone age :


Rentang tulang sesuai ± 2 tahun
Umur tulang sesuai 13 tahun
Bone modelling normal
Kesan average girl

Hasil USG genitalia interna :


Uterus bentuk lebih menyerupai pita, rasio korpus dengan serviks uteri adalah 0,78
cm : 0,99 cm. Intensitas ekoparenkim homogen, tidak tampak lesi fokal/ SOL
Adneksa kanan kiri tidak tampak lesi fokal/ SOL. Volume ovarium kanan 2,19 cm 3 dan
volume ovarium kiri 1,91 cm3, nilai normal 9,8 cm3.
Vesika urinaria bentuk dan ukuran normal. Tidak tampak batu maupun SOL.

13
Kesan uterus dan ovarium prepuberty.

Konsul mata
VOD 6/6 VOS 6/6
FODS :
papil : bulat, batas tegas, merah c/d 0,3 a/v 2/3
makula : Refleks fundus (+)
retina : kontur pembuluh darah baik, perdarahan (-), eksudat (-), mikroaneurisma (-)
kesan : saat ini tidak ditemukan tanda-tanda retinopati diabetikum.

Konseling psikologis :
Saat ini kondisi emosi stabil, sehingga mampu menerima masukan.

A Hasil pemeriksaan hormonal FSH, LH dan estradiol didapatkan kesan


hipogonadotropik hipogonadisme, hasil ini menunjukan kalau etiologi pubertas
terlambat pada kasus ini tipe sentral sehingga diindikasikan untuk dilakukan CT scan
kepala. Fokus pencarian etiologi pada penderita ini adalah keadaan keadaan yang dapat
menyebabkan hipogonadotropik hipogonadisme. Diabetes mellitus tipe 1 merupakan
salah satu penyakit kronis yang dapat menyebabkan hipogonadotropik hipogonadisme.
Hasil pemeriksaan HbA1c 15,2% merupakan indikator bahwa penderita ini dengan
kontrol metabolik yang buruk.
Hasil pemeriksaan fungsi ginjal masih dalam batas normal dan mikroalbuminuria
negatif belum ada nefropati diabetikum
Dari hasil pemeriksaan fungsi tiroid pada penderita ini didapatkan kadar fT4 dan TSH
dalam batas normal, pemeriksaan fungsi tiroid ditujukan utuk mencari etiologi
perawakan pendek yang dapat disebabkan oleh hipotiroid.
P CT scan kepala

14
Rencana induksi pubertas dengan ethynil estradiol 2 µg/hari (po)
Insulin rapid 6-6-6 iu
Detemir 7 iu

CATATAN PERAWATAN PENDERITA


September 2015
M Pubertas terlambat
DM tipe 1
Perawakan pendek
Gizi kurang
S Sakit kepala tidak ada, muntah tidak ada, mata kabur tidak ada.
O KU : Sens : composmentis, Tekanan darah : 100/70 mmHg, Nadi : 84 x/menit ( isi dan
tegangan cukup), RR : 24 x/menit, T : 36,7 oC, Capillary refill time < 2 detik
KS :
Kepala Konjungtiva tidak pucat, tidak ikterik, pupil bulat
isokor,diameter 3 mm, refleks cahaya (+) normal, napas
cuping hidung (-),faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1
tidak hiperemis, pembesaran kelenjar limfe (-)
Thoraks Simetris, retraksi (-)
Paru Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-).
Jantung Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-).
Abdomen Datar, lemas, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, Bising
usus normal
Genitalia Perempuan, status pubertas M1P1A1
Ekstremitas Akral hangat, pucat (-)
Status neurologis Dalam batas normal

CT scan kepala :
Sulci dan fissura silvi tidak melebar. Differensiasi grey and white matter jelas
Tidak tampak deviasi midline
Sistem ventrikel dan sistem sisterna normal
Tampak kalsifikasi di cerebellum
Cerebellum dan batang otak dalam batas normal
Kedua cerebellopontine angle tampak baik
Sella dan parasella tampak normal
Rongga orbita dan bulbus occuli kanan kiri baik
Tidak tampak perselubungan maupun penebalan mukosa di sinus paranasal
Pneumatisasi air cell mastoid kanan kiri tampak baik
Tulang-tulang kepala intak. Jaringan lunak baik

Kesan : tidak tampak lesi infark, perdarahan maupun SOL intrakranial, kalsifikasi di
cerebellum

15
A Dari hasil pemeriksaan CT scan kepala sella dan parasella tampak normal, sehingga
kemungkinan kelainan anatomi pada hipotalamus, hipofisis sebagai penyebab pubertas
terlambat pada kasus ini dapat disingkirkan.
P Induksi pubertas dengan ethynil estradiol 2 µg/hari (po)
Insulin rapid 6-6-6 iu
Detemir 7 iu

CATATAN PERAWATAN PENDERITA


22 Oktober 2015
M Pubertas terlambat, DM tipe 1, perawakan pendek, gizi kurang
S Payudara mulai tumbuh
O KU : Sens : composmentis, Tekanan darah : 100/70 mmHg, Nadi : 88 x/menit ( isi dan
tegangan cukup), RR : 22 x/menit, T : 36,6 oC, Capillary refill time < 2 detik
KS :
Kepala Konjungtiva tidak pucat, tidak ikterik, pupil bulat
isokor,diameter 3 mm, refleks cahaya (+) normal, napas
cuping hidung (-),faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1
tidak hiperemis, pembesaran kelenjar limfe (-)
Thoraks Simetris, retraksi (-)
Paru Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-).
Jantung Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-).
Abdomen Datar, lemas, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, Bising
usus normal
Genitalia Perempuan, status pubertas M2P1A1
Ekstremitas Akral hangat, pucat (-)
Status neurologis Dalam batas normal

16
A Status pubertas M2P1A1
P ethynil estradiol 2 µg/hari
Insulin rapid 6-6-6 iu
Detemir 7 iu

17
TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Pubertas merupakan salah satu tahap dalam proses tumbuh kembang yaitu masa
peralihan dari masa kanak-kanak menuju masa dewasa. Pada masa ini terjadi perubahan-
perubahan fisik yang timbul karena meningkatnya kadar hormon seks. Ukuran dan bentuk
badan berubah dari ciri khas anak ke bentuk dewasa. Tinggi badan meningkat dengan cepat
dan munculnya tanda-tanda seksual sekunder. Organ-organ reproduksi berubah dari bentuk
infantil ke bentuk dewasa.1,4

Usia awitan pubertas pada perempuan terjadi pada usia 8-13 tahun dan laki-laki
berkisar antara 9-14 tahun. Tanda awal pubertas pada anak perempuan adalah pertumbuhan
payudara dan pada anak laki-laki pembesaran testis. Secara umum pubertas terlambat
didefinisikan sebagai jika tidak timbulnya payudara pada usia 13 tahun pada perempuan dan
tidak terjadi pembesaran testis pada usia 14 tahun untuk anak laki-laki. Beberapa literature
mendefinisikan pubertas terlambat secara lebih luas. Anak perempuan dikatakan pubertas
terlambat jika payudara tidak berkembang pada usia 13 tahun, waktu antara perkembangan
payudara dan menstruasi lebih dari 5 tahun atau jika menstruasi tidak datang pada usia 16
tahun. Anak laki-laki dikatakan mengalami pubertas terlambat jika pembesaran testis tidak
terjadi pada usia 14 tahun, atau jika pembesaran penis baru terjadi setelah 5 tahun
pembesaran testis.1,4,7

Epidemiologi

Insidens pasti pubertas terlambat belum diketahui. Beberapa penelitian menunjukan


etiologi dari pubertas terlambat. Penelitian retrospektif terhadap 232 penderita pubertas
terlambat, dengan sampel penelitian 158 laki-laki dan 74 perempuan. Didapatkan 53 % kasus
pubertas terlambat disebabkan oleh constitutional delay of growth and puberty. Sebanyak 19
% kasus disebabkan oleh fungsional hipogonadotropik hipogonadisme, sebanyak 12 % kasus
disebabkan oleh permanen hipogonadotropik hipogonadisme, sebanyak 13% kasus
disebabkan oleh hipergonadotropik hipogonadisme, dan sebanyak 3 % merupakan kasus
idiopatik. Di Indonesia sendiri sampai saat ini belum ada laporan mengenai insidens pasti
pubertas terlambat.4,6

18
Insidens diabetes mellitus tipe 1 sekitar 2-3 % setiap tahun, di Kanada dilaporkan
sekitar 40 kasus baru /100.000 anak-anak berusia kurang dari 14 tahun. Dilaporkan bahwa
sekitar 40 % penderita DM tipe 1 mengalami gangguan menstruasi. Penelitian case control
yang dilakukan oleh Adiba M, et al terhadap 81 penderita DM tipe 1 dengan 136 kontrol,
menunjukkan 49,9 % pasien dengan perkembangan payudara terlambat dibandingkan dengan
26 % kontrol yang mengalami perkembangan payudara terlambat. Penelitian yang dilakukan
oleh Robert L. Jackson terhadap 252 penderita DM tipe 1, menunjukan bahwa terjadi
keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan pada penderita DM tipe 1 dengan kontrol
metabolik yang buruk dibandingkan dengan penderita dengan kontrol metabolik yang baik.5,12

Gambar 1. Perbedaan pertumbuhan dan perkembangan pada penderita DM tipe 1


dengan kontrol metabolik yang baik dibandingkan dengan kontrol metabolik yang
buruk.12

Etiologi

Pubertas terlambat pada dasarnya disebabkan oleh semua hal yang menyebabkan
inadekuat sekresi hormon seks steroid (estrogen atau testosteron). Penyebab pubertas
terlambat secara garis besar diklasifikasikan dalam 3 kelompok yaitu : 3,6,7

1. Constitutional delayed of growth and puberty (CDGP)

19
2. Hipogonadotropik hipogonadisme (hipogonadisme sekunder disebabkan kelainan di
hipotalamus atau hipofisis)
3. Hipergonadotropik hipogonadisme (hipogonadisme primer yang disebabkan
kegagalan gonad)

Tabel 1. Penyebab pubertas terlambat.6

1 Hipogonadotropik hipogonadisme ( FSH dan LH rendah)


Kongenital : Sindroma Kallmann, kongenital malformasi dengan anomali
kraniofasial
Aquired :
Tumor : kraniofaringoma
Fungsional Hipogonadotropik hipogonadisme : penyakit kronis seperti gagal ginjal
kronis, keganasan, diabetes mellitus, hipotiroid, malnutrisi, efek radioterapi,
kemoterapi, trauma kepala, stress
2 Hipergonadotropik hipogonadisme(FSH dan LH tinggi)
Kongenital : sindroma turner 45 XO, sindroma klinifelter 47 XXY
Aquired : Setelah trauma atau pembedahan gonad, kemoterapi atau radiasi yang
menyebabkan gangguan fungsi gonad.

Fisiologi pubertas

Pubertas normal dihasilkan oleh maturitas aksis hipotalamus-pituari-gonad (HPG).


Aktivitas aksis HPG aktif selama 3 fase perkembangan yaitu masa janin, neonatus dan fase
pubertas. Aktivitas aksis HPG bersifat dorman selama masa kanak-kanak, hal ini terjadi
karena adanya penekanan aktivasi aksis HPG oleh steroid gonad. Aktivitas aksis HPG akan
aktif kembali pada fase akhir prepubertas. Sekitar 1-2 tahun sebelum awitan pubertas,
hipotalamus mulai mensekresikan gonadrotropin releasing hormon (GnRH). Faktor maturasi
neuron hipotalamus diduga yang mempengarui aktifnya kembali aksis HPG, yang
menyebabkan gonadostat hipotalamus menjadi kurang peka terhadap efek supresi steroid
gonad.8,9

Beberapa penelitian menunjukan kalau onset pubertas terjadi jika sudah tercapai
maturasi sistem neurohormonal. Pintu gerbang terjadinya pubertas terjadi saat sinyal
kisspeptin mengaktifkan neuron GnRH yang pada akhirnya merangsang sekresi GnRH dari
hipotalamus. Faktor lain yang juga mempengarui sekresi GnRH adalah insulin dan leptin.
Leptin merupakan suatu protein yang dihasilkan oleh adiposit.1,2,8,9

20
Sekitar 1-2 dua tahun sebelum awitan pubertas, hipotalamus mensekresikan GnRH
secara pulsatil dalam jumlah kecil saat tidur. Sekresi GnRH ini akan merangsang hipofisis
untuk mensekresikan luteinizing hormone (LH) dan folicle stimulating hormone (FSH). LH
dan FSH ini disekresikan secara pulsatil mengikuti sekresi GnRH.1,9

Pada anak perempuan, FSH akan merangsang pertumbuhan folikel. FSH bersama-
sama LH akan merangang sel granulosa dan sel teka interna untuk menghasilkan estrogen.
Estrogen akan merangsang pertumbuhan payudara dan merangsang maturasi organ
reproduksi seperti uterus dan ovarium. Estrogen bersama-sama dengan growth hormon akan
menyebabkan akselerasi pertumbuhan. Pada akhir fase pubertas, perubahan siklik hormon
estrogen dan progesteron akan menyebabkan menstruasi.8,9,10

Pada anak laki-laki, LH akan merangsang sel leydig menghasilkan testosteron.


Testosteron akan merangsang pertumbuhan tubulus seminiferus yang menyebabkan
pembesaran testis, merangsang pertumbuhan penis, perubahan suara akibat pertumbuhan
laring. FSH akan merangsang sel sertoli didalam tubulus seminiferus, yang merangsang
proses spermatogenesis. Sebagian testosteron oleh enzim P450 aromatase akan diubah
menjadi estrogen yang akan menstimulasi perkembangan skletal yang menyebabkan
akselerasi pertumbuhan.8,9,10

Androgen korteks adrenal juga berperan dalam proses pubertas. Selama fase pubertas
terjadi peningkatan sekresi hormon androgen oleh zona retikularis korteks adrenal. Hormon
androgen ini akan merangsang pertumbuhan rambut pubis, rambut ketiak dan janggut.1,8

Pubertas terlambat pada penderita diabetes mellitus tipe 1

Gangguan pubertas pada penderita DM tipe 1 dengan kontrol metabolik yang buruk
terjadi karena gangguan maturasi aksis Hipotalamus-pituari-gonad (HPG). Pintu gerbang
aktivasi aksis HPG terjadi saat gene kiss 1 mengkode kisspeptin. Kisspeptin merupakan
sinyal penting yang mengaktivasi neuron GnRH. Neuron GnRH yang teraktivasi akan
mensekresikan GnRH. Sekresi GnRH ini juga dipengarui oleh sinyal metabolik seperti
insulin dan leptin. Diketahui bahwa neuron kiss 1 yang mensekresikan kisspetin sangat
sensitif terhadap gangguan keseimbangan energi. Pada penderita DM tipe 1 dengan kontrol
metabolik yang buruk terjadi gangguan keseimbangan energi tubuh. Defisiensi insulin akan
menyebabkan terjadinya katabolisme. Katabolisme yang tinggi menyebabkan jumlah adiposit
berkurang, sehingga sekresi leptin dari adiposit juga berkurang. Kadar leptin yang rendah

21
akan menganggu aktivitas sinyal kisspentin, yang pada akhirnya menyebabkan penurunan
sekresi GnRH.13,14

Perubahan fisik pada anak laki-laki pada masa pubertas

Pada anak laki-laki, pembesaran testis merupakan tanda awal pubertas. Volume testis
≥ 4 ml merupakan tanda seorang laki-laki telah memasuki masa pubertas. Pembesaran testis
ini rata-rata terjadi antara umur 10-13,5 tahun. Sekitar 6 bulan dari awal pertumbuhan testis
akan diikuti oleh pembesaran penis dan tumbuhnya rambut pubis, ketak dan janggut. Growth
spurt terjadi antara G3-G4. Pada masa growth spurt terjadi penambahan tinggi badan 9,5 cm/
tahun dan tahap akhir perkembangan pubertas pada laki-laki adalah spermarche.1,11

Tabel 2. Tahap perkembangan pubertas pada anak laki-laki berdasarkan kriteria Marshall dan
Tanner.1

Tahap Genitalia Rambut pubis


Tahap 1 Prepubertas; volume testis < 4 ml Prepubertas; tidak ada rambut pubis
Tahap 2 Volume Testis ≥ 4 ml, skrotum menipis Jarang, sedikit pigmentasi agak ikal,
dan kemerahan terutama pada pangkal penis
Tahap 3 Penis mulai membesar, volume testis Tebal,ikal, meluas hingga ke mons
dan skrotum terus bertambah besar pubis

Tahap 4 Penis makin membesar baik dalam Bentuk dewasa, tetapi belum meluas
panjang maupun diameter,, testis ke bagian medial paha
membesar (volume testis biasanya 10-
12 ml) dengan warna kulit skrotum
yang makin gelap
Tahap 5 Bentuk dan ukuran dewasa ( volume Bentuk dewasa, meluas ke bagian
testis (15-25 ml) tengah pubis

Perubahan fisik pada anak perempuan pada masa pubertas

Tanda awal pubertas pada perempuan adalah pertumbuhan payudara (thelarche).


Thelarche rata-rata terjadi pada usia 8-13 tahun. Growt spurt pada perempuan terjadi antara
M2-M3. Penambahan tinggi badan pada masa growth spurt sekitar 8,3 cm/tahun. Menstruasi
terjadi sekitar 2-2,5 tahun setelah thelarche1,11

22
Tabel 3. Tahap perkembangan pubertas pada anak perempuan berdasarkan kriteria Marshall
dan Tanner.1

TAHAPAN PAYUDARA RAMBUT PUBIS


Tahap 1 Hanya pertumbuhan papilla Tidak ada rambut pubis
(prepubertas) saja
Tahap 2 Breast budding, menonjol Jarang, berpigmen sedikit, lurus,
seperti bukit kecil, areola tumbuh dibagian atas medial
melebar labia
Tahap 3 Payudara dan areola Lebih hitam, mulai ikal, jumlah
membesar, tidak ada kontur bertambah
pemisah
Tahap 4 Areola dan papilla membentuk Kasar, keriting, belum sebanyak
bukit kedua dewasa
Tahap 5 Bentuk dewasa, papilla Bentuk segitiga seperti
menonjol, areola sebagai perempuan dewasa, tersebar
bagian dari kontur payudara sampai medial paha

Tahap perkembangan Rambut Aksila

A1 : belum ada rambut aksila

A2 : sudah ada rambut aksila tapi dalam jumlah sedikit

A3 : dewasa : rambut aksila banyak

Evaluasi diagnostik

Kasus pubertas terlambat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan


beberapa pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan hormonal, bone age, USG genitalia
interna, CT scan dan MRI kepala yang dilakukan atas indikasi tertentu.

a. Anamnesis
Anamnesis sangat membantu dalam mencari etiologi pubertas terlambat. Pada kasus
CDGP diketahui sekitar 50-75 % memiliki riwayat keluarga dengan pubertas terlambat. Dari
23
anamnesis dapat diketahui riwayat nutrisi, riwayat intensitas olahraga, hal-hal yang berkaitan
dengan penyakit kronis yang mendasari seperti riwayat diabetes mellitus yang dapat menjadi
penyebab pubertas terlambat. Selain itu melalui anamnesis juga dapat dicari gejala-gejala
yang berkaitan dengan kelainan neurologis seperti riwayat kejang, nyeri kepala, gangguan
penglihatan seperti diplopia, riwayat trauma kepala, riwayat radiasi dan kemoterapi yang
mengarahkan kepada kelainan atau kerusakan pada hipotalamus-hipofisis. Dari anamnesis
juga dapat diketahui mengenai ada tidaknya gangguan penciuman (anosmia) yang berkaitan
dengan sindroma kallmann.3,6,7,12
b. Pemeriksaan fisik
Melalui pemeriksaan fisik ditentukan status pubertas berdasarkan kriteria Marshall dan
Tanner. Pengukuran tinggi badan, berat badan, menentukan rasio segmen atas dan segmen
bawah tubuh, menentukan rentang lengan dilakukan untuk mencari ada tidaknya perawakan
pendek dan stigmata sindroma tertentu. Pemeriksaan neurologis juga penting dilakukan untuk
menentukan ada tidaknya defisit neurologis yang mungkin berkaitan dengan etiologi pubertas
terlambat. Melalui pemeriksaan fisik kita juga mencari temuan-temuan fisik yang
mengarahkan kepada sindroma tertentu seperti webbed neck dan cubitus valgus yang
dijumpai pada penderita sindroma turner.3,6,7,12
c. Pemeriksaan penunjang3,6,7,12
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan dalam mendiagnosis pubertas terlambat
adalah pemeriksaan hormonal, pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan analisis kromosom
untuk kasus hipogonadisme primer.
1. Pemeriksaan hormonal
Pemeriksaan laboratorium yang penting dalam mendiagnosis pubertas
terlambat adalah pemeriksaan kadar hormon gonadotropik (FSH,LH) dan hormon
seks steroid (estrogen atau testosteron).

2. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan bone age pada tangan dan pergelangan tangan kiri untuk
mengevaluasi umur tulang dan untuk menilai maturasi tulang. Pemeriksaan bone age
merupakan data dasar yang dapat menyediakan informasi yang berguna tentang
hubungan antara usia kronologis dan maturasi tulang, potensi pertumbuhan tulang,
dan memberikan prediksi tinggi dewasa.

Pemeriksaan radiologis lain yang dilakukan adalah USG genitalia interna.


Pada perempuan USG genitalia interna rutin dilakukan untuk menentukan ada
tidaknya uterus, menilai bentuk dan ukuran uterus yang merupakan cerminan dari

24
efek estrogen, menilai volume dan ukuran ovarium yang mengambarkan efek hormon
gonadotropin. Pada laki-laki USH genitalia interna dilakukan apabila ditemukan
massa testis pada pemeriksaan fisik.

Pemeriksaan penunjang berikutnya yang dilakukan dalam mengevaluasi kasus


pubertas terlambat adalah pemeriksaan CT scan dan MRI kepala. Pemeriksaan CT
scan dan MRI hanya dilakukan jika ditemukan gejala-gejala dan tanda neurologis
berkaitan dengan proses sentral, atau jika hasil pemeriksaan hormonal didapatkan
hipogonadotropik hipogonadisme.

3. Analisis kromosom
Pemeriksaan analisis kromosom harus dilakukan pada setiap pasien dengan
hipogonadisme primer untuk mengevaluasi kemungkinan sindroma Klinefelter pada
anak laki-laki dan sindroma Turner pada anak perempuan. Namun pubertas terlambat
pada pasien ini bukan merupakan satu-satunya kelainan yang ditemukan. Penderita
sindroma turner atau sindroma klinifelter memiliki temuan-temuan fisik lain yang
mengarah kepada kelainan tersebut.

Tatalaksana

Prinsip dasar tatalaksana pubertas terlambat adalah dengan observasi atau dengan
terapi induksi pubertas. Observasi dilakukan pada kasus CDGP tanpa ada keluhan psikologis.
Dimana penderita dan keluarga telah berhasil diedukasi bahwa tidak diperlukan terapi
hormonal, karena pubertas akan muncul pada saatnya nanti. Induksi pubertas diindikasikan
untuk semua kasus hipogonadisme yang pada pemeriksaan bone age sudah menunjukan usia
minimal 11-12 tahun.3,6,7

Tujuan dari induksi pubertas adalah untuk mencapai tanda-tanda seksual sekunder
termasuk menstruasi. Mencapai growth spurt, dan mencapai maturasi organ reproduksi yang
diperlukan untuk fertilisasi.16

Preparat yang digunakan untuk induksi pubertas pada perempuan adalah estradiol dan
pada laki-laki adalah testosteron. Ada dua rute pemberian estradiol yaitu secara peroral dan
transdermal. Pemberian secara transdermal lebih diunggulkan karena tidak melewati
metabolisme hati dan efek samping terhadap tekanan darah dan peningkatan profil lipid lebih
sedikit.16,17

25
Proses induksi pubertas dilakukan meniru proses pubertas normal. Pemberian
estradiol dimulai dari dosis kecil 2 µg, dipertahankan selama 6 bulan, kemudian dinaikan
bertahap setiap 6 bulan menjadi 4 µg, 6 µg, 10 µg, 15 µg. Progesteron mulai ditambahkan
jika dosis estradiol telah mencapai 15 µg, atau progesteron mulai diberikan pada dosis
estradiol berapapun jika sudah ada perdarahan spotting atau dari pemeriksaan USG genitalia
interna sudah tampak hiperplasia endometrium. Monitoring yang dilakukan selama terapi
induksi pubertas adalah monitoring kecepatan pertumbuhan, status pubertas, tekanan darah
yang dilakukan setiap 6 bulan. Pemeriksaan bone age, USG genitalia interna, dan profil lipid
dilakukan rutin setiap 12 bulan.16,17

Prognosis

Prognosis pubertas terlambat ditentukan oleh etiologi. Pada kasus CDGP,


prognosisnya baik, karena pada kasus CDPG hanya terjadi keterlambatan maturitas aksis
HPG. Tanpa diberikan terapi, pubertas akan berkembang normal tetapi dalam waktu yang
lebih lama dibandingkan orang rata-rata, namun pada akhirnya fungsi seksual dan fertilitas
dan tinggi badan akhir akan normal.6,18

Pubertas terlambat yang disebabkan oleh penyakit kronis yang mendasari,


prognosis ditentukan oleh penantalaksaan masing-masing penyakit yang mendasari.
Penelitian terhadap terapi induksi pubertas pada penderita sindroma turner, menunjukan
bahwa penderita sindroma turner yang diinduksi dengan estradiol dapat mencapai status
pubertas M5, walaupun dalam waktu lebih lambat 2 tahun dibandingkan rata-rata. Namun,
Penelitian ini menunjukan jika perkembangan uterus pada penderita sindroma turner yang
telah diinduksi dengan ethynil estradiol tetap suboptimal dibandingkan wanita seusianya.
Penelitian large cohort yang dilakukan oleh Whitworth et al terhadap 221 wanita Norwegian
dengan DM tipe 1 menunjukan hasil bahwa kemungkinan terjadinya kehamilan pada satu kali
siklus menstruasi hanya 24 % dibandingkan populasi normal.14,19

Perawakan pendek

Seorang anak dikatakan dengan perawakan pendek apabila tinggi badannya kurang
dari persentil 3 atau -2SD dari rerata usia, jenis kelamin. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
tetap merupakan langkah penting dalam mendiagnosis perawakan pendek. Pemeriksaan
penunjang yang dilakukan untuk mendiagnosis perawakan pendek dengan tujuan untuk

26
mencari etiologi perawakan pendek adalah bone age, fungsi tiroid, analisis kromosom,
growth hormone. 1,20,21

Anamnesis untuk evaluasi perawakan pendek yang meliputi antara lain berat dan
panjang lahir (mengetahui ada tidaknya pertumbuhan janin terhambat), pola pertumbuhan
keluarga, riwayat perkembangan pubertas dalam keluarga, riwayat penyakit kronik, riwayat
asupan nutrisi maupun penyakit nutrisi sebelumnya. Data-data antropometri yang ada
sebelumnya harus ditanyakan karena dapat menggambarkan kecepatan
pertumbuhan.kecepatan pertumbuhan dikatakan abnormal jika kecepatan pertumbuhan pada
anak usia 2-4 tahun kurang dari 5,5 cm/tahun, pada anak usia 4-6 tahun kecepatan
pertumbuhan kurang dari 5 cm/tahun dan pada anak usia > 6 tahun, kecepatan pertumbuhan
dikatakan abnormal jika kurang dari 4,5 cm/tahun. 1,20,21

Pemeriksaan fisik utama yang dilakukan adalah pemeriksaan antropometri dan


bertujuan untuk memastikan benar tidaknya perawakan anak yang diperiksa pendek serta
mencari petunjuk penyebab dari perawakan pendek tersebut. Kedua orang tua turut diukur
juga, untuk menentukan potensi tinggi genetik anak. 1,20,21

Setelah memastikan adanya perawakan pendek, pemeriksaan fisik selanjutnya adalah


menentukan ada tidaknya dismorfism serta ada tidaknya disproporsi tubuh. Ada tidaknya
stigmata suatu sindrom merupakan petunjuk penting untuk menentukan etiologi perawakan
pendek seperti pada sindrom Turner, sindrom Down dan lain-lain. Disproporsi diketahui
dengan cara mengukur rentang lengan serta rasio segmen atas dan bawah tubuh. Disproprosi
tubuh dikaitkan dengan displasia skeletal seperti achondroplasia. 20,21

Berikut adalah algoritma dalam mendiagnosis perawakan pendek

27
Gambar 2. Pendekatan Klinis pada Perawakan Pendek.1

ANALISIS KASUS

28
Penderita merupakan seorang anak perempuan, usia 14 tahun 10 bulan, datang dengan
keluhan utama belum tumbuh payudara dan tinggi badan pendek. Penderita didiagnosis
pubertas terlambat dan perawakan pendek serta gizi kurang dan DM tipe 1.
Penderita yang datang dengan keluhan belum tumbuh payudara, menunjukan suatu
kelainan yang berhubungan dengan gangguan pubertas. Penderita ini perempuan usia 14
tahun dan belum ditemukan tanda-tanda seksual sekunder, pada pemeriksaan fisik didapatkan
status pubertas M1P1A1. Hal ini mendukung suatu diagnosis pubertas terlambat. Pada kasus
pubertas terlambat, hal yang harus kita pikirkan adalah etiologi dari pubertas terlambat.
Dengan mengetahui etiologi kita dapat menentukan tatalaksana dan prognosis pubertas
terlambat. Evaluasi diagnostik pubertas terlambat meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan laboratorium yang mengarahkan kita untuk mencari penyebab yang mendasari.
Pemeriksaan kadar hormon gonadotropin dan hormon seks steroid, pemeriksaan bone age .
Pemeriksaan USG genitalia interna dilakukan untuk melihat ada tidaknya uterus.
Pemeriksaan penunjang seperti CT scan kepala dan MRI kepala yang dilakukan atas indikasi
tertentu untuk mencari etiologi pubertas terlambat.
Pada kasus ini, dari anamnesis didapatkan adanya riwayat keluarga dengan pubertas
terlambat dan adanya riwayat penyakit diabetes mellitus tipe I sejak 5 tahun yang lalu, tidak
ada keluhan gangguan penglihatan dan penciuman, tidak ada keluhan sakit kepala, tidak ada
muntah, tidak adanya riwayat trauma kepala, tidak ada riwayat kejang, tidak ada riwayat
mendapat kemoterapi dan radioterapi.
Adanya riwayat keluarga dengan pubertas terlambat mengarahkan kemungkinan
etiologi pubertas terlambat pada penderita ini adalah suatu constitusional delay of growth and
puberty (CDGP). Pada kasus CDGP sekitar 50-75 % penderita memiliki riwayat keluarga
dengan pubertas terlambat, penderita berperawakan pendek, mengalami keterlambatan
pubertas dan bone age terlambat ≥ 2 tahun. Tiga kriteria yang mendukung diagnosis CDGP
pada penderita ini adalah adanya riwayat keluarga, pubertas terlambat dan perawakan pendek.
Namun, pada kasus ini tidak ditegakkan diagnosis CDGP karena pada hasil pemeriksaan
bone age didapatkan kesan normal, tidak ditemukan adanya keterlambatan usia tulang.
Keluhan pubertas terlambat dan perawakan pendek selain disebabkan oleh CDGP
juga dapat disebabkan oleh adanya penyakit kronis atau disebabkan oleh kelainan genetik
seperti sindroma turner. Pada kasus ini, sindroma turner dapat disingkirkan karena hasil
pemeriksaan hormonal pada kasus ini didapatkan hipogonadotropik hipogonadisme,
sedangkan pada kasus sindroma turner yang disebabkan kegagalan gonad, dari pemeriksaan

29
hormonal didapatkan hipergonadotropik hipogonadisme. Bone age pada kasus ini normal,
sedangkan pada kasus sindroma turner, bone age nya terlambat.
Dari anamnesis juga didapatkan bahwa penderita telah menderita diabetes mellitus
tipe 1 sejak 5 tahun yang lalu, dengan riwayat 9 kali KAD sejak terdiagnosis. Adanya DM
tipe 1 pada kasus ini dapat menjadi etiologi pubertas terlambat pada penderita ini. Namun
beberapa penelitian membuktikan bahwa tidak semua penderita DM tipe 1 mengalami
pubertas terlambat. Pubertas terlambat terjadi pada penderita DM tipe 1 dengan kontrol
metabolik yang buruk (level of evidence III). Untuk membuktikan hal ini diperlukan
pemeriksaan HbA1c yang merupakan salah satu indikator dari kontrol metabolik pada
penderita DM. Dari hasil pemeriksaan HbA1c didapatkan hasil 15,2 %. Hasil ini mendukung
bahwa penderita memiliki kontrol metabolik yang buruk. Diketahui bahwa semua penyakit
kronis yang menyebabkan gangguan keseimbangan energi akan mempengarui maturasi aksis
hipotalamus-hipofisis-gonad yang menyebabkan gangguan pada aktivitas generator pulse
GnRH, yang pada akhirnya akan menyebabkan gangguan sekresi hormon seks steroid.
Hal lain yang mendukung etiologi pubertas terlambat pada penderita ini karena
didasari adanya penyakit kronis (DM tipe 1) adalah hasil pemeriksaan hormon gonadotropin
(FSH dan LH) dan hormon estrogen. Dari hasil pemeriksaan didapatkan kadar LH, FSH
rendah yang disebut sebagai hipogonadotropik dan kadar estradiol yang rendah menunjukan
suatu hipogonadisme. Berdasarkan literature, penderita pubertas terlambat yang didasari oleh
penyakit kronis, pada pemeriksaan hormonalnya akan didapatkan kesan hipogonadotropik
hipogonadisme. Namun, selain disebabkan oleh adanya penyakit kronis yang mendasari,
keadaan hipogonadotropik hipogonadisme dapat disebabkan oleh kelainan genetik (sindroma
kallman), kelainan anatomi pada hipotalamus dan hipofifis seperti craniopharyngoma.
Sindroma kallman merupakan penyebab hipogonadotropik hipogonadisme karena
defek pada gen KAL pada bulbus olfaktorius primitif yang bermigrasi ke hipotalamus.
Sindroma kallman ini bersifat X- linked, sehingga lebih sering dijumpai pada laki-laki. Gejala
dari sindroma kallman berupa pubertas terlambat, mikropenis, dan adanya hiposmia atau
anosmia. Dengan tidak adanya hiposmia atau anosmia, kemungkinan sindroma kallman pada
penderita ini dapat disingkirkan
Kemungkinan lain dari keadaaan yang menyebabkan hipogonadotropik
hipogonadisme adalah kelainan anatomi pada hipotalamus dan hipofisis. Kelainan yang
dijumpai biasanya berupa tumor hipotalamus atau hipofisis, kerusakan hipotalamus hipofisis
akibat kemoterapi, radiasi atau trauma kepala. Kemungkinan ini dapat disingkirkan dari
anamesis dengan tidak ditemukan keluhan yang berhubungan dengan kelainan SSP seperti
riwayat kejang, tidak adanya keluhan sakit kepala, muntah proyektil dan tidak ditemukan
30
ganguan penglihatan seperti diplopia, tidak adanya riwayat trauma kepala, riwayat
kemoterapi dan radiasi, serta dari pemeriksaan CT scan kepala tidak tampak massa di sella
turcica.
Permasalahan lain pada kasus ini adalah perawakan pendek. Pada kasus ini penting
ditentukan apakah perawakan pendek berkaitan dengan pubertas terlambat atau merupakan
kasus tersendiri yang disebabkan oleh etiologi lain. Evaluasi diagnostik untuk mencari
etiologi perawakan pendek dilakukan sesuai dengan algoritma diagnosis perawakan pendek,
yaitu yang pertama dengan membuat kurva pertumbuhan. Kecepatan pertumbuhan pada
penderita ini 4,4 cm/tahun, yang artinya kecepatan pertumbuhan penderita tidak normal. Pada
kasus seperti ini, hal selanjutnya yang kita lakukan adalah menentukan proporsional atau
disproporsional tubuh melalui rasio proporsi segmen atas dan segmen bawah serta
pemeriksaan rentang lengan. Dari pemeriksaan tersebut didapatkan tubuh penderita tergolong
proporsional. Jika didapatkan proporsi tubuh proporsional langkah selanjutnya adalah melihat
rasio BB/TB. Jika rasio BB/TB meningkat, kemungkinan etiologi perawakan pendek adalah
kelainan endokrin seperti defisiensi growth hormon, hipotiroid. Jika rasio BB/TB rendah
maka kemungkinan etiologi perawakan pendek pada penderita ini adalah malnutrisi atau
penyakit kronis. Rasio BB/TB pada penderita ini rendah, sehingga kemungkinan etiologi
perawakan pendek pada penderita ini adalah malnutrisi atau penyakit kronis. Dihubungkan
dengan penyakit diabetes mellitus yang diderita penderita selama 5 tahun dan dengan kontrol
metabolik yang buruk, kemungkinan etiologi perawakan pendek pada penderita ini adalah
karena komplikasi diabetes mellitus yang menyebabkan pubertas terlambat, sehingga pada
usia 14 tahun penderita belum mengalami growth spurt.

Permasalahan yang juga harus dipikirkan pada penderita dengan pubertas terlambat
dan perawakan pendek serta DM tipe 1 adalah kondisi psikologis penderita. Berdasarkan
literature salah satu yang mempengarui keterlambatan pubertas adalah kondisi stress.
Sehingga pada kasus ini diperlukan konseling psikologis untuk menggali permasalahan-
permasalahan psikologis yang mungkin ada seperti perasaan malu, minder terhadap teman-
teman. Pada kasus ini penderita maupun keluarga belum mengeluhkan masalah pubertas
terlambat, dalam kesehariannya penderita merupakan seorang anak yang ceria, memiliki
banyak teman, penderita tidak merasa malu, minder karena belum tumbuh payudara atau
karena lebih pendek dari teman-temannya. Namun menurut penderita, penderita masih malu
jika teman-temannya mengetahui kalau penderita harus menyuntikan insulin setiap hari.
Penderita telah dikonsulkan ke psikolog. Dari hasil konseling psikologis didapatkan

31
kesimpulan bahwa kondisi emosi penderita masih stabil. Psikolog telah memotivasi
penderita supaya mempunyai sikap positif terhadap penyakit yang dimilikinya, serta
memberikan alternatif bagaimana cara penderita menyalurkan emosinya misalnya jika ada
permasalahan penderita dapat menyalurkannya dengan menuliskan dibuku harian.
Prinsip dasar tatalaksana pubertas terlambat adalah dengan observasi atau
memberikan terapi substitusi steroid seks. Jika etiologi dasar pubertas terlambat diketahui
maka penting untuk mentatalaksana penyebab yang mendasari. Pada penderita ini diketahui
memiliki kontrol metabolik yang buruk, sehingga penting untuk menberikan edukasi dan
motivasi kepada penderita dan keluarga mengenai pentingnya kepatuhan berobat dan pola
hidup yang sehat.
Induksi pubertas diindikasikan pada kasus CDGP jika sudah ada keluhan
psikososisal, dan induksi pubertas mulai diberikan pada kasus pubertas terlambat pada saat
usia bone age 11-12 tahun. Penderita ini berdasarkan usia kronologis berusia 14 tahun, dan
berdasarkan bone age berusia 13 tahun, sehingga pada penderita ini diindikasikan untuk
dilakukan induksi pubertas. Preparat yang digunakan untuk induksi pubertas adalah preparat
sintetik estrogen yaitu etynil estradiol. Ada dua cara rute pemberian ethynil estradiol yaitu
dengan cara peroral dan transdermal. Pemberian transdermal lebih diunggulkan dari
pemberian peroral, karena pemberian secara transdermal tidak melewati metabolisme hati
dan efek samping terhadap peningkatan tekanan darah dan profil lipid lebih sedikit (level of
evidence III). Pada kasus ini kita menggunakan preparat peroral karena yang tersedia hanya
preparat peroral. Metode induksi pubertas diberikan dengan cara meniru proses fisiologis
pubertas normal, yaitu dengan dosis kecil dan dinaikan secara perlahan-lahan dan diberikan
selama 2-3 tahun, sesuai dengan fisiologi pubertas normal yang berlangsung sekitar 2-3
tahun. Protokol pemberian dosis ethynil estradiol dimulai dengan dosis kecil 2 µg yang
diberikan sekali sehari. Dosis dinaikan perlahan setiap 6 bulan menjadi 4 µg, 6 µg, 10 µg, dan
15 µg. Jika telah mencapai dosis 15 µg, maka perlu ditambahkan preparat progesteron untuk
menstimulasi menstruasi (Level of evidence II). Preparat progesteron juga dapat dimulai jika
sudah muncul perdarahan spotting atau tampak penebalan endometrium pada pemeriksaan
USG. Selama pemberian terapi substitusi steroid seks perlu dilakukan monitoring.
Monitoring yang dilakukan setiap 6 bulan sekali dilakukan untuk memantau height velocity,
status pubertas dan tekanan darah. Pemantauan bone age, USG genitalia interna, profil lipid
dilakukan setiap 12 bulan sekali.
Dengan tegaknya etiologi perawakan pendek pada penderita ini disebabkan oleh
pengaruh pubertas terlambat, menyebabkan perawakan pendek pada penderita ini tidak
32
memerlukan penatalaksaan khusus. Dengan terapi induksi pubertas, penderita akan
mengalami growth spurt dan pada akhirnya tinggi akhir penderita akan mencapai tinggi akhir
normal.
Hasil perhitungan persentase BB/TB pada penderita ini adalah 33/37 = 89 %.
Klasifikasi status gizi berdasarkan perhitungan persentase BB aktual terhadap BB ideal
menurut Waterlow 1972 adalah diklasifikasikan obesitas jika BB/TB > 120 %, gizi lebih jika
BB/TB >110-120 %, gizi cukup jika BB/TB 90-110 %, gizi kurang jika BB/TB 70-90 %, dan
gizi buruk jika BB/TB < 70%. 20 Sehingga berdasarkan assesmen gizi pada penderita
termasuk gizi kurang.
Besarnya kebutuhan zat gizi pada bayi dan anak dapat diperhitungkan dengan
berbagai rumus, kecukupan atau adekuatnya pemenuhan kebutuhan dilihat kembali
berdasarkan respon pasien. Secara umum dan sederhana, kebutuhan nutrisi bayi serta anak
baik yang sehat dengan status gizi cukup, maupun yang berstatus gizi kurang atau buruk atau
bahkan gizi lebih atau obesitas prinsipnya bertujuan mencapai berat badan ideal.
Penghitungan kalori pada penderita ini mengunakan perhitungan berdasarkan umur, karena
penderita berusia lebih dari 12 tahun digunakan rumus 2000kal/m 2 = 2200 kal/hari. Rute
pemberian makanan pada penderita ini diberikan secara peroral, dalam bentuk nasi biasa 3x1
porsi, snack 3x sehari dan buah.
Prognosis pada pasien ini, untuk quo ad vitam adalah dubia ad bonam, quo ad
functionam adalah dubia ad malam. Diketahui etiologi pubertas terlambat pada penderita ini
adalah karena komplikasi kontrol metabolik yang buruk. Berarti keadaan hipogonadotropik
hipogonadisme pada penderita ini bersifat sementara karena keterlambatan maturasi aksis
HPG bukan permanen hipogonadotropik hipogonadisme seperti pada kasus sindroma
kallman. Maka dengan terapi substitusi hormon estradiol, perkembangan pubertas pada
penderita ini akan tercapai. Penelitian terhadap efek induksi pubertas dengan mengunakan
ethynil estradiol, didapatkan hasil bahwa penderita dapat mencapai status pubertas M5 dan
mencapai tinggi akhir normal. Berdasarkan bone age prediksi tinggi akhir pada penderita ini
149-150 cm masih dalam potensi tinggi genetiknya. Beberapa penelitian menunjukan
kemampuan reproduksi (fertilitas) pada penderita DM tipe 1 adalah buruk. Penelitian large
cohort yang dilakukan oleh Whitworth et al terhadap 221 wanita Norwegian dengan DM tipe
1 menunjukan hasil bahwa kemungkinan terjadinya kehamilan pada satu kali siklus
menstruasi hanya 24 % dibandingkan populasi normal. Fertilitas dapat normal jika kontrol
metabolik baik. Penelitian menunjukan bahwa kontrol metabolik yang buruk banyak terjadi
pada penderita DM tipe 1 dengan status sosial ekonomi yang rendah dan pendidikan rendah.

33
Pada penderita ini dengan status sosial ekonomi yang rendah, pendidikan orang tua yang
rendah, kemungkinan akan sulit mencapai kontrol metabolik yang baik.

34