Oleh:
NIM : P17211186034
JURUSAN KEPERAWATAN
2019
LEMBAR PENGESAHAN
Di setujui pada :
Hari :
Tanggal :
NIP : NIP :
LAPORAN PENDAHULUAN MENINGIOMA
1. Pengertian Meningioma
Tumor otak merupakan sebuah lesi yang terletak pada intrakranial yang menempati
ruang di dalam tengkorak (Smeltzer & Bare, 2001). World Health Organization (2007)
dalam Tanto, dkk (2014) menyembutkan beberapa klasifikasi tumor otak, salah satunya
adalah tumor meninges. Meningioma adalah tumor pada meninx, yang merupakan selaput
pelindung yang melindungi otak dan medulla spinalis. Meningioma dapat timbul pada
tempat manapun di bagian otak maupun, medulla spinalis, tetapi, umumnya terjadi di
hemisphere otak di semua lobusnya.
Tumor meninges (Meningioma) merupakan tumor yang berasal dari meningen, sel-
sel mesotel, dan sel-sel jaringan penyambung araknoid dan dura. Sebagian besar tumor
bersifat jinak dan tidak menginfiltrasi jaringan sekitarnya, tetapi agak menekan struktur
yang berada dibawahnya. Pertumbuhan tumor ini lambat sehingga gejala kurang
diperhatikan dan dapat menyebabkan diagnosis yang salah (Price & Wilson, 2005).
2. Etiologi Meningioma
Tidak ada faktor etiologi jelas yang telah ditemukan untuk tumor otak primer.
Walaupun tipe sel yang berkembang menjadi tumor sering kali dapat diidentifikasi,
mekanisme yang menyebabkan sel bertindak abnormal tetap belum diketahui.
Kecenderungan keluarga, imunosupresi, dan faktor-faktor lingkungan sedang diteliti.
Waktu puncak untuk kejadian tumor otak adalah decade kelima dan ketujuh. Selain itu,
pria terkena lebih sering dari pada wanita.
Penyebab tumor hingga saat ini masih belum diketahui secara pasti. Adapun
faktor-faktor yang perlu ditinjau, yaitu :
a. Herediter
Riwayat tumor otak dalam satu anggota keluarga jarang ditemukan kecuali
pada meningioma, astrositoma dan neurofibroma dapat dijumpai pada anggota-
anggota sekeluarga. Dibawah 5% penderita glioma mempunyai sejarah keluarga
yang menderita brain tumor. Sklerosis tuberose atau penyakit Sturge-Weber yang
dapat dianggap sebagai manifestasi pertumbuhan baru, memperlihatkan faktor
familial yang jelas. Selain jenis-jenis neoplasma tersebut tidak ada bukti-bukti yang
kuat untuk memikirkan adanya faktor-faktor hereditas yang kuat pada neoplasma.
b. Sisa-Sisa Sel Embrional (Embryonic Cell Rest)
Bangunan-bangunan embrional berkembang menjadi bangunan-bangunan yang
mempunyai morfologi dan fungsi yang terintegrasi dalam tubuh. Tetapi ada kalanya
sebagian dari bangunan embrional tertinggal dalam tubuh, menjadi ganas dan
merusak bangunan di sekitarnya. Perkembangan abnormal itu dapat terjadi pada
kraniofaringioma, teratoma intrakranial dan kordoma.
c. Radiasi
Jaringan dalam sistem saraf pusat peka terhadap radiasi dan dapat mengalami
perubahan degenerasi, namun belum ada bukti radiasi dapat memicu terjadinya
suatu glioma. Pernah dilaporkan bahwa meningioma terjadi setelah timbulnya suatu
radiasi.
d. Virus
Banyak penelitian tentang inokulasi virus pada binatang kecil dan besar yang
dilakukan dengan maksud untuk mengetahui peran infeksi virus dalam proses
terjadinya neoplasma, tetapi hingga saat ini belum ditemukan hubungan antara
infeksi virus dengan perkembangan tumor pada sistem saraf pusat.
e. Substansi-substansi Karsinogenik
Penyelidikan tentang substansi karsinogen sudah lama dan luas dilakukan. Kini
telah diakui bahwa ada substansi yang karsinogenik seperti methylcholanthrone,
nitroso-ethyl-urea. Ini berdasarkan percobaan yang dilakukan pada hewan.
f. Trauma kepala
Trauma kepala yang dapat menyebabkan hematoma sehingga mendesak massa
otak akhirnya terjadi tumor otak.
3. Patofisiologi
Menurut Muttaqin (2008), Tumor otak menyebabkan gangguan neurologis yang
progresif yang disebabkan oleh dua faktor yaitu gangguan fokal oleh tumor dan kenaikan
tekanan intrakranial (TIK). Gangguan fokal terjadi apabila terdapat penekanan pada
jaringan otak dan infiltrasi atau invasi langsung pada parenkim otak dengan kerusakan
jaringan neuron. Perubahan suplai darah akibat tekanan yang ditimbulakn tumor yang
tumbuh menyebabkan nekrosis jaringan otak yang mengakibatkan terjadi kehilangan
fungsi secara akut dan dapat diperparah dengan gangguan serebrovaskuler primer.
Serangan kejang sebagai manifestasi perubahan kepekaan neuron akibat kompresi, invasi
dan perubahan suplai darah ke dalam jaringan otak.
Peningkatan tekanan intrakranial dapat diakibatkan oleh beberapa faktor seperti
bertambahnya massa dalam tengkorak, edema sekitar tumor dan perubahan sirkulasi CSS.
Tumor ganas menyebabkan edema dalam jaringan otak yang diduga disebabkan oleh
perbedaan tekanan osmosis yang menyebabkan penyerapan cairan tumor. Obstruksi vena
dan edema yang disebabkan oleh kerusakan sawar di otak menimbulkan peningkatan
volume intrakranial dan meningkatkan TIK (Batticca, 2008).
Peningkatakan TIK membahayakan jiwa jika terjadi dengan cepat. Mekanisme
kompensasi memerlukan waktu berhari-hari atau berbulan-bulan untuk menjadi efektif
dan oleh karena itu tidak berguna apabila tekanan intrakranial timbul cepat. Mekanisme
kompensasi ini meliputi volume darah intrakranial, volume CSS, kandungan cairan
intrasel, dan mengurangi sel parenkim otak. Kenaikan tekanan yang tidak diatasi akan
menimbulkan herniasi unkus serebellum. Herniasi unkus timbul jika girus medialis lobus
melalui insisura tentorial karena adanya lobus temporalis bergeser ke inferior melalui
insisura tentorial karena adanya massa dalam hemisfer otak. Herniasi menekan
mesensefalon menyebabkan hilangnya kesadaran dan menekan saraf otak ke 3. Pada
herniasi serebellum, tonsil serebellum bergeser ke bawah melalui foramen magnum oleh
suatu massa posterior.Kompresi medulla oblongata dan henti nafas terjadi dengan
cepat.Perubahan fisiologis yang terjadi akibat peningkatan intrakranial yang cepat adalah
bradikardi progresif, hipertensi sistemik dan gangguan pernafasan (Batticca, 2008).
5. Komplikasi
Secara umum komplikasi dari tumor meningen atau meningioma adalah sebagai
berikut (Ariani, 2012):
a) Edema serebral
Edema serebri atau edema otak adalah keadaan patologis terjadinya akumulasi cairan
di dalam jaringan otak sehingga meningkatkan volume otak yang meningkatkan
volume intraseluler (lebih banyak di daerah substansia grisea) maupun ekstraseluler
(daerah substansia alba), yang menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan
intrakranial.
b) Tekanan intrakranial meningkat (TIK).
Peningkatan tekanan intrakranial sendiri dapat terjadi pada pasien dengan gangguan
tumor otak atau meningioma. Peningkatan tekanan intrakranial ini diakibatkan oleh
karena bertambahnya massa dalam tengkorak, terbentuknya edema sekitar tumor,
dan perubahan sirkulasi cairan serebrospinal.
c) Herniasi otak
d) Hidrosefalus
Hidrosefalus dapat teradi karena diakibatkan oleh adanya obstruksi sirkulasi cairan
serebrospinal dari ventrikel lateral ke ruangan subaraknoid.
e) Kejang
Serangan kejang sebagai gejala perunahan kepekaan neuron dihubungkan dengan
kompesi invasi dan perubahan suplai darah ke jaringan otak. Beberapa tumor
membentuk kista yang juga menekan parenkim otak sekitarnya sehingga
memperberat ganggguan neurologis fokal.
f) Metastase ke tempat lain
Gambar 1. Meningioma
c) Biopsi
Tujuan untuk mendiagnosis kedudukan tumor yang dalam dan untuk memberikan
dasar-dasar pengobatan dan informasi prognosis
d) Angiografi Serebral
Tujuan memberikan gambaran pembuluh darah serebral dan letak tumor serebral.
e) Elektroensefalogram (EEG)
Mendeteksi gelombang otak abnormal pada daerah yang ditempati tumor dan dapat
memungkinkan untuk megevaluasi lobus temporal pada waktu kejang
7. Terapi
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada tumor meningeal (Meningioma) adalah
sebagai berikut:
a) Terapi Medikamentosa
Antikonvulsan untuk kejang dan kortikosteroid seperti dexametason untuk
mengurangi peningkatan tekanan intra kranial. Steroid juga dapat memperbaiki
defisit neurologis fokal sementara dengan mengobati edema otak (Gisenberg, 2005)
b) Pembedahan
Pembedahan merupakan terapi utama pada penatalaksanaan semua jenis
meningioma. Tujuan dari reseksi meningioma adalah menentukan diagnosis definitif,
mengurangi efek massa, dan meringankan gejala-gejala. Reseksi harus dilakukan
sebersih mungkin agar memberikan hasil yang lebih baik. Sebaiknya reseksi yang
dilakukan meliputi jaringan tumor, batas duramater sekitar tumor, dan tulang
kranium apabila terlibat. Reseksi tumor pada skull base sering kali subtotal karena
lokasi dan perlekatan dengan pembuluh darah (Modha & Gutin, 2005).
c) Radiotherapy
Radioterapi merupakan salah satu modalitas penting dalam penatalaksanaan proses
keganasan. Radioterapi memiliki banyak peranan pada berbagai jenis tumor otak.
Radioterapi diberikan pada pasien dengan keadaan inoperabel, sebagai adjuvant
pasca operasi, atau pada kasus rekuren yang sebelumnya telah dilakukan tindakan
operasi.Pada dasarnya teknik radioterapi yang dipakai adalah 3D conformal
radiotherapy, namun teknik lain dapat juga digunakan untuk pasien tertentu seperti
stereotactic radiosurgery/radiotherapy (Kemenkes RI, 2015).
d) Chemotherapy
Kemoterapi pada kasus tumor otak saat ini sudah banyak digunakan karena
diketahui dapat memperpanjang survival rate dari pasien terutama pada kasus
oligodendroglioma. Kemoterapi pada tumor otak tidak bersifat kuratif, tujuan utama
dari kemoterapi adalah untuk menghambat pertumbuhan tumor dan meningkatkan
kualitas hidup (quality of life) pasien selama mungkin (Kemenkes RI, 2015).
C. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Anamnesis
Anamnesis pada klien dengan tumor otak dapat dilakukan sebagai berikut
1) Data demografi
nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, pendidikan,
pekerjaan, golongan darah, penghasilan, alamat, penanggung jawab, tanggal dan
jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa medis.
2) Keluhan utama
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan biasanya berhubungan dengan peningkatan TIK dan adanya gangguan
fokal sepeti nyeri kepala hebat, muntah-muntah, kejang dan penurunan tingkat
kesadaran.
3) Riwayat kesehatan sekarang
Kaji bagaimana terjadi nyeri kepala, mual, muntah, kejang dan penurunan
tingkat keasadaran dengan pendekatan PQRST.Adanya penurunan atau
perubahan pada tingkat kesadaran dihubungkan dengan perubahan didalam
intrakranial.Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi.Sesuai
perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif dan koma.
4) Riwayat kesehatan dahulu
Kaji adanya riwayat nyeri kepala sebelumnya.Pengkajian riwayat ini dapat
mendukung pengkajian dari riwayat penyakit saat ini dan merupakan data dasar
untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
5) Riwayat kesehatan keluarga
Untuk mengetahui riwayat kesehatan keluarga sebelumnya apakah ada yang
memiliki riwayat tumor otak atau tidak
6) Pemeriksaan Pola Fungsi Kesehatan
a) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Dikaji apakah klien mengerti tentang penyakitnya dan bagaimana
pengambilan keputusan saat sakit
f. Angiografi Serebral
Tujuan memberikan gambaran pembuluh darah serebral dan letak tumor serebral.
g. Elektroensefalogram (EEG)
Mendeteksi gelombang otak abnormal pada daerah yang ditempati tumor dan
dapat memungkinkan untuk megevaluasi lobus temporal pada waktu kejang.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang dapat muncul pada pasien dengan tumor meningeal atau
meningioma adalah sebagai berikut:
NOC NIC
Tujuan : setelah dilakukan tindakan Pain Management (1400)
keperawatan selama 1x24 jam nyeri yang 1) Mengurangi/menghilangkan faktor-
dirasakan berkurang 1 atau dapat faktor yang memimbulkan /
diadaptasi oleh klien dengan kriteria hasil : meningkatkan pengalaman nyeri
a. Klien mengungkapkan nyeri yang 2) Memilih dan mengimplementasikan satu
dirasakan berkurang atau dapat jenis tindakan (farmakologi, non-
diadaptasi ditunjukkan penurunan farmakologi, interpersonal) untuk
skala nyeri. Skala = 2 memfasilitasi pertolongan nyeri
b. Klien tidak merasa kesakitan. 3) Mempertimbangkan jenis dan sumber
c. Klien tidak gelisah nyeri ketika memilih strategi
Domain-Health Knowledge & pertolongan nyeri
Behaviour (IV) 4) Mendorong klien untuk menggunakan
Pain Control (1605) pengobatan nyeri yang adekuat
Klien dapat mengenal onset nyeri 5) Instruksikan pasien/keluarga untuk
Klien dapat menggambarkan faktor melaporkan nyeri dengan segera jika
penyebab nyeri timbul.
Klien mengenal gejala yang berhubungan 6) Mengajarkan tehnik relaksasi dan
dengan nyeri (160509) metode distraksi
Melaporkan kontrol nyeri (160511) 7) Observasi adanya tanda-tanda nyeri non
Pain: Disruptive Effects (2101) verbal seperti ekspresi wajah, gelisah,
Hubungan interpersonal tidak terganggu menangis/meringis, perubahan tanda
Tindakan peran seperti semula vital.
Dapat melakukan ktivitas sehari-hari Kolaborasi: Analgesic Administration (2210)
Aktivitas fisik tidak terganggu 1) Menentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan keparahan nyeri sebelum
pengobatan klien
2) Mengecek permintaan medis untuk obat,
dosis, dan frekuensi dari analgesik yang
telah ditentukan (resep)
NOC NIC
Tujuan : setelah dilakukan tindakan Intracranial Pressure (ICP) Monitoring
keperawatan selama 1x24 jam perfusi (2590)
jaringan klien membaik ditandai dengan 1) Monitor kualitas dan karakteristik dari
tanda-tanda vital stabil dengan kriteria bentuk gelombang TIK
hasil : 2) Monitor tekanan perfusi cerebral
a. Tekanan perfusi serebral >60mmHg, 3) Monitor status neurologis
tekanan intrakranial <15mmHg, 4) Monitor TIK klien dan respon
tekanan arteri rata-rata 80-100mmHg neurologis untuk merawat aktivitas dan
b. Menunjukkan tingkat kesadaran stimuli lingkungan
normal 5) Monitor jumlah, kecepatan, dan
c. Orientasi pasien baik karakteristik dari aliran cairan
d. RR 16-20x/menit serebrospinal (CSF)
e. Nyeri kepala berkurang atau tidak 6) Memberikan agen farmakologi untuk
terjadi menjaga TIK pada batas tertentu
Domain-Physiologic Health (II) 7) Memberi jarak waktu intervensi
Class-Cardiopulmonary (E) keperawatan untuk meminimalkan PTIK
Perfusi Jaringan: Serebral (0406) 8) Monitor secara berkala tanda dan gejala
Tekanan intracranial normal peningkatan TIK
Tekanan darah sistolik normal a. Kaji perubahan tingkat kesadaran,
Tekanan darah diastolic normal orientasi, memori, periksa nilai GCS
Mean Blood Pressure normal b. Kaji tanda vital dan bandingkan
Sakit kepala hilang dengan keadaan sebelumnya
Tidak mengalami penurunan tingkat c. Kaji fungsi autonom: jumlah dan
kesadaran pola pernapasan, ukuran dan reaksi
Tidak ada gangguan reflek neurologik pupil, pergerakan otot
d. Kaji adanya nyeri kepala, mual,
muntah, papila edema, diplopia,
kejang
e. Ukur, cegah, dan turunkan TIK
1. Pertahankan posisi dengan
meninggikan bagian kepala 15-
300, hindari posisi telungkup atau
fleksi tungkai secara berlebihan
2. Monitor analisa gas darah,
pertahankan PaCO2 35-45
mmHg, PaO2 >80mmHg
3. Kolaborasi dalam pemberian
oksigen
4. Hindari faktor yang dapat
meningkatkan TIK
9) Istirahatkan pasien, hindari tindakan
keperawatan yang dapat mengganggu
tidur pasien
10) Berikan sedative atau analgetik dengan
kolaboratif.
4. Resiko cedera (00035) berhubungan dengan vertigo sekunder terhadap hipotensi
ortostatik.
NOC NIC
Tujuan : setelah dilakukan tindakan Fall Prevention (6490)
keperawatan selama 1x24 jam diagnosa 1) Identifikasi tingkah laku dan faktor yang
tidak menjadi masalah actual dengan berpengaruh pada risiko jatuh
kriteria hasil : 2) Memberikan tanda untuk mengingatkan
a. Pasien dapat mengidentifikasikan klien untuk meminta tolong ketika pergi
kondisi-kondisi yang menyebabkan dari tempat tidur, yang tepat
vertigo 3) Menggunakan teknik yang sesuai untuk
b. Pasien dapat menjelaskan metode mengantar klien ked an dari kursi roda,
pencegahan penurunan aliran darah di tempat tidur, toilet dan lainnya
otak tiba-tiba yang berhubungan 4) Kaji tekanan darah pasien saat pasien
dengan ortostatik. mengadakan perubahan posisi tubuh.
c. Pasien dapat melaksanakan gerakan 5) Diskusikan dengan klien tentang
mengubah posisi dan mencegah drop fisiologi hipotensi ortostatik.
tekanan di otak yang tiba-tiba. 6) Ajarkan teknik-teknik untuk mengurangi
d. Menjelaskan beberapa episode hipotensi ortostatik
vertigo atau pusing. a. Untuk mengetahui pasien
Domain-Health Knowledge & mengakami hipotensi ortostatik
Behaviour (IV) ataukah tidak.
Class-Risk Control & Safety (T) b. Untuk menambah pengetahuan klien
Falls Occurrence (1912) tentang hipotensi ortostatik.
Tidak terjadi jatuh ketika posisi berdiri, c. Melatih kemampuan klien dan
berjalan, duduk dan ketika tidur memberikan rasa nyaman ketika
Domain-Health Knowledge & mengalami hipotensi ortostatik.
Behaviour (IV)
Class-Risk Control & Safety (T)
Physical Injury Severity (1913)
Cedera bedah kepala tidak ada
Gangguan mobilitas tidak ada
Penurunan tingkat kesadaran tidak terjadi
Perdarahan tidak terjadi
5. Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (00002) berhubungan dengan
efek kemoterapi dan radioterapi.
NOC NIC
Tujuan : setelah dilakukan tindakan Nutrition Monitoring (1160)
keperawatan selama 1x24 jam kebutuhan 1) Kaji tanda dan gejala kekurangan
nutrisi klien dapat terpenuhi dengan nutrisi: penurunan berat badan, tanda-
adekuat dengan kriteria hasil: tanda anemia, tanda vital
a. Antropometri: berat badan tidak 2) Monitor intake nutrisi pasien
turun (stabil) 3) Berikan makanan dalam porsi kecil tapi
b. Biokimia: albumin normal dewasa sering.
(3,5-5,0) g/dl 4) Timbang berat badan 3 hari sekali
c. Hb normal (laki-laki 13,5-18 g/dl, 5) Monitor hasil laboratorium: Hb, albumin
perempuan 12-16 g/dl) 6) Kolaborasi dalam pemberian obat
1) Clinis: tidak tampak kurus, antiemetic
terdapat lipatan lemak, rambut
tidak jarang dan merah
2) Diet: klien menghabiskan porsi
makannya dan nafsu makan
bertambah
Nutritional Status (1004)
Intake nutrisi adekuat
Intake makanan adekuat
Intake cairan adekuat
Hidrasi
6. Gangguan mobilitas fisik (00085) berhubungan dengan gangguan sensorik dan
motorik
NOC NIC
Tujuan : setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam, gangguan 1) Kaji fungsi motorik secara berkala
mobilitas dapat diminimalkan dengan 2) Menjaga pergelangan kaki 90 derajat
kriteria Hasil : dengan papan kaki. Gunakan trochanter
1. Mempertahankan posisi fungsi yang rolls sepanjang paha saat di ranjang
dibuktikan dengan tidak adanya 3) Ukur dan pantau tekanan darah pada fase
kontraktur. Foodtrop akut atau hingga stabil. Ubah posisi
2. Meningkatkan kekuatan tidak secara perlahan
terpengaruh/ kompenssi bagian tubuh 4) Inspeksi kulit setiap hari. Kaji terhadap
3. Menunjukan teknik eprilaku yang area yang tertekan dan memberikan
meingkinkan dimulainya kembali perawatan kulit secara teliti
kegiatan 5) Membantu mendorong pulmonary
Mobility (0208) hygiene seperti napas dalam, batuk,
Keseimbangan terjaga suction
Koordinasi terjaga 6) Kaji dari kemerahan,
Bergerak dengan mudah bengkak/ketegangan otot jaringan betis
7. Gangguan rasa nyaman (00214) berhubungan dengan nyeri akibat tidak mampu
menggerakan leher
NOC NIC
Tujuan : setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam memberikan 1) Kaji rentang gerak leher klien
kenyamanan gerak leher pada klien dengan 2) Memberi helth education kepada
kriteria Hasil : pasien mengenai penurunan fungsi
a. Klien dapat menggerakan leher gerak leher
secara normal 3) Kolaburasi dengan fisioterapi
b. Klien dapat beraktifitas secara normal 4) Mengetahui kemampuan gerak leher
klien
5) Membantu pasien untuk dapat
menerima kondisi yang dialami
6) Terapi dapat membantu mengembalikan
gerak leher klien secara normal
DAFTAR PUSTAKA
Ariani, T.A. 2012. Sistem Neurobehavior. Jakarta : Salemba Medika.
Batticca FB. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan.
Jakarta: Salemba Medika.
Kemenkes RI. 2015. Panduan Nasional Penanganan Kanker: Tumor Otak. Jakarta: Komite
Nasional Penanggulangan Kanker (KPKN)
Modha, A., dan Gutin, P.H. 2005. Diagnosis and Treatment of Atypical Analplastic
Meningioma: A Review. Neurosurgery 57: 538-550
Moorhead, Johnson, Maas, dan Swaanson. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC).
Fifth Edition. USA: Mosby
Muttaqin Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem Persyarafan.
Jakarta: Salemba Medika
NANDA International. 2015. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: EGC
Price, Sylvia A., dan Wilson L. M. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses penyakit
Edisi 6. Jakarta: EGC
Smeltzer & Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC
Tanto, Chris, dkk. 2014. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius