Jtptunimus GDL Ritawahyun 5111 3 Bab3 PDF
Jtptunimus GDL Ritawahyun 5111 3 Bab3 PDF
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Identitas pasien
Nama : Tn. M
Umur : 22 tahun
Jenis : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
No Register : 5966716
7
b. Penanggung Jawab
Nama :Nn.M
Umur : 25 tahun
Pendidikan : SMA
2. Riwayat Kesehatan
a . Keluhan Utama
Satu minggu yang lalu pada tanggal 27/02/2009 klien hanya ingin
kontrol / periksa penyakit yaitu gagal ginjal yang telah tiga tahun
sesak nafas lamanya bisa sehari penuh, bila sesak nafas yang bisa
Selain itu pasien juga mengalami bengkak pada tangan dan kakinya
air kencing sedikit dan warna keruh. Karena pada saat periksa
8
c . Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu
rumah sakit.
9
Selama sakit : Pasien makan 3 kali sehari, porsi sedikit, tidak habis
menurun.
c. Pola eliminasi
sehari-hari tanpa bantuan orang lain dan tidak ada gangguan rasa
sakit.
harinya selain itu pasien juga mengeluh lemah, letih dan lesu.
dialaminya.
10
f. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
Sebelum dan selama sakit daya ingat bagus, tidak ada keluhan
Sebelum dan selama sakit hubungan dengan orang lain baik, orang
pulang ke rumah.
4. Pemeriksaan Fisik
11
c. TTV
TD : 170/130 mmHg
N : 80 kali/menit
RR : 30 kali/ menit
T : 37,5 0C
d. Pengukuran antropometri
BB : 58 Kg
TB : 162 cm
LILA : 30 cm
BB (kg )
IMT = = 22.13 (Normal)
TB 2 (m 2 )
Nilai Kategori
< 20 Underweight
>30 Obesitas
12
Pengukuran balance cairan
13
g. Dada dan Thorak
lemah
Pe : Redup
Au : SD Vesikular
Ronkhi basah
clavicula
Pe : Redup
bunyi tambahan
Abdomen : I : Datar
Pe : Timpani
h. Genital :
pemasangan kateter.
14
i. Ekstremitas
Kekuatan otot menurun, adanya edema pada kaki dan tangan, CRT
j. Kulit
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
1. Hematologi 04/03/09
Hemoglobin 8.4 gr/% 12-15 L
Hematokrit 26.4 % 35-47 L
Eritrosit 3.5 Juta/mmk 3.9-5.6 L
MCH 24 Pg 27-32 L
MCV 75.3 Fl 76-96 L
MCHC 31.9 g/dl 29-36 N
Leukosit 6.30 ribu/mmk 4-11 N
Trombosit 241.0 ribu/mmk 150-400 N
RDW 21.9 % 11.6-14.8 H
MPV 9.3 Fl 4-11 N
2. Kimia klinik
Ureum 153 Mg/dl 15-39 H
Kreatinin 9.8 Mg/dl 0.6-1.3 H
Protein total 6.0 g/dl 6.2-8 L
Globulin 2.95 g/dl 2.3-3.5 N
Albumin 3.05 g/dl 3.8-5.4 L
Calcium 8.1 g/dl 8.6-10.3 L
3. Elektolit
Natrium 140 mmol/L 136-145 N
Kalium 3.7 mmol/L 3.5-5.1 N
Clorida 106 mmol/L 98-107 N
4. Analisa gas darah
15
Tempertur 37.6 ºC
FiO 2 28 %
pH (corrected) 7.400 7.350-7.450 N
PCO 2 (corrected) 30.0 mmHg 35-45 L
PO2 (corrected) 80 mmHg 83-108 L
HCO3 18.4 mmol/l 18-23 N
TCO2 19.30
Base Excess -4.4 mmol/l -2-3 L
BE Effective -5.20
SBC 21.5
O2 saturasi 99 % 95-98 H
A.A DO2 14 Mmol/L
RI 0.10
b. Pemeriksaan radiologi
COR:
Pulmo:
Kesan :
c. Pemeriksaan USG
Ginjal Kanan
16
Bentuk dan ukuran normal, batas kortiko meduler tampak tidak
Ginjal Kiri
Vesika Urinaria
Dinding tak menebal, permukaan rata, tak tampak batu, tak tampak
massa.
Kesan :
Protein 0,6 hd / Kg BB
Rendah garam
6. Therapi
O2 3 lt
17
5. Pathways Kasus
Etiologi
Nefropati toksik
Gangguan
Cairan
Hiperventilasi Gangguan
18
6. Analisis Data
19
3. DS :
Pasien mengatakan BAK tidak Kelebihan Input cairan >
lancar, air kencing sedikit dan volume cairan output
warnanya keruh. Tangan dan kaki
membengkak.
DO :
Edema pada tangan dan kaki.
Turgor kulit tidak elastis
CRT pada ekstremitas atas dan
bawah lebih dari 3 detik
BB : 58 kg
Balance cairan (+)967.75
Ureum : 153 mg/dl
Cretinin : 9,8 mg/dl
Natrium : 140 mmol/l
Kalium : 3,7 mmol/l
Clorida : 106 mmol/l
Diit rendah garam
4. DS :
Tn. M mengatakan mual dan tidak Gangguan nutrisi Intake tidak
nafsu makan. kurang dari adekuat
DO : kebutuhan tubuh
Pasien makan porsi sedikit, tidak
habis 1 porsi, habis 2-3 sendok
makan.
Protein total : 6.0 mg/dl
Globulin : 2, 95 mg/dl
Albumin : 3.0 mg/dl
BB : 58 kg
TB : 162 cm
LILA : 30 cm
IMT : 22.13 (Normal)
Diit protein 0,6 hd/kg BB
Diit uremia 170 kkal
20
B. Diagnosa Keperawatan
kejaringan menurun.
C. Intervensi
21
3. Tujuan: a. Kaji status cairan a. Mengetahui status cairan,
dengan menimbang BB meliputi input dan output
Volume cairan
perhari, keseimbangan
dalam keadaan
masukan dan haluaran,
seimbang
turgor kulit tanda-tanda
Kriteria hasil:
vital
tidak ada
edema,
b. Batasi masukan cairan b. Pembatasan cairan akan
keseimbangan
menentukan BB ideal,
antara input
haluaran urin, dan respon
dan output
terhadap terapi.
cairan
c. Jelaskan pada pasien c. Pemahaman meningkatkan
dan keluarga tentang kerjasama pasien dan
pembatasan cairan keluarga dalam pembatasan
cairan
d. Anjurkan pasien / ajari d. Untuk mengetahui
pasien untuk mencatat keseimbangan input dan
penggunaan cairan output
terutama pemasukan dan
haluaran
22
D. Implementasi
23
4. 17.00 a. Mengkaji adanya keluhan mual S :Pasien masih mengeluh
dan tidak nafsu makan pada klien mual dan tidak nafsu
17.30 makan.
O:-
18.00 b. Memberikan makan dalam porsi S:-
sesuai dengan diit pasien , diit O :Pasien makan habis dua
19.00 uremia 170 kkal dan diit protein 0.6 sendok saja.
mg/dl
c. Motivasi keluarga untuk selalu S : keluarga mengatakanTn.
memberikan dorongan pada Tn, M M tidak suka dipaksa
untuk menghabiskan makanannya. makan
O : keluarga tidak
kooperatif
1 03/03/09 a. Mengobservasi keadaan umum S : Pasien mengeluh masih
07.30 pasien dan mencatat frekuensi sesak
pernafasan O :Pasien lebih tenang
RR : 28x/menit
08.00 b. Memberikan posisi setengah S : Pasien lebih nyaman
duduk dan memberikan terapi O2 3lt tapi sesak masih tetap sama
O : Pasien tenang
2 08. 10 a. Mengobservasi keluhan pasien S : Pasien mengeluh cepat
letih
O : Pasien bibir pucat,
08.30 konjungtiva palpebra
anemis
b memantau dan mencatat tanda S:-
vital O : TD 170/130mmHg,
Nadi 100x/menit, RR
0
28x/menit, S 37.5 C
3 09.00 a. Membatasi pemasukan cairan dan S:Pasien masih mengeluh
mengobservasi balance cairan bengkak pada tangan dan
kaki
O:Edema pada tangan dan
kaki
Balance cairan (+) 824, 75
10.00 b. memberikan terapi lasix 3x2 amp S:-
O:-
24
4. 10.05 a. Mengkaji keluhan mual S : Pasien masih mengeluh
mual
O:-
11.30 b. Memberikan diit uremia 170 kkal S : pasien malas makan
dan diit protein 0.6 hd/kg BB O : Pasien makan habis 3
sendok makan
1. 04/03/2009
07.30 a. Mengobservasi frekuensi nafas S : Pasien mengatakan
dan keluhan pasien sesak sedikit berkurang
O : RR 28x/menit
08.00 b. Memberikan posisi yang nyaman S : Tn. M merasa lebih
dan memberikan O 2 3 lt nyaman
O :Pasien mulai tenang
RR: 28x/ menit
2. 08.10 a. Mengobservasi keluhan pasien S : Pasien masih merasa
dan mengukur TTV cepat letih
O : TD 170/130mmHg, N
104x/menit, RR 28x/menit,
0
S 37. C
09.00 b. Memberikan hemobion peroral S:-
250mg O : obat sudah diminum
3. 09.05 a. Mengkaji edema dan turgor kulit S:Pasien mengatakan masih
bengkak
O:Edema (+)
Turgor kulit tidak elastis
09.30 b. Mengukur balance cairan dan S : Pasien minum baru 2
membatasi pemasukan cairan sendok makan
O : Balance cairan (+)
843.75
10.00 c. memberikan injeksi lasix 3x2 amp S:-
O : Obat sudah diberikan
melalui IV
4 11.00 a. Mengkaji keluhan pasien dan S : Pasien masih mual
menganjurkan pasien untuk O : Pasien lemah
menghabiskan makannya S:-
11.30 b. Memberikan diit protein 0.6 hd/kg O : Pasien makan habis 2
BB sendok
25
E. Evaluasi
26
1. 03/03/09 Pola nafas tidak S : Pasien masih mengeluh masih sesak
efektif O : Pasien gelisah
RR: 28x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Berikan posisi yang nyaman
Batasi cairan untuk mengurangi edema
paru
Colaborasi pemberian O2 3lt
2. Gangguan S : Pasien mengeluh lemah, letih, lesu
perfusi jaringan O :TD : 170/130 mmHg
perifer N : 104 kali/menit
Bibir pucat
Konjungtiva pslpebra anemis
CRT pada ekstremitas atas dan bawah
lebih dari 3 detik
Hemoglobin 8.4 g/dl (Low)
Hematokrit 26.4% (Law)
Eritrosit 3.5 juta/mmk (Law)
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Kolaborasi pemberian hemobion 2x1 (250)
peroral
3 Kelebihan S : Pasien tangan dan kakinya masih bengkak
Volume Cairan O : Balance cairan (+)824.75
Edema pada ekstremitas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Awasi balance cairan
Berikan IV lasix
4 Gangguan S : Pasien mengatakan tidak nafsu makan
nutrisi kurang O : Pasien makan habis 3 sendok
dari kebutuhan A : Masalah belum teratasi
tubuh P : Lanjutkan Intervensi
Motivasi pasien untuk menghabiskan
makan
27
1 04/03/09 Pola nafas tidak S : Pasien mengeluh sesak berkurang.
efektif O : Pasien gelisah
RR: 28x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Berikan posisi yang nyaman
Batasi cairan untuk mengurangi edema
paru
Kolaborasi pemberian O2 3lt
2 Gangguan S : Pasien mengatakan lemah
perfusi jaringan O : Bibir pucat
perifer Konjungtiva palpebra anemis
CRT pada ekstremitas labih 3 detik
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Pantau tanda vital
Dorong latihan rentang gerak
3 Kelebihan S :Tn. M mengatakan tangan dan kakinya
Volume Cairan masih bengkak padahal sudah membatasi
minumnya satu hari hanya satu gelas
belimbing.
O :Edema pada ekstremitas atas dan bawah
CRT ekstremitas atas dan bawah < 3 detik
Turgor kulit tidak elastic
Balance cairan (+)843.75
Ureum : 153 mg/dl
Cretinin : 9,8 mg/dl
Natrium : 140 mmol/l
Kalium : 3,7 mmol/l
Clorida : 106 mmol/l
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
Catat adanya edema
Ukur balance cairan tiap jam
Konsul untuk program HD
28
4 Gangguan S :Pasien masih mengeluh mual dan tidak
nutrisi kurang nafsu makan
dari kebutuhan O :Pasien makan 2 sendok dari porsi diit yang
diberikan
A :Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Berikan diit sesuai advis dokter
Berikan diit sedikit tapi sering
Konsultasi dengan ahli gizi tentang
pemberian diit yang tepat
29