Appendix

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bernama Alfi Laili adalah mahasiswa Program Studi S2 Ilmu
Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Hubungan Faktor Predisposisi
Terhadap Tindakan Imunisasi Tetanus Toksoid Pada Ibu Hamil di Wilayah Kerja
Puskesmas Sambi Rejo Kecamatan Binjai Kabupaten Langkat Tahun 2014.
Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di
Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Sumatera Utara.
Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan ibu-ibu untuk menjadi
responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya mohon mengisi kuesioner dengan
memberikan tanda checklist dengan jujur dan apa adanya. Jika ibu-ibu bersedia,
mohon menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti kerelaan ibu-ibu.
Partisipasi ibu-ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga bebas
mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. Identitas pribadi ibu-ibu dan
semua informasi yang ibu-ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk
keperluan penelitian ini. Terima kasih atas partisipasi dalam penelitian ini.
Langkat, Oktober 2014

Peneliti Responden
(Alfi Laili) ( )
Universitas Sumatera Utara

KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN FAKTOR PREDISPOSISI TERHADAP TINDAKAN
IMUNISASI TETANUS TOKSOID PADA IBU HAMIL
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAMBI REJO
KECAMATAN BINJAI KABUPATEN
LANGKAT TAHUN 2014
Responden yang saya hormati,
Penyebaran kuesioner atau wawancara ini adalah murni untuk penelitian guna memenuhi
syarat dalam pengambilan gelar Master Kesehatan (M.Kes) pada Sekolah Pascasarjana USU
Program Ilmu Kesehatan Masyarakat, dan Peneliti menjamin kerahasiaan dan kemurnian hasil
penelitian ini, oleh karena itu Peneliti sangat mengharapkan kejujuran dan keterbukaan dari
semua pihak, agar hasil penelitian ini dapat berguna baik bagi peneliti maupun bagi
perkembangan ilmu kesehatan.
Dukungan semua pihak sangat Peneliti harapkan, sehingga penelitian ini dapat menghasilkan
suatu hasil yang berguna.
1. Faktor Predisposisi Responden

Petunjuk Pengisian Soal
Isilah titik-titik pada pertanyaan dibawah ini :
No Responden : ............................................ (Diisi oleh peneliti)
Alamat : Desa ....................................
a. Umur Repsonden : .................. Tahun

b. Pendidikan : ............................................
c. Paritas : .................. (misalnya 1,2,3,4 dan seterusnya)
d. Pertanyaan Pengetahuan
1. Apakah anda pernah mendengar tentang penyakit tetanus ?
a. Ya
b. Tidak
Bila ‘ya’ menurut anda, apakah penyakit tetanus itu?
a. Penyakit tulang
b. Penyakit otot
c. Penyakit yang menyerang saraf
2. Apakah anda tahu penyebab penyakit tetanus?
a. Ya
b. Tidak
Bila ‘Ya’, menurut anda, apa penyebab penyakit tetanus?

a. Bakteri atau kuman
b. Virus
c. Parasit
3. Menurut anda, menularkah penyakit tetanus?
a. Ya
b. Tidak
Bila ‘Ya’ menular melalui apa?

a. Darah
b. Kotoran (tinja)
c. Sentuhan
4. Tahukah anda siapa saja yang beresiko terserang penyakit tetanus

neonatorum?
a. Tahu
b. Tidak
Bila tahu, menurut anda, siapa saja yang beresiko terkena tetanus
neonatorum?
a. Bayi baru lahir
b. Ibu hamil
c. Orang dewasa
5. Menurut anda, apakah tetanus dapat disembuhkan?

a. Ya
b. Tidak
6. Menurut anda, apakah penyakit ini dapat dicegah?

a. Ya
b. Tidak
Bila ’ya’, bagaimanakah cara mencegahnya?
a. Memasak makanan dan minuman sampai matang
b. Menjauhi penderita tetanus
c. Melalui imunisasi tetanus toksoid (TT)
7. Apakah anda pernah mendengar mengenai imunisasi TT (tetanus toksoid)?

a. Pernah
b. Tidak
Bila ‘pernah’ apakah kegunaannya?
a. Mengobati penyakit tetanus
b. Mencegah penyakit tetanus
c. Tidak tahu

8. Tahukah anda kepada siapa manfaat imunisasi tetanus toksoid pada ibu
hamil?
a. Tahu
b. Tidak
Bila tahu, menurut anda, siapa yang mendapatkan manfaatnya ?
a. Bayi baru lahir
b. Ibu hamil
c. Orang dewasa
9. Apakah suntikan imunisasi tetanus toksoid (TT) pada ibu hamil dapat
menyebabkan bayi cacat?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anda tahu di mana saja anda bisa mendapatkan imunisasi TT (tetanus
toksoid)?
a. Tahu
b. Tidak
Bila ‘tahu’, di mana sajakah?
a. Posyandu
b. Semua pusat kesehatan (Puskesmas, Rumah Sakit, dll)
c. Rumah sendiri
11. Menurut anda berapa kali seorang ibu hamil harus mendapatkan imunisasi TT
(tetanus toksoid)?
a. 1x
b. 2x
c. 5x
12. Berapakah jarak untuk penyuntikan dari imunisasi TT1 ke TT2 ?
a. 1 minggu
b. 1 bulan
c. 2 bulan
13. Adakah larangan dari sosial budaya untuk mendapatkan vaksin suntikan
imunisasi tetanus toksoid (TT) ?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah ibu tahu dampak setelah penyuntikan imunisasi tetanus toksoid (TT) ?
a. Ya
b. Tidak
Bila Ya, apa saja efek samping tersebut ?
a. Mual muntah
b. Nyeri, kemerahan dan bengkak
c. Kejang

e. Sikap
No Pernyataan Setuju Ragu- Tidak
ragu Setuju
1 Ibu hamil harus mendapatkan suntikan
imunisasi tetanus toksoid (TT) untuk
melindungi bayinya dari tetanus
neonatorum
2 Suami harus mendukung ibu hamil
agar mendapatkan suntikan imunisasi
tetanus toksoid (TT)
3 Setiap ibu hamil harus memiliki kartu
tanda imunisasi
4 Ibu hamil harus mendapatkan

penyuluhan tentang imunisasi tetanus
toksoid (TT) dari petugas kesehatan
5 Tenaga kesehatan memberikan
informasi tentang imunisasi tetanus
toksoid (TT) ?
6 Ibu hamil harus diberitahu tentang efek
samping suntikan imunisasi tetanus
toksoid (TT) dan cara mengatasinya
7 Ibu hamil dikenakan biaya untuk
mendapatkan suntikan imunisasi
8 Ibu hamil harus ditolong oleh petugas
kesehatan pada saat persalinan agar
bayi terhindar dari tetanus neonatorum
9 Ibu menyarankan kepada ibu hamil
yang lain untuk melakukan imunisasi
10 Ibu harus meluangkan waktu untuk
melaksanakan suntikan imunisasi
11 Ibu harus berkunjung kembali untuk
mendapatkan suntikan imunisasi
tetanus (TT) berikutnya
12 Setiap kehamilan ibu harus
mendapatkan imunisasi tetanus toksoid
(TT)

2. Tindakan Imunisasi Tetanus Toksoid (TT)
Apakah ibu sudah mendapat imunisasi tetanus toksoid (TT) selama kehamilan?
(dibuktikan dengan Kartu Imunisasi TT atau Buku KIA atau catatan lain dari
petugas kesehatan)
a. Ya
b. Tidak

Frequencies
Statistics
umur pendidikan paritas kategori kategori
responden responden responden pengetahuan sikap tindakan
N Valid 144 144 144 144 144 144
Missing 0 0 0 0 0 0
Frequency Table
umur responden
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid >=35 Tahun 8 5.6 5.6 5.6
20-34 Tahun 136 94.4 94.4 100.0
Total 144 100.0 100.0
pendidikan responden
Cumulative
Valid Pendidikan Lanjutan 89 61.8 61.8 61.8
Pendidikan Dasar 55 38.2 38.2 100.0
Total 144 100.0 100.0
paritas responden
Cumulative
Valid Multipara 110 76.4 76.4 76.4
Primipara 34 23.6 23.6 100.0
Total 144 100.0 100.0
kategori pengetahuan
Cumulative
Valid Baik 31 21.5 21.5 21.5
Kurang Baik 113 78.5 78.5 100.0
Total 144 100.0 100.0

kategori sikap
Cumulative
Valid Baik 73 50.7 50.7 50.7
Kurang Baik 71 49.3 49.3 100.0
Total 144 100.0 100.0
tindakan
Cumulative
Valid Ya 43 29.9 29.9 29.9
Tidak 101 70.1 70.1 100.0
Total 144 100.0 100.0
Crosstabs
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
umur responden * tindakan 144 100.0% 0 .0% 144 100.0%
pendidikan responden *
144 100.0% 0 .0% 144 100.0%
tindakan
paritas responden * tindakan 144 100.0% 0 .0% 144 100.0%
kategori pengetahuan * tindakan 144 100.0% 0 .0% 144 100.0%
kategori sikap * tindakan 144 100.0% 0 .0% 144 100.0%

umur responden * tindakan
Crosstab
tindakan
Ya Tidak Total
umur responden >=35 Tahun Count 4 4 8
% within umur responden 50.0% 50.0% 100.0%
% within tindakan 9.3% 4.0% 5.6%
% of Total 2.8% 2.8% 5.6%
20-34 Tahun Count 39 97 136
% of Total 27.1% 67.4% 94.4%
Total Count 43 101 144
% within tindakan 100.0% 100.0% 100.0%
% of Total 29.9% 70.1% 100.0%
Chi-Square Tests
Asymp. Sig. Exact Sig. (2- Exact Sig. (1-
Value df (2-sided) sided) sided)
Pearson Chi-Square a
1.640 1 .200
b
Continuity Correction .780 1 .377
Likelihood Ratio 1.508 1 .219
Fisher's Exact Test .239 .186
Linear-by-Linear Association 1.629 1 .202
b
N of Valid Cases 144
a. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2.39.
b. Computed only for a 2x2 table

Risk Estimate
95% Confidence Interval
Value Lower Upper

Odds Ratio for umur responden
2.487 .592 10.444
(>=35 Tahun / 20-34 Tahun)
For cohort tindakan = Ya 1.744 .830 3.661
For cohort tindakan = Tidak .701 .348 1.413
pendidikan responden * tindakan
Crosstab
tindakan
Ya Tidak Total
pendidikan Pendidikan Count 33 56 89
responden Lanjutan
% within pendidikan responden 37.1% 62.9% 100.0%
% of Total 22.9% 38.9% 61.8%
Pendidikan Count 10 45 55
Dasar
% of Total 6.9% 31.2% 38.2%
% within tindakan 100.0% 100.0% 100.0%
% of Total 29.9% 70.1% 100.0%
Chi-Square Tests
5.796 1 .016
b
Continuity Correction 4.929 1 .026
b
a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 16.42.

Risk Estimate
Value Lower Upper

Odds Ratio for pendidikan
responden (Pendidikan Lanjutan 2.652 1.181 5.955
/ Pendidikan Dasar)
For cohort tindakan = Ya 2.039 1.094 3.801
For cohort tindakan = Tidak .769 .628 .942
paritas responden * tindakan
Crosstab
tindakan
Ya Tidak Total
paritas responden Multipara Count 38 72 110
% within paritas
34.5% 65.5% 100.0%
responden
% of Total 26.4% 50.0% 76.4%
Primipara Count 5 29 34
% within paritas
14.7% 85.3% 100.0%
responden
% of Total 3.5% 20.1% 23.6%
% within paritas
29.9% 70.1% 100.0%
responden
% within tindakan 100.0% 100.0% 100.0%
% of Total 29.9% 70.1% 100.0%

Chi-Square Tests
4.881 1 .027
b
b
Risk Estimate
Value Lower Upper

Odds Ratio for paritas
responden (Multipara / 3.061 1.096 8.551
Primipara)
For cohort tindakan = Ya 2.349 1.005 5.493
For cohort tindakan = Tidak .767 .632 .932

kategori pengetahuan * tindakan
Crosstab
tindakan
Ya Tidak Total
kategori Baik Count 11 20 31
pengetahuan
% within kategori
35.5% 64.5% 100.0%
pengetahuan
% of Total 7.6% 13.9% 21.5%
Kurang Baik Count 32 81 113
% within kategori
28.3% 71.7% 100.0%
pengetahuan
% of Total 22.2% 56.2% 78.5%
% within kategori
29.9% 70.1% 100.0%
pengetahuan
% within tindakan 100.0% 100.0% 100.0%
% of Total 29.9% 70.1% 100.0%
Chi-Square Tests
Asymp. Sig. Exact Sig. Exact Sig. (1-
Value df (2-sided) (2-sided) sided)
.596 1 .440
b
Continuity Correction .303 1 .582
Likelihood Ratio .583 1 .445
Linear-by-Linear Association .592 1 .442
b

Risk Estimate
Value Lower Upper

Odds Ratio for kategori
pengetahuan (Baik / Kurang 1.392 .600 3.231
Baik)
kategori sikap * tindakan
Crosstab
tindakan
Ya Tidak Total
kategori sikap Baik Count 27 46 73
% within kategori sikap 37.0% 63.0% 100.0%
% of Total 18.8% 31.9% 50.7%
Kurang Baik Count 16 55 71
% of Total 11.1% 38.2% 49.3%
% within tindakan 100.0% 100.0% 100.0%
% of Total 29.9% 70.1% 100.0%

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. Exact Sig. Exact Sig. (1-
Value df (2-sided) (2-sided) sided)
3.589 1 .058
b
b
Risk Estimate
Value Lower Upper

Odds Ratio for kategori sikap
2.018 .970 4.195
(Baik / Kurang Baik)
Logistic Regression
Case Processing Summary

a
Unweighted Cases N Percent
Selected Cases Included in Analysis 144 100.0
Missing Cases 0 .0
Total 144 100.0
Unselected Cases 0 .0
Total 144 100.0
a. If weight is in effect, see classification table for the total number of cases.
Dependent Variable
Encoding
Original
Value Internal Value
Ya 0
Tidak 1

Block 0: Beginning Block
a,b
Classification Table
Predicted
tindakan
Percentage
Observed Ya Tidak Correct
Step 0 tindakan Ya 0 43 .0
Tidak 0 101 100.0
Overall Percentage 70.1
a. Constant is included in the model.
b. The cut value is .500
Variables in the Equation
B S.E. Wald df Sig. Exp(B)

Step 0 Constant .854 .182 21.992 1 .000 2.349
Variables not in the Equation
Score df Sig.
Step 0 Variables umur 1.640 1 .200
pendidikan 5.796 1 .016
paritas 4.881 1 .027
ksikap 3.589 1 .058
Overall Statistics 13.993 4 .007
Block 1: Method = Enter
Omnibus Tests of Model Coefficients
Chi-square df Sig.
Step 1 Step 14.893 4 .005
Block 14.893 4 .005
Model 14.893 4 .005

Model Summary
Cox & Snell R Nagelkerke R
Step -2 Log likelihood Square Square
a
1 160.696 .098 .139
a. Estimation terminated at iteration number 4 because parameter
estimates changed by less than .001.
a
Classification Table
Predicted
tindakan
Percentage
Observed Ya Tidak Correct
Step 1 tindakan Ya 3 40 7.0
Tidak 3 98 97.0
Overall Percentage 70.1
a. The cut value is .500
Variables in the Equation

95.0% C.I.for
EXP(B)
B S.E. Wald df Sig. Exp(B) Lower Upper

a
Step 1 umur .498 .765 .423 1 .515 1.645 .367 7.367
pendidikan 1.086 .516 4.425 1 .035 2.963 1.077 8.153
paritas 1.360 .546 6.194 1 .013 3.895 1.335 11.362
ksikap .177 .469 .142 1 .706 1.193 .476 2.992
Constant -.324 .744 .189 1 .663 .723
a. Variable(s) entered on step 1: umur, pendidikan, paritas, ksikap.

TABEL MASTER DATA
HUBUNGAN FAKTOR PREDISPOSISI TERHADAP TINDAKAN IMUNISASI
TETANUS TOKSOID PADA IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAMBI REJO
KECAMATAN BINJAI KABUPATEN LANGKAT TAHUN 2014
No Variabel
Tindakan
Resp Umur Pendidikan Paritas Pengetahuan Sikap
001 23 SMP MULTIPARA KURANG BAIK KURANG BAIK Tidak
002 20 SD PRIMIPARA KURANG BAIK KURANG BAIK Tidak
003 25 SMP PRIMIPARA KURANG BAIK KURANG BAIK Tidak
006 25 SD MULTIPARA KURANG BAIK KURANG BAIK Tidak
007 27 SD MULTIPARA KURANG BAIK KURANG BAIK Ya
008 23 SMA PRIMIPARA BAIK KURANG BAIK Ya
009 22 SMA PRIMIPARA KURANG BAIK BAIK Tidak
010 25 SMP MULTIPARA KURANG BAIK BAIK Ya
011 26 SMP MULTIPARA KURANG BAIK BAIK Tidak
012 31 SMK MULTIPARA BAIK BAIK Ya
014 21 SMA MULTIPARA KURANG BAIK KURANG BAIK Ya
015 27 SMA MULTIPARA BAIK BAIK Ya
017 32 SMA MULTIPARA KURANG BAIK KURANG BAIK Tidak
018 25 SMA MULTIPARA KURANG BAIK BAIK Ya
019 21 SMA PRIMIPARA KURANG BAIK KURANG BAIK Tidak
023 25 SMA MULTIPARA KURANG BAIK BAIK Tidak
024 22 SMP MULTIPARA KURANG BAIK BAIK Ya
028 28 SMK PRIMIPARA KURANG BAIK KURANG BAIK Tidak
029 28 D3 MULTIPARA BAIK BAIK Tidak
030 24 S1 PRIMIPARA KURANG BAIK BAIK Tidak

037 29 SMK MULTIPARA BAIK BAIK Ya
038 30 D3 PRIMIPARA BAIK BAIK Ya
040 25 SMA MULTIPARA BAIK BAIK Tidak
042 31 D3 MULTIPARA BAIK BAIK Tidak
047 32 S1 MULTIPARA BAIK BAIK Tidak
051 30 S1 MULTIPARA BAIK KURANG BAIK Tidak
057 29 SMP MULTIPARA KURANG BAIK KURANG BAIK Ya
067 29 SMK MULTIPARA KURANG BAIK BAIK Tidak

080 35 SMEA MULTIPARA BAIK BAIK Tidak
088 24 SMA PRIMIPARA BAIK BAIK Tidak
096 25 D3 PRIMIPARA BAIK BAIK Tidak
100 28 SMK PRIMIPARA KURANG BAIK BAIK Ya
102 24 SMA PRIMIPARA KURANG BAIK BAIK Ya

117 27 SD MULTIPARA KURANG BAIK BAIK Tidak
118 34 D3 PRIMIPARA KURANG BAIK BAIK Ya
121 29 SMK MULTIPARA KURANG BAIK BAIK Ya
123 36 D3 MULTIPARA KURANG BAIK BAIK Ya
126 24 SMA MULTIPARA BAIK KURANG BAIK Ya
127 25 SMA MULTIPARA BAIK KURANG BAIK Tidak
129 31 SMEA MULTIPARA BAIK BAIK Tidak
140 30 D3 PRIMIPARA KURANG BAIK BAIK Tidak
144 29 SMK MULTIPARA BAIK BAIK Tidak

Appendix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Appendix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Langkat, Oktober 2014

Universitas Sumatera Utara

Responden yang saya hormati,

1. Faktor Predisposisi Responden

a. Umur Repsonden : .................. Tahun

Universitas Sumatera Utara

Bila ‘Ya’ menular melalui apa?

4. Tahukah anda siapa saja yang beresiko terserang penyakit tetanus

5. Menurut anda, apakah tetanus dapat disembuhkan?

6. Menurut anda, apakah penyakit ini dapat dicegah?

7. Apakah anda pernah mendengar mengenai imunisasi TT (tetanus toksoid)?

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

4 Ibu hamil harus mendapatkan

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Case Processing Summary

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

95% Confidence Interval

Value Lower Upper

pendidikan responden * tindakan

Universitas Sumatera Utara

95% Confidence Interval

Value Lower Upper

paritas responden * tindakan

Universitas Sumatera Utara

95% Confidence Interval

Value Lower Upper

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

95% Confidence Interval

Value Lower Upper

kategori sikap * tindakan

Universitas Sumatera Utara

95% Confidence Interval

Value Lower Upper

Case Processing Summary

Universitas Sumatera Utara

Variables in the Equation

B S.E. Wald df Sig. Exp(B)

Variables not in the Equation

Block 1: Method = Enter

Omnibus Tests of Model Coefficients

Universitas Sumatera Utara

Variables in the Equation

B S.E. Wald df Sig. Exp(B) Lower Upper

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Anda mungkin juga menyukai