KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN

DIREKTORAT JENDERAL INDUSTRI LOGAM MESIN TEKSTIL DAN ANEKA
Jalan Jenderal Gatot Subroto Kav. 52 - 53 Lantai 9 JAKARTA 12950 Kotak Pos : 4478.IKSMG
Telp.: 5255509, 5252482 Fax. : 5252978
http://ilmea.dprin.go.id
PERATURAN
DIREKTUR JENDERAL INDUSTRI LOGAM MESIN TEKSTIL DAN ANEKA
NOMOR: 09/IIMrA/pEF/4/2010
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN REKOMENDASII PERTIMBANGAN TEKNIS
PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRI (lUI), IZIN PERLUASAN, DAN TANDA
DAFTAR INDUSTRI TERHADAP INDUSTRI DENGAN KBLI 2410 DAN KBLI
2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR JENDERAL INDUSTRI LOGAM MESIN TEKSTIL DAN ANEKA,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka kejelasan dan kepastian
dalam pemberian rekomendasi I pertimbangan
teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 Ayat
(4) Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 147/M­
INO/PER/10/2009 tentang Pendelagasian
Kewenangan Pemberian Izin Usaha Industri, Izin
Perluasan dan Kawasan Industri Oalam Rangka
Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Kepada
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal, perlu
mengatur tata cara Pemberian rekomendasi /
Pertimbangan Terhadap Penerbitan Izin Usaha
Industri, Izin Perluasan dan Tanda daftar Industri;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, perlu dikeluarkan
Peraturan Oirektur Jenderal ;
Mengingat 1. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun
1986 tentang Kewenangan Pengaturan,
Pembinaan dan Pengembangan Industri
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1986
Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3330) ;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 1995
tentang Izin Usaha Industri (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1995 Nomor 25,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3596);
Industrialisasi Menuju Kehidupan Yang Lebih Baik
3. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007
tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara
Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4737);
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor
10 Tahun 2005 tentang Unit Organisasi dan Tugas
Eselon I Kementerian Negara Republik Indonesia
sebagaimana telah beberapa kali diubahterakhir
dengan Peraturan Presiden Republik Indonesia
Nomor 17 Tahun 2007;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor
47 Tahun 2009 tentang Kementerian Negara;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia
Nomor 84/P T ahun 2009 tentang Pembentukan
Kabinet Indonesia Bersatu Peri ode Tahun 2009­
2014;
7. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 01/M­
IND/PER/3/2005 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Departemen Perindustrian;
8. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 07/M­
IND/PER/5/2005 tentang Penetapan Jenis-jenis
Industri Dalam Pembinaan Masing-masing
Direktorat Jenderal di Lingkungan Departemen
Perindustrian;;
9. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 41/M­
IND/PER/6/2008 tentang Ketentuan dan Tata Cara
Pemberian Izin Usaha Industri, Izin Perluasan dan
Tanda Daftar Industri;
10. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 71/M­
IND/PERI7/2009 tentang Jenis Industri yang
Mengolah dan Menghasilkan Bahan Beracun dan
dan Berbahaya (B3) dan Jenis Industri Teknologi
Tinggi yang Strategis;
11. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 147/M­
IND/PER/10/2009 tentang Pendelegasian
Kewenangan Pemberian Izin Usaha Industri, Izin
Perluasan dan Tanda Daftar Industri Kawasan
Industri Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu
Pintu (PTSP) Kepada Kepala Badan Koordinasi
Penanaman Modal;
2
MEMUTUSKAN :
Menetapkan: PERATURAN DIREKTUR JENDERAL INDUSTRI LOGAM
MESIN TEKSTIL DAN ANEKA TENTANG TATA CARA
PEMBERIAN REKOMENDASI I PERTIMBANGAN TEKNIS
DALAM PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRI (lUI). IZIN
PERLUASAN. DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI TERHADAP
INDUSTRI DENGAN KBLI 2410 DAN KBLI 2420 SESUAI
DENGAN KBLI 2009.
Pasal1
Dalam Peraturan Direktur Jenderal ILMTA ini yang dimaksud
dengan:
1. Industri dengan KBLI 2410 adalah Industri Logam Dasar Besi
dan Baja yang terdiri atas Industri Besi dan Baja Dasar (kode
24101), Industri Penggilingan Baja (kode 24102), serla
Industri Pipa dan Sambungan Pipa dari Baja dan Besi (kode
24103).
2. Industri dengan KBLI 2420 adalah Industri Logam Dasar
Bukan Besi yang terdiri atas Industri Pembuatan Logam
Dasar Bukan Besi (kode 24202), Industri Penggilingan
Logam Bukan Besi (kode 24203). Industri Ekstrusi Logam
Bukan Besi (kode 24204). serla Industri Pipa dan
Sambungan Pipa Dari Logam Bukan Besi dan Baja (kode
24205).
3. Hari kerja adalah waktu penerimaan dokumen permohonan
pada hari kerja tanggal yang bersangkutan, yang diterima
sebelum puku112.00 WIB.
4. Direktur Jenderal adalah Direktur Jenderal Industri Logam
Mesin Tekstil dan Aneka. Kementerian Perindustrian.
5. Direktur adalah Direktur Industri Logam pad a Direktorat
Jenderal Industri Logam Mesin Tekstil dan Aneka.
Kementerian Perindustrian.
Pasal2
1. Penerbitan Izin Usaha· Industri (lUI). Izin Perluasan. dan
Tanda Oaf tar Industri jenis industri dengan KBLI 2410 dan
KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 wajib dilengkapi
Rekomendasi I Pertimbangan Teknis.
2. Rekomendasi I Pertimbangan Teknis sebagaimana dimaksud
pad a Ayat (1) diterbitkan oleh Direktur Jenderal.
3
3. Penerbitan Rekomendasi I Pertimbangan Teknis
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan berdasarkan
penilaian kesesuaian atas dokumen sebagai berikut :
a. Memiliki ijin lingkungan;
b. Data Nilai Investasi Perusahaan serta Sumber
Pendanaannya;
c. Data Alat Produksi Perusahaan;
d. Kapasitas Produksi dan Pemasaran 1 (satu) tahun ke
depan;
e. Fasilitas Peralatan Pengolahan Limbah;
f. Kebutuhan Energi;
g. Diagram alur proses produksi mulai pengolahan bahan
baku alam/mentah sampai produk jadi atau setengah jadi;
dan
h. Jenis teknologi, fasilitas produksi, kebutuhan energi, dan
uraian proses produksi serta teknologi pengelolaan
lingkungan.
Pasal 3
Untuk memperoleh Rekomendasi I Pertimbangan Teknis
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 Ayat (2), perusahaan
mengajukan permohonan kepada Direktur Jenderal dengan
menggunakan Form I sebagaimana dimaksud pada Lampiran I
Peraturan Direktur Jenderal ini, dengan melampirkan dokumen
sbb:
a. Melampirkan Surat Pernyataan yang mengacu pada
Form II sebagaimana dimaksud pada Lampiran II
Peraturan Direktur Jenderal ini; dan
b. Daftar Isian dengan menggunakan Form III sebagaimana
dimaksud pada Lampiran III Peraturan Direktur Jenderal
ini.
Pasal 4
(1) Terhadap permohonan be'ntuk dokumen yang dipersyaratkan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3, dilakukan
pemeriksaan dan penilaian.
(2) Pemeriksaan dan penilaian sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dapat ditindaklanjuti dengan pemeriksaan lapangan
apabila:
4
b. Terdapat
produksi
fasilitas P
indikasi ketidaksesuaian antara rencana
dan pemasaran dengan kemampuan dan
erusahaan; dan atau
c. Terdapat keraguan atau kebenaran dokumen yang
dipersyaratkan.
(3) Pemeriksaan lapangan, sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dilakukan dengan menugaskan staf yang disertai surat
tugas dari Direktur.
(4) Hasil Pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
dituangkan dalam Serita Acara Pemeriksaan dengan
menggunakan Form VII sebagaimana dimaksud pada
Lampiran VII Peraturan Direktur Jenderal Int, yang
ditandatangani oleh petugas pemeriksa yang ditunjuk pihak
perusahaan, dan diberi materai cukup.
(5) Apabila berdasarkan penilaian sebagaimana dimaksud pada (\
ayat (1) dan atau pemeriksaam lapangan sebagaimanc;l/
dimaksud pada ayat (4) terdapat kesesuaian diterbitkan.· ../
(6) Rekomendasi I Pertimbangan Teknis ditujukan kepada
Kepala Sadan Koordinasi Penanaman Modal dengan
menggunakan Form IV sebagaimana dimaksud pada
Lampiran IV Peraturan Direktur Jenderal ini. Rekomendasi
sebagaimana ayat (5) diterbitkan dalam waktu paling lambat :
a. 5 (lima) hari kerja sejak permohonan diterima dan
persyaratan dinyatakan lengkap dan benar;
b. 5 (lima) hari kerja sejak hasil pemeriksaan lapangan
dinyatakan lengkap dan benar atau sebagaimana
dituangkan dalam Serita Acara Pemeriksaan.
Pasal 5
(1) Apabila berdasarkan penilaian sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 4 Ayat (1) dan atau pemeriksaan lapangan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 Ayat (4) terdapat:
a. Ketidaksesuaian I ketidakbenaran, diterbitkan Surat
Penolakan yang ditandatangani oleh Direktur atas
nama Direktur Jenderal dengan menggunakan Form V
sebagaimana dimaksud pada Lampiran V Peraturan
Direktur Jenderal ini.
b. Kekurangan atas data yang disampaikan. diterbitkan
Surat Pemberitahuan untuk melengkapi kekurangan I
kelengkapan data oleh Kepala Sub direktorat atas
nama Direktur dengan menggunakan Form VI
sebagaimana dimaksud pada Lampiran VI Peraturan
Direktur Jenderal ini.
5
(2) Penerbitan Surat Penolakan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) diterbitkan dalam waktu paling lambat 5 (lima) hari
kerja sejak hasil pemeriksaan lapangan yang dikategorikan
dalam Berita Acara Pemeriksaan.
(3) Surat Pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf b diterbitkan paling lama dalam waktu 2 (dua) hari
kerja sejak diterima permohonan dan atau Berita Acara
Pemeriksaan.
(4) Apabila dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja sejak tanggal
Surat Pemberitahuan, Perusahaan sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) tidak melengkapi dokumen persyaratan yang
telah ditetapkan, diterbitkan Surat Penolakan.
Pasal6
Diagram alur tatacara pemberian Rekomendasi I Pertimbangan
Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (lUI). Izin Perluasan. dan
Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 I
2420 sebagaimana dimaksud pada Lampiran VIII Peraturan
Direktur Jenderal ini. .
Pasal7
Peraturan Direktur Jenderal ini mulai berlaku 14 (empat belas)
hari sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan di Jakarta,
Tembusan: pada tanggal 19 April 2010
1. Menteri Perindustrian;
2. Wakil Menteri Perindustrian;
3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perindustrian: ..u
4. Inspektur Jenderal Kementerian Perindustrian;
5. Deputi IV, Kementerian Negara Lingkungan Hidup;
6. Dirjen.Perdagangan Luar Negeri,Kementerian Per
7. Direktur Teknis Kepabeanan, Ditjen. Bea dan Cuk i* ......

8. Sesditjen ILMT A; ()
9. Direktur Industri Logam Ditjen ILMTA:
:tJ"O A

10. Pertinggal;
6
LAMPlRAN PERATURAN DIREKTUR JENDERAL ILMTA
NOMOR 09/IIMrA/PER/4/2010
TANGGAL: 19 ~ r i 1 2010
1. Lampiran I : Form I, Permohonan Rekomendasi / Pertimbangan Teknis Dalam
Rangka Penerbitan Izin Usaha Industri, Izin Perluasan, dan
Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 /
2420 sesuai dengan KBLI 2009
2. Lampiran II : Form II, Surat Pernyataan Kebenaran Data Perusahaan dari
Penanggungjawab Perusahaan
3. Lampiran III : Form III, Daftar Isian Permohonan Rekomendasi / Pertimbangan
Teknis dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri, Izin
Perluasan, dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan
KBLI 2410/2420 sesuai dengan KBU 2009
4. Lampiran IV Rekomendasi / Pertimbangan Teknis dalam rangka Penerbitan
Izin Usaha Industri, Izin Perluasan, dan Tanda Daftar Industri
untuk jenis industri dengan KBLI 2410 / 2420 sesuai dengan
KBLI 2009
5. Lampiran V : Form V, Penolakan Penerbitan Rekomendasi dalam rangka
Penerbitan Izin Usaha Industri, Izin Perluasan, dan Tanda Daftar
Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 / 2420 sesuai
dengan KBU 2009
6. Lampiran VI : Form VI, Pemberitahuan Ketidaklengkapan Dokumen Persyaratan
dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri, Izin Perluasan, dan
Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBU 2410 /
2420 sesuai dengan KBLI 2009
7. Lampiran VII : Form VII, Berita Acara Pemeriksaan dalam rangka Penerbitan Izin
Usaha Industri, Izin Perluasan, dan Tanda Daftar Industri untuk
jenis industri dengan KBU 2410 / 2420 sesuai dengan KBLI 2009
8. Lampiran VIII : Diagram Alur Permohonan Rekomendasi dalam rangka
Penerbitan Izin Usaha Industri, Izin Perluasan, dan Tanda Daftar
Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 / 2420 sesuai
dengan KBLI 2009
/
Lampiran I Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09jILMTA!PER14j2010
Tanggal 19 April 2010
Diisi oleh Pemohon Form I
Nomor
Lampiran 1 (salu) berkas
Perihal Permohonan Rekomendasi Kepada Ylh.
Direktur Jenderal Industri Logam
Mesin Tekstil dan Aneka
Kementrian Perindustrian
JI. Gatot Subrolo Kav.52-53
JAKARTA
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Rekomendasil Pertimbangan Teknis dalam
rangka Penerbilan Izin Usaha lnduslri/lzin Perluasanl Tanda Daftar Industri *) untuk Jenis Industri Logam Dasar
Besi dar) Baja dengan KBLI 24101 Induslri Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI
2009 yang dilengkapi dengan Surat Perjalanan Asli sebagaimana terlampir Form II dan kelengkapan data
sebagaimana tercantum dalam Dafar Isian Form 1Ilieriampir yang melipuli informasi sebagai berikut
a. Memiliki ljin lingkungan;
b. Data Nilai lnveslasi Perusahaan serta Sumber Pendanaannya;
c. Data Alat Produksi Perusahaan;
d. Kapasilas Produksi dan Pemasaran 1 (satu) tahun kedepan;
e. Fasilitas Peralatan Pengolahan Limbah;
f.
g.
h.
Kebutuhan energi;
Diagram alir proses produksi mulai
setengah jadi; dan
Jenis teknologi, fasililas produkSi,
pengelolaan lingkungan.
pengolahan bahan baku alam/mentah sampai p
kebutuhan energi. dan uraian proses produksi
roduk
serta
jadi
lekn
atau
ologi
Demikian, alas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
Nama, Tanda Tangan Pemohon
Dan Cap Perusahaan
(...................................................)
Jabatan:
Tembusan:
Direktur Industri Logam, Diljen ILMTA
*) Co ret yang tidak perlu
2
Lamplran III Peraturan Dlrektur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor : 09/ILMTA/PER/4/2010
Tanggal: 19 April 2010
Diisi oleh Pemohon Form II
DAFT AR ISIAN
UNTUK MENDAPATKAN REKOMENDASI DALAM RANGKA PENERBITAN IZIN USAHA
INDUSTRI/IZIN PERLUASAN/TANDA DAFTAR INDUSTRI UNTUK JENIS INDUSTRI LOGAM
DASAR BESI DAN BAJA DENGAN KBLl2410llNDUSTRI LOGAM DASAR BUKAN BESI
DENGAN KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009
1. Nama (Kontak Person)*
2. Jabatan
3. Nama Perusahaan
4. Status 8adan Hukum
5. Alamat
- Kantor
Kelurahan
Kabupaten IKotamadya
Kode Pos
Telepon
- Pabrik
Kelurahan
Kabupaten/Kotamadya
Kode Pos
Telepon
6. Dokumen Perizinan
• Surat Izin Lingkungan
*) Coret yang tidak perlu
Telepon ( ........ ) ............... Hand Phone ......................... .
: (1) Swasta Nasional; (2) PMDN; (3) PMA *}
......................... Kecamatan ....................................... .
............ , ..... , ...... Propinsi ..................... , ...................... .
......................... Web Site .......................................... .
) ......... Faksimili .......................................... .
....................... Kecamatan ........................ , ...... , ......... .
..... ,., ............... Propinsi ............................................. ..
....................... Web Site ........................................... ..
) ......... Faksimili ............................................. .
No. ................... ........... tanggal ......................... (terlampir)
**) Seseorang yang ditunjuk oleh perusahaan yang dapat memberikan penjelasan ttg datalinformasi
Perusahaan
3
Lampiran III Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor : 09/IIMI'A/PER/4/2010
7. Nilai Investasi Perusahaan dan Sumber Dana
I
I
I
I
I
No.
Sumber Dana Modal Tetap
**)
Nilai Investasi
Satuan
(Rp/US $ *)
1
2
3
....
No. Sumber Dana Modal Kerja Nilai Investasi
Satuan
(Rp/US $ *)
1
2
I
3
....
I
I
*) Coret yang tidak perlu.
**) Terdiri atas modal sendiri dan/atau modal pinjaman, sumbernya yaitu modal dalam negeri
dan/atau modal asing, serta Modal dasar, modal ditempatkan, dan modal disetor.
8. Data Alat Produksi Perusahaan
i
!
I
No.
Nama Alat Produksi
Kemampuan Tiap
Alat Produksi
(Jam/Hari/Bulan) *)
Satuan
(Ton/Pes) *)
Jumlah Peralatan
1
2
3
~ . *.
* ) Pilih salah satu
9. Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun
Kemampuan Satuan
Satuan (Rp/US $) Jumlah
No Jenis Produksi Pemasaran (Ton/Pes)
Peralatan *)
*) (Had/Bulan) *)
1
2
!
I
3
....
I
J
. .
*) plhh salah satu
4
Lampiran III Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor : 09/Illi'l'A/pER/4/2010
10. Fasilitas Peralatan Pengolahan Limbah
!
I
I
No Nama Peralatan
Kemampuan
Mengolah
(Jam/HarilBulan) *)
Satuan
Jumlah
Peralatan
Keterangan
1
2
·3
I ....
11. Kebutuhan energi
No. Jenis Energi Kebutuhan Satuan
1. Premium Liter
2. Solar/HSD/ADO Liter
3. Minyak Diesel (100) Liter
4. Minyak
Bakar/FO/MFO/Bunker C
Liter
5. Minyak Tanah Liter
6. Batubara Ton
7. Gas
M'>
·8. Bahan lainya (sebutkan)
i 9.
Listrik KWh
12. Diagram Proses Produksi mulai pengolahan bahan baku alam/mentah samapai produk jadi
atau setengah jadi sebagaimana terlampir.
13. Jenis teknologi dan uraian proses produksi serta teknologi pengelolaan lingkungan.
Nama, Tanda Tangan Pemohon
Dan Cap Perusahaan Materai Rp.6000,­
( ............................................... )
Jabatan:
Lampiran II Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor 09/IIMI'A/PER,/ 4/2010
19 April 2010
Tanggal
Form II
SURA T PERNY ATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jabatan
Bertindak untuk (Nama Perusahaan) .... '" ......................................................... .
dan atas nama
Alamat
Telepon/Fax
Email
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh persyaratan sesuai dengan
Pasal 2 ayat (3) Peraturan Direktur Jenderal ILMTA Nomor .................. tentang Tata
Cara Pemberian Rekomendasi Pertimbangan Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri
(lUI), Izin Perluasan, dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri Logam Dasar
Besi dan Baja dengan KBLI 2410 ILogam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420
sesuai dengan KBLI 2009 adalah benar.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. ApabUa dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang disampaikan
tidak benar, kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, perdata atau pidana
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Jakarta,.(tanggal) (Bulan) (Tahun)
Materai
Rp 6.000,00
(Nama Jelas)
.) Coret salah satu
6
Lampiran IV Peraturan Direktur Jenderallndustri Lagam Mesin Tekstil dan Aneka
!\lamar:
Tanggal: April 2010
Nomor
Lampiran
Perihal
Tembusan:
11embar
Rekomendasi Pertimbangan Teknis
Untuk Penerbitan Izin Usaha
Industri/lzin
Form IV l
!
Kepada Yth.
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal
JL Gatot Subroto No 44
JAKARTA
Sehubungan dengan permohonan Saudara ................. (Jabatan) PT.; CV. : FA.;
Koperasi ...................... No ..................... .Ianggal ................. , dan setelah diadakan
pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran dokumen permohonan rekomendasi untuk
mendapatkan persetujuan penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lIzin Perluasan/dan
Tanda Daftar Industri *) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI
2410 dan Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009,
dengan ini kami dapat menyetujui rencana kebutuhan bahan baku yang di pergunakan
dalam proses produksi di perusahaan tersebut untuk jangka waktu selama setahun,
yang diberikan kepada :
Nama Perusahaan
Bidang Usaha
Alamat
- Kantor
No. Telepon IFax
- Pabrik
No. Tepon I Fax
Penanggung Jawab
Surat Izin Lingkungan
Demikianlah, Rekomendasi
mana mestinya,
1. Direktur Industri Logam;
2. Sesdiljen ILMT A;
3. (Perusahaan pemohon)
3. Pertinggal
.) Coret salah satu
Pertimbangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai
Direktur Jenderal
( ...........................)
7
Lampiran V Peraturan Direktur Jenderallndustri Legam Mesin Tekstil dan Aneka
Nemer : 09/IIMrA/PER/4/2010
Tanggal: 19 April 2010
I Form V
I Diisi oleh Direktur Pembina Teknis I
Kop Surat Direktorat Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor
Lampiran:
Peri hal Penolakan Permohenan
Rekomendasi
Jakarta,
Kepada Yth,
PT ......................................... .
( Perusahaan Pemohon)
di
Sehubungan dengan permohonan Saudara ................... (Jabatan ) PT.;
CV.; FA.; Koperasi ............................. No. .. .................... tanggal
............... , dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dan
kebenaran dokumen persyaratan 'permohonan Rekomendasi Teknis
Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lIzin Perluasanrranda Daftar Industri
*) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410
dan Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI
2009, dan/atau memperhatikan Berita Acara Pemeriksaan, dengan ini
kami menolak permohonan rekomendasi Saudara.
Demikian untuk dapat
disampaikan terima kasih.
dimaklumi dan atas perhatian Saudara
a.n Direktur JenderallLMTA
Direktur Industri Logam
(................................. )
Tembusan:
1. Dirjen ILMTA (sebagai laporan)
2. Kepala Badan Koordinas Penanaman Modal
3. Sesditjen ILMTA
.) Coret salah satu
8
Lampiran VI Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nomor
09/ILMTA/PER/4j2010
Tanggal
19 April 2010
r ~ F o r m V I
I
Kop Surat Direktorat Jenderal Indutri Logam Mesin -Tekstil dan Aneka
Nomor Jakarta,
Lampiran
Perihal Pemberitahuan Ketidaklengkapan Kepada Yth
Dokumen Persyaratan PT ......................................... .
(perusahaan pemohon)
di
Sehubungan dengan permohonan Saudara ...... ...... ... ...... (Jabatan)
PT.; CV.; FA.; UD.; Koperasi ........................ No. . ...................... tanggal
............... , dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dokumen
permohonan Rekomendasi, dengan ini kami informasikan bahwa dokumen
yang Saudara saudara sampaikan tidak lengkap, untuk itu agar melengkapinya
dengan data sbb:
1. . ................................................. .
2 ................................................... .
3 ................................................... .
Apabila dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja, Saudara tidak melengkapi
persyaratan tersebut diatas maka permohonan rekomendasi Saudara, kami
tolak.
Demikian untuk dapat dimaklumi dan atas perhatiannya disampaikan terima
kasih.
a.n Direktur Industri ............. ..
Kasubdit ....................... .
(........................................ )
Tembusan:
1. Dirjen ILMTA (sebagai laporan);
2. Direktur Industri Logam;
3. Sesditjen ILMT A.
9
Lampiran VII Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka
Nemer
o9/lLMTA/PER/4/2010
Tanggal
19 April 2010
Form VII
BERIT A ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini .................... , tanggal .. ............... bulan ....................... , tahun dua ribu l
l .... ...... .... .............. bertempat di .................... ............ ................ .... kami petugas
pemeriksa Direktorat Jenderal Industri Logam Mesin Tekstil dan Aneka telah
melaksanakan pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen persyaratan
sebagaimana dimaksuda pada Form 11\ yang menjadi satu kesatuan permohonan
PT. ........................... Untuk mendapatkan Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam
Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)/lzin Perluas<;lnlTanda Daftar Industri *) untuk
jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Legam Dasar
Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009.
Dari hasil Pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen Persyaratan
dimaksud dapat disimpulkan bahwa dokumen persyaratan PT ................................. .
adalah benar/tidak benar *).
Rincian hasil pemeriksaan lapangan terhadap dokumen persyaratan tersebut
sebagaimana dimaksud pada Lampiran Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Perwakilan perusahaan yang Petugas pemeriksa Lapangan :
diperiksa:
Materai
(Nama) (Nama)
(Nip) Rp.6000 (Nip)
(tanda tangan) (tanda tangan)
*) Coret salah satu
10
..
Lampiran VIII Peraturan Direktur JenderallLMTA
Nomor : 09jILMTA/PER/4j2010
Tanggal: 19 April 2010
DIAGRAM ALUR PERMOHONAN REKOMENDAS91 PERTIMBANGAN TEKNIS PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRI,IZIN PERLUASAN, DAN TANDA DAFTAR
INDUSTRI UNTUK JENIS INDUSTRI OENGAN KBLI 2410 I KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009
PEMOHON
BAOAN KOOROINASI OITJENII::M
T.U.OITJEN OIRJEN T.U.OIREKTOAAT PENANAIAAN MOOAL OIREKTUR SUBOfT SEKSf
Anali.. MOdal
Perusahaan dan Penilalan
Kelengkapan Ookumen
(5)
Ke1erarIQan
(1 ) sid ( ~ ) • 1 har'
(2) sid (Sa) =2 nan
(50) =2·1I1a,'
(5) sid (5(;) =5 h8fl
(5<1) sid (Sn= 3·5 nan
(5e)sld(Sk) s 5 hari
(Sf) SId (6). 1 hsri
CS) sid (S) -= 2·5 had
(6) sid (ll). 2 nan
(11) sid (12) = 1 han

5. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 01/M­ IND/PER/3/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Perindustrian.3. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 41/M­ IND/PER/6/2008 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2005 tentang Unit Organisasi dan Tugas Eselon I Kementerian Negara Republik Indonesia sebagaimana telah beberapa kali diubahterakhir dengan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2007. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 71/M­ IND/PERI7/2009 tentang Jenis Industri yang Mengolah dan Menghasilkan Bahan Beracun dan dan Berbahaya (B3) dan Jenis Industri Teknologi Tinggi yang Strategis. 6.. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2009 tentang Kementerian Negara. Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah. 10. Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri Kawasan Industri Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 84/P T ahun 2009 tentang Pembentukan Kabinet Indonesia Bersatu Peri ode Tahun 2009­ 2014. 7. 4. 2 . dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82. 9. Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 07/M­ IND/PER/5/2005 tentang Penetapan Jenis-jenis Industri Dalam Pembinaan Masing-masing Direktorat Jenderal di Lingkungan Departemen Perindustrian. 8. Pemerintahan Daerah Provinsi. 11. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737). Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 147/M­ IND/PER/10/2009 tentang Pendelegasian Kewenangan Pemberian Izin Usaha Industri.

3.MEMUTUSKAN : Menetapkan: PERATURAN DIREKTUR JENDERAL INDUSTRI LOGAM MESIN TEKSTIL DAN ANEKA TENTANG TATA CARA PEMBERIAN REKOMENDASI I PERTIMBANGAN TEKNIS DALAM PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRI (lUI). Industri dengan KBLI 2410 adalah Industri Logam Dasar Besi dan Baja yang terdiri atas Industri Besi dan Baja Dasar (kode 24101). dan Tanda Oaftar Industri jenis industri dengan KBLI 2410 dan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 wajib dilengkapi Rekomendasi I Pertimbangan Teknis. Penerbitan Izin Usaha· Industri (lUI). yang diterima sebelum puku112. Kementerian Perindustrian. 4. DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI TERHADAP INDUSTRI DENGAN KBLI 2410 DAN KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009. serla Industri Pipa dan Sambungan Pipa Dari Logam Bukan Besi dan Baja (kode 24205). Direktur Jenderal adalah Direktur Jenderal Industri Logam Mesin Tekstil dan Aneka. Industri Penggilingan Baja (kode 24102). IZIN PERLUASAN. Industri dengan KBLI 2420 adalah Industri Logam Dasar Bukan Besi yang terdiri atas Industri Pembuatan Logam Dasar Bukan Besi (kode 24202). 3 . 5. Pasal1 Dalam Peraturan Direktur Jenderal ILMTA ini yang dimaksud dengan: 1. Hari kerja adalah waktu penerimaan dokumen permohonan pada hari kerja tanggal yang bersangkutan. Industri Ekstrusi Logam Bukan Besi (kode 24204). Rekomendasi I Pertimbangan Teknis sebagaimana dimaksud pad a Ayat (1) diterbitkan oleh Direktur Jenderal. Izin Perluasan. 2.00 WIB. Kementerian Perindustrian. Pasal2 1. serla Industri Pipa dan Sambungan Pipa dari Baja dan Besi (kode 24103). Industri Penggilingan Logam Bukan Besi (kode 24203). Direktur adalah Direktur Industri Logam pad a Direktorat Jenderal Industri Logam Mesin Tekstil dan Aneka. 2.

fasilitas produksi. kebutuhan energi. Penerbitan Rekomendasi I Pertimbangan Teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan berdasarkan penilaian kesesuaian atas dokumen sebagai berikut : a. Kapasitas Produksi dan Pemasaran 1 (satu) tahun ke depan. dan uraian proses produksi serta teknologi pengelolaan lingkungan. Data Alat Produksi Perusahaan. Jenis teknologi. Diagram alur proses produksi mulai pengolahan bahan baku alam/mentah sampai produk jadi atau setengah jadi. b. Fasilitas Peralatan Pengolahan Limbah. perusahaan mengajukan permohonan kepada Direktur Jenderal dengan menggunakan Form I sebagaimana dimaksud pada Lampiran I Peraturan Direktur Jenderal ini. Data Nilai Investasi Pendanaannya. dan h. dan b. Daftar Isian dengan menggunakan Form III sebagaimana dimaksud pada Lampiran III Peraturan Direktur Jenderal ini. Pasal 3 Untuk memperoleh Rekomendasi I Pertimbangan Teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 Ayat (2). Kebutuhan Energi. e. f. Pasal 4 (1) Terhadap permohonan be'ntuk dokumen yang dipersyaratkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3. (2) Pemeriksaan dan penilaian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat ditindaklanjuti dengan pemeriksaan lapangan apabila: 4 . Melampirkan Surat Pernyataan yang mengacu pada Form II sebagaimana dimaksud pada Lampiran II Peraturan Direktur Jenderal ini. g.3. dengan melampirkan dokumen sbb: a. Perusahaan serta Sumber c. d. Memiliki ijin lingkungan. dilakukan pemeriksaan dan penilaian.

b. Rekomendasi sebagaimana ayat (5) diterbitkan dalam waktu paling lambat : a. (5) Apabila berdasarkan penilaian sebagaimana dimaksud pada (\ ayat (1) dan atau pemeriksaam lapangan sebagaimanc. dokumen yang c. diterbitkan Surat Pemberitahuan untuk melengkapi kekurangan I kelengkapan data oleh Kepala Sub direktorat atas nama Direktur dengan menggunakan Form VI sebagaimana dimaksud pada Lampiran VI Peraturan Direktur Jenderal ini. Pasal 5 (1) Apabila berdasarkan penilaian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 Ayat (1) dan atau pemeriksaan lapangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 Ayat (4) terdapat: a. 5 (lima) hari kerja sejak permohonan diterima dan persyaratan dinyatakan lengkap dan benar.l/ dimaksud pada ayat (4) terdapat kesesuaian diterbitkan. (3) Pemeriksaan lapangan. diterbitkan Surat Penolakan yang ditandatangani oleh Direktur atas nama Direktur Jenderal dengan menggunakan Form V sebagaimana dimaksud pada Lampiran V Peraturan Direktur Jenderal ini./ (6) Rekomendasi I Pertimbangan Teknis ditujukan kepada Kepala Sadan Koordinasi Penanaman Modal dengan menggunakan Form IV sebagaimana dimaksud pada Lampiran IV Peraturan Direktur Jenderal ini. dan diberi materai cukup. 5 . Kekurangan atas data yang disampaikan. dan atau Terdapat keraguan atau kebenaran dipersyaratkan. b.· . sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan dengan menugaskan staf yang disertai surat tugas dari Direktur. b.. Terdapat indikasi ketidaksesuaian antara rencana produksi dan pemasaran dengan kemampuan dan fasilitas Perusahaan. (4) Hasil Pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dituangkan dalam Serita Acara Pemeriksaan dengan menggunakan Form VII sebagaimana dimaksud pada Lampiran VII Peraturan Direktur Jenderal Int. Ketidaksesuaian I ketidakbenaran. 5 (lima) hari kerja sejak hasil pemeriksaan lapangan dinyatakan lengkap dan benar atau sebagaimana dituangkan dalam Serita Acara Pemeriksaan. yang ditandatangani oleh petugas pemeriksa yang ditunjuk pihak perusahaan.

. Sekretaris Jenderal Kementerian Perindustrian: ~'e--. Pasal7 Peraturan Direktur Jenderal ini mulai berlaku 14 (empat belas) hari sejak tanggal ditetapkan Ditetapkan di Jakarta. Inspektur Jenderal Kementerian Perindustrian. Pertinggal..(2) Penerbitan Surat Penolakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diterbitkan dalam waktu paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak hasil pemeriksaan lapangan yang dikategorikan dalam Berita Acara Pemeriksaan. Menteri Perindustrian. Dirjen. 6.-\ 7.~.-.....-. 2.r.Perdagangan Luar Negeri.. Sesditjen ILMTA. Wakil Menteri Perindustrian....... Direktur Industri Logam Ditjen ILMTA: ~~ ~~~~~iii(:. Direktur Teknis Kepabeanan. Kementerian Negara Lingkungan Hidup.. Pasal6 Diagram alur tatacara pemberian Rekomendasi I Pertimbangan Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (lUI). :tJ"O A 2010 i* /­ 6 . ~«) 5.. Deputi IV.. (4) Apabila dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja sejak tanggal Surat Pemberitahuan.. pada tanggal 19 April Tembusan: 1. diterbitkan Surat Penolakan. () 9.u 4..:. Ditjen.:U~ 10. (3) Surat Pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b diterbitkan paling lama dalam waktu 2 (dua) hari kerja sejak diterima permohonan dan atau Berita Acara Pemeriksaan.f'tEtetff:-l-~~:"". Izin Perluasan. Perusahaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak melengkapi dokumen persyaratan yang telah ditetapkan. 8. Bea dan Cuk \--ir:=r. ....Kementerian Per ~:fI. ~~. dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 I 2420 sebagaimana dimaksud pada Lampiran VIII Peraturan Direktur Jenderal ini.. 3.

Izin Perluasan. Permohonan Rekomendasi / Pertimbangan Teknis Dalam Rangka Penerbitan Izin Usaha Industri. dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBU 2410 / 2420 sesuai dengan KBLI 2009 Form VII. dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410/2420 sesuai dengan KBU 2009 Rekomendasi / Pertimbangan Teknis dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri. dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 / 2420 sesuai dengan KBLI 2009 Form II. Penolakan Penerbitan Rekomendasi dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri. Lampiran VI : 7. Izin Perluasan.LAMPlRAN PERATURAN DIREKTUR JENDERAL ILMTA NOMOR 09/IIMrA/PER/4/2010 TANGGAL: 19 ~ri1 2010 1. Izin Perluasan. Izin Perluasan. Lampiran IV 5. Lampiran III : Form III. dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBU 2410 / 2420 sesuai dengan KBLI 2009 Diagram Alur Permohonan Rekomendasi dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri. dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 / 2420 sesuai dengan KBU 2009 Form VI. Daftar Isian Permohonan Rekomendasi / Pertimbangan Teknis dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri. Izin Perluasan. Izin Perluasan. Izin Perluasan. Surat Pernyataan Kebenaran Data Perusahaan dari Penanggungjawab Perusahaan 2. Lampiran II : 3. dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 / 2420 sesuai dengan KBLI 2009 4. Lampiran VII : 8. Lampiran VIII : / . Berita Acara Pemeriksaan dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri. Lampiran V : Form V. Lampiran I : Form I. Pemberitahuan Ketidaklengkapan Dokumen Persyaratan dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri. dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 / 2420 sesuai dengan KBLI 2009 6.

. g.... Kebutuhan energi... b.52-53 JAKARTA Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Rekomendasil Pertimbangan Teknis dalam rangka Penerbilan Izin Usaha lnduslri/lzin Perluasanl Tanda Daftar Industri *) untuk Jenis Industri Logam Dasar Besi dar) Baja dengan KBLI 24101 Induslri Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 yang dilengkapi dengan Surat Perjalanan Asli sebagaimana terlampir Form II dan kelengkapan data sebagaimana tercantum dalam Dafar Isian Form 1Ilieriampir yang melipuli informasi sebagai berikut a... Gatot Subrolo Kav. Kapasilas Produksi dan Pemasaran 1 (satu) tahun kedepan. Nama. Memiliki ljin lingkungan.. dan Jenis teknologi... alas perhatiannya kami sampaikan terima kasih... f.. Demikian......) Jabatan: Tembusan: Direktur Industri Logam.. Diljen ILMTA *) Co ret yang tidak perlu 2 . Data Alat Produksi Perusahaan.. Direktur Jenderal Industri Logam Mesin Tekstil dan Aneka Kementrian Perindustrian JI. e. Data Nilai lnveslasi Perusahaan serta Sumber Pendanaannya.Lampiran I Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka Nomor Tanggal Diisi oleh Pemohon 09jILMTA!PER14j2010 19 April 2010 Form I Nomor Lampiran Perihal 1 (salu) berkas Permohonan Rekomendasi Kepada Ylh...... kebutuhan energi.... c.... Tanda Tangan Pemohon Dan Cap Perusahaan ( ... Diagram alir proses produksi mulai pengolahan bahan baku alam/mentah sampai produk jadi atau setengah jadi.......... fasililas produkSi.. Fasilitas Peralatan Pengolahan Limbah... d.... h.. dan uraian proses produksi serta leknologi pengelolaan lingkungan.

........................ .... Jabatan Telepon (.... tanggal ...................... ............. ............. .. .....Pabrik ....................................................... ........................... ....... . Faksimili .Lamplran III Peraturan Dlrektur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka Nomor : Tanggal: 09/ILMTA/PER/4/2010 19 April 2010 Form II DAFT AR ISIAN Diisi oleh Pemohon UNTUK MENDAPATKAN REKOMENDASI DALAM RANGKA PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRI/IZIN PERLUASAN/TANDA DAFTAR INDUSTRI UNTUK JENIS INDUSTRI LOGAM DASAR BESI DAN BAJA DENGAN KBLl2410llNDUSTRI LOGAM DASAR BUKAN BESI DENGAN KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009 1............... 6............. Alamat ......... 3....................................... (terlampir) *) Coret yang tidak perlu **) Seseorang yang ditunjuk oleh perusahaan yang dapat memberikan penjelasan ttg datalinformasi Perusahaan 3 ........ .........Kantor : (1) Swasta Nasional................. .. ) ... .......... Web Site ........ Faksimili ................... Nama (Kontak Person)* 2..... ................... Kecamatan ........... Propinsi .......... (3) PMA *} Kelurahan Kabupaten IKotamadya Kode Pos Telepon ... .............................. ...... ................... ............................. Hand Phone .......... ........... ........ Nama Perusahaan 4...... ....... Dokumen Perizinan • Surat Izin Lingkungan No.............. Status 8adan Hukum 5......... Kelurahan Kabupaten/Kotamadya Kode Pos Telepon ........ ) .... ) .......... ........................... Web Site . .. ...... Kecamatan ....... Propinsi ..................... (2) PMDN................

serta Modal dasar. Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun No Jenis Produksi Kemampuan Pemasaran (Had/Bulan) *) Satuan (Ton/Pes) *) Satuan (Rp/US $) *) Jumlah Peralatan 1 2 3 . sumbernya yaitu modal dalam negeri dan/atau modal asing. I I ! .. Sumber Dana Modal Tetap **) Nilai Investasi Satuan (Rp/US $ *) I I 1 2 3 ...Lampiran III Peraturan Direktur JenderallLMTA Nomor : 09 /IIMI'A/PER/ 4/2010 7.. dan modal disetor... I I **) Terdiri atas modal sendiri dan/atau modal pinjaman... * ) Pilih salah satu 9. Nilai Investasi Perusahaan dan Sumber Dana No... *) Coret yang tidak perlu. *) plhh salah satu J 4 . I I Satuan (Rp/US $ *) No. Nama Alat Produksi Jumlah Peralatan i 1 2 ! I 3 ~. Data Alat Produksi Perusahaan Kemampuan Tiap Alat Produksi (Jam/Hari/Bulan) *) Satuan (Ton/Pes) *) No. *. Sumber Dana Modal Kerja Nilai Investasi I 1 2 I 3 . 8. modal ditempatkan.

....... ) Jabatan: ... Tanda Tangan Pemohon Dan Cap Perusahaan Materai Rp..... Fasilitas Peralatan Pengolahan Limbah No 1 Nama Peralatan Kemampuan Mengolah (Jam/HarilBulan) *) Satuan Jumlah Peralatan Keterangan ! 2 ·3 I ........ 2.­ ( . 4.. Nama..... 7... 3.. i 9..Lampiran III Peraturan Direktur JenderallLMTA Nomor : 09/Illi'l'A/pER/4/2010 10.... Jenis teknologi dan uraian proses produksi serta teknologi pengelolaan lingkungan.... Diagram Proses Produksi mulai pengolahan bahan baku alam/mentah samapai produk jadi atau setengah jadi sebagaimana terlampir. Kebutuhan energi No.... 6. 5.. 13.. Jenis Energi Premium Solar/HSD/ADO Minyak Diesel (100) Minyak Bakar/FO/MFO/Bunker C Minyak Tanah Batubara Gas Bahan lainya (sebutkan) Listrik KWh Kebutuhan Satuan Liter Liter Liter Liter Liter Ton M'> 1.. I I 11.. ·8..6000..... 12...

...) Coret salah satu 6 .. ApabUa dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar..... ...........(tanggal) (Bulan) (Tahun) (Nama Perusahaan) .......... Jakarta..... kami bersedia dikenakan sanksi administrasi... '" ...../ 4/2 010 19 April 2010 Form II SURA T PERNY ATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax Email Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh persyaratan sesuai dengan Pasal 2 ayat (3) Peraturan Direktur Jenderal ILMTA Nomor ..Lampiran II Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka Nomor Tanggal 09/IIMI'A/PER. perdata atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.....000.......00 (Nama Jelas) . Izin Perluasan...... dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 ILogam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 adalah benar... Materai Rp 6........... tentang Tata Cara Pemberian Rekomendasi Pertimbangan Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (lUI)....... Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.......

.. 3.. ) 7 ... yang diberikan kepada : Nama Perusahaan Bidang Usaha Alamat .....Kantor No.......... 2..... Koperasi ...... Sesdiljen ILMTA.... (Jabatan) PT.... CV.. Rekomendasi mana mestinya.............Pabrik No........) Coret salah satu ( . Direktur Industri Logam..Ianggal .... ...... Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal JL Gatot Subroto No 44 JAKARTA Sehubungan dengan permohonan Saudara .. Telepon IFax .... (Perusahaan pemohon) 3. Pertimbangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai Direktur Jenderal Tembusan: 1. Pertinggal ..... : FA.......... No .. dan setelah diadakan pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran dokumen permohonan rekomendasi untuk mendapatkan persetujuan penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lIzin Perluasan/dan Tanda Daftar Industri *) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009. Tepon I Fax Penanggung Jawab Surat Izin Lingkungan Demikianlah...Lampiran IV Peraturan Direktur Jenderallndustri Lagam Mesin Tekstil dan Aneka !\lamar: Tanggal: 09/IIMI'A/JPER/4/20~0 ~9 April 2010 Form IV l ! Nomor Lampiran Perihal 11embar Rekomendasi Pertimbangan Teknis Untuk Penerbitan Izin Usaha Industri/lzin Kepada Yth............ dengan ini kami dapat menyetujui rencana kebutuhan bahan baku yang di pergunakan dalam proses produksi di perusahaan tersebut untuk jangka waktu selama setahun......... .

............. dengan ini kami menolak permohonan rekomendasi Saudara............ FA... Demikian untuk dapat dimaklumi disampaikan terima kasih......) Coret salah satu 8 . Kepada Yth... Kepala Badan Koordinas Penanaman Modal 3. dan/atau memperhatikan Berita Acara Pemeriksaan...... dan atas perhatian Saudara a. ...... PT ............Lampiran V Peraturan Direktur Jenderallndustri Legam Mesin Tekstil dan Aneka Nemer : 09/IIMrA/PER/4/2010 Tanggal: 19 April 2010 I Diisi oleh Direktur Pembina Teknis I I Form V Kop Surat Direktorat Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka Nomor Lampiran: Perihal Penolakan Permohenan Rekomendasi Jakarta.... tanggal ..... dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran dokumen persyaratan 'permohonan Rekomendasi Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lIzin Perluasanrranda Daftar Industri *) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009......... (Jabatan ) PT.......... . Dirjen ILMTA (sebagai laporan) 2.............. No.. ) Tembusan: 1.... ............. ... Koperasi ............. CV...................... ( Perusahaan Pemohon) di Sehubungan dengan permohonan Saudara .....n Direktur JenderallLMTA Direktur Industri Logam (... Sesditjen ILMTA ........

................ ..... kami tolak. Saudara tidak melengkapi persyaratan tersebut diatas maka permohonan rekomendasi Saudara......... 3.... dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dokumen permohonan Rekomendasi..... ........ ..... untuk itu agar melengkapinya dengan data sbb: 1...... ......... tanggal PT......................... FA....... ) Tembusan: 1...n Direktur Industri ..........Lampiran VI Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka Nomor Tanggal 09/ILMTA/PER/4j2010 19 April 2010 r~FormVI I Kop Surat Direktorat Jenderal Indutri Logam Mesin -Tekstil dan Aneka Nomor Lampiran Perihal Pemberitahuan Ketidaklengkapan Dokumen Persyaratan Jakarta.. ........... ... 3 ....... Direktur Industri Logam. ................... (........ ......... ......................... 2 . dengan ini kami informasikan bahwa dokumen yang Saudara saudara sampaikan tidak lengkap. CV... Kepada Yth PT .. ............ No.............................. ............. Demikian untuk dapat dimaklumi dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih... Kasubdit ... Apabila dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja........ 2................ Koperasi ......................... 9 ... a.... ...... (perusahaan pemohon) di Sehubungan dengan permohonan Saudara . Dirjen ILMTA (sebagai laporan)........ Sesditjen ILMTA................ UD.................... (Jabatan) ............

........ tahun dua ribu ..... . ... ................. Perwakilan perusahaan yang diperiksa: (Nama) (Nip) (tanda tangan) Petugas pemeriksa Lapangan : Materai Rp. ..6000 (Nama) (Nip) (tanda tangan) *) Coret salah satu 10 ........ .... Demikian Berita Acara pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. kami petugas pemeriksa Direktorat Jenderal Industri Logam Mesin Tekstil dan Aneka telah melaksanakan pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen persyaratan sebagaimana dimaksuda pada Form 11\ yang menjadi satu kesatuan permohonan PT. ........................... . .lnlTanda Daftar Industri *) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Legam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009.......... bulan .................. l l Dari hasil Pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen Persyaratan dimaksud dapat disimpulkan bahwa dokumen persyaratan PT .................. Rincian hasil pemeriksaan lapangan terhadap dokumen persyaratan tersebut sebagaimana dimaksud pada Lampiran Berita Acara ini....... tanggal .................. bertempat di ............. ................ adalah benar/tidak benar *).....Lampiran VII Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka Nemer Tanggal o9/lLMTA/PER/4/2010 19 April 2010 Form VII BERITA ACARA PEMERIKSAAN Pada hari ini ..... .... Untuk mendapatkan Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)/lzin Perluas<................ .

OITJEN OIRJEN T.) 5 h8fl (5<1) sid (Sn= 3·5 nan (5e)sld(Sk) s 5 hari (Sf) SId (6).' (5) sid (5(..OIREKTOAAT OIREKTUR SUBOfT SEKSf Ke1erarIQan Anali.IZIN PERLUASAN.. DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI UNTUK JENIS INDUSTRI OENGAN KBLI 2410 I KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009 PEMOHON BAOAN KOOROINASI PENANAIAAN MOOAL OITJENII::M T. MOdal Perusahaan dan Penilalan Kelengkapan Ookumen (5) (1 ) sid (~) • 1 har' (2) sid (Sa) 2 nan (50) 2·1I1a.U. 2 nan (11) sid (12) = 1 han = = = . 1 hsri CS) sid (S) -= 2·5 had (6) sid (ll). Lampiran VIII Peraturan Direktur JenderallLMTA Nomor : 09jILMTA/PER/4j2010 Tanggal: 19 April 2010 DIAGRAM ALUR PERMOHONAN REKOMENDAS91 PERTIMBANGAN TEKNIS PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRI.U..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful