KARAKTERISTIK KLINIS DAN HASIL YANG SESUAI DENGANILL TERMINAL

DALAM ​PENDERITAPENARIKAN VENTILASI MEKANIK

Yu-Shin Hung a​​ , Shu-Hui Lee b​​ , Chia-Yen Hung a,​ c​, Chao-Hui Wang b​​ , Chen-Yi Kao a​​ ,
Hung-Ming Wang, Hung-Ming Wang aa,​ ​ , Wen-Chi Chou a,​ d, *

a. Departemen Hematologi-Onkologi, Rumah Sakit Memorial Chang Gung di Linkou,Taiwan

b. Departemen Keperawatan, Yayasan Medis Chang Gung di Linkou,Taiwan
c. Departemen Hematologi-Onkologi, Divisi Kedokteran Internal, Rumah Sakit Memorial
Mackay , Taipei, Taiwan
d. Lulusan Institut Ilmu Kedokteran Klinis, Fakultas Kedokteran, Universitas Chang Gung,
Taiwan
e. Menerima 15 Agustus 2017; diterima dalam bentuk revisi 29 September 2017; diterima 30
September 2017

KATA KUNCI
Ventilasi buatan;
Perawatan akhir kehidupan;
Hasil;
Sakit parah;
Penarikan

Latar Belakang​: Penarikan ventilasi mekanis adalah masalah penting, tetapi jarang dieksplorasi di
Asia selama perawatan akhir hayat. Penelitian ini bertujuan untuk menggambarkan karakteristik klinis
dan hasil kelangsungan hidup pasien yang sakit parah yang menjalani penarikan ventilasi mekanik di
Taiwan. Metode: Seratus tiga puluh lima pasien yang sakit parah yang memiliki ventilasi mekanis
ditarik antara 2013 dan 2016, dari pusat medis di Taiwan, terdaftar. Karakteristik klinis pasien dan
hasil kelangsungan hidup setelah penarikan ventilasi mekanik dianalisis. Hasil: Tiga diagnosis paling
umum adalah lesi otak organik, kanker stadium lanjut, dan gejala sisa baru lahir. Inisiator dari proses
penarikan adalah keluarga, tenaga medis, dan pasien sendiri. Waktu kelangsungan hidup rata-rata
adalah 45 menit (interval kepercayaan 95%, 33 e57 menit) setelah penarikan ventilasi mekanik, dan
102 pasien (75,6%) meninggal dalam satu hari setelah ekstubasi. Waktu rata-rata mulai dari diagnosis
penyakit hingga menerima perawatan yang bertahan hidup dan dukungan ventilasi buatan, menerima
perawatan yang menopang kehidupan dan dukungan ventilasi buatan hingga “Penarikan kembali
pertemuan,” “Rapat penarikan” hingga ventilator yang ditarik, dan ventilator yang ditarik ke kematian
adalah 12,1 bulan, 19 hari , Masing-masing 1 hari, dan 0 hari. Pasien dengan diagnosis kanker lanjut
dan inisiasi penarikan oleh pasien itu sendiri memiliki interval waktu yang jauh lebih singkat antara
menerima pengobatan yang mempertahankan hidup dan dukungan ventilasi buatan untuk "pertemuan
penarikan" dibandingkan dengan mereka yang memiliki penyakit non-kanker dan inisiasi penarikan
oleh keluarga atau medis. personil.

Kesimpulan: Penelitian ini adalah studi observasional pertama yang menggambarkan karakteristik
pasien dan menguraikan hasil kelangsungan hidup penarikan ventilasi mekanik pada pasien yang sakit
parah pada populasi Asia. Memahami karakteristik klinis dan hasil kelangsungan hidup dari penarikan
ventilasi mekanik dapat membantu tenaga medis memberikan perawatan akhir hidup yang tepat dan
membantu pasien / keluarga memutuskan tentang proses penarikan lebih awal. Hak Cipta ª 2017,
Asosiasi Medis Formosa. Diterbitkan oleh Elsevier Taiwan LLC. Ini adalah artikel akses terbuka di
bawah lisensi CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/bync-nd/4.0/).

Pendahuluan
Resusitasi Kardiopulmoner (CPR), termasuk intubasi endotrakeal dan dukungan ventilasi,
diperkenalkan sebagai metode resusitasi pada kejadian jantung akut dan menjadi prosedur standar
yang dilakukan untuk semua penyakit yang mengancam jiwa.​1 Namun, CPR dianggap sebagai terapi
yang sia-sia karena intervensi invasif dan manfaat terbatas pada pasien yang sakit parah, selama
perawatan akhir kehidupan.​2,3 Satu penelitian awal termasuk 171 pasien rawat inap dengan kanker
melaporkan bahwa tidak ada pasien yang mengalami serangan jantung yang diperkirakan bertahan
setelah CPR.​4 Selanjutnya, dalam sebuah studi meta-analisis yang melibatkan 1.707 pasien rawat inap
dengan kanker yang telah menjalani CPR, tingkat kelangsungan hidup di discharge hanya 5,6%.​5
Akibatnya, CPR jarang diberikan kepada pasien dengan penyakit terminal definitif, sebagian besar
dengan kanker stadium lanjut, setelah promosi pesanan donot-Resusitasi (DNR) oleh penyedia
perawatan paliatif di Taiwan sejak tahun 2000. Sayangnya, beberapa pasien tersembuhkan-sakit yang
pakai ventilasi mekanis karena penyakit kritis akut tanpa henti jantung. Sayangnya, beberapa bahkan
memiliki CPR karena kejadian yang muncul, kejadian akut yang tidak dapat diprediksi atau keinginan
pribadi menuju perawatan akhir kehidupan. Sejumlah kecil pasien yang sakit parah mungkin
mendapatkan kembali stabilitas hemodinamik setelah resusitasi awal; pasien-pasien yang masih hidup
ini mungkin kemudian mengalami dilema ekstubasi yang sulit dan diintubasi dengan dukungan
ventilator sampai mati.​5,6 Lebih sedikit dari separuh pasien dengan ketergantungan ventilasi yang
lama, yang dirawat dengan ventilasi mekanis selama lebih dari 14 hari setelah penyakit kritis,
bertahan lebih dari satu tahun.​7 Definisi penarikan ventilasi mekanis adalah penarikan elektif dari
terapi penyelamatan hidup dan dukungan ventilasi buatan pada pasien yang sakit parah. Tujuan dari
penarikan ventilasi mekanis adalah untuk meringankan penderitaan pasien dan memberikan perawatan
akhir hidup yang nyaman; oleh karena itu, ini adalah langkah penting menuju perawatan akhir akhir
yang berkualitas tinggi pada pasien yang sakit parah pada dukungan ventilasi buatan. Namun, masalah
ini jarang dieksplorasi pada populasi Asia karena kurangnya konsensus mengenai penarikan ventilasi
mekanik antara tenaga medis dan pasien / keluarga, resistensi dari keluarga, karena itu mungkin
merupakan proses sekarat yang dibantu dalam budaya Asia, dan kurangnya perlindungan hukum dari
negara tersebut. Baru-baru ini, satu survei terstruktur yang dikelola sendiri, dilakukan di antara 1465
dokter di 16 negara Asia, mengevaluasi sikap dokter terhadap penarikan perawatan yang
mempertahankan hidup dalam perawatan akhir kehidupan. Bahkan untuk pasien dengan tidak ada
kemungkinan untuk memulihkan kehidupan yang bermakna, hanya 20% dari responden yang
dilaporkan sering menarik perawatan yang mempertahankan hidup.​8 Perawatan paliatif telah
dipromosikan di Taiwan selama lebih dari dua dekade untuk meningkatkan kualitas perawatan
akhir-hidup di antara pasien yang sakit parah. Nature Death Act diundangkan di Taiwan untuk
mempromosikan DNR pada pasien yang sakit parah pada tahun 2000, tetapi masalah mengenai
penarikan ventilasi mekanis masih banyak diperdebatkan hingga 2013, ketika diberlakukannya
Amandemen Nature Death Act memungkinkan penarikan kehidupan. - mempertahankan terapi dan
ventilasi buatan pada pasien yang sakit parah. Sepengetahuan kami, Taiwan adalah negara Asia
pertama yang melegalkan terapi berkelanjutan yang mendukung kehidupan dan penarikan ventilasi
mekanis pada pasien di akhir kehidupan. Meskipun penarikan terapi yang mempertahankan hidup dan
ventilasi mekanik adalah praktik klinis rutin ketika dalam perjanjian dengan pasien, keluarga, dan
keputusan dokter, data tentang karakteristik klinis pasien dan hasil kelangsungan hidup pasien yang
menjalani penarikan ventilasi mekanis di Taiwan langka. Penelitian ini bertujuan untuk
menggambarkan karakteristik klinis pasien akhir pada ventilasi mekanik dan kelangsungan hidup
mereka setelah penarikan. Kami akan menganalisis faktor-faktor klinis yang relevan dengan penarikan
ventilasi mekanis di antara pasien-pasien ini dari pusat medis sinyal di Taiwan.

Metode

Pemilihan pasien

Sebanyak 135 pasien yang sakit parah menarik diri dari terapi penyelamatan hidup dan ventilasi
mekanik dari Januari 2013 hingga Desember 2016 terdaftar dari Rumah Sakit Chang Gung Memorial
di Linkou. Penyakit terminal didefinisikan sebagai memiliki status akhir hidup dan tidak memiliki
kesempatan untuk memulihkan kehidupan yang bermakna berdasarkan setidaknya dua penilaian
dokter spesialis.​8 Pasien dan / atau keluarga yang menolak untuk menghentikan terapi yang
mempertahankan hidup atau menarik ventilasi mekanik dikeluarkan dari studi. Protokol penelitian
telah disetujui oleh Institutional Review Board rumah sakit.

Penarikan proses ventilasi mekanis

Penarikan terapi yang mempertahankan hidup dan ventilasi mekanis dapat dimulai oleh pasien
(berdasarkan persetujuan lisan atau dokumen tertulis dari Advance Care Planning [ACP]), keluarga
mereka, atau dokter perawatan primer dalam kasus pasien yang tidak sadar . Setelah pasien dipastikan
memiliki status akhir hidup, “pertemuan Penarikan” formal, dengan partisipasi oleh dokter perawatan
primer, perawat, pasien (jika sadar), dan semua anggota keluarga, yang merupakan kerabat tingkat
ketiga atau lebih dekat, dilakukan untuk mengkonfirmasi keputusan, menentukan waktu, menjelaskan
proses terperinci, serta kemungkinan gejala yang menyusahkan dari pasien, dan mendiskusikan
perawatan medis selanjutnya dan tempat kematian setelah penarikan ventilasi mekanis. Tim layanan
perawatan paliatif konsultasi multidisiplin (PCCS) yang terdiri dari dokter perawatan paliatif yang
berkualifikasi, spesialis perawat, pekerja sosial, dan pekerja agama (Buddhis) dikonsultasikan untuk
bergabung dalam pertemuan formal dengan maksud untuk meningkatkan kualitas akhir -hidup melalui
kontrol gejala yang menyusahkan dan untuk memberikan perawatan holistik untuk pasien dan
keluarga selama dan setelah proses penarikan. Diagram alir pasien singkat dan tujuan penelitian kami
diilustrasikan pada Gambar. 1. Formulir catatan kasus termasuk data demografi pasien, entitas
diagnosis utama, departemen rujukan, skala skala Glasgow Coma (GCS), adanya respirasi spontan,
dan orang kunci inisiasi (inisiator) untuk penarikan ventilator mekanik. Data dikumpulkan oleh
spesialis perawat perawatan paliatif segera setelah penarikan ventilator mekanik. Hasil pasien,
termasuk waktu bertahan hidup setelah ekstubasi, status keluar, dan tempat keluar dikumpulkan secara
retrospektif. Interval waktu dari tanggal intubasi, "Penarikan pertemuan," ventilasi mekanis ditarik,
dan kematian dihitung dari hari pertama hingga hari terakhir setiap peristiwa. Tindak lanjut
dilanjutkan untuk semua pasien sampai kematian atau cutoff penelitian ini pada 31 Maret 2017.

Analisis statistik
Data demografi dasar dirangkum sebagai n (%) untuk variabel kategori, dan rata-rata dengan rentang,
kesalahan standar (SE), kisaran interkuartil (IQR), atau 95% confidence interval (CI) untuk variabel
kontinu. Perbedaan antara interval waktu dari peristiwa dianalisis menggunakan uji Wilcoxon
rank-sum. Persentase inisiator untuk penarikan ventilasi mekanik ditabulasi sebagai n (%) oleh
diagnosis klinis utama dan dibandingkan dengan menggunakan uji chi-square, atau uji eksak Fisher
jika jumlah variabel dalam sel apa pun kurang dari lima. Analisis statistik dilakukan dengan
menggunakan perangkat lunak statistik SPSS 17.0 (SPSS, Inc, Chicago, IL). Semua penilaian statistik
adalah 2 sisi. Nilai Pv <0,05 dianggap signifikan.

HASIL

Karakteristik demografis dari 135 pasien ditunjukkan pada Tabel 1. Usia rata-rata adalah 54 tahun
(kisaran, 0e96) dan 68 pasien (50,4%) adalah laki-laki. Penyakit yang paling umum adalah lesi otak
organik (n Z 45, 33,3%), diikuti oleh kanker lanjut (n Z 26, 19,3%), sekuel baru lahir (n Z 20, 14,8%),
dan gagal pernapasan (n Z 13, 9,6 %). Departemen rujukan utama adalah unit perawatan intensif
medis (n Z 68, 50,4%), unit perawatan intensif pediatrik (n Z 39, 28,9%), dan unit perawatan intensif
neurologis (n Z 28, 20,7%).

Semua pasien meninggal di lembaga antara 2013 dan 2016, n = 9,616

Menerima perawatan yang mempertahankan hidup dan ventilasi mekanik buatan sebelum
kematian, n = 3,077

Dikonfirmasi sebagai "penyakit terminal" oleh dua dokter spesialis dan "pertemuan penarikan" yang
diikuti oleh keluarga, perawatan primer tenaga medis, dan tim perawatan konsultatif paliatif, n = 135

Penarikan perawatan yang mempertahankan hidup dan ventilasi mekanik buatan, n = 135

Tindak lanjut sampai kematian pasien, n = 135

Tujuan penelitian:
1. Menjelaskan karakteristik klinis pasien yang menerima penarikan ventilasi mekanis
2. Menganalisis interval waktu antara peristiwa.
Gambar 1​ Diagram singkat dari proses penarikan di lembaga kami dan tujuan penelitian kami.

Tabel 1 Karakteristik dasar pasien (n Z 135).

Variabel Kategori No (%)
Jenis Kelamin Laki-laki 68 (50.4)
Perempuan 67 (49.6)
Usia Median (kisaran) 54 (0e96)
Diagnosis utama Kanker lanjut 26 (19.3) yang
mendasari sekuele baru lahir 20 (14,8)
penyakit Trauma atau OHCA 12 (8.9)
penyakit kronis dengan 77 (57,0)
kegagalan organ
lesiotak Organik 45 (33,3)
Respiratory kegagalan 13 (9,6)
gagal jantung 9 (6,7)
gagal ginjal 7 (5,2)
kegagalan hepatik 3 (2.2)
Departemen Kedokteran ICU 68 (50,4%)
pasien rujukan Pediatrik ICU 39 (28,9%)
ICU bedah 28 (20,7%)
Perawatan rumah sakit No 115 (85,2%)
sebelum memulai Ya 20 (14,8%)
mekanik
ventilator
penarikan
Penggagasekstubasi Keluarga 98 (72,6)
Tenaga medis 24 (17,8)
Pasien 13 (9,6)
sendiri
skala koma Glasgow 3 91 (67,4%)
4 14 (10,4%)
5 16 (11,9%)
6 7 (5,2%)
7 6 (4,4%)
8 1 (0,7%)
Spontan Tidak 43 (31,9%)
bernafas sebelum Ya 92 (68,1%)
mekanik
ventilator
penarikan
Status saat keluar Kematian 126 (93,3)
Transfer kelembagaan 8 (5,9)
Pemulangan ke rumah 1 (0,7)
OHCA, di luar rumah sakit gagal jantung; ICU, unit perawatan intensif.
Setelah penarikan ventilasi mekanis, semua pasien tidak sadar, dengan 91 pasien (67,4%) dalam
koma yang dalam (skor GCS 3), sedangkan 44 pasien lainnya (32,6%) memiliki skor GCS 4e8. Ada
92 pasien (68,1%) dan 43 pasien (31,9%) dengan dan tanpa mempertahankan respirasi spontan
sebelum penarikan ventilasi mekanik, masing-masing. Pada saat dipulangkan, 126 pasien (93,3%)
telah meninggal, delapan pasien (5,9%) dipindahkan ke lembaga lain untuk perawatan lebih lanjut,
dan satu pasien (0,7%) dipulangkan ke rumah.
Interval waktu kejadian dirangkum dalam Tabel 2. Interval waktu median dari diagnosis utama
penyakit hingga menerima perawatan yang mempertahankan hidup dan dukungan ventilasi buatan,
menerima perawatan yang menopang kehidupan dan dukungan ventilasi buatan hingga “Penarikan
pertemuan,” “Penarikan pertemuan” untuk ventilator ditarik, dan ventilator ditarik ke kematian adalah
12,1 bulan (kisaran, 0e108.5), 19 hari (kisaran, 0e321), 1 hari (kisaran, 0e31), dan 0 hari (kisaran,
0e104), masing-masing. Waktu rata-rata dari menerima perawatan yang menopang kehidupan dan
dukungan ventilasi buatan hingga “Penarikan pertemuan” secara signifikan lebih singkat untuk pasien
dengan kanker stadium lanjut dibandingkan dengan mereka dengan penyakit kronis dengan kegagalan
organ (13,0 hari vs 22,2 hari, PZ 0,001). Tidak ada perbedaan dalam hal interval waktu median dari
"Penarikan pertemuan" dan penarikan ventilator (PZ 0,39) dan ventilator ditarik hingga mati (PZ 0,07)
untuk pasien dengan kanker dan penyakit non-kanker lainnya. Inisiasi penarikan ventilasi mekanis
oleh pasien sendiri memiliki interval waktu yang lebih singkat secara signifikan antara intubasi
endotrakeal menjadi "Pertemuan penarikan" dibandingkan dengan oleh keluarga (10,0 hari vs 20 hari,
PZ 0,008), dan oleh tenaga medis (10,0 hari vs 19 hari) , PZ 0,010) (Gbr. 2). Tidak ada perbedaan
interval waktu rata-rata antara menerima perawatan yang menopang hidup dan dukungan ventilasi
buatan dan "Pertemuan penarikan" untuk memulai penarikan ventilasi mekanis oleh keluarga dan
tenaga medis (PZ 0,35).
Semua pasien meninggal sebelum akhir 31 Maret 2017. Waktu kelangsungan hidup rata-rata
adalah 45 menit (95% CI, 33e57 menit) setelah penarikan ventilasi mekanik, dan 102 pasien (75,6%)
meninggal dalam satu hari setelah ekstubasi; 25 pasien lainnya (18,5%) meninggal pada hari dua
hingga tujuh setelah ekstubasi. Waktu kelangsungan hidup rata-rata adalah 59 menit (95% CI, 0e208
menit) untuk pasien dengan kanker dan 44 menit (95% CI, 33e54 menit) untuk pasien dengan
penyakit non-kanker (PZ 0,91). Distribusi waktu bertahan hidup antara pasien dengan kanker dan
dengan penyakit non-kanker setelah ekstubasi ditunjukkan pada Gambar. 3. Semua pasien dengan
kanker meninggal dalam waktu satu minggu setelah penarikan ventilasi mekanis; Sebaliknya, delapan
dari 109 pasien (7,3%) dengan penyakit non-kanker hidup lebih lama dari satu minggu setelah
penarikan ventilasi mekanis. Satu pasien dengan penyakit non-kanker meninggal pada hari ke-55 dan
satu lagi meninggal pada hari ke-104 setelah penarikan ventilasi mekanis.
Mayoritas inisiator untuk penarikan ventilasi mekanik adalah keluarga (n Z 98, 72,6%), diikuti
oleh tenaga medis (n Z 24, 17,8%), dan pasien sendiri (n Z 13, 9,6%). Ada perbedaan yang signifikan
dalam entitas penyakit pasien di antara pemrakarsa penarikan ventilasi mekanik (Tabel 3). Keluarga
memiliki persentase tertinggi memulai proses penarikan ketika diagnosis utama adalah kegagalan
organ akibat penyakit kronis (80,9%), diikuti oleh gejala sisa baru lahir (75,0%), kanker lanjut
(57,7%), dan penyakit jantung di luar rumah sakit. penangkapan (OHCA) (50,0%). Tenaga medis
memiliki persentase tertinggi dalam memulai proses penarikan pada pasien dengan OHCA (50.0%),
gejala sisa baru lahir (25.0%), dan memiliki persentase terendah pada pasien dengan kegagalan organ
akibat penyakit kronis (13.0%) atau kanker lanjut (11.5) %). Pasien sendiri memiliki persentase
tertinggi memulai proses penarikan pada mereka dengan kanker stadium lanjut (30,8%), dilakukan
melalui persetujuan lisan sementara mereka masih memiliki kesadaran yang jelas atau adanya ACP.
Sebaliknya, hanya 6,5% pasien dengan penyakit non-kanker memulai proses penarikan sendiri dan
tidak ada pasien dengan OHCA yang mempresentasikan dokumen ACP.
Tabel 2 Interval waktu di antara berbagai peristiwa. Peristiwa, interval waktu rata-rata (kisaran)
Secara keseluruhan, n Z 135 Kanker, n Z 26 Penyakit kronis dengan kegagalan organ, n Z 77 Sekuel
yang baru lahir, n Z 20 Trauma atau OHCA, n Z 12 Nilai P Diagnosis utama penyakit untuk
menerima kehidupan - perawatan berkelanjutan dan dukungan ventilasi buatan, bulan 12.1 (0e108.5)
10.0 (1.2e44.1) 13.1 (1.2e108.5) 2.6 (0e8.5) 0 (0e0.8) 0 (0e0.8) 0.009 Menerima perawatan yang
mempertahankan hidup dan dukungan ventilasi buatan. untuk "Rapat penarikan," hari 19.0 (0e321)
13.0 (0e46) 22.2 (1e321) 26.7 (1e223) 16.2 (3e37) 0.001 "Rapat penarikan" untuk menarik ventilasi
mekanis, hari 1 (0e31) 1 (0e11) 1 (0e21) 1 1 (0e31) 1 (0e6) 0.39 Tarik ventilasi mekanis sampai mati,
hari 0 (0e104) 0 (0e5) 0 (0e104) 0 (0e4) 0 (0e0) 0,07 OHCA, di luar henti jantung rumah sakit.
Diskusi
Penelitian ini adalah studi observasional pertama yang menggambarkan karakteristik pasien dan
menguraikan hasil kelangsungan hidup penarikan ventilasi mekanik pada pasien yang sakit parah,
pada populasi Asia. Kohort pasien kami dikarakteristikkan dengan distribusi jenis kelamin yang sama,
dominan penyakit non-kanker (4 kali lipat lebih tinggi dari penyakit ganas), dan di berbagai usia, dari
usia 0 hingga 96 tahun. Selain itu, pasien kami memiliki interval waktu yang lama antara ventilasi
buatan untuk "Pertemuan penarikan" (median 19 hari) dan waktu bertahan hidup yang sangat
singkat setelah penarikan ventilasi (median 45 menit). Waktu rata-rata sampai mati setelah menarik
diri dari ventilasi mekanik dalam kohort kami mirip dengan laporan lain dari negara-negara Barat,
berkisar antara 35 hingga 55 menit; sementara median durasi ventilasi mekanis pada kohort kami
lebih lama (19 hari vs 3,4e10 hari).​9-11 ​Hasil menunjukkan bahwa waktu penentuan penarikan
ventilasi mekanik sangat terlambat pada kelompok pasien kami. Situasi serupa dengan penunjukan
DNR di antara pasien dengan kanker yang sakit parah, diamati dalam laporan kami sebelumnya,
karena pesanan sebagian besar ditulis pada hari kematian pasien.​12
Alasan yang menyebabkan penarikan ventilasi mekanis yang dilakukan yang mendekati
kematian pasien dipengaruhi oleh beberapa faktor yang berkaitan dengan tenaga medis, pasien, dan
keluarga mereka. Pertama, tenaga medis mungkin enggan membahas masalah penarikan karena
kesulitan dalam memprediksi kemungkinan bertahan hidup,​13 keparahan penyakit yang di bawah
perkiraan,​11 persepsi yang salah tentang kesediaan pasien atau keluarga,​13 kurangnya pelatihan,​14,15
atau preferensi individu​16 dan filosofi​17,18 ​tentang perawatan akhir hidup. Survei sebelumnya telah
menyarankan bahwa tingkat keparahan penyakit dan kualitas hidup pasien di masa lalu dan yang
diproyeksikan di masa depan dapat memengaruhi keputusan tenaga medis untuk tidak lagi
menjalani perawatan berkelanjutan.​19,20 Dalam penelitian saat ini, kami juga mengamati bahwa
tenaga medis memiliki probabilitas tertinggi untuk memulai proses penarikan pada pasien dengan
hasil yang paling buruk (misalnya, yang disajikan dengan OHCA) dan sedikit kemungkinan untuk
memulai proses penarikan pada pasien dengan kronis penyakit di mana sulit untuk memprediksi
hasil pada kasus eksaserbasi akut. Temuan ini menyoroti pentingnya memasukkan perawatan paliatif
ke dalam pendidikan perawatan kritis untuk pemberian perawatan akhir kehidupan yang tepat.​21
Tabel 3 Inisiator penarikan ventilasi mekanis sesuai dengan diagnosis utama pasien. Diagnosis utama
Penggagas ekstubasi, n (%) Pasien Keluarga Tenaga Medis Kanker, n Z 26 8 (30,8) 15 (57,7) 3 (11,5)
Penyakit kronis dengan kegagalan organ, n Z 77 5 (6.5) 62 (80.9) 10 (13.0 ) Sekuel baru lahir, n Z 20 0
(0) 15 (75.0) 5 (25.0) Trauma atau OHCA, n Z 12 0 (0) 6 (50.0) 6 (50.0) Secara keseluruhan, n Z 135 13
(9,6) 98 (72.6) ) 24 (17.8) OHCA, keluar dari henti jantung rumah sakit. P <0,001 di antara kelompok
yang berbeda
Alasan kedua untuk keterlambatan penarikan ventilasi mekanik adalah kekhawatiran keluarga
bahwa diskusi tentang masalah ini mungkin menyiratkan ditinggalkannya semua perawatan medis
pasien,​22 menerima jawaban implisit tentang prognosis pasien dari tenaga medis,​23 dan bahwa topik
tersebut akan menyebabkan konflik antara tenaga medis dan anggota keluarga.​24,25 Secara tradisional,
mendiskusikan secara langsung perencanaan akhir hidup dengan pasien dengan kematian yang akan
segera terjadi adalah masalah sensitif dan terlarang dalam budaya Asia. Pengambilan keputusan oleh
saudara terdekat lebih lazim daripada tenaga medis atau pasien mengenai perawatan akhir kehidupan
di negara kita; akibatnya, arahan pasien diabaikan. Perbedaan budaya akan menjelaskan bahwa
sebagian besar proposal untuk menarik dukungan kehidupan pada pasien yang lumpuh diprakarsai
oleh tenaga medis daripada oleh anggota keluarga di negara-negara Barat​26,27​; Namun, situasinya
terbalik dalam penelitian kami dan laporan dari rumah sakit lain dari Taiwan.​28 Keputusan untuk
menghentikan perawatan yang mempertahankan hidup dan penarikan ventilasi mekanik harus dinilai
dalam kepentingan terbaik pasien,​23 daripada terdistorsi oleh kesediaan keluarga. Studi sebelumnya
telah melaporkan bahwa komunikasi yang baik oleh tenaga medis dapat mempersingkat proses
kematian bagi pasien yang tinggal di unit perawatan intensif.​29,30 Untuk memaksimalkan kualitas
perawatan akhir hidup pasien dan meminimalkan konflik atau tekanan anggota keluarga, keputusan
untuk tidak melanjutkan perawatan yang menopang kehidupan dan menarik ventilasi mekanik adalah
masalah penting yang memerlukan pertimbangan sensitivitas budaya dan kelanjutan komunikasi
antara tenaga medis dan anggota keluarga.​30
Akhirnya, dan yang paling penting, kurang dari 10% pasien dalam kelompok kami, memiliki
dokumentasi persetujuan lisan untuk DNR atau ACP sebelum menarik ventilasi buatan. Karena
mayoritas pasien tidak dapat berkomunikasi pada saat menerima perawatan yang menopang
kehidupan, hanya sebagian kecil pasien yang memiliki kemampuan untuk membuat keputusan sendiri
untuk memilih perawatan medis yang sesuai pada akhir kehidupan.​31 Di Taiwan, pasien dengan
kanker menyatakan preferensi yang kuat bagi dokter untuk mengungkapkan berita buruk sebelum
melepaskannya ke keluarga mereka.​32 Sayangnya, menginformasikan pasien tentang diagnosis sakit
parah dan prognosis sering dimodifikasi oleh keluarga dalam masyarakat Taiwan. Sebuah studi
sebelumnya melaporkan bahwa preferensi pasien Taiwan dengan kanker mengenai perawatan akhir
hidup mereka diabaikan jika ada ketidaksepakatan antara pasien dan keluarga mereka.​33 Fakta bahwa
hak pasien itu diganti oleh keluarga ketika pasien tidak sadarkan diri dan mendekati Status
akhir-oflife, mungkin sebagian menjelaskan mengapa 10% dari pasien dengan ACP atau dokumentasi
persetujuan lisan untuk DNR masih menerima tabung endotrakeal intubasi dan buatan ventilasi dalam
penelitian kami. Penelitian kami menunjukkan bahwa pasien dengan ACP atau dokumentasi
persetujuan verbal untuk DNR memiliki interval waktu yang lebih singkat secara signifikan antara
intubasi ke "Penarikan pertemuan" daripada mereka yang tidak; hasil ini, atau keluarga yang mungkin
menyampaikan kesediaan pasien mungkin menjelaskan keputusan penarikan awal dari perawatan
yang mempertahankan hidup dan ventilasi buatan oleh tenaga medis. Upaya-upaya melalui
pendidikan yang mempromosikan penunjukan ACP awal tidak hanya menghormati otonomi pasien
tetapi juga meyakinkan tenaga medis dan anggota keluarga untuk memberikan perawatan
akhir-kehidupan yang berkualitas tinggi di Taiwan.
"Pertemuan Penarikan" formal telah dilakukan untuk semua pasien kami sebelum menarik
perawatan yang mempertahankan hidup dan ventilasi buatan. “Penarikan pertemuan” adalah hal
mendasar untuk mengkonfirmasi konsensus mengenai perincian proses ekstubasi di antara semua
tenaga medis dan anggota keluarga. Melalui pertemuan tersebut, tim perawatan paliatif dapat terlibat
dalam proses penarikan, menyampaikan konsensus yang dicapai oleh personel medis perawatan
primer dan anggota keluarga, memberikan dukungan berkabung bagi para penyintas, dan
mengidentifikasi anggota keluarga individu yang memiliki trauma psikososial paling serius atau
gangguan kesedihan yang berkepanjangan. Interval waktu rata-rata dari "Rapat Penarikan" hingga
melakukan penarikan ventilasi hanya satu hari; selain itu, tidak ada prosedur penarikan dibatalkan
setelah "Penarikan pertemuan" dalam penelitian kami. Sebagai peran penting dari "pertemuan
Penarikan" dalam kelompok pasien kami, kami mendorong personel medis perawatan primer untuk
meluncurkan "pertemuan Penarikan" sesegera mungkin jika kematian pasien sudah dekat.
 Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam waktu bertahan hidup setelah penarikan ventilasi
antara pasien dengan kanker dan dengan penyakit non-kanker dalam penelitian kami. Namun, delapan
dari 109 (7,3%) pasien dengan penyakit non-kanker hidup lebih dari satu minggu setelah penghentian
ventilasi, mewakili kesulitan memprediksi harapan hidup dalam subset yang sangat kecil dari pasien
dengan penyakit non-kanker atau bahkan perkiraan akhir status kehidupan. Pasien dengan kanker
parah hampir selalu datang dengan kursus memburuk dengan sebagian besar penyebab kematian
terkait kanker. Sebaliknya, pasien dengan penyakit non-kanker memiliki program progresif yang lebih
lambat dengan penyebab utama kematian karena eksaserbasi akut berulang dari penyakit yang
mendasarinya atau komplikasi akut penyakit lainnya. Oleh karena itu, lintasan akhir kehidupan
bervariasi antara pasien dengan kanker dan penyakit non-kanker. Kesadaran akan waktu kelangsungan
hidup yang sangat singkat setelah ekstubasi terminal dapat membantu tenaga medis untuk
memberikan perawatan akhir hidup yang tepat untuk meminimalkan gejala yang menyusahkan selama
proses penarikan. Yang paling penting, pengakuan bahwa sekelompok kecil pasien dengan penyakit
non-kanker mungkin memiliki waktu bertahan hidup yang sangat bervariasi setelah proses penarikan
adalah penting sehingga anggota keluarga dapat menemani pasien mendekati kematian, memilih
tempat kematian pasien, dan menyelesaikan keinginan pasien.
Data tentang fitur klinis dan hasil penarikan pengobatan yang mempertahankan hidup dan ventilasi
mekanik buatan sangat terbatas pada populasi Asia. Sepengetahuan kami, ini adalah studi pertama
yang membahas masalah ini di negara-negara Asia. Namun, penelitian kami memiliki beberapa
keterbatasan. Pertama, ini adalah studi retrospektif yang dilakukan di satu pusat medis. Oleh karena
itu, hasil penelitian mungkin tidak mewakili karakteristik seluruh populasi Taiwan. Kedua, karena
keterbatasan metodologis, kami tidak dapat mengatasi dampak dari proses penarikan pada kualitas
perawatan akhir hidup pasien. Ketiga, beberapa pasien dalam penelitian kami adalah bayi baru lahir
atau dalam keadaan koma, yang secara inheren menyatakan persetujuan verbal mereka untuk ventilasi
penarikan. Oleh karena itu, tidak dapat mengevaluasi dampak inisiator pada penarikan ventilasi
mekanik di antara kelompok pasien tersebut. Akhirnya, keputusan ekstubasi terminal mungkin
multifaktorial8 dan tidak dapat dijelaskan oleh satu atau beberapa variabel yang diidentifikasi dalam
penelitian kami. Studi prospektif multi-institusi mungkin bermanfaat untuk mengatasi keterbatasan
ini.
Sebagai kesimpulan, kami melaporkan karakteristik klinis dan hasil kelangsungan hidup pasien
yang sakit parah, yang menerima penarikan perawatan yang mempertahankan hidup dan ventilasi
mekanik buatan di pusat medis selama empat tahun di Taiwan. Kami menunjukkan bahwa waktu
rata-rata mati setelah penarikan dari ventilator mekanik sangat singkat dan sebagian besar keputusan
mengenai penarikan ventilator diambil oleh orang-orang selain pasien di Taiwan. Memahami
karakteristik klinis dan hasil kelangsungan hidup dari penarikan ventilasi mekanik dapat membantu
tenaga medis memberikan perawatan akhir hidup yang tepat dan membantu pasien / keluarga
memutuskan tentang proses penarikan lebih awal.
Pendanaan
Penelitian ini tidak menerima hibah khusus dari lembaga pendanaan di sektor publik, komersial, atau
nirlaba.

Konflik kepentingan
Tidak ada kepentingan finansial yang bersaing.
Ucapan Terima Kasih
Para penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada semua anggota di Pusat Kanker Rumah Sakit
Chang Gung Memorial atas bantuan mereka dalam pengumpulan data. Kami juga ingin
menyampaikan terima kasih kepada Ibu Vengi Ho atas kontribusinya yang tak ternilai dalam
pengumpulan data.